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NOM ET ADRESSE DE L'INSTITUT DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS: 1 Centre Hospitalier Bretagne Atlantique 1 Etablissement Public de Santé Mentale - Morbihan \__ 56017 VANNES CEDEX NOM DE L'ETUDIANT: FRi CONNEAIU UE 3 - Sciences et techniques infirmières, fondements et méthodes - UE 3.04 - Initiation à la démarche de recherche UE 4 - Sciences et techniques infirmières, interventions - UE 4. 08 - Qualité des soins, évaluation des pratiques UE 5 - Intégration des savoirs et posture professionnelle infilJJltèr_e - UE 5. 06 - Analyse de la qualité et traitement des données scientifiques et rofessionnelles - UE 5. 07 - Optionnelle UE 6 - Méthodes de travail - UE 6. 02 - Ang lais TOTAL ECTS SEMESTRE 6 1 2 1 3 8 1 1 1 1 15 18,75 1 1 OUI 1 2 17,25 OUI 1 3 17,50 OUI 1 8 12,00 OUI 1 1 17,00 1 1 OU I 1 1 TOTAL ECTS ACQUI 15 *A condition d'avoir obtenu une note d'au moins 9120, ces deux UE donnent droit 8 une compensation entre elles. ••A condition d'avoir obtenu une note d'au moins 9120, ces deux UE donnent droit 8 une compensation entre elles. •••A condition d'avoir obtenu une note d'au moins 9120, ces deux UE donnent droit 8 une compensation entre elles. __ t' '," __ - __ -- --- - Date du stage Nature Lieu de stage Validation ECTS ECTS CAC 14/04/2014 au 25/04/2014 PSY E.P.S.M. MORBIHAN OUI 9/9 05/05/2014 au 20/06/2014 DR MESLIER LES THUYAS - 56896 ST AVE 10/02/2014 au 21 /03/2014 MCO INSTITUT DE CANCEROLOGIE DE L'OUEST (ICO) OUI 616 ONCOLOGIE MEDICALE - 44805 SAINT HERBLAIN CEDEX TOTAL ECTS SEMESTRE 6 (15) OUI 15/15 ' s;gnatuoe dts;dent de ECTS acquis sur le la comm;ss;on d'a ; 1 " \, ""'" . .. r C l -.:,. t!.li.,,, .. \l• , semestre . entres N::-rsrvar .. :- · l ' f:j·/I" b- F. - "'"'-': .. ' t j Date: 2_o -o G 1 t,,, / .---· -. : ···---........ .. : 30130 '- ./ ---- ·· --?-,,.;:> PGF. 2 5.4.99d Feuillet 1 s ./

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NOM ET ADRESSE DE L'INSTITUT DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS:

1 Centre Hospitalier Bretagne Atlantique

1 Etablissement Public de Santé Mentale - Morbihan

\__ 56017 VANNES CEDEX

NOM DE L'ETUDIANT: FRiCONNEAIU

UE 3 - Sciences et techniques infirmières, fondements et méthodes

- UE 3.04 - Initiation à la démarche de recherche

UE 4 - Sciences et techniques infirmières, interventions

- UE 4 .08 - Qualité des soins, évaluation des pratiques

UE 5 - Intégration des savoirs et posture professionnelle infilJJltèr_e

- UE 5.06 - Analyse de la qualité et traitement des données scientifiques et rofessionnelles

- UE 5.07 - Optionnelle

UE 6 - Méthodes de travail

- UE 6.02 - Anglais

TOTAL ECTS SEMESTRE 6

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17,25 OUI 1 3

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TOTAL ECTS ACQUI 15 *A condition d'avoir obtenu une note d'au moins 9120, ces deux UE donnent droit 8 une compensation entre elles. ••A condition d'avoir obtenu une note d'au moins 9120, ces deux UE donnent droit 8 une compensation entre elles. •••A condition d'avoir obtenu une note d'au moins 9120, ces deux UE donnent droit 8 une compensation entre elles.

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Date du stage Nature Lieu de stage Validation ECTS ECTS CAC

14/04/2014 au 25/04/2014 PSY

E.P.S.M. MORBIHAN OUI 9/9 05/05/2014 au 20/06/2014 DR MESLIER LES THUYAS - 56896 ST AVE

10/02/2014 au 21 /03/2014 MCO INSTITUT DE CANCEROLOGIE DE L'OUEST (ICO) OUI 616 ONCOLOGIE MEDICALE - 44805 SAINT HERBLAIN CEDEX

TOTAL ECTS SEMESTRE 6 (15) OUI 15/15

' s;gnatuœ dts;dent de Cacheth~j/I!Jtfi(:tkTfè~~ii/t ECTS acquis sur le la comm;ss;on d'a ;b".:~ffldffs ; ~, 1 ,,~ " \ , ""'" . .. .c-~u Gf.'\1.;~ e~,~~~f2g,;_,;ip,~~ f;J C:~ r C ~ l -.:,. c· t!.li.,,, .. \l• ,

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SITUATION PROFESSIONNELLE ....................................................................................................................... 1 

DESCRIPTION DE LA SITUATION ..................................................................................................................... 1 

ARGUMENTATION ......................................................................................................................................... 2 

ANALYSE DE LA PRATIQUE PROFESSIONNELLE ............................................................................................... 2 

OUTIL DE MESURE : QQOQCP .................................................................................................................................. 2 OUTIL DE MESURE : ISHIKAWA ................................................................................................................................... 4 ANALYSE DES OUTILS DE MESURE UTILISÉS .................................................................................................................... 5 MESURE DE L'ÉCART ................................................................................................................................................ 5 

CONCLUSION ................................................................................................................................................. 6 

INTÉRÊT DE LA SITUATION .......................................................................................................................................... 6 QUESTIONNEMENT .................................................................................................................................................. 7 AXES ..................................................................................................................................................................... 7 CHOIX DE L’AXE DE RECHERCHE .................................................................................................................................. 8 

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Réseau informatique : « Ensemble de machines interconnectées qui servent à échanger des flux d'information, Un réseau répond à un besoin d'échanger des informations.

Attention! Le terme réseau peut désigner :

L'ensemble des machines,

Le protocole de communications,

La manière dont les équipements sont connectés. » (DIDIER s.d.)

 

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SITUATION PROFESSIONNELLE 

Contexte : Hospitalier

Personnes concernées : Personnel soignant, usagers, direction des systèmes d’information

Thèmes : Qualité des soins (Planification des soins, sécurité des soins, ...), évènement indésirable

DESCRIPTION DE LA SITUATION 

A partir de 18h30, dans le service de soins médicaux techniques importants où je suis en stage, l'infirmière de mon service devient responsable de l'étage juste en dessous, catégorisé EHPAD. L'infirmière de jour dudit étage lui fait donc de courtes transmissions avant son départ. Ce soir-là, elle mentionne la situation d'une patiente en fin de vie, accompagnée par sa famille.

Vers 19h40, le téléphone sonne, les aides-soignants de l’étage inférieur appellent l'infirmière car la situation se dégrade. Je l’accompagne au chevet de la résidente effectivement très inconfortable, et visiblement douloureuse.

La famille sait « où l'on va » et attend visiblement une action de notre part, d'autant que l'infirmière de jour leur a assuré que tout était fait pour que la personne parte au mieux le moment venu. Nous prenons ses constantes, augmentons l'oxygène afin de diminuer l'angoisse le temps de préparer ses traitements.

Nous savons, grâce aux transmissions précédentes, que la résidente a de la scopolamine et du midazolam en si besoin, l'infirmière se connecte donc à son compte depuis l'ordinateur de l'étage, et charge le dossier de la patiente afin de voir les prescriptions. Pendant ce temps, je prépare une seringue de 10mL de scopolamine, ainsi qu'une autre de midazolam, diluées à 1mg pour 1mL afin de rapidement agir dès que la prescription informatique s'affichera.

Mais l'ordinateur ne nous permet pas d’accéder au contenu de la précieuse prescription, devant un écran de chargement, l'infirmière, jeune diplômée, hésite légitimement à administrer les thérapeutiques à la patiente sans avoir vu la prescription. Cinq longues minutes s'écoulent, les ressources locales de l'ordinateur sont à leur minimum, celui-ci attend donc une réponse du réseau, changer de poste ne changera rien sauf retarder plus encore l'arrivée des données, donc de la prescription.

Au bout de quelques minutes, l’infirmière se rappelle qu’il existe une alternative : la procédure dégradée, c’est-à-dire une copie du dossier faite régulièrement dans les dossiers du poste de travail local. Nous retrouvons laborieusement le document que l'ordinateur peine à ouvrir. Grâce à la procédure dégradée, nous avons enfin accès à la prescription, dix minutes se sont déjà écoulées et le réseau, de son côté, ne répond toujours pas. Dix minutes de souffrance pour la résidente et sa famille, dont l'une des filles est particulièrement paniquée à notre retour dans la chambre, tant le "graillonnement" de la respiration gênée de la résidente est bruyant. Il

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est alors presque 21h lorsque nous laissons la famille, l'infirmière ne fait pas de fiche d’événement indésirable.

Autres exemples de situations liées : par manque d'ergonomie et de ressources réseau encore, inscrire le résultat d'une glycémie dans le dossier de soins informatisé demande du temps au quotidien, même pour une personne initiée : deux minutes en moyenne, jusqu'à vingt aux "heures de pointe", contre quelques secondes sur du papier. Aux urgences, une panne de réseau générale nous a forcés à utiliser les anciens dossiers papiers. À l’unanimité, les infirmiers percevaient ce système comme bien plus efficace pour la saisie.

ARGUMENTATION 

Avec un autre logiciel, un autre réseau, cet événement indésirable n’aurait peut-être pas eu lieu, il ne s’agit donc pas de traiter la partie « matérielle » de la situation. Le questionnement que cette situation m'évoque est plutôt celui de la pertinence de l'utilisation de l'informatique dans la gestion des soins aujourd’hui, que je trouve souvent moins adaptée comparée à "ce qui se faisait avant", par exemple les planifications murales, les dossiers papiers, etc. Et ce questionnement vient pourtant d'un technophile, anciennement dans le secteur informatique, qui ne demande qu'à utiliser les nouvelles technologies dans les soins.

Le problème est que ces modes de fonctionnement, fruits de pratiques de plusieurs décennies, donc "légitimes", ont été abolis au profit d'un système informatique, jeune, qui laisse aux soignants une impression d’immaturité et de manque de fiabilité. Supprimer l’ancien mode de fonctionnement s'entend, car la cohabitation des deux aurait forcément été défavorable au nouveau venu. Or, si ces systèmes informatisés apportent des avantages indéniables en termes de sécurité, ils le font au prix de la légitimité et de l'ergonomie des anciens systèmes, et, dans cette situation, du temps.

Le changement n'est donc pas forcément équivalent. Je pense donc pertinent le questionnement de l’utilisation de ces technologies aujourd’hui dans les structures de soins, d’autant que c‘est un sujet relativement peu abordé qui touche la qualité des soins infirmiers et leur pratique quotidienne. De plus l’introduction de l’informatique dans les soins infirmiers a forcément amené de nouvelles problématiques dans la prise en charge.

ANALYSE DE LA PRATIQUE PROFESSIONNELLE 

Outil de mesure : QQOQCP 

Qui 

Infirmières, médecin, personnel soignant, patient, famille

Quoi 

Douleur / encombrement de la personne. Système d’information

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Situation de fin de vie impérieuse. Données du dossier de soin (Prescription, Historique, DSI) Temps d’accès à la prescription informatique insatisfaisant.

Où 

Service USLD hôpital, service EHPAD secondaire en charge à partir de 18h.

Quand 

2013 1er poste pour la jeune DE. 1er stage de 3e année.

Comment 

Organisation du service : Infirmière en charge de deux étages (USLD et EHPAD) à partir de 18h.

Méconnaissance du dossier de la patiente (transmissions orales seulement). Première rencontre avec la famille : rend la situation d’autant plus stressante pour tous

(relation de confiance). Très long chargement des données. Méconnaissance d'une alternative locale (procédure dégradée). Méconnaissance de la structure du système (Pour retrouver la procédure dégradée).

Pourquoi 

Structure du réseau : o Dossiers patients très lourds à charger (quantité) o Pas de relais / cache / sauvegarde locale (qualité) o Encombrement réseau du soir (validation des soins dans tout l'hôpital) (qualité)

Formation : o Méconnaissance de la procédure dégradée (inefficace) o Méconnaissance organisation / structure système du poste local.

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Outil de mesure : Ishikawa 

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Analyse des outils de mesure utilisés  

La méthode QQOQCP permet d’éclairer la situation par la mise en valeur de toutes ses dimensions, en détaillant les objets élémentaires qui ont conduit au problème. Elle permet d’identifier principalement les manques qui ont conduit à l’évènement indésirable, et donc des pistes de réflexion.

Le diagramme d’Ishikawa permet une vision plus précise des causes du problème, en mettant en valeur les différentes sources de l’erreur dans une représentation graphique structurée. Ainsi il est possible d’identifier les causes sur lesquelles un infirmier en poste peut « agir ». Ce diagramme permet donc d’identifier les causes initiales et les interactions entre les différentes composantes de la situation, en décomposant leur « effet papillon ».

Les deux outils mettent en valeur les interactions entre les causes élémentaires du problème : dans le meilleur des cas, le réseau n'aurait pas été dépassé, la prescription aurait pu être consultée, vérifiée, appliquée et validée, le manque de formation / expérience de l’infirmière concernant l’informatique serait passé inaperçu.

De même, si la jeune diplômée ou moi-même avions eu une meilleure connaissance de l'existence de la procédure dégradée, la prescription aurait pu être consultée en peu de temps également, à condition que celle-ci ait été synchronisée en local.

Mesure de l'écart  

Il existe sur le sujet de l’informatisation des soins des projets nationaux, avec notamment le programme Hôpital numérique 2012-2016. Les objectifs de ce programme montrent que l’utilisation des technologies trouve sa principale raison d’être dans l’amélioration de la qualité des soins, avec des objectifs principaux (FRANCE, Ministère des Affaires Sociales et de la Santé 2012, p. 5) :

« Coordonner l’ensemble des acteurs (établissements de santé, ARS, administration centrale, industriels) autour d’une feuille de route commune pour les systèmes d’information hospitaliers ;

Amener l’ensemble des établissements de santé à un niveau de maturité de leurs systèmes d’information suffisant pour améliorer significativement la qualité, la sécurité des soins et la performance dans des domaines fonctionnels prioritaires, sur un socle assurant la sécurité des données ;

Soutenir les projets innovants. »

Ces objectifs seront par ailleurs intégrés à la certification des hôpitaux (FRANCE, Ministère des Affaires Sociales et de la Santé 2012, p. 7).

Le problème de ce soir-là se décompose en termes de performances, chose pour laquelle je ne trouve pas de recommandation tant au niveau matérielle que logicielle, les autorités laissent donc ces choix à la discrétion des Directions des Systèmes d’Information des structures.

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Les technologies de l’information et de la communication en elles-mêmes n'ont pas de recommandations strictes, mais il existe des bonnes pratiques concernant le développement des systèmes d’information (WINSLOW 2011). Le développement d’applications se réfère en général à des règles d’ergonomie en terme d’interface utilisateur, que ce soit le logiciel lui-même ou le système d’exploitation qui l’exécute. Les systèmes et les structures réseaux manipulant des données cruciales ont leurs bonnes pratiques publiées par l’Agence nationale de la sécurité des systèmes d’information (FRANCE, Agence Nationale de la Sécurité des Systèmes d’Information 2014), notamment en ce qui concerne la sécurité des données.

Les recommandations concernant spécifiquement le développement des logiciels d’aide à la prescription émergent notamment de la HAS depuis 2009. Ces logiciels d’aide à la prescription et à la décision sont ainsi encadrés par des certifications, des normes, qui concernent principalement la sécurité des données traitées et les règles de développement (Médicaments en Dénomination Internationale Commune, etc.). La procédure de certification passe notamment par la réalisation d'un scénario standard défini par la HAS afin d’assurer la qualité des soins.

A propos de la formation des professionnels, le programme Hôpital Numérique propose l’indicateur « Existence d’une charte ou d’un document formalisant les règles d’accès et d’usage du SI, en particulier pour les applications gérant des données de santé à caractère personnel, diffusé au personnel, aux nouveaux arrivants, prestataires et fournisseurs » (FRANCE, Ministère des Affaires Sociales et de la Santé 2012, p.10). Mais c’est là un indicateur pour l’évaluation d’un objectif, on se trouve donc en amont d’une recommandation dans la situation ciblée.

Enfin d’un point de vue de la formation initiale, les étudiants de certains IFSI ont la possibilité de passer le C2i (« certificat informatique et internet »), une épreuve qui se veut exhaustive dans ses compétences (bureautique, confidentialité sur internet…) mais qui n’a pas pour vocation de donner la maîtrise absolue de tous les systèmes d’information et des technologies associées.

CONCLUSION 

Intérêt de la situation 

L’informatisation des soins est une étape actuelle et nouvelle en évolution constante, à différentes vitesses selon les moyens des structures et les choix des professionnels en matière de logiciels ou de matériels. Des choix qui conditionnent des installations entières de centaines de postes, pour des centaines de professionnels de différentes générations avec des approches et des propensions tout autant différentes de ces outils. Tout autant de variables qui entrent en équation et se rejoignent sur le poste de l’utilisateur final, l’infirmier dans le service ou en libéral, au lit du patient ou dans la salle de soins, pour consulter et valider une prescription, faire des transmissions, soit tout simplement pour faire ce pourquoi les réseaux sont fait : communiquer l’information.

Cette situation n’est qu’un instantané d’un moment où cette communication a été perturbée, là où un système écrit, immédiat, n’aurait pas failli, en tout cas pas de la même façon

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(lisibilité…). Un instantané qui cristallise donc de nombreuses questions sur un sujet de plus en plus central dans les services.

Questionnement 

La situation amène à plusieurs questions :

En quoi l’informatique et ses outils peuvent améliorer la qualité et la sécurité des soins ?

Quels sont les risques générés par ces technologies ? En termes de sécurité ? de qualité ?

Ces systèmes sont-ils suffisamment matures techniquement ? Depuis l’introduction de l’informatique, y-t-il eu des avancées ? Des modifications de

processus dans les prises en charges ? En quoi ces technologies influent sur les soins ? Ne sont-elles qu’un outil ? En quoi l’informatisation des soins majore notre dépendance à des outils techniques

tiers pour la réalisation de ceux-ci ? Quelle représentation de ces outils ont les soignants ? Quelle incidence cette représentation a-t-telle sur leur utilisation quotidienne ? Quels sont ces « plan B », en cas de dysfonctionnement d’un réseau qui stocke

l’information de façon centrale (sur un serveur), consultée à distance par les postes clients (depuis les services) ?

Dans des contextes de situations potentiellement critiques, quelle conscience de cette dépendance ont les soignants ? Et quelle connaissance ont-ils des mesures prise en cas de dysfonctionnement ?

Axes 

Ces questions peuvent être catégorisées en plusieurs thématiques :

Les réseaux eux-mêmes, avec leurs performances, leur structures, leurs intervenants. Mais aussi les « procédures dégradées », ces solutions en cas de dysfonctionnement. Un axe peu pertinent à questionner légitimement par un soignant en devenir, ce domaine ayant ses propres spécialistes.

L’interface entre la machine et son utilisateur, en particulier en terme d’ergonomie du ou des logiciels utilisés ou des méthodes d’entrée, c’est-à-dire les manières d’interagir avec la machine, avec par exemple l’utilisation du tactile (qui conditionne différemment l’ergonomie d’un logiciel) ou du traditionnel duo clavier-souris. Cet axe peut être riche, en particulier avec l’utilisation d’interfaces plus intuitives, plus naturelles.

L’appropriation de ces technologies par les infirmiers ainsi que leur utilisation. Un axe lié aux représentations de ces technologies et à leurs enjeux dans une structure de soins.

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Choix de l’axe de recherche 

J’ai choisi de questionner l’appropriation et l’utilisation de ces technologies par les infirmiers, ainsi que les représentations de ces technologies et leurs enjeux dans une structure de soins. Je pense que cet axe est le plus adapté et le plus pertinent à questionner en regard de ma situation de départ, afin de rester au plus près de la pratique quotidienne infirmière. C’est de plus un axe qui s’inscrit parfaitement dans un projet national, le programme Hôpital Numérique.

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BIBLIOGRAPHIE 

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Merci à Catherine Thomyre, qui m’a guidé dans ce travail et m’a aidé à préciser mon sujet.

Merci aux professionnels avec qui j’ai pu m’entretenir, de la chirurgie à la direction des systèmes d’information, pour leur accueil et leur temps.

Merci à Anaëlle et Olivier pour leur relecture du dernier moment.

Et merci à l’IFSI de Vannes pour ces trois belles et riches années.

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WILLIAM FRICONNEAU – LE NUMÉRIQUE DANS LE QUOTIDIEN DE L’INFIRMIER – 2011/2014

« Serons-nous capables de choisir les éléments de la technologie qui améliorent la qualité de vie et d'éviter ceux qui la détériorent ? »

(David Baltimore, biologiste américain, Prix Nobel de physiologie / médecine de 1975)

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INTRODUCTION ............................................................................................................................................. 1

DE L’AXE DE RECHERCHE A LA QUESTION DE DEPART ..................................................................................... 2

DE LA QUESTION DE DEPART A LA PROBLEMATIQUE ...................................................................................... 4

DU PAPIER A LA SOURIS : L’EVOLUTION DU POSTE DE TRAVAIL INFIRMIER ............................................................................ 4 Enjeux d’efficience et de communication dans les prises en charge .................................................... 4 « Rien ne se perd, rien ne se crée, tout se transforme »: Les écueils de l’introduction des systèmes d’information dans les soins infirmiers .......................................................................................................... 5 La recherche de l’uniformisation pour l’amélioration de la qualité des soins ...................................... 6 Les formations des soignants ............................................................................................................... 7

DERRIERE LE QUOTIDIEN NUMERIQUE DE L’INFIRMIER ..................................................................................................... 8 L’information ........................................................................................................................................ 8 Les systèmes : représentations virtuelles ............................................................................................. 9 De simples « outils » ? ........................................................................................................................ 10

« C’était mieux avant. » ............................................................................................................................................ 10 Cultures .................................................................................................................................................................... 11

HYPOTHESES ET QUESTIONS DE RECHERCHE ................................................................................................................ 12

DE LA PROBLEMATIQUE A L’EXPERIMENTATION .......................................................................................... 14

CHEMINEMENT ..................................................................................................................................................... 14 METHODOLOGIE ................................................................................................................................................... 14

DE L’EXPERIMENTATION A LA DISCUSSION .................................................................................................. 15

CONCLUSION ............................................................................................................................................... 17

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INTRODUCTION

Partant d’une situation relativement représentative de l’informatisation des soins infirmiers, j’ai choisi de questionner l’appropriation et l’utilisation de ces technologies par les infirmiers, ainsi que les représentations de ces technologies et leurs enjeux dans une structure de soins. Aujourd’hui au plus près de la pratique quotidienne infirmière, « l’informatique » devient de plus en plus présente dans les mains soignantes qui n’ont pourtant pas vocation première à son utilisation. C’est de plus un axe qui s’inscrit dans un projet national, le programme Hôpital Numérique (2012-2016).

Parmi les cinq « domaines fonctionnels prioritaires » de ce programme Hôpital numérique, quatre concernent directement ou indirectement le travail de l’infirmier au quotidien (FRANCE, Ministère des Affaires Sociales et de la Santé 2012, p.5) : les résultats d’imagerie, de biologie et d’anatomo-pathologie, le dossier patient informatisé et interopérable, la prescription électronique alimentant le plan de soins et la programmation des ressources et agenda du patient.

En effet l’infirmier est au cœur de cette problématique : car de la structure du réseau, composées de serveurs et de postes clients en local, au patient dans sa chambre, il n’y a qu’un seul et unique protagoniste direct : le soignant. Et c’est peut être l’élément qui conditionne le plus le résultat de l’introduction de ces systèmes dans les soins, de par son utilisation, sa relation à ce système, sa connaissance de celui-ci et sa conscience des enjeux inhérents à la qualité de son usage.

En tant que stagiaire étudiant de troisième année, j’ai très rapidement cherché à être autonome dans les soins, et j’ai très rapidement pris conscience que la première chose que je faisais dans ma journée était de trouver l’infirmière pour qu’elle puisse se connecter à son compte sur un poste de travail afin d’accéder aux dossiers de soins. Je pouvais parler aux personnes soignées, évaluer leurs besoins, prendre les transmissions orales, ouvrir la pharmacie, etc. Mais tant que je n’avais pas accès à un poste de travail infirmier, je ne pouvais effectuer aucun soin non urgent, ni compléter de transmission ciblée, ni connaître les antécédents ou les constantes de la veille d’une personne soignée que je ne connaissais pas. J’ai souvent demandé aux infirmiers leurs avis et leurs retours d’expérience quant à l’informatique dans leur quotidien, et très fréquemment, j’entendais « C’est bien, mais… ». Mais ?

À l’extérieur des établissements de soins, d’un point de vue contextuel, l’informatique et les technologies dérivées sont au cœur de nos vies. Quel que soit notre statut, notre niveau socio-économique ou notre attrait plus ou moins marqué pour ces outils d’information et de communication, ceux-ci ont modifié et modifient toujours profondément notre société et sa structure. Les usages, les potentiels, les enjeux économiques et sociaux sont très marqués, y compris au cœur d’une structure de soins, avec un potentiel d’optimisation des processus de prise en charge des personnes (GIROSI Federico 2005), mais aussi de gestion des ressources humaines et matérielles, des communications dans et depuis la structure, etc.

Nombreux sont les écrits sur la qualité des soins, quelques-uns sont des projets relatifs à l’informatique et les soins, on trouve également les premières recherches sur l’informatisation de la démarche de soins des années 90… Relativement peu de sources s’intéressent

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spécifiquement à l’informatisation des soins infirmiers. Certains tels Luc Bonneville commencent à en entrevoir les conséquences dans l’organisation des structures médicales, dans la relation à la personne soignée à domicile, etc. Mais pas ou peu de travaux concernent l’incidence humaine sur les prises en charges et sur la relation de l’infirmier à cet envahissement technologique de son quotidien.

Les chercheurs s’intéressent beaucoup à la progressive omniprésence technologique sociétale, la sociologie y voit des ruptures générationnelles multiples (PRENSKY 2011), la philosophie une rupture dans l’histoire de l’homme (SERRES, Conférence « Les nouvelles technologies nous ont condamnés à devenir intelligents ! » 2007) … De nombreux champs et métiers sont touchés par cette « révolution numérique » (SERRES, L'innovation et le numérique 2013), alors, tout simplement, qu’en est-il des soins infirmiers ?

En vue de répondre à cette question, il est nécessaire de questionner dans un premier temps la portée de ces technologies dans le contexte sociétal et sanitaire, en abordant les pratiques infirmières concernées par ces nouvelles utilisations. Il sera ainsi possible d’évaluer leur incidence dans la qualité des soins, et d’en retracer l’évolution, tout en en mesurant les enjeux. Soit une vue en grand angle sur et depuis le poste de travail infirmier de l’importance de ces technologies de l’information et de la communication dans les soins, mais aussi des nouveaux risques introduits par celles-ci. Dans l’ensemble de ce travail, il sera question de l’infirmier dans une équipe pluridisciplinaire, qu’il soit en libéral ou dans un service hospitalier.

Enfin, il est pertinent de questionner l’appropriation des technologies de l’information et de la communication dans le quotidien professionnel infirmier, c’est-à-dire la relation des soignants à ces technologies. Cette fois dans un regard ciblé, entre les infirmiers et leur poste de travail, en questionnant le sens et les représentations de ces technologies afin d’essayer de caractériser au mieux ces nouveaux « outils » des soins infirmiers.

DE L’AXE DE RECHERCHE A LA QUESTION DE DEPART

De nouvelles questions se posent donc :

Ne pas maîtriser les technologies de l’information et de la communication, est-ce communiquer différemment des autres professionnels aujourd’hui ?

Quelle place ont les technologies de l’information et de la communication dans la communication d’une équipe soignante aujourd’hui ?

Quels sont les enjeux de l’informatisation des soins infirmiers ? Les systèmes actuels répondent-ils à ces enjeux ?

En quoi ces nouvelles manières de communiquer l’information influent sur la qualité de celle-ci ?

Quelle place pour la formation des professionnels à ces outils dans leur mise en place ?

Les technologies de l’information et de la communication deviennent-elles indispensables ?

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En quoi l’informatisation des soins majore notre dépendance à des techniques tierces pour la réalisation de ceux-ci ?

Quels sont les risques inhérents apportés par ces technologies dans les soins ? En quoi l’introduction de ces technologies influe sur la qualité des soins ? Comment qualifier cette progressive omniprésence des technologies dans les soins ? Comment caractériser la relation de l’infirmier à son poste de travail ? Quelles représentations de ces outils pour les professionnels ? Quelle incidence cette représentation a-t-telle sur leur utilisation quotidienne ? Quelle autonomie pour l’infirmier dans son organisation ? Quel potentiel d’amélioration du quotidien ces systèmes représentent-ils pour les

infirmiers ? Quels sont les avantages pour les personnes soignées ? Comment influent-ils sur la prise en charge de celles-ci ?

La question que j’ai choisi de me poser à l’issue de cette première analyse du contexte actuel et des sources institutionnelles associées est :

En quoi l’intégration et la maîtrise du numérique dans les soins influent-elles sur la nature du travail de l’infirmier et la qualité des soins dans son quotidien ?

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DE LA QUESTION DE DEPART A LA PROBLEMATIQUE

Du papier à la souris : l’évolution du poste de travail infirmier

D’abord outil de travail dans le bureau des cadres, puis progressivement utilisé dans la gestion des ressources matérielles des structures, les ordinateurs et les réseaux se sont progressivement installés dans les couloirs de soin. D’un point de vue infirmier, c’est en particulier le dossier de soins, les échanges avec les autres entités de la structure et la logistique du service qui ont été impactés.

Enjeux d’efficience et de communication dans les prises en charge

L’introduction des systèmes d’information dans les structures de soins est avant tout une évolution en réponse à un contexte particulier. Le dossier de soins, c’est le recueil des informations concernant la personne soignée permettant une prise en charge coordonnée, et c’est l’informatisation de celui-ci qui est la cause de l’utilisation d’un poste de travail informatisé sur le chariot infirmier. Cette évolution technique du poste infirmier répond à la complexification des prises en charge et la multiplicité des acteurs intervenant dans les parcours de soins des personnes soignées. Elle est un moyen d’atteindre une certaine efficience dans les soins, comme définie par Philippe Cuneo, inspecteur général de l'INSEE : « on dira simplement que l’efficience est fondamentalement un rapport. Pour le système de soins, elle désigne l’optimalité de la production de soins aussi bien au sens de l’obtention maximale de résultats pour un montant donné de ressources, qu’au sens de la minimisation des moyens engagés pour un niveau donné de soins. Par extension, le terme efficience désigne le degré avec lequel le système s’approche de l’optimalité. » (CUNÉO 2000). Avec ici, pour les soins infirmiers, le temps comme principale ressource. Dans le contexte de la mission infirmière de santé publique, très consommatrice de média, les systèmes d'information représentent une formidable source de données et de production. Cette efficience tient aussi de la dématérialisation des supports papiers : les dossiers de soins sont moins difficiles à archiver, plus aisément accessible à posteriori, le risque de perte physique est logiquement nul et leur circulation est facilitée.

Le poste infirmier est un élément du système de la structure, et l’infirmier est celui qui manipule l’information via ce poste, donc via ce système. Dès lors que ce poste a des enjeux de communication, il devient également critique dans l’équipe, car il devient le centre des transmissions écrites. L’utilisation de ces technologies questionne donc la communication interne et externe de l’équipe soignante, et ne pas savoir les utiliser ou mal les utiliser, en inscrivant par exemple des données au mauvais endroit dans le dossier, avec la mauvaise fonction, et donc d’une manière différente qui ne sera pas lue par le reste de l’équipe ou des professionnels, cela revient à ne pas communiquer comme les autres. Dans une structure qui a aboli les anciennes méthodes cette méconnaissance peut être délétère à la fois pour le soignant, qui perd de son précieux temps, pour le patient, qui peut perdre bien plus, et pour l’équipe, qui peut manquer de communication. Cette méconnaissance individuelle devient donc un risque, pour tous.

Enfin lorsque plusieurs acteurs du parcours de soins d’un patient (médecin de ville / médecin hospitalier / laboratoire d’analyses / cabinet de radiologie / infirmière libérale...) sont

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informatisés, ils communiquent par voie électronique, ce qui pousse naturellement les autres acteurs à adopter ces systèmes qui deviennent alors une norme sociale informelle (DEMEULENAERE 2003), c'est-à-dire un comportement adopté par la majorité dans un contexte donné, ici les professionnels de santé et leur communication dans une structure de soins et dans une moindre mesure vers l’extérieur, soit la norme de ce parcours de soins. Une norme empiriquement formée depuis quelques années, principalement par les solutions logicielles du secteur privé et les habitudes des professionnels, donc très variable d’une structure à l’autre. Ce contexte induit un risque de perte d’information et d’erreur entre ces structures, voire des impossibilités de communiquer selon une norme commune, et c’est là que devient nécessaire la formalisation de normes par les autorités.

« Rien ne se perd, rien ne se crée, tout se transforme »1: Les écueils de l’introduction des systèmes d’information dans les soins infirmiers

Si l’introduction de l’informatique permet une franche amélioration de la lisibilité et donc de la sécurité au quotidien, ces technologies ont également introduit quelques nouvelles potentielles sources d’erreurs et donc de nouveaux risques.

Le premier risque avec le stockage, la communication et le traitement de l’information, c’est la confidentialité et la sécurité des données traitées. Sur le poste de travail, l’infirmier se connecte avec un compte utilisateur sécurisé par un mot de passe, ce compte est sa signature numérique (KOHLER s.d., slide 26), et c’est elle qui garantit à son destinataire que l’information est bien envoyée / traitée par l’infirmier. C’est la première notion évoquée par le professeur François Köhler de la faculté de médecine de Nancy (KOHLER s.d.) concernant la sécurisation des échanges électroniques dans la santé. Viennent ensuite les notions de non répudiation (le destinataire ne peut pas lire le message sans que ce ne soit tracé), d’intégrité (l’information ne peut pas être altérée une fois envoyée) et enfin de confidentialité (le message peut être lu uniquement par son destinataire).

Le second écueil inhérent à l’utilisation des systèmes d’information est la disponibilité de l’information : « […] la sécurité des réseaux de communication et des systèmes d'information, et en particulier leur disponibilité, est devenue un sujet de préoccupation croissant pour la société, notamment parce que des systèmes d'information clés pourraient, en raison de la complexité des systèmes, d'un accident, d'une erreur ou d'une attaque, connaître des problèmes susceptibles d'avoir des répercussions sur les infrastructures physiques qui fournissent des services vitaux pour le bien-être des citoyens de l'Union européenne. » (Parlement Européen 2004). La situation à l’origine de ce travail est l’exemple de la nécessité de concevoir des systèmes alternatifs de substitution en cas de dysfonctionnement, les fameuses procédures dégradées, tout aussi attentivement que les systèmes d’informations eux-mêmes, tant l’information traitée par l’infirmier est cruciale et potentiellement vitale. Une prise de conscience de cette dépendance est nécessaire.

1 Antoine Laurent Lavoisier (1743-1794), chimiste, philosophe et économiste français.

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Dans une interview du journal le Parisien (Le Parisien 2013), Jean de Kervasdoué explique l’immaturité des systèmes français, en particulier en ciblant le morcellement conséquent des logiciels utilisés par les structures de soins et dit regretter qu’ils soient en majorité conçus par les américains. En effet, dans une structure, le système d’information peut être morcelé en une multitude de logiciels et/ou de matériels, du fait des différents besoins des services en termes de fonctionnalités. De même un service assurant une mission pour plusieurs services impose son système d’information à ceux-ci, c’est l’exemple des laboratoires médicaux des hôpitaux, qui imposent de fait l’accès informatique à leur logiciel, ou une interface entre celui-ci et le logiciel du service dépendant. Une infirmière en service de soins de longue durée, dont les patients sont peu mobiles, n’aura pas le même usage et les mêmes besoins de gestion qu’une infirmière en service d’accueil des urgences qui gère à la minute la position physique des personnes accueillies dans les quatre box dont elle a la charge. De même, certains services ne sont pas encore équipés du dossier de soins informatisé de la structure, car leurs besoins n’ont pas trouvé de solution logicielle satisfaisante, ils utilisent donc « le papier », avec ses propres risques (recopiage, lisibilité…), tout en jonglant avec des logiciels « centraux » (pharmacie, laboratoires…), ce qui accentue le morcellement et ne facilite pas la communication intra-hospitalière.

Si ce morcellement existe à l’échelle d’une structure, il est d’autant plus palpable à l’échelle de toutes les structures d’une même région, compliquant alors les communications entre celles-ci. Pour l’infirmier, la conséquence est la perte d’information, recevant et émettant des dossiers de soins parfois vides ou partiellement renseignés, voire recopiés.

Lorsque l’utilisation de ces systèmes a une conséquence indésirable sur les soins (retard d’administration comme dans la situation, erreur de posologie, erreur de transmission, erreur induite par les systèmes d’aide à la décision…), on parle de e-iatrogenic events (US National Library of Science 2007), soit de iatrogénie liée aux systèmes d’information.

Il existe néanmoins un mouvement de standardisation et de normalisation de ces systèmes en France, notamment avec le programme Hôpital Numérique.

La recherche de l’uniformisation pour l’amélioration de la qualité des soins

Le plan Hôpital Numérique a pour objectif la coordination de « l’ensemble des acteurs (établissements de santé, ARS, administration centrale, industriels) autour d’une feuille de route commune pour les systèmes d’information hospitaliers » (FRANCE, Ministère des Affaires Sociales et de la Santé 2012, p. 5), donc d’imposer une norme formelle (DEMEULENAERE 2003), par l’unification des pratiques, des outils, afin d’améliorer la cohésion de ces écosystèmes complexes.

Dans les soins infirmiers, cela signifie travailler de la même façon d’un patient à l’autre, sur le même support, avec un dossier de soins interopérable. Cette possibilité sera pleinement possible grâce au développement de standards informatisés, qui pour simplifier sont le pendant virtuel d’une norme sociale : tous les logiciels sont différents, transmettent leurs informations de la même façon, avec le même langage, ils peuvent donc se comprendre. D’un point de vue de la qualité des soins, interagir de la même façon avec l’information avec l’information limite le risque d’erreur et diminue le temps de formation nécessaire. Enfin l’uniformisation permettra à cette information d’exister et d’être bien mieux transmise et traitée à l’extérieur de l’hôpital, avec un dossier patient interopérable accessible par les

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professionnels de santé, en lien avec le projet de Dossier Médical Personnel ou DMP (FRANCE, Ministère des Affaires Sociales et de la Santé 2012).

L'évolution du poste de travail infirmier vers le numérique poursuit donc ce même but d’amélioration de la qualité des soins « fournis par les médecins ou par les autres producteurs de soins » (HURLIMANN 2001) selon la catégorisation proposée par Claire Hurlimann, en particulier par le biais de l’efficience et de la sécurité. Les exemples actuels sont nombreux : l'infirmier peut être alerté par le logiciel lorsqu'il souhaite administrer un médicament en « si besoin » et que l'heure de prise est trop proche de la précédente, à condition que la prise précédente ait été tracée. C'est un exemple d'amélioration de la sécurité. De même, il peut visuellement différencier les cibles ouvertes dans les transmissions, afin de les compléter. Michel Serres, philosophe, historien des sciences et académicien français, disait dans sa conférence sur l’innovation et le numérique que « les technologies ne raccourcissent pas les distances, elles les annulent » (SERRES, L'innovation et le numérique 2013) : Depuis son poste, selon la situation, l’infirmier peut aisément appliquer et tracer un protocole médical, et le médecin peut en avoir une visibilité instantanée, voire une alerte, avec toutes les données vitales et les antécédents (paramètres vitaux, médicaments administrés, historique médical…) nécessaire à la décision, qui peut aboutir à une prescription directe, lisible et justifiée, dont l’infirmier peut être informé tout aussi instantanément. Il peut actualiser et compléter ses connaissances directement, via des bases de données intégrées. Toujours pour l’amélioration de la qualité, l’informatique permet de renseigner automatiquement des indicateurs en se basant sur l’utilisation du poste de soins infirmier et sa traçabilité, simplifiant ainsi le processus de certification.

L’unification de ces pratiques ne pourra qu’ajouter des exemples à cette liste, tant le potentiel est important. Ce socle commun permettra également une uniformisation des formations des soignants à ces systèmes. Pour autant, le numérique est relativement efficace aujourd’hui et permet de répondre aux besoins inhérents au contexte de santé publique actuel (population vieillissante, chronicité…), en particulier grâce à une meilleure gestion des lits et des ressources, ce qui réduit les temps d’attente et d’hospitalisation.

Les formations des soignants

Un logiciel très peu ergonomique et intuitif peut être très efficace dans les mains d’une personne bien formée. Pourtant, nombreux sont ceux et celles qui sont mal à l’aise face à un écran d’ordinateur, qui cherchent encore telle ou telle fonction, et qui, fatalistes, se retrouvent véritablement paralysés, lorsqu’un problème technique même simple les touche. L’infirmier a besoin d’une formation, parce que cette maîtrise n’est pas dans son champ de compétences. Cette formation peut avoir des objectifs différents en fonction des structures, mais poursuit toujours le même objectif : l’autonomie du personnel dans ses soins. Ces technologies de l’information et de la communication n’ont jamais eu pour raison d’être que la simplification et la sécurisation de systèmes préexistants, s’ils deviennent une charge supplémentaire de travail, ils échouent à leur nécessaire raison d’être.

L’utilisation d’un logiciel, au sein d’un réseau, ne s’invente pas, elle s’apprend. À défaut d’existence actuelle de recommandations nationales ou de système convenant à tous, les solutions apportées à ce problème sont donc locales : les professionnels sont formés par leur structure. Ce fait est la conséquence de l’existence d’une multitude de logiciels et

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d’organisations des réseaux, définies par les directions des systèmes d’information des structures en fonction des besoins et des ressources disponibles. Il y a donc autant de formations que de structures, voire que de services dans cette structure, et c’est une source de risque. Les nouveaux arrivants sont de plus souvent formés par leurs pairs, ce qui a pour conséquence une utilisation a minima, voire une mauvaise utilisation des fonctions des logiciels, et donc une augmentation du risque de dénaturer l’information. Comme vu précédemment, à la multitude de besoins des services correspondent des logiciels voire des matériels différents, et donc des formations différentes. C’est pourquoi un infirmier peut avoir à littéralement jongler avec l’information sur plusieurs logiciels, ce qui présente un risque d’erreur et de non transmission de l’information (par pénibilité, par une saisie au mauvais endroit, par une interface qui ne transmet que partiellement cette information à un autre logiciel…).

Les conséquences sont un risque accru d’erreur, une consommation importante de ressources (un logiciel a un coût important, car en plus de l’achat il suppose de la maintenance, des mises à jour…), soit simplement un manque d’efficience, pourtant principal enjeux de l’introduction de ces systèmes dans les soins. L’autre conséquence en cas d’erreur est l’implication de la responsabilité de l’infirmier, comme le stipule le décret n° 93-345 du 15 mars 1993 : « l’infirmier est responsable de l’élaboration, de l’utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmier » (FRANCE, Code de la Santé Publique 1993).

Le dossier de soins sur support numérique demande une bonne connaissance du système qui permet d'y accéder, tout autant, en terme de manipulations critiques, que l'administration d'un médicament via pousse seringue électrique demande la maîtrise dudit pousse seringue. Pour autant, les porte-folio des étudiants en soins infirmiers évaluent la manipulation de ces derniers, mais pas des systèmes d'information, qui font portant partie intégrante du quotidien infirmier en structure. La maîtrise du numérique n’est donc pas directement assimilable au champ de compétences infirmières, soit des savoirs, des capacités et des attitudes (LE CLAINCHE 2008) attendues, mais pourtant indirectement assimilée via le pendant « dossier de soins » du poste de travail infirmier.

Derrière le quotidien numérique de l’infirmier

Après avoir donné le contexte du poste de travail infirmier informatisé, il convient de s’intéresser un instant sur la qualification que l’on donne à celui-ci et aux réseaux dont l’infirmier devient si dépendant pour son travail. On utilise souvent des mots-valises qui perdent de leur sens, et on ne voit pas forcément la portée sémantique. Comment définir ces technologies à l’hôpital ? Qu’impliquent-elles au-delà du quotidien pour l’infirmier ?

L’information

Dans le contexte des soins, l’information manipulée par les soignants depuis leurs postes de travail est principalement composée des différentes données du dossier de soins de la personne, totalement ou partiellement géré en informatique selon les structures et les services. Celui-ci comporte donc globalement les mêmes « onglets », avec les paramètres vitaux, les prescriptions médicales et infirmières, les transmissions ciblées, les macrocibles, les résultats d’examens biologiques et d’imageries, les comptes-rendus des précédentes hospitalisations… Ces données représentent virtuellement la personne. L’information est par ailleurs définie

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comme « renseignements sur quelqu’un, sur quelque chose » (ROBERT 2014, p. 1328). Les technologies manipulant ces données sont donc présentes à l’entrée, au pied du lit de la personne et à sa sortie, voire après. Au même titre que les données d’un dossier médical physique, ces données ont des clauses de confidentialité et de sécurité inhérentes aux soins.

En dehors du dossier de soins du patient, le poste de travail infirmier permet l’accès à des bases de documentation, l’information est donc également relative aux pratiques et connaissances infirmières. L’information peut concerner les ressources de la structure, elle est alors relative à la gestion des lits, du matériel (commandes), du temps (rendez-vous… etc.).

Enfin cette information est électronique, elle nécessite donc pour son traitement des technologies, regroupées en système : elle n’est donc plus immédiatement accessible, comme pouvait l’être l’information du dossier de soins papier qui ne demandait que des mains et des yeux pour y accéder.

Les systèmes : représentations virtuelles

En 1999, une circulaire du Ministère de la Santé définissait les technologies dans les structures de soins comme « le système d'information d’un établissement de santé » (FRANCE, Ministère de la Santé 1999). Le terme semble donc avoir été adopté par les autorités depuis : système d’information, couramment abrévié SI, voir SIH pour système d’information hospitalier.

Selon les sources, c’est « l’ensemble des moyens humains et matériels ayant pour finalité d'élaborer, traiter, stocker, acheminer, présenter ou détruire l'information. » (FRANCE, Journal Officiel de la République Française 2010), ou encore « les ordinateurs et réseaux de communication électroniques, ainsi que les données électroniques stockées, traitées, récupérées ou transmises par eux en vue de leur fonctionnement, de leur utilisation, de leur protection et de leur maintenance; » (Parlement Européen 2004). Dans le contexte d’une structure de soins, un SI est donc l’ensemble des moyens de manipulation et transmission par voie électronique des informations stockées électroniquement, mais la définition ne s’arrète pas là, tant ces informations sont cruciales.

Gérard Ponçon, organisateur et chef de projet à l'Assistance publique - Hôpitaux de Marseille, a précisé ce concept en système d’information « hospitalier », en spécifiant les enjeux d’échanges externes et internes à l’établissement ainsi que son objectif global : « Le système d'information hospitalier est inséré dans l'organisation "hôpital" en perpétuelle évolution ; il est capable, selon des règles et modes opératoires prédéfinis, d'acquérir des données, de les évaluer, de les traiter par des outils informatiques ou organisationnels, de distribuer des informations contenant une forte valeur ajoutée à tous les partenaires internes ou externes de l'établissement, collaborant à une œuvre commune orientée vers un but spécifique, à savoir la prise en charge d'un patient et le rétablissement de celui-ci. » (PONÇON 2000).

Ainsi, le système d’information d’une structure de soins est l’ensemble des outils et moyens permettant de gérer et de distribuer électroniquement des données, des données qui composent l’information utile à la prise en charge d’une personne et à son rétablissement par les différents protagonistes, externes ou internes à cette structure. Ce système d’information

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est basé sur une technique, l’informatique. Définie comme « science du traitement de l’information » (ROBERT 2014, p. 1328).

En quoi ces notions informatiques sont-elles si proches des soins infirmiers ? : Le système d’information est la représentation virtuelle de l’activité de soins, ou les professionnels de soins et les personnes soignées sont représentés, avec leurs liens, leurs droits (droit de lecture, de prescription) et leurs compétences :

Les comptes utilisateurs représentent virtuellement les soignants. Dans le système d'information, l'infirmier est un utilisateur, avec un compte unique, et donc une signature numérique. Il possède des droits de lecture et d'écriture sur le dossier de soins, en rapport avec son décret de compétence, il peut ainsi lire et valider les prescriptions médicales mais il ne peut pas les modifier. Il peut entretenir et actualiser ses connaissances via des corpus numériques (base sur les médicaments, pansements…). C’est donc le pendant virtuel de son activité réelle.

Les systèmes d’information permettent et tracent la prise en charge par les utilisateurs dans la structure de soins, avec les actes, les interactions avec les autres professionnels, les transmissions, leur relation avec le patient. C’est la manipulation, la communication et le suivi de l’information et c’est le pendant virtuel du dossier de soins et de toute l’activité humaine de la structure.

Les personnes soignées sont représentées par l’information du dossier de soins.

Un système d’information reste un concept qui semble assez difficile à contenir dans une définition satisfaisante, du fait même de sa nature : si l’information, bien définie, est l’objet de ces systèmes, comment qualifier entièrement ceux-ci en structure de soins devant une telle omniprésence : Communication ? Moyens ? Techniques ? Ordinateurs ? Usages ? Outils ?

De simples « outils » ?

« C’était mieux avant. » Traditionnellement, l’informatique n’est pas associée aux soins et aux pratiques infirmières. Elle n’est pas historiquement nécessaire, dans le sens de « ce qui ne peut pas ne pas être », et c’est légitime. Aujourd’hui encore, une panne d’un système d’information, si elle est correctement compensée par un système de substitution, n’empêchera jamais un infirmier de prodiguer des soins de qualité, de créer une relation avec la personne soignée, d’avoir de la dextérité, ou d’être ce solide pivot de l’information dans une équipe.

Malgré la normalisation de ces systèmes, il existe des structures, des professionnels libéraux qui n'utilisent pas l'informatique. Il existe une résistance à cette appropriation par les soignants, en particulier les plus expérimentés : la substitution « forcée » de systèmes légitimes et éprouvés, basés sur l’expérience, immédiats. Ces professionnels qui pensent « c’est bien parce que c’est lisible… mais… ». Certains professionnels y voient même un « gadget » chronophage imposé par des gestionnaires pour mieux surveiller le travail. Certains décrivent même une peur de dénaturer la relation soignant-soigné via l’utilisation de l’informatique pour communiquer avec les personnes soignées à domicile : « une insécurité relationnelle fortement connotée à la crainte d’une perte de repères du point de vue de la relation qu’ils ont avec leurs patients » (BONNEVILLE 2008). Par manque de confiance, par l’impression d’un manque de maturité ou de réponse satisfaisante aux besoins par ces

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technologies, par manque de moyens… Pourquoi remplacer un système immédiat, qui fonctionne, par une machine coûteuse perçue comme immature ou non fiable ? Il existe de nombreuses raisons compréhensibles de s’en méfier, en particulier quand son propre ordinateur personnel n’est pas un modèle de sécurité de de stabilité au quotidien (ce qui est très souvent le cas). La nature de ces systèmes n’est donc pas beaucoup questionnée, car sous-évaluée, voire annexe de la culture soignante, au même titre que tout autre élément perçu comme non nécessaire dans les soins, comme une calculatrice par exemple.

Cultures Pourtant, dans le contexte d’un service utilisant un système d’information, il est difficile voire impossible aujourd’hui de pouvoir effectuer un tour infirmier sans l’ordinateur qui permet d’accéder au dossier de soins. La structure qui fait le choix de l’informatisation fait intrinsèquement le choix de la dépendance des soignants à ces technologies. Cette dépendance est un premier indice de la place et de ces technologies dans les soins.

L’ordinateur, isolé localement, seul, est un outil, un dispositif, il ne permet que d’accéder à l’information et sa manipulation, tout autant que le sont une feuille de papier et un crayon. Michel Serres mettait d’ailleurs en évidence ce lien lors sa conférence du 29 janvier 2013 (SERRES, L'innovation et le numérique 2013), avec l’ordinateur comme troisième état du couple message / support, les précédentes évolutions étant l’oralité, l’écriture et dans une mesure différente l’imprimerie (le support ne change pas).

Bien souvent le poste infirmier est connecté en réseau, cela permet à l’infirmier d’ouvrir sa session de n’importe quel poste et surtout de synchroniser l’information entre différents utilisateurs, le poste devient donc un client, et la session est ouverte sur le serveur. Connecté à un réseau d’autres postes, communiquant, stockant et traitant l’information, c’est un système d’information, qui dépasse de fait le cadre conceptuel de « l’outil » de Michel Serres, comme « prolongement de la main ». Comment donc caractériser cette relation entre l’infirmier et son poste de travail informatisé ?

L’usage et la relation à cet ensemble information-système du soignant face à son poste de travail n’entrent donc pas dans la définition du système d’information, bien qu’elle soit inévitablement prise en compte lors de sa conception (via l’ergonomie), ni même dans celle de l’outil. Cette relation conditionne la prise en charge de la personne soignée, par l’accès à l’information par l’infirmier et par sa communication indirecte (transmissions). Le système de représentations virtuelles est ainsi à l’image du sang un tissu vital, complexe, qui transmet des éléments nécessaires au fonctionnement d’un organisme, la structure de soins. Cet ensemble, c’est l’objet de la culture numérique des soins, ou plus précisément, la culture du numérique dans les soins.

Une culture, car définie par quatre caractéristiques (MONTOUSSÉ 2008) : C'est un ensemble cohérent dont les éléments sont interdépendants (l’infirmier et le numérique via son poste de travail, le réseau de la structure…), elle est commune à un groupe d'hommes (ici les soignants de la structure), elle imprègne l'ensemble des activités humaines dudit groupe (notion de dépendance à ces outils, d’omniprésence dans les communications et dans la prise en charge), et elle se transmet d’une génération à l’autre, par socialisation (c’est l’acculturation, dans une structure formalisée par l’initiation et la formation). La nature d’un système d’information dans une structure de soins entre ainsi dans le concept de culture. L’imprégnation de

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l’information dans une structure de soins, axée sur la personne soignée, est historiquement nécessaire : en dehors des soins directs et de la relation soignant-soigné, le patient ne « vit » dans les soins qu’à travers l’information le concernant, que celle-ci soit inscrite sur du papier ou magnétiquement encodée dans une suite de 1 et de 0 sur un disque dur de serveur. C’est par ailleurs ce qui est échangé lors des fameuses « transmissions » entre deux prises de poste : on se transmet l’information, et c’est le patient que l’on protège en n’en divulguant pas celle-ci au premier venu. Cette place centrale de l’information de la personne entraîne donc une imprégnation nécessaire des soins par les techniques permettant sa manipulation, les crayons pour le papier, les systèmes d’information pour l’équivalent numérique. De plus, l’interaction avec la machine ne s’invente pas, elle nécessite une initiation, sinon une formation, ou une aide automatisée directe, mais quoi qu’il en soit, une transmission de savoir.

Le sociologue Jean-François Cerisier, spécialiste des usages des technologies numériques de l’information et de la communication dans le champ éducatif et enseignant-chercheur en Sciences de l’Information et de la communication à l’Université de Poitiers, questionne ce syntagme de « culture numérique » : « L’immanence des technologies numériques en fait un élément déterminant de notre environnement. Nos comportements, nos relations à l’espace, aux temps et aux autres en sont affectés à la mesure des spécificités de la médiation instrumentale propres aux technologies numériques. C’est en ce sens que la culture numérique n’existe pas autrement que comme notre culture à l’ère du numérique. » (CERISIER, Mais de quoi la culture numérique est-elle le nom ? 2012) Ainsi, la culture numérique est un pilier de notre culture contemporaine, indissociée et indissociable, retirer le numérique de l’équation reviendrait à changer de culture.

Michel Serres développe plus encore cette question de la nature des technologies (SERRES, L'innovation et le numérique 2013) : en se « relevant » (raccourci symbolique), l’homme a perdu l’appui sur ses membres supérieurs, mais « on a inventé la main », ainsi la gueule n’avait plus dès lors à assumer la fonction de préhension, ce qui a permis la parole. En écrivant, l’homme a perdu son extraordinaire mémoire orale antique, mais a externalisé sa mémoire. Enfin devant notre ordinateur le matin, c’est « notre tête » que nous regardons, c’est-à-dire l’externalisation, l’objectivation de nos facultés cognitives, qui reçoivent, émettent, traitent et stockent de l’information. À chaque évolution, l’homme perd des facultés, mais il en gagne et en développe de nouvelles. « Et aujourd’hui je crois que le numérique est la plus extraordinaire des objectivations, la plus extraordinaire des externalisations de nos fonctions intellectuelles ». « Mais alors qu’est-ce qui vous reste sur le cou ? […] Parce que dans votre tête il y a la mémoire, il y a l’imagination, il y a la raison, […] et bien les nouvelles technologies nous ont condamnés à devenir intelligents ! Nous sommes condamnés à devenir inventifs […] aujourd’hui le travail intellectuel est obligé d’être un travail intelligent, et non pas un travail répétitif comme il l’a été jusqu’à présent. »

Hypothèses et questions de recherche

Le développement de ce cadre théorique autour du numérique dans les soins infirmiers amène à quelques hypothèses et interrogations qu’il conviendra d’expérimenter :

Les infirmiers ne sont pas suffisamment formés ou préparés à l’utilisation des technologies dans les soins.

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Les infirmiers ont-ils conscience de l’imprégnation numérique de leur environnement professionnel et de leur dépendance à ces outils ?

La culture du numérique dans la culture des soins infirmiers est primitive, sous-investie par la profession, menant à une sous-évaluation du potentiel des technologies et une méfiance envers les systèmes d’information dans les soins. Elle est tout à la fois le résultat de la pénétration de notre culture actuelle, numérique, des différences individuelles entre les soignants face à cette culture et de la confrontation de celle-ci avec la culture « de l’essentiel » des soins. De fait, cette culture primitive a ses manques, qui ont des conséquences (évènements indésirables liés à un dysfonctionnement du système ou à sa mauvaise utilisation, besoins importants de formation et d’information, retard de mise en place de systèmes …) sur le patient et les soignants (difficultés d’adaptation, rupture de confidentialité, …).

L’infirmier du XXIe siècle doit-il développer une compétence numérique infirmière pour s’adapter à ce champ technique à la fois si éloigné de lui culturellement et si proche quotidiennement ?

En quoi les infirmiers doivent-ils individuellement s’acculturer au numérique ?

En quoi la culture du numérique à l’hôpital est-elles différente de notre culture à l’ère du numérique ?

Une compétence numérique infirmière est-elle concevable devant la multitude de logiciels que l’infirmier peut rencontrer ?

En quoi la normalisation des pratiques et l’unification de la norme de l’information permettra la réalisation du potentiel d’amélioration de la qualité des soins ?

En quoi la prise de conscience d’une culture du numérique dans les soins infirmiers est-elle une étape nécessaire à l’amélioration de la qualité des prises en charge ?

En quoi l’informatisation des soins infirmiers influe la relation soignant-soigné ?

En quoi l’informatisation des soins infirmiers influe sur la perception de la hiérarchie et l’observance des protocoles / normes ?

J’ai choisi d’expérimenter l’hypothèse de recherche suivante :

Les représentations des technologies dans les soins conditionnent l'utilisation et l’appropriation des systèmes d'information par les infirmiers au quotidien.

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DE LA PROBLEMATIQUE A L’EXPERIMENTATION

Cheminement

J’avais dans un premier temps, dès la première année, beaucoup d’a priori sur le paysage informatique des soins : je pensais à tort que ces systèmes étaient bien développés, unifiés, interopérables,… en effet, techniquement, même avant 2011, cela était possible.

Après plusieurs stages et missions d’intérim, lorsque j’ai effectué mes premières recherches sur le sujet, j’ai été interpellé par le polymorphisme conséquent des systèmes existants et utilisés en France dans les établissements de soins. Lors de l’utilisation de ces systèmes, j’ai de nombreuses fois eu besoin d’aide, et parfois été gêné dans mon organisation dès lors qu’elle nécessitait l’utilisation d’un ordinateur (besoin que l’infirmière se connecte, pas de poste fonctionnel disponible, lenteurs…), jusqu’à la situation qui a servi de base à ce travail.

Dans mes recherches, il était souvent question des systèmes d’information hospitaliers d’un point de vue institutionnel ou technique, pas ou peu de mes sources s’intéressent à ce quotidien infirmier encore actuellement transformé par ces technologies. J’ai donc choisi de me positionner dans un angle de recherche plus humain, plus près du quotidien, avec au départ l’appropriation de ces outils par les infirmiers, pensant trouver là les principales raisons de cette distance « virtuelle », et non « pratique », entre l’informatique et notre cœur de métier. Mais en développant le cadre théorique, ces raisons m’ont semblées plus subtiles, touchant les représentations même des professionnels dans leur appropriation de l’informatique dans les soins. Et c’est en rapprochant deux éléments (l’imprégnation des gestes et des habitudes quotidiennes par ces technologies dans les soins et le besoin de formation) que j’ai relié le concept sociologique de culture à ce sujet, deux éléments qui ne correspondaient de manière satisfaisante à aucune autre définition.

En développant ce concept avec la culture infirmière en tête et sa portée au quotidien aboutissant à quelques hypothèses et questions de recherche, j’ai choisi d’expérimenter l’hypothèse de recherche suivante :

Les représentations des technologies dans les soins conditionnent l'utilisation et l’appropriation des systèmes d'information par les infirmiers au quotidien.

Méthodologie

Avant de questionner l’utilisation et la relation des infirmiers avec les systèmes d’informations dans leur travail quotidien, il est pertinent de simplement questionner sa réalité : Quelles sont les représentations des technologies dans les soins qui prédominent chez les infirmiers ? Et en quoi ces représentations conditionnent-elles l’utilisation des systèmes d’informations dans les soins infirmiers ? Je pense que ces questions permettent de cerner les bases de ce concept. De plus ce sont celles qui me semblaient les plus pertinentes à poser à ce niveau de travail, et n’étant ni philosophe, ni sociologue de profession, elles me paraissaient, en tant que futur diplômé, les plus légitimes à expérimenter à travers l’hypothèse de recherche précédemment citée.

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Avec l’objectif de vérifier ou d’infirmer l’hypothèse de recherche, j’ai eu l’occasion d’interroger dans un premier temps un cadre de santé d’un service de chirurgie qui n’utilise pas encore le dossier de soins informatisé, au sein d’un établissement globalement informatisé, afin d’évaluer le potentiel décalage « culturel » de ce service. Dans un second temps, j’ai pu m’entretenir avec les infirmières travaillant à la direction des systèmes d’information de cet établissement, dont la fonction est l’assistance et la formation de leurs pairs dans les services quant à l’utilisation du dossier de soins infirmiers informatisé, et ce afin de profiter de leur retour d’expérience et leur vue globale sur l’utilisation des systèmes d’information hospitaliers par les infirmiers.

J’ai choisi d’interroger directement des professionnels via des entretiens semi-directifs car une observation ne me semblait pas pertinente. En effet le postulat théorique précédent, la culture numérique, suppose que chaque individu est plus ou moins acculturé, l’utilisation du poste de travail infirmier est donc avant tout individuelle. Une, deux voire dix observations n’auraient pas composé d’échantillon adéquat pour l’expérimentation. L’inconvénient principal de ce type d’entretien, semi-directif, vient de sa nature : en présence d’une autre personne, l’interrogé peut orienter ces réponses dans le sens des croyances de son interlocuteur, j’ai donc cherché à rester neutre le plus possible. L’avantage face à un entretien directif est que les personnes interrogées expriment des idées librement, soit des représentations qu’un questionnaire pourrait ne pas capter ou qu’une discussion non dirigée ne pourrait préciser, par nature, et c’est précisément l’enjeu de ces questions de recherche.

DE L’EXPERIMENTATION A LA DISCUSSION

L’exploitation de ces entretiens m’amène aux constatations suivantes :

Une unification des systèmes et un dossier patient interopérable sont des nécessités urgentes. La multiplicité des systèmes existants et leurs défauts d’interfaçage sont des freins conséquents à l’adoption de l’informatique par les services, et complexifie la formation des professionnels. Les conséquences de cet état de fait sont déjà source d’évènements indésirables, avec l’exemple donné par le cadre de santé d’une fiche d’évènement indésirable faite dans un établissement voisin après réception d’une photocopie de dossier papier dans un service informatisé. De plus le polymorphisme de ces systèmes induit un risque d’erreur supplémentaire lorsque l’infirmier doit utiliser plusieurs logiciels, voire plusieurs supports lorsque le service n’est pas entièrement informatisé et que cohabitent les anciens modes de fonctionnement avec les « nouveaux » systèmes d’information. Ce processus de normalisation est une étape nécessaire pour atteindre pleinement l’objectif premier d’amélioration de la qualité des soins.

L’usage de ces technologies, c’est-à-dire la manipulation de l’information du patient par l’infirmier, dépend des représentations de celui-ci vis-à-vis des technologies et de l’information dans la vie de tous les jours. Si tous les soignants manipulent l’information avec le logiciel, tous ne le font pas de la même façon, ni avec la même facilité, ni avec le même regard sur cette information. Certains ont conscience de l’importance de la traçabilité, « dans la bonne case », car ils connaissent le logiciel, et de la confidentialité. L’acculturation à cette culture numérique des soins est différente d’un individu à l’autre, et cela ne dépend pas de la pyramide des âges. Un professionnel expérimenté pourra parfaitement s’acculturer à ces

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nouvelles pratiques et à leurs écueils, et avoir une utilisation optimale de son poste de travail infirmier, un jeune diplômé « digital native » (PRENSKY), n’aura pas automatiquement cette maîtrise et devra parfois prendre conscience des enjeux de confidentialité de la culture des soins lorsqu’il se connectera à ses réseaux sociaux.

La représentation du « flicage » semble par ailleurs très présente dans l’esprit de certains infirmiers et aides-soignants, la traçabilité est pourtant bien perçue comme nécessaire et primordiale, mais l’idée de la remontée automatique des données à l’encadrement est très mal perçue par ces professionnels. C’est peut-être le contexte actuel de l’emploi et la relative précarité de celui-ci qui en est la principale raison, exacerbant les esprits dès lors qu’un contrôle visible et imposé est mis en place.

La représentation dominante des systèmes d’information et du dossier de soins informatisé est selon les professionnels : « aidant ». Si l’on reprend les théories de Michel Serres appliquées à l’infirmier en 2014, son poste de travail informatisé pourrait être « sa tête posée sur le bureau », soit l’externalisation de ces facultés cognitives. Mais l’infirmier manipule des données humaines cruciales : il doit être compétent dans l’instant d’une situation d’urgence sur la chaussée, il doit connaître, comprendre et surveiller les traitements qu’il administre… Il ne peut pas « poser sa tête », ou pour faire une maladroite analogie informatique, il ne peut pas couper-coller ses facultés sur son poste de travail, il ne peut que les copier-coller, et c’est en cela que la culture du numérique dans les soins se confronte avec la culture des soins. Par manque de maturité des systèmes d’information en partie, mais surtout par nature, je pense que c’est ce qui explique cette sous-estimation, ce sous-investissement des soignants pour cet « outil » : culturellement, l’infirmier ne peut pas compter sur son poste de travail pour être compétent, en tant que soignant il ne peut pas se permettre de se sentir et d’être totalement dépendant de dépendant de celui-ci. En pratique, il doit l’utiliser, par la norme, ou parce que c’est son seul support de travail disponible dans la structure, et il peut s’appuyer dessus pour agir avec plus de sécurité, être plus efficient, vérifier ses connaissance pour l’aide dans ses décisions, et ainsi investir son précieux temps dans son cœur de métier : la relation avec la personne soignée. C’est en ce sens que ces systèmes sont « aidants » et non pas « nécessaires ». Pour reprendre les mots du cadre de santé interrogé : « il faut que cela reste un outil », même si par définition, ce n’en est plus un.

La notion de culture du numérique dans les soins est perceptible à travers ces entretiens : grands changements dans le quotidien, imprégnation de l’environnement de travail et des interactions, besoin de formation… Mais elle est primitive, nouvelle, mal dessinée, presque chimérique. L’une des raisons de ce flou est probablement l’écart culturel avec les soins, qui se veut indépendant de toute technique « avancée » par essence comme précisé dans le paragraphe précédent. On ne conçoit pas par exemple qu’un infirmier ne sache relever une pression artérielle et un pouls qu’avec un brassard équipé d’un capteur et un écran lui donnant les constantes. Il devra toujours être capable de relever ces chiffres avec un stéthoscope, un brassard manuel et ses doigts. Une autre raison de cet écart culturel serait que le processus d’acculturation des soins infirmiers au numérique est rendu difficile par le morcellement des systèmes, donc des philosophies et des pratiques quotidiennes, rendant impossible une formation ou une philosophie de pratique commune, donc « culturelle ». Le déploiement du dossier de soins informatisé interopérable sera une étape importante qui forcera ces systèmes à adopter « la même langue ». Ce déploiement facilitera également le travail de fond des

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directions des soins pour l’uniformisation et la formalisation des pratiques dans un processus continu de qualité.

CONCLUSION

Le numérique est omniprésent dans notre société, il a modifié nos habitudes et nos modes de fonctionnement dans une mesure que nous ne sommes pas encore capables d’appréhender totalement, par manque de recul. Il a envahi l’hôpital, les structures de soins des campagnes, les cabinets d’infirmiers libéraux, amené par des enjeux d’amélioration de la qualité des soins, de communication et d’efficience. Silencieusement, les soins infirmiers s’informatisent, et progressivement l’infirmier en devient dépendant dans son quotidien.

Partant d’une situation de retard d’administration de thérapeutiques liée à l’utilisation du numérique dans les soins infirmiers, j’ai questionné d’une part les enjeux et les écueils de ces technologies dans les soins à travers l’étude du poste de travail infirmier, puis d’autre part la relation à ce poste pour l’infirmier ainsi que son appropriation au quotidien. Via cet éclairage théorique, j’ai mis en évidence diverses hypothèses et questions de recherche concernant ce quotidien infirmier en transformation. J’ai choisi de questionner le rôle des représentations des infirmiers vis-à-vis du numérique dans leur appropriation et leur utilisation de ces technologies au jour le jour, grâce à des entretiens avec des professionnels particulièrement concernés par l’un des concepts majeurs de ce travail : la culture numérique dans les soins, ou le numérique dans la culture des soins infirmiers. Les entretiens réalisés auprès des professionnels démontrent que les représentations des infirmiers ont un impact considérable sur leur appropriation et leur utilisation des systèmes d’information. Cela a pour conséquence un risque de dénaturation de l’information par erreur d’utilisation, peur des responsabilités, etc. avec potentiellement des effets sur la prise en charge en équipe de la personne soignée.

La réalisation du potentiel qu’offre le numérique dans les soins infirmiers au quotidien n’a de limite que notre imagination. Mais avant de réaliser ce potentiel, je pense que le principal prérequis est l’appropriation culturelle du numérique par les infirmiers et les professionnels de santé en général. Une acculturation qui ne sera pleinement possible que lorsque les pratiques seront unifiées, avec l’objectif principal d’un dossier de soins informatisé interopérable, non limité aux hôpitaux. Alors je pense qu’il sera possible de développer une véritable compétence numérique infirmière, avec un référentiel commun à tous, ou du moins un « code » commun.

Aussi, le poste de travail de l’infirmier n’est pas qu’un simple outil, il est une part de la culture du numérique dans les soins. Mais cette culture trouve ses limites dans la culture des soins même, par la nature cruciale de ceux-ci. Bien que le numérique soit le plus formidable des moyens permettant l’efficience et un potentiel d’amélioration de la qualité des soins, il n’est tout au mieux qu’un prolongement de la mémoire de l’infirmier, de sa voix, mais ne sera jamais un prolongement de ses mains, de sa présence, de son empathie et de son humanité, et c’est pourquoi il ne sera jamais « nécessaire ». Je pense que pour que cette culture des soins adopte le numérique, celui-ci doit se faire plus discret. Ainsi l’arrivée de nouvelles interfaces homme-machine telles que les tablettes tactiles, plus naturelles et ergonomiques, pourrait être un moteur de l’adoption du numérique par les soignants, par toute l’aura de simplicité et de fiabilité qu’ont ces dispositifs dans notre société actuelle.

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Ce sujet est source de nombreuses autres interrogations qu’il conviendrait d’explorer. Les personnes soignées sont par exemple tout autant touchées par cette culture du numérique et ont facilement accès à l’information médicale. Ce qui génère de nouveaux éléments dans la relation soignant-soigné et dans le positionnement du patient, qui réclame ainsi son droit à l’information et à la décision libre et éclairée dans sa prise en charge. Le patient est ainsi contributeur. Un fait qui pourrait être normalisé dans les systèmes d’information, par contribution directe du patient à un dossier médical partagé, unique et interopérable utilisable par tous les professionnels traitants. Il pourrait ainsi contribuer au renseignement de ses directives anticipées, ou via par exemple l’éducation thérapeutique au relevé de ses paramètres vitaux et métaboliques (glycémies, pression artérielle…).

Ce travail m’a permis de comprendre et d’expérimenter une méthodologie de recherche que je pense essentielle, car transférable vers la démarche des évaluations de pratiques professionnelles auxquelles les infirmiers ont tout à gagner : amélioration du quotidien, reconnaissance scientifique, rôle de contributeur et de moteur de l’établissement… Je pense donc très honnêtement poursuivre ce type de travail plus tard, si possible en équipe, car c’est à mon sens un formidable levier de l’amélioration de la qualité des soins et une porte ouverte à la parole infirmière au sein du paysage médical français, voire international. Profitant de ma double compétence en informatique, je pense également proposer mes services au quotidien en tant que « référent numérique » dans une équipe de soins, et observer et éclairer du mieux que je le pourrais la liaison de ces deux domaines fascinants et riches que sont le numérique et les soins infirmiers.

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FRANCE, Haute Autorité de Santé. Certification des logiciels des porfessionnels de santé. 22 juin 2012. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_989142/fr/certification-des-logiciels-des-professionnels-de-sante (accès le octobre 15, 2013).

FRANCE, Journal Officiel de la République Française. Arrêté du 23 juillet 2010 portant approbation de l'instruction générale interministérielle sur la protection du secret de la défense nationale / NOR: PRMD1019225A. Édité par Journal Officiel de la République Française. 11 aout 2010. http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000022683377&dateTexte=&categorieLien=id (accès le 2 mars, 2014).

—. JORF n°0184 du 11 août 2010 : Arrêté du 23 juillet 2010 portant approbation de l'instruction générale interministérielle sur la protection du secret de la défense nationale / NOR: PRMD1019225A. 11 aout 2010. http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000022683377&dateTexte=&categorieLien=id (accès le mars 02, 2014).

FRANCE, Ministère de la Santé. Circulaire DH/AF 3/SI 5 n° 99-225 du 14 avril 1999 relative aux modalités d'intervention des structures régionales d'informatique hospitalière. 14 avril 1999. http://www.sante.gouv.fr/fichiers/bo/1999/99-18/a0181253.htm (accès le 16 mars, 2014).

FRANCE, Ministère des Affaires Sociales et de la Santé. Ensemble modernisons l'hôpital : Nouvelles Organisations et Architectures Hospitalières. 9 septembre 2009. http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Guide_nouvelles_organisations_et_architectures_hospitalieres.pdf (accès le 11 06, 2013).

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GIROSI Federico, MEILIRobin C., SCOVILLE Richard. Extrapolating Evidence of Health Information Technology Savings and Costs. 2005. http://www.rand.org/content/dam/rand/pubs/monographs/2005/RAND_MG410.pdf (accès le 3 février, 2014).

GUIDE DU SERVICE INFIRMIER. N°6 Vers l'informatisation des soins infirmiers : Les données essentielles à la pratique infirmière. La Documentation Française, 1998.

HURLIMANN, Claire. Approche conceptuelle de la qualité des soins, dans Actualité et dossier en santé publique n° 35. Édité par Haut Conseil de la Santé Publique. juin

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INTEROP’SANTÉ. La démarche IHE. 29 01 2010. http://www.interopsante.org/412_p_15679/la-demarche-ihe.html (accès le 25 mars, 2014).

JEGOU, Jean-Jacques. Rapport d'information n° 62 fait au nom de la commission des Finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la Nation sur l’informatisation dans le secteur de la santé. 3 novembre 2005. http://www.senat.fr/rap/r05-062/r05-0621.pdf (accès le mars 02, 2014).

KOHLER, François. La feuille de soins électronique : Un exemple de système d'information en santé. s.d. http://unf3s.cerimes.fr/media/paces/Lorraine/sesamvitale/index.html (accès le 8 mars, 2014).

LE CLAINCHE, Emmanuel. «Approche du concept de compétence.» Formatice. février 2008. http://formatice.org/en_ligne/socle/concept_competences.pdf (accès le décembre 14, 2013).

Le Parisien. « Chaque groupe hospitalier veut son propre système ! », Interview Jean de Kervasdoué, ancien directeur des hôpitaux, économiste de la santé. 26 septembre 2013. http://www.leparisien.fr/espace-premium/actu/chaque-groupe-hospitalier-veut-son-propre-systeme-26-09-2013-3169701.php (accès le 2 mars, 2014).

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Moatti, Jean-Paul. «Efficience, vous avez dit efficience ? (Commentaire).» Sciences sociales et santé. Volume 10, n°1, 1992.

MONTOUSSÉ, Marc. 100 fiches pour comprendre la sociologie, 3e édition actualisée. Editions Bréal, 2008.

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PONÇON, Gérard. Le management du système d'information hospitalier : la fin de la dictature technologique. éditions de l'École Nationale de la Santé Publique, 2000.

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SERRES, Michel. «Conférence « Les nouvelles technologies nous ont condamnés à devenir intelligents ! ».» 11 décembre 2007. http://www.ac-grenoble.fr/ien.bourgoinashnord/spip.php?article53 (accès le décembre 10, 2013).

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ANNEXES 

Annexe : Guides d’entretien 

Objectifs : Évaluer la pénétration d’une potentielle culture numérique des soins infirmiers à l'hôpital via le retour d’expérience d’un cadre de santé et le décalage éventuellement ressenti par un service qui n’utilise pas les technologies, ainsi que par des infirmières travaillant dans un service informatique d'un hôpital, et dans la formation des soignants à l'utilisation d'un logiciel de gestion du dossier de soins. Évaluer les représentations des soignants à l’introduction des nouvelles technologies et leurs incidences sur l’appropriation et l’utilisation de celles-ci au quotidien. Souligner les indices des concepts développés dans le cadre théorique.

1er entretien : service de chirurgie non informatisé au niveau du dossier de soins 

Comment l’informatique a-t-elle été introduite dans les services ?

D’abord dans les bureaux de cadres, puis dans les mains des agents hospitaliers pour la logistique du service (commandes...), il y a une quinzaine d’année.

Cours d’informatique à l’école des cadres (en début de formation, 2/36 avaient un PC, à la fin 36/36).

Le passage de la culture papier à la culture informatique était une rupture, peur (exemple de l’aide-soignante qui lève la souris....).

Pourquoi utilisez-vous l’ordinateur ?

Partage d’informations.

Messages ++ / Communication avec les autres services, en particulier avec les cadres, encore difficile avec les IDE / secrétaires (nécessité d’appeler la personne pour qu’elle ouvre sa boite mail).

Traçabilité des échanges, des “prêts” de personnels.

Saisie au niveau IDE/AS (repas, gestion des entrées-sorties du service...) mais de dossier de soins encore.

Pourquoi pas de dossier de soins informatisé dans le service alors que tout l’hôpital l’utilise ?

Car pas de logiciel répondant aux besoins de la chirurgie (parcours patient de la consultation à l'hospitalisation), en particulier pas de logiciel en anesthésie interfacé avec celui de la pharmacie, donc pas de prescription dans les services.

Quelles sont les freins selon vous ? Les moteurs ?

Manque de solutions satisfaisante pour répondre aux besoins du service.

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Peut être vu comme du flicage. “Si on ne montre pas c’est qu’on ne fait pas”.

Consommateur de temps, nombres de clics nécessaires importants…

Pas dans les compétences des soignants, au premier abord vu comme ne faisant pas parti du travail infirmier ou aide-soignant.

Logiciels “informes” car ajouts de fonctions spécifiques à tous les services / incompatibles entre eux.

Fausse les rapports humains.

Parasitage (mails “inutiles”, plus pour tracer).

Plus difficile pour gérer les personnels (la mobilité dépend de la compétence de l’infirmière si besoin d’aller dans un service informatisé).

Il faut que cela reste un outil, car risque de dépendance.

Aidant dans l’organisation, la traçabilité, la sécurité.

Immédiateté.

Retour en arrière difficile.

Demande d’internet par les patients++.

Comment communiquez-vous avec les autres services ?

Mails.

Téléphone.

Photocopies des dossiers papiers (cause d’une FEI d’un autre établissement).

Vous sentez vous "différents" / en “décalage” ?

Non, “on ne peut pas être réfractaire”, le problème est celui du manque de réponse logicielle.

Mais FEI d’un autre établissement pour avoir reçu une photocopie du dossier patient encore sur papier.

Quelle incidence a cette non informatisation dans l'organisation au quotidien ? Sur la qualité des soins ? Sécurité ? Suivi des soins ? Transmissions ?

Moins bonne lisibilité.

Transmissions écrites : Feuille volante comme outil de travail, avec des transmissions écrites non reportées dans le dossier.

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2e entretien : infirmières de la DSI 

Selon vous, quel est le premier intérêt pour l’infirmier ?

Aidant.

Sécurité.

Lisibilité.

Traçabilité.

Comment sont formés les nouveaux professionnels à l’hôpital ?

En théorie, sessions de formation (1 journée pour les IDE, 3h pour les AS).

En pratique, formations par les pairs dans un premier temps, donc risque d’utilisation a minima du logiciel.

En quoi l’âge de l’infirmier influe sur la maîtrise de l’outil ?

Maîtrise totalement indépendante de la pyramide des âges, les professionnels expérimentés les utilisent parfois mieux après formation que leurs pairs jeunes diplômés.

Les « jeunes » sont critiques vis-à-vis des interfaces, de l’ergonomie, car habitué à l’utilisation de logiciels en dehors de l’hôpital.

Quelles sont les résistances de ces professionnels ?

En fonction de l’individu, vu comme un « flicage » au début.

Peur de « casser », peur de « faire des bêtises », peur de s’investir dans une activité qui peut paraitre obscure, spécialisée, chronophage.

Que reste-il à améliorer pour les infirmiers dans l’utilisation ?

Problème de confidentialité pour les nouvelles générations, « trop sures ».

Trop d’éditeurs différents de logiciels.

 

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Annexe : Exemples de structures de systèmes d’information hospitaliers 

Source : Enovacom, consulté le 12/04/2014 sur http://www.enovacom.fr/upload/schema-eai.jpg

Source : Mediaboard, consulté le 12/04/2014 sur http://mediboard.org/public/image402&scalesize=570

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WILLIAM FRICONNEAU – LE NUMÉRIQUE DANS LE QUOTIDIEN DE L’INFIRMIER – 2011/2014

RÉSUMÉ 

Une grande majorité des établissements de santé français sont imprégnés par l'informatique, au point qu'un(e) infirmier(e) puisse avoir des difficultés à travailler sans son poste de travail ou sans une bonne connaissance de celui-ci. L'évolution des pratiques et l'apparition de risques induits par les technologies dans le quotidien des soins infirmiers questionnent notre dépendance et notre relation à ces outils, qui n'en sont peut-être plus, tant leur impact réel et potentiel sur la qualité des soins est sensible. L’analyse conceptuelle d’une situation de soins m’a amené à questionner le rôle des représentations des infirmiers vis-à-vis du numérique dans leur appropriation et leur utilisation de ces technologies au quotidien, en lien avec la qualité des soins, via des entretiens avec des professionnels concernés par l’un des concepts majeurs de ce travail : le numérique dans la culture des soins infirmiers.

Mots clés : quotidien infirmier - informatique - culture du numérique - qualité des soins

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WILLIAM FRICONNEAU – I.T. IN NURSE DAILY WORK – 2011/2014

Résumé

Une grande majorité des établissements de santé français est imprégnée par l'informatique, au

point qu'un(e) infirmier(e) puisse avoir des difficultés à travailler sans son poste de travail ou

sans une bonne connaissance de celui-ci. L'évolution des pratiques et l'apparition de risques

induits par les technologies dans le quotidien des soins infirmiers questionnent notre

dépendance et notre relation à ces outils, qui n'en sont peut-être plus, tant leur impact réel et

potentiel sur la qualité des soins est sensible. L’analyse conceptuelle d’une situation de soins

m’a amené à questionner le rôle des représentations des infirmiers vis-à-vis du numérique

dans leur appropriation et leur utilisation de ces technologies au quotidien, en lien avec la

qualité des soins, via des entretiens avec des professionnels concernés par l’un des concepts

majeurs de ce travail : le numérique dans la culture des soins infirmiers.

Mots clés : quotidien infirmier - informatique - culture du numérique - qualité des soins

Abstract

A large majority of French health facilities are impregnated by the computer to the extent that

a nurse can have difficulties to work without his/her workstation or without proper knowledge

of it. The evolution of practices and the emergence of risks induced by technology in the daily

work of a nurse question our dependence and our relationship to these tools, which are

perhaps more, as their actual and potential impact on the quality of health care is sensitive.

The conceptual analysis of a care situation led me to question the role of representations of

nurses towards digital representations in their ownership and their use of these technologies

on a daily basis, in relation to the quality of care, through interviews with professionals

involved in one of the major concepts of this study: digital in the cultivation of nursing.

Keywords: nurse daily work - information technology - digital culture - health care quality