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Newsletter d'Août 2006

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Date de mise en ligne : dimanche 10 septembre 2006

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Chers confrères, chers lecteurs,

Bienvenue sur la newsletter d'août 2006. Les articles présentés ont été sélectionnés par l'auteur et ne représententpas l'exhaustivité des publications nationales et internationales du mois.

Auteur : Dr Michel NAHON SAMU de PARIS

Arrêt cardiaque

Comparée à l'adrénaline, la vasopressine semble aggraver le pronostic neurologique des ACR récupérés ! Larevue de la littérature (études randomisées de haut niveau et méta analyses rigoureuses) conclut que lavasopressine ne montre pas de supériorité sur l'adrénaline dans la réanimation de l'ACR extra hospitalier et peutmême aggraver le pronostic neurologique des patients survivants.

Vasopressin or epinephrine for out-of-hospital cardiac arrest. Wyer PC. et coll. Ann Emerg Med. 2006 Jul;48(1):86-97.

Trois nouvelles règles pour prédire l'échec de la RCP avec DEA réalisée par les paramédicaux de Toronto endehors de l'hôpital. En l'absence d'ACLS (advanced cardiac life support) les paramedics peuvent interrompre laRCP en cas de non retour spontané à la circulation avant le transport vers l'hôpital, en cas de non délivrance dechoc par le Défibrillateur Externe Automatique (DEA) avant le transport, en cas d'ACR survenu sans témoin capabled'entreprendre la RCP de base. Ces règles ont été étudiés dans 24 centres d'EMS en Ontario pour une populationde 1 240 ACR réanimés par des paramedics entraînés avec DEA. Sur 776 patients pour lesquels les règlespouvaient être appliquées, 4 ont survécu (0,5%). Ces rêgles ont une spécificité de 90,2% pour recommander letransport des survivants et une valeur prédictive positive de décès de 99,5% lorsque l'arrêt des manoeuvres deréanimation est recommandée. L'application de ces règles a pour conséquence de faire passer le nombre detransports de 100% à 37,4% ! Ces règles sont présentées par les auteurs comme extrêmement utiles etéconomiques.

Validation of a rule for termination of resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest. Morrison LJ. et coll. N Engl JMed. 2006 Aug 3 ;355(5):478-87.

Les victimes d'ACR en dehors de l'hôpital sont de "bons donneurs" pour la transplantation rénale. Lesreceveurs ayant été transplantés avec un rein d'un donneur survivant d'un ACR récupéré en dehors de l'hôpital ontune survie du greffon équivalente à celle d'un rein prélevé sur un donneur vivant. L'étude a porté sur 320 sujets qui


http://www.urgences-serveur.fr//newsletter/

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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=AbstractPlus&list_uids=16781924&query_hl=4&itool=pubmed_docsum






ont reçu un transplant rénal issu d'un donneur sans activité cardiaque (Pouls-) et 584 sujets transplantés avec unrein issu d'un donneur avec activité cardiaque (Pouls+). La médiane de suivi est de 68 mois. Dans le groupe Pouls-,273 patients sont décédés à l'arrivée à l'hôpital (Maastricht type I) et 47 sont décédés après une réanimation auxurgences (Maastricht type II). Dans le groupe Pouls+ , 458 donneurs sont âgés de moins de 60 ans, 126 de plus de60 ans. La survie du greffon à 1 an et 5 ans est resp. de 87,4% et 82,1%. Ces résultats sont similaires dans legroupe des moins de 60ans avec Pouls+ (90,7% et 85,5%) et significativement meilleurs comparés au groupe deplus de 60 ans Pouls+ (79,8% et 73,3%). Les patients Maastricht type I et II sont de véritables donneurs potentielsde greffon rénal. Ces données peuvent engager un changement dans la prise en charge de l'ACR intra et extrahospitalier.

Victims of cardiac arrest occurring outside the hospital : a source of transplantable kidneys. Sanchez-FructuosoAI. et coll. Ann Intern Med. 2006 Aug 1 ;145(3):157-64.

How can we ethically increase the supply of transplantable organs ? Childress JF. Ann Intern Med. 2006 Aug 1;145(3):224-5

Cardiologie

Actualisation 2006 des recommandations de l'ACC/AHA/ESC de 2001 pour la prise en charge de la fibrillationauriculaire. Les trois principales nouveautés sont la place de l'ablation par cathéter chez les patients avec une FAchronique, les nouveaux critères pour les traitements antithrombotiques et les objectifs du traitement en termes defréquence et de rythme.

ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation : a report of the AmericanCollege of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society ofCardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for theManagement of Patients With Atrial Fibrillation) : developed in collaboration with the European Heart RhythmAssociation and the Heart Rhythm Society. Fuster V. et coll. Circulation. 2006 Aug 15 ;114(7):e257-354.

ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation-executive summary.

Tous les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) majorent le risque de survenue d'un IDM. Cette étude cascontrôle réalisée en Finlande a enrôlé 33 309 patients admis pour un premier IDM entre 2000 et 2003. Ces patientsont été comparés à 138 949 sujets "contrôle" matchés par age, sexe et zone géographique. L'utilisation d'AINS quelsqu'ils soient (antiCOX2 ou d'une autre famille) sont associés à un Odds Ratio de 1,40. Le rsque d'IDM est augmentépour toutes les classes d'AINS (avec des OR ajustés de 1,3 à 1,5. Les OR ont tendance à diminuer avec le tempsécoulé après l'interruption du ttt AINS. Les OR ne sont pas modifiés par l'age, le sexe. La durée du ttt par AINSaugmente le risque. Même si le risque est modéré, il doit être considéré lors de la prescription d'AINS, médicamentstrès largements prescrits et qui ne modifient pas l'espérance de vie.

NSAIDS and the risk of myocardial infarction : do they help or harm ? Bhatt DL. Eur Heart J. 2006 Jul;27(14):1635-6.

NSAID use and the risk of hospitalization for first myocardial infarction in the general population : a nationwidecase-control study from Finland. Helin-Salmivaara A. et coll. Eur Heart J. 2006 Jul ;27(14):1657-63

Le risque cardiovasculaire est plus élevé chez la femme en cas de diabète de type II. Cette étude hollandaise aenrôlé 46 hommes et 21 femmes diabétiques, non hypertendus, mais avec microalbuminurie. Les femmes ont unrisque calculé de 3,19 fois plus élevé de développer une maladie cardiovasculaire.Après ajustement avec l'age, lapression artérielle, l'index de masse corporelle, les dyslipidémies, le tabagisme, l'albuminurie, le risque passe à 6,4,




http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=AbstractPlus&list_uids=16880464&itool=pubmed_AbstractPlus







http://eurheartj.oxfordjournals.org/cgi/content/extract/27/16/1979







après ajustement avec les rétinopathies, le risque atteint 8,23. Le sexe féminin est un facteur de risque indépendantde maladie macrovasculaire et de décès.

Normotensive women with type 2 diabetes and microalbuminuria are at high risk for macrovascular disease.Zandbergen AA. t coll. Diabetes Care. 2006 Aug ;29(8):1851-5.

Gérontologie

Marqueurs précoces de longue durée d'hospitalisation chez les patients de plus de 75 ans dans les hôpitauxd'aigu en France. Cette étude prospective multicentrique réalisée dans 9 hôpitaux a enrôlé 908 patients de plus de75 ans admis après passage aux urgences. Dans 15% des cas, la durée d'hospitalisation est supérieure à 30 jours.Sur les variables obtenues dans les 7 premiers jours d'hospitalisation, les difficultés à la marche, le risque de chute,le risque de malnutrition et l'altération des fonctions cognitives ont été identifiés comme marqueurs précoces d'unehospitalisation prolongée. Cependant le niveau de dépendance et son évolution n'ont pas été identifiés commefacteurs de risque.

Early markers of prolonged hospital stays in older people : a prospective, multicenter study of 908 inpatients inFrench acute hospitals. Lang PO. et coll. J Am Geriatr Soc. 2006 Jul ;54(7):1031-9.

Endocrino-métabolisme

Nouvelles recommandations pour la prise en charge du diabète de type II. L'American Diabetes Association(ADA) et l'European Association for the Study of Diabetes (EASD) ont proposé de nouvelles recommandations pourla prise en charge du diabète de type 2. Le maintien de la glycémie à des valeurs proches de la normale a démontréson efficacité dans la réduction des complications liées au diabète : rétinopathie, néphropathie et neuropathie. Afinde maintenir le taux de glucose à des valeurs proches de celles de la population non diabétique, un traitement initialassociant régime et metformine est recommandé. Une escalade thérapeutique rapide est proposée en cas d'échec,et le recours précoce à l'insuline est proposé. Les auteurs notent l'insuffisance des données de la littérature pourproposer tel ou tel antiglycémiant oral. Le dépistage précoce, la perte de poids et la lutte contre la sédentarité sontles points forts dans le contrôle du diabète de type 2.

Management of hyperglycemia in type 2 diabetes : a consensus algorithm for the initiation and adjustment oftherapy : a consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for theStudy of Diabetes. Nathan DM. et coll. Diabetes Care. 2006 Aug ;29(8):1963-72.

Infectieux

La vaccination antitétanique protège contre la sclérose en plaques (SEP) ! Une méta analyse des étudesrecherchant un effet protecteur de la vaccination anti-tétanique contre la SEP a été conduite en utilisant les basesMedline, LILACS, EMBASE et le Science Citation Index. Ont été retenues 9 études cas contrôle (de 1966 à 2005),avec 963 cas et 3 126 contrôles. Le pooled Odds Ratio de l'association entre SEP et vaccination antitétanique estde 0,67. Le mécanisme biologique n'est pas clair mais les auteurs avancent l'hypothèse d'une stimulation deslymphocytes T helper par la toxine tétanique. Les résultats de cette méta analyse suggèrent que la toxine











antitétanique prévient ou diffère la survenue de la SEP.

Tetanus vaccination and risk of multiple sclerosis : a systematic review. Hernan MA. et coll. Neurology. 2006 Jul25 ;67(2):212-5.

Intérêt de l'association Acyclovir IV - Valacyclovir PO dans le traitement du zona. Dans le zona, la douleur estprobablement secondaire à l'infection active. Dans cette étude 15 patients de plus de 50 ans (médiane à 72 ans) ontété enrôlés puis traités par acyclovir intra veineux (10 mg/kg toutes les 8 heures) pendant 14 jours puis parvalacyclovir per os (1000 mg 3 fois par jour) pendant 1 mois. L'évaluation de la douleur a été réalisée par leNumerical Rating Scale for Pain (NRSP) côté de 0 à 10. Une réduction significative de la douleur (95% confidenceinterval [CI], 27% à 79%) a été constatée chez 53% des patients. Bien que cette étude n'a pas de groupe contrôletraité par placebo, les résultats sont prometteurs.

Improvement of postherpetic neuralgia after treatment with intravenous acyclovir followed by oral valacyclovir.Quan D. et coll. Arch Neurol. 2006 Jul ;63(7):940-2.

Pneumonie à pneumocoques résistants aux macrolides. Cette étude cas contrôle réalisée aux USA a enrôlé 444adultes atteints de pneumopathie à Pneumocoques. L'exposition aux macrolides dans les six mois précédentsl'infection, une vaccination contre le virus influenzae dans les 12 mois précédents l'infection et l'origine hispaniquesont des facteurs indépendants associés à une forte probabilté d'infection résistante à l'erythromycine (PRE).Cependant la plupart des patients avec un PRE n'avait pas été exposés aux antibiotiques dans les 6 derniers moisprécédents l'infection...

Macrolide resistance in adults with bacteremic pneumococcal pneumonia. Metlay JP. et coll. Emerg Infect Dis.2006 Aug ;12(8):1223-30.

Neurologie

L'insuffisance rénale modérée est liée au risque d'AVC chez les patients coronariens. Cette étude a consistéen la mesure du taux de créatinine sérique chez 6 685 patients ateints de coronaropathie, et en le dépistage de lasurvenue d'AIT ou d'AVC pendant une période d'observation de plus de 8 ans. Dans la population étudiée, 25% despatients présentent une insuffisance rénale chronique définie par un débit de filtration glomérulaire (DFG) inférieur à60 mL/min/1,73m2. Les patients avec une ins. rénale sont plus à risque d'AVC ou d'AIT (54%). Pour chaqueaugmentation d'une unité de dérivation standard, le hazard ratio pour le risque de survenue d'un AVC ou AIT est de0,71 ou 0,85 en fonction de la méthode de calcul employée pour calculer le DFG. Les patients avec une ins. rénaledoivent être considérés comme à haut risque de maladie cardiovasculaire et d'Accident vasculaire ischémique.

Renal dysfunction and risk of ischemic stroke or TIA in patients with cardiovascular disease. Koren-Morag N. etcoll. Neurology. 2006 Jul 25 ;67(2):224-8

Vers de nouvelles recommandations pour la thrombolyse de l'AVC ?

L'agravation de l'AVC après la thrombolyse peut être d'origine ischémique ! La thrombolyse par tPA repose surles résultats de la National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) study réalisée en 1996. Ellerecommande l'administration du tPA dans les 3 premières heures d'installation du déficit après réalisation d'unscanner qui ne montre ni infartus cérébral majeur, ni effet de masse ni oedème ni hémorragie chez les patients ne


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?itool=abstractplus&db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=abstractplus&list_uids=16864810










présentant pas de signes mineurs ou de régression des signes déficitaires. L'aggravation du patient dans les suitesde la thrombolyse n'est pas forcément secondaire à une hémorragie post thrombolyse mais peut être liée à unerécidive de l'accident vasculaire ischémique. En cas d'aggravation l'absence d'hémorragie doit faire envisager unethérapeutique adjuvante comme un thrombolyse locale. Les récidives d'AVC sont très probablement sous estiméesactuellement. Elles sont secondaires à la désintégration et à la migration de micro-embols cruoriques d'originecardiaque ou aortique. Ces petits infarctus ne sont pas détectés au scanner cérébral. Les nouvelles techniquesd'imagerie (IRM) permettent de déterminer de nouveaux types de patients éligibles pour la thrombolyse dans les 3premières heures. Deux études ont montré l'intérêt de la thrombolyse entre la 3e et la 6e heure chez certainspatients à risque.

Early recurrent ischemic stroke in stroke patients undergoing intravenous thrombolysis. Georgiadis D. et coll.Circulation. 2006 Jul 18 ;114(3):237-41.

Stroke thrombolysis : slow progress. Caplan LR. Circulation. 2006 Jul 18 ;114(3):187-90.

Thrombolyse de l'AVC : les plus de 80 ans ne doivent pas être systématiquement récusés ! Lesrecommandations pour la thrombolyse reposent sur les résultats de la National Institute of Neurological Disordersand Stroke (NINDS) study réalisée en 1996. La NINDS, étude multicentrique randomisée contre placebo, a démontréle bénéfice de la thrombolyse de l'AVC ischémique indépendamment de l'âge, du sexe ou de l'origine ethnique.Même si le taux de complication par hémorragie cérébrale symptomatique est plus élevé dans le groupe tPA (6.4%tPA, 0.6% placebo), le taux de mortalité était équivalent dans les deux groupes. Cette étude prospective, laCanadian Alteplase for Stroke Effectiveness Study (CASES) avait pour objectif de déterminer les critères cliniques,les complications et les facteurs prédictifs de survie des patients de plus de 80 ans avec un AVC aigu. Au total 270patients de plus de 80 ans ont été enrôlés (sur une population de 1 135 AVC thrombolysés par tPA). La sévérité del'AVC est supérieure dans le groupe > 80 ans (median NIHSS, 16 vs 14 ; P = 0,004). Cependant le nombred'hémorragie intracérébrale ne diffère pas dans les deux groupes (resp. > 80ans et < 80ans : 4,4%, 95% [CI] 2,3-7,6vs 4,6%, 95% CI 3,3-6,2 ; P = 1.0). Une évolution favorable définie par un modified Rankin score de 0 ou 1 à 90jours, a été constaté chez 26% des plus de 80 ans et chez 40% des moins de 80 ans (P < .001). L'analysemultivariée révèle 4 facteurs majeurs indépendants de mauvais pronostic : l'age > 80 ans, la gravité de l'AVC, lescore scannographique (Alberta Stroke Program Early CT Score) et le taux de glycémie. Les complications de typehémorragie intracérébrale n'étant pas plus élevé dans le groupe des plus de 80 ans, la thrombolyse doit êtreconsidérée au cas par cas.

Thrombolysis in patients older than 80 years with acute ischaemic stroke : Canadian Alteplase for StrokeEffectiveness Study. Sylaja PN. et coll. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006 Jul ;77(7):826-9.

Validation des recommandations de la Brain Attack Coalition pour les Primary Stroke Center (PSC). Plusieursétudes ont démontré l'intérêt des Stroke center en termes de décès et séquelles neurologiques. La BAC a établi enjuin 200 des recommandations pour la création des PSC, incluant des schémas organisationnels, des procédures detransport d'urgence et des protocoles de prise en charge clinique, scanographique et thérapeutique. Cette étudeprospective a eu pour objectif de valider ces recommandations. Les résultats confirment l'intérêt des PSC toutparticulièrement en ce qui concerne l'accès au soins, la précocité du diagnostic et l'initiation rapide du traitement.L'évaluation médicale, la réalisation du scanner et la thrombolyse sont réalisés en deux fois moins de temps.L'administration de tPA est passée de 2,4% à 5.2% (P < 0,005) ; Le non respect du protocole de thrombolyse a chutéde 11,1% à 7,9% (P = NS) ; les admissions directes dans les Stroke unit ont augmenté de 16% à 39% (P < 0,001).Dans les stroke centers (n = 14) en comparaison des hôpitaux sans PSC (n = 18), le temps median "door tophysician contact" est plus court (10 vs 25 minutes, P < 0,001), "CT performance" pour les patients éligibles pour lathrombolyse (31 vs 40 minutes, P = NS), l'administration de tPA plus précoce (95 vs 115 minutes, P < .05). Encoreun étude qui montre l'intérêt d'une structure organisée et respectant les recommandations.




http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=AbstractPlus&list_uids=16847163&query_hl=14&itool=pubmed_DocSum





Quality improvement in acute stroke : the New York State Stroke Center Designation Project. Gropen TI. et coll.Neurology. 2006 Jul 11 ;67(1):88-93.

ORL

La rhinite aiguë purulente : pas d'antibiothérapie de première intention. Les auteurs ont réalisé une revuesystématique de la littérature et une méta analyse des études randomisées en double aveugle contre placebo desrhinites purulentes aiguës (RPA) de moins de 10 jours. Les antibiotiques sont probablement efficaces dans letraitement des RPA mais au prix de fréquentes complications gastro-intestinales, sans compter les réactionsallergiques. La plupart des RPA s'améliorent sans antibiothérapie. Les auteurs concluent à l'abstention deprescription d'antibiotiques, une surveillance étroite et de réserver les antibiotiques aux formes persistantes.

Are antibiotics effective for acute purulent rhinitis ? Systematic review and meta-analysis of placebo controlledrandomised trials. Arroll B. et coll. BMJ. 2006 Aug 5 ;333(7562):279

Pédiatrie

La voie per os supérieure à la voie inhalée pour la corticothérapie dans l'asthme de gravité moyenne àélevée, traité aux urgences pédiatriques canadiennes. Cette étude a porté sur 69 enfants âgés de 6 à 17 ans prisen charge dans les unités asthme des urgences. Tous les patients ont reçu de l'albuterol (salbutamol), unenébulisation de 2 mg de fluticasone vs placebo ou 2 mg/kg de prednisolone per os vs placebo. A la quatrième heure,la fonction respiratoire s'améliore de 19,1% dans le groupe fluticasone et de 29,8% dans le groupe prednisolone.

High-dose inhaled fluticasone does not replace oral prednisolone in children with mild to moderate acute asthma.Schuh S. Pediatrics. 2006 Aug ;118(2):644-50.

Thérapeutique

Le valproate ne doit plus être utilisé en première intention chez la femme épileptique en période d'activitégénitale. L'exposition in utero au valproate expose à un risque élevé de mort in utero, de malformation foetale et detroubles cognitifs et du comportement en comparaison des autres traitements habituels de l'épilepsie. Cette étude neremet cependant pas en cause l'intérêt du valproate dans le traitement des crises partielles ou généralisées dans lapopulation générale.

In utero antiepileptic drug exposure : fetal death and malformations. Meador KJ. et coll. Neurology. 2006 Aug 8;67(3):407-12.

Toxicologie

En 2002 aux USA l'overdose (OD) aux opiacés est la principale cause de décès par intoxication.L'augmentation de l'abus des opioïdes coincide avec l'augmentation des prescriptions d'opiacés dans la prise en












charge de la douleur. Cependant la prévention des abus ne doit pas diminuer la qualité de soins des patientsnécessitant une prise en charge de la douleur. Entre 1979 et 1990 le taux de mortalité par intoxication accidentellede 60 % a subi une augmentation de 5,3% par an. Entre 1990 et 2002, l'augmentation a atteint 200 %, avec unecroissance de 18,1% par an ! Les opiacés sont responsables du plus grand nombre de décès comparés à la cocaïneet l'héroïne, mais la consommation de multiples médicaments et l'intoxication alcoolique associée sont des facteursaggravants. Les décès concernent le plus souvent les hommes d'age moyen avec des ATCD d'intoxicationmédicamenteuse et n'ayant pas reçu de prescription d'opiacés. Les utilisateurs d'opiacés à titre festif et les patientsavec une pathologie psychiatrique sont les principales victimes de ces intoxications. L'accès aux opiacés est facilitédepuis ces dernières années : vente dans les cabinets médicaux, revente par les patients, vente sur l'internet...

Increasing deaths from opioid analgesics in the United States. Paulozzi LJ. et coll. Pharmacoepidemiol Drug Saf.2006 Sep ;15(9):618-27.

Uro-néphrologie

Nouvelle classification RIFLE des insuffisances rénales aiguës (IRA) chez les patients hospitalisés. Lescritères RIFLE identifient trois groupes d'IRA (à risque, souffrance et insuffisance) selon les variations du tauxsérique et de l'excrétion urinaire de la créatinine. Cette étude rétrospective unicentrique a inclus tous les patientshospitalisés plus de 24h entre janvier 200 et décembre 2002, hormis les patients de moins de 15 ans, les patientsdialysés, transplantés rénal. Dans cette population de 20 126 patients (age médian de 64 ans), 14,7% ont étéhospitalisés en réanimation, et 8% sont décédés pendant l'hospitalisation. Selon les critères RIFLE, 9,1% étaient àrisque d'IRA, 5,2% dans la catégorie "souffrance" et 41,1% dans la catégorie IRA. La mortalité augmentelinéairement selon l'importance de l'atteinte rénale. L'analyse de la régression multivariée montre que les 3 critèresRIFLE étaient des facteurs prédictifs indépendants de mortalité pendant l'hospitalisation (odds ratios : "à risqued'IRA" = 2.5, "en souffrance" = 5.4, "en IRA" = 10.1). Les critères RIFLE ont identifié 20% des patients avec altérationde la fonction rénale et ont aidé à la prédiction de la mortalité intra hospitalière.

An assessment of the RIFLE criteria for acute renal failure in hospitalized patients.Uchino S. et coll. Crit Care Med. 2006 Jul ;34(7):1913-7.







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