Nom, adresse du service de police ou de gendarmerie

AVIS DE RETENTION D'UN PERMIS DE CONDUIRE(articles L.224-1 à L. 224-3 et R. 224-1 à R.224-19 du code de la route)

Volet destiné au contrevenant(Voir les informations importantes sur la notice au verso)

Volet conservé par le service de police ou de gendarmerieN° téléphone : N° Fax : Participe au programme anti-démarrage

1 Autorité décidant de la mesure de rétentionGrade Prénom Nom Qualité : Numéro du Procès verbal : / Pièce n°

2 Date, heure et lieu de l'infraction générant la mesure de rétentionDate heure : Lieu :

3 Motif de la décision de rétention immédiateCAS DE LA CONDUITE OU DE L'ACCOMPAGNEMENT D'UN ÉLÈVE

CONDUCTEUR SOUS L'EMPRISE DE L'ALCOOLCAS DE LA CONDUITE OU DE L'ACCOMPAGNEMENT D'UN ÉLÈVE

CONDUCTEUR APRÈS USAGE DE SUBSTANCES OU PLANTES CLASSÉES COMME STUPÉFIANTS

État d'ivresse manifeste Dépistage positif

État alcoolique ► Prélèvement sanguin le :

► Dépistage positif et comportement permettant de présumer l'état alcoolique Raison(s) plausible(s) de soupçonner l'usage (joindre PV)

Mesure(s) par appareil homologué Refuse de se soumettre aux épreuves de dépistage et aux vérifications (*)

1er contrôle mg/l d'air expiré

Le : CAS DU DÉPASSEMENT DE LA VITESSE MAXIMALE AUTORISÉE DE

2ème contrôle mg/l d'air expiré 40 KM/H OU PLUS CONSTATÉ PAR UN APPAREIL HOMOLOGUÉ DE

Le : CONTRÔLE DE LA VITESSE AVEC INTERCEPTION DU VÉHICULE

► Prélèvement sanguin le :

Résultat de l'analyse g/l de sangVitesse

(en Km/h)

Limitée à Enregistrée à Retenue

Refuse de se soumettre aux épreuves de dépistage Refuse de se soumettre aux vérifications

CAS DE L'ACCIDENT MORTEL LORSQU'IL EXISTE UNE OU PLUSIEURS RAISONS PLAUSIBLES DE SOUPÇONNER LE CONDUCTEURD'AVOIR COMMIS UNE INFRACTION EN MATIÈRE DE RESPECT :

des vitesses maximales autorisées des règles de croisement, de dépassement, d'intersection et de priorités de passage

Perte de points du permis de conduire : l'infraction générant la mesure de rétention entraine un retrait de points du permis de conduire(voir information au verso)

4 Renseignements sur le conducteur ou l'accompagnateur Nom : Prénom : Date naissance : Lieu naissance : Domicile : Profession : À : Téléphone :

5 Renseignements sur le Permis de conduire utilisé Retenu immédiatement Non présentéNuméro de permis : Date de délivrance : Catégorie(s) :

Délivré par : Nature du titre (**) :

6 Infractions connexes

7 Service détenteur du permis

8 ClôtureLe conducteur, auteur de(s) infraction(s), reconnaît avoir reçu notification de la rétention de son permis de conduire et de l'interdiction de conduire effective à compter du Signature de l'auteur de l'infraction Visa de l'agent verbalisateur(Reporter la mention « a refusé de signer » le cas échéant)

(*) Rayer les mentions inutiles(**) Brevet militaire de conduite, permis étranger ...

La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit d'accès et de rectification des données auprès des organismes destinataires du formulaire

INFORMATIONS A LIRE ATTENTIVEMENT En exécution des articles L.224-1 à L.224-3 du code de la route, vous venez de faire l’objet d’une mesure de rétention de votre permis de conduire suite à la commission d’une ou plusieurs infraction(s) au code de la route suivantes :

■ Vous venez d’être interpellé(e) pour avoir dépassé la vitesse maximale autorisée de 40 km/h ou plus. Cette infraction a été établie au moyen d’un appareil de contrôle de la vitesse homologué.

■ Vous avez refusé de subir les épreuves de dépistage et de vérifications :- de l’imprégnation alcoolique- de l'usage de substances ou de plantes classées comme stupéfiantsCes infractions constituent des délits, passibles de peines correctionnelles, au même titre que la conduite sous l’empire d’un état alcoolique, ou en état d’ivresse ou après avoir fait usage de substances ou de plantes classées comme stupéfiants.

■ Votre état alcoolique vient d’être établi au moyen d’un éthylomètre qui a révélé un taux d‘alcool pur égal ou supérieur à 0,40 milligramme par litre d’air expiré. Cette infraction constitue un délit puni de peines correctionnelles.

■ Vous avez conduit un véhicule en état d’ivresse manifeste, caractérisé par des signes extérieurs et notamment des troubles du comportement. Cette infraction constitue un délit puni de peines correctionnelles.

■ Vous êtes positif au dépistage de stupéfiants ou il existe plusieurs raisons plausibles de soupçonner que vous avez fait usage de stupéfiants.

■ Il existe une ou plusieurs raisons plausibles de soupçonner que vous ayez commis une infraction à la vitesse ou aux règles de croisement, de stationnement, d'intersection et de priorité de passage à l'occasion d'un accident mortel

P our ces six situations :

► Le formulaire de rétention qui vous est remis, à titre de récépissé, mentionne la date et l’heure à partir desquelles il vous est interdit de conduire et décrit la procédure qui vous est applicable.

► L’autorité préfectorale peut, dans un délai de 72 heures, prononcer une mesure de suspension de votre permis de conduire pour une durée n’excédant pas six mois. Cette décision vous sera notifiée soit directement, si vous vous présentez au service indiqué au recto (Rubrique 7), dans les 12 heures qui suivent l'expiration de ce délai de 72 heures, soit par lettre recommandée avec accusé réception, à laquelle sera jointe la copie de l’arrêté de suspension. Cette lettre vous indiquera également les moyens de recours qui vous seront offerts qui, en tout état de cause, ne sont pas suspensifs.

► Dans le cas contraire et sans préjudice de l'application ultérieure des articles L.224-7 à L.224-9 du CR, le permis de conduire vous sera restitué soit en vous présentant au service indiqué au recto (Rubrique 7), soit par lettre recommandée avec accusé réception à votre domicile ou à l'adresse que vous avez communiquée. Toutefois, si la période de rétention expire entre dix-huit et vingt-deux heures, le délai de mise à disposition est prorogé jusqu'à midi le jour suivant.Pour toute information complémentaire, il vous appartient de vous renseigner auprès du service indiqué au recto (Rubrique 7) pour connaître les suites données à cette affaire.

Cas particulier du prélèvement sanguin

Vous avez fait l'objet d'un prélèvement sanguin dans le cadre d'un contrôle de votre imprégnation alcoolique ou suite à un dépistage positif des stupéfiants (urinaire ou salivaire).

Dans les deux cas, plusieurs hypothèses sont à considérer :

1 – Le résultat des vérifications parvient dans les 72 heures et établit l’état alcoolique ou l’usage de substances ou de plantes classées comme stupéfiants :Si l’autorité préfectorale prononce, dans un délai de 72 heures, une mesure de suspension pour une durée n’excédant pas six mois, cette décision vous sera notifiée dans les conditions mentionnées ci dessus.

2 – Le résultat des vérifications parvient dans les 72 heures et n’établit pas l’état alcoolique ou l’usage de substances ou de plantes classées comme stupéfiants :2.1 – Vous vous renseignez auprès du service indiqué au recto (Rubrique 7)

Prenant contact téléphoniquement ou directement avec ce service, vous apprenez que le taux d’alcool ne dépasse pas le seuil légal ou qu'aucune présence de substances ou de plantes classées comme stupéfiants n'a été établie. Votre permis de conduire vous sera restitué soit en vous présentant au service indiqué au recto (Rubrique 7), soit par lettre recommandée avec accusé de réception à votre domicile ou à l'adresse que vous aurez communiquée.

2.2 – Vous ne vous renseignez pasSi vous ne vous manifestez pas, votre permis de conduire sera adressé 12 heures après l’expiration du délai de 72 heures par l’autorité préfectorale. Celle-ci vous l’enverra par lettre recommandée avec accusé de réception à votre domicile ou à l’adresse que vous aurez communiquée lors de l'établissement de la procédure.

3 – Le résultat des vérifications ne parvient pas dans les 72 heures :3.1 – Vous vous renseignez auprès du service indiqué au recto (Rubrique 7).

Prenant contact téléphoniquement ou directement avec ce service, vous apprenez que le résultat des vérifications relatives à votre taux d'alcoolémie et à la présence de substances ou de plantes classées comme stupéfiants n’est pas connu. Vous pouvez alors reprendre possession de votre permis de conduire dans les conditions indiquées au paragraphe 2.1.

3.2 – Vous ne vous renseignez pas Votre permis est envoyé dans les conditions exposées au paragraphe 2.2.

Autres cas particuliers

1 – Au moment de la constatation de l’infraction, vous n’étiez pas porteur de votre permis de conduire :Vous devez dans les 24 heures soit le remettre directement au service indiqué au recto (Rubrique 7), soit le lui adresser dans ce même délai par voie postale, le cachet de la poste faisant foi. Néanmoins, l’interdiction de conduire jusqu’à nouvel ordre vous est applicable.Le fait, pendant la période pour laquelle une décision de rétention du permis de conduire vous a été notifiée en application de l'article L224-1, de refuser de restituer le permis de conduire est puni de 2 ans d'emprisonnement et de 4 500 €uros d'amende (article L224-17 du CR).

2 – Vous conduisiez un véhicule militaire sous couvert d’un brevet militaire de conduite :Vous rendez compte dès que possible à vos supérieurs hiérarchiques, qui prendront contact avec les autorités compétentes et vous donneront par la suite les indications utiles sur la suite de l’affaire de rétention dans laquelle vous êtes impliqué, conformément aux dispositions de l'arrêté du 22 avril 2008 fixant les conditions requises pour la conduite des véhicules relevant du parc du ministère de la défense et définissant les règles de délivrance, de suspension et de retrait du brevet miliaire de conduite.

Perte de points du permis de conduire : Vous êtes informé(e) que :

Le capital de points de votre permis de conduire est susceptible d'être affecté d'une perte de point.Ce retrait de points sera effectif soit après une condamnation définitive de l'autorité judiciaire, soit après le paiement de l'amende.Selon l'article L.223-2 du Code de la route:- pour les délits, le retrait de points est égal à la moitié du nombre maximal de points;- pour les contraventions, le retrait de points est, au plus, égal à la moitié du nombre maximal de points;dans le cas où plusieurs infractions entraînant retrait de points sont commises simultanément, les retraits de points se cumulent dans la limite des deux tiers du nombre maximal de points.Votre attention est appelée sur le fait que le paiement de l'amende entraîne la reconnaissance définitive de la réalité de l'infraction, et par la même, réduction du nombre de points correspondant.Ce retrait de points donne lieu à traitement automatisé dans le cadre du système national des permis de conduire.Vous pouvez exercer, auprès du service préfectoral de votre domicile, un droit d'accès et de rectification aux informations concernant son permis de conduire lorsque les renseignements contenus dans ce formulaire font l'objet d'un traitement automatisé (art. 39 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978)