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Communiqué de Presse

La transmission des images révolutionne la chirurgie thoracique Séance du mercredi 8 avril 2015

Nouveautés en chirurgie thoracique

Les nouvelles avancées en chirurgie thoracique décrites lors de la séance du 8 avril, confirme le dynamisme de

cette discipline chirurgicale et son caractère innovant, y compris allant bien au-delà de la pure technique

chirurgicale.

Le programme de réhabilitation après chirurgie thoracique présenté par le Pr F BONNET, anesthésiste–

réanimateur, a transformé les suites opératoires. Il a pour objectif de minimiser la morbi-mortalité de cette

chirurgie à haut risque, chez des patients également à risque, par des mesures de sélection et de préparation, mais

aussi des actions per et post-opératoire codifiées. Le contrôle de la douleur post-opératoire est la clé de cette

réhabilitation.

La série d’enfants de moins de un an rapportée par le Pr O REINBERG opérés de malformations congénitales du

poumon par vidéochirurgie thoracoscopique, témoigne des progrès réalisés aussi bien dans la miniaturisation de

l’instrumentation, que dans la technique chirurgicale et anesthésique chez le tout-petit.

La transplantation trachéale reste un défi. Quelques avancées spectaculaires récentes dans ce domaine ont été

présentées par le Pr A WURTZ à l’occasion d’un travail expérimental montrant la possibilité de se passer du

traitement immunosuppresseur.

La combinaison de la maitrise des images opératoires de vidéos-chirurgie thoracoscopique et de leur transmission

par internet a permis de mettre en place un programme original de télé-enseignement par l’image (e-learning),

présenté par le Pr J. ASSOUAD, et le Dr D. DEBROSSE.

L’ablation d’une tumeur complexe pulmonaire et vertébrale en deux temps par le Dr JM BASTE, avec l’aide d’un

scanner peropératoire, et de l’assistance robotique, est un exemple de la maitrise acquise dans ces interventions

extrêmement complexes, vingt ans après la première lobectomie pulmonaire avec vertébrectomie totale pour

cancer du poumon envahissant la vertèbre, réalisée par les Pr D GRUNENWALD et Pr C MAZEL.

Vidéos en libre accès de chaque communication et de la discussion qui suit : http://www2.academie-chirurgie.fr/sean/?cle_seance=612

Résumés des communications de la séance :

Mercredi 8 avril 2015 NOUVEAUTES EN CHIRURGIE THORACIQUE L’Académie se réserve le droit d’insérer, en début de séance, une communication rapportant une innovation chirurgicale nécessitant une décision rapide de diffusion.

Modérateur : Dominique GRUNENWALD (Paris)

14h30 - 17h00, Les Cordeliers Présidence : Georges MANTION

Francis BONNET, Olga SZYMKIEWICZ, Anissa HOUHOU (Paris) : Habilitation et réhabilitation après chirurgie thoracique

La chirurgie thoracique carcinologique est grevée d’une morbidité et d’une mortalité périopératoire non négligeables. Une procédure de prise en charge pré, per et postopératoire bien codifiée est susceptible de réduire la morbi-mortalité. Les mesures préopératoires incluent l’arrêt du tabac, des suppléments nutritionnels, la kinésithérapie et l’entrainement physique et éventuellement la ventilation non invasive. En peropératoire la réduction du volume courant et des apports hydro-sodés réduit l’incidence des complications postopératoire. En postopératoire, les patients doivent bénéficier d’une prise en charge proche de celle mise en œuvre en chirurgie abdominale incluant une analgésie efficace, une déambulation et une réalimentation orale précoce. L’impact de l’ensemble de ces mesures doit être évalué régulièrement dans chaque équipe.

Commentateur : Arlette COLCHEN-PERSONNE

Olivier REINBERG (Lausanne) : Segmentectomies pulmonaires minimal-invasives chez des enfants de moins de un an

Les malformations congénitales du poumon exposent l'enfant aux infections, aux pneumothorax et plus tardivement, aux tumeurs malignes. Il s’agit principalement de malformations adénomatoïdes kystiques et de séquestrations pulmonaires. Pour cela, la plupart des auteurs recommandent la résection durant la 1ère année de vie, le poumon pédiatrique ayant encore un potentiel de croissance à cet âge. Le traitement conventionnel consistait en des lobectomies autrefois effectuées par thoracotomie, puis plus récemment par thoracoscopie. Ces lésions étant le plus souvent uni- ou bisegmentaires, des segmentectomies permettent d'épargner le tissu pulmonaire sain adjacent. Depuis 2007, nous les faisons par des techniques mini-invasives chez des petits enfants de moins de 1 an, avec des suites opératoires simples.

Nous présentons notre expérience de 18 enfants de 4 à 12 mois (moyenne 7 mois) entre 2007 et 2014, ce qui constitue déjà une importante série par cette approche pour ces pathologies rares. Ils ont bénéficié de segmentectomies (simples ou bi-segmentectomies) par thoracoscopie avec 5 mini-thoracotomies d'extraction réalisées pour des malformations adénomatoïdes kystiques, des séquestrations intralobaires (extralobaires exclues) et des kystes bronchogèniques. Aucune conversion n'a été faite pour saignement. La durée moyenne de drainage thoracique est de 2,1 jours. Les complications étaient un emphysème sous-cutané sans conséquence et un pneumothorax asymptomatique après retrait du drain, qui s’est spontanément résolu.

Dans tous les cas, la malformation pulmonaire a été confirmée par la pathologie, mais dans 4 cas sa nature était différente de celle suspectée radiologiquement. Le suivi moyen est de 35 mois. Tous les patients restent asymptomatiques, avec un aspect symétrique des 2 poumons.

Les malformations congénitales du poumon sont de plus en plus fréquemment détectées avant la naissance en raison des améliorations de l’imagerie prénatale. Nous sommes donc confrontés à plus de cas asymptomatiques. Une segmentectomie mini-invasive réalisée au cours de la 1ère année est une solution réaliste et sécuritaire pour ôter le risque de complication inhérente à la malformation et d'éviter les irradiations récurrentes liées à la surveillance radiologique

Commentateur : Philippe MONTUPET

Alain WURTZ (Lille) : Transplantation trachéale sans immunosuppression Les difficultés de la transplantation trachéale – TT – (impossibilité à une revascularisation directe de l’allogreffe comme dans les transplantations d’organe ; et rejet immunitaire), ont entravé son développement. Notamment le traitement immunosuppresseur, indispensable, constitue une contre indique formellement à une application en cancérologie.

L’épithélium respiratoire joue un rôle essentiel dans le rejet des allogreffes trachéales (par l’intermédiaire du Complexe Majeur d’Histocompatibilité de Classe II) alors que, a contrario, la cryopréservation favorise leur tolérance. En conséquence, nous avons étudié, sur des modèles lagomorphes, la revascularisation, la tolérance immunitaire et les qualités biomécaniques, d’allogreffes trachéales dénudées d’épithélium et cryopréservées, d’abord en hétérotopie (phase 1), puis en orthotopie (phase 2).

Onze lapins New Zealand furent donneurs de trachée. Chacune fut dénudée mécaniquement de son épithélium et cryopréservée. Lors de la première phase (étude en hétérotopie), 13 lapins ont reçu des segments longs de trachée (10/12 anneaux), avec ou sans tuteur interne, enveloppés dans un lambeau de fascia latéro-thoracique, puis implantés sous la peau de la paroi thoracique.

Lors de la deuxième phase, 14 TT orthotopiques ont été effectuées : trois avec des segments longs, après revascularisation préalable par enveloppement dans le fascia latéro-thoracique et rotation du greffon enveloppé au cou (TT en 2 temps) ; puis 11 TT cervicales directes (en 1 temps), de segments moyens (6/8 anneaux, n=4) ou courts (4/5 anneaux, n=7), la revascularisation étant assurée par enveloppement des muscles sous hyoïdiens. Un suivi bronchoscopique a été effectué (53 examens, dont 19 procédures interventionnelles). Lors des deux phases, aucun traitement immunosuppresseur n’a été administré. Les animaux ont été sacrifiés, ou suivis jusqu’au décès.

Lors de la phase 1, il n’y a pas eu de complication post opératoire. Macroscopiquement les greffons avec tuteur interne ont gardé une morphologie et une rigidité satisfaisantes, jusqu’à J91. Après TT orthotopique, un animal est décédé fortuitement dans les 24h ; deux, de suppuration du greffon à J19 et J20 ; et sept, de sténose du greffon de J8 à J48, essentiellement après TT de greffons longs et moyens. Après TT courte, quatre animaux asymptomatiques ont été sacrifiés de J33 à J220. Macroscopiquement, leurs greffons étaient rigides, perméables et bien intégrés à la trachée native. Microscopiquement, lors des deux phases, il existait une infiltration inflammatoire de faible à modérée. L’absence d’infiltration lymphocytaire démontrait la tolérance immunitaire des greffons. Celle-ci était confirmée par l’immunomarquage pour détection des événements apoptotiques (APOSTAIN). Les cartilages étaient le siège d’une calcification progressive, assurant la rigidité des greffons. Après TT orthotopique, la réépithélialisation de ces derniers était effective à partir de J9. Les sténoses observées étaient en relation avec une prolifération fibroblastique issue de la lamina propria, un phénomène contenu par la régénération épithéliale provenant des extrémités anastomosées de la trachée native.

Malgré l’absence d’immunosuppression, la tolérance immunitaire de l’allogreffe trachéale dénudée d’épithélium et cryopréservée était satisfaisante, autorisant des TT courtes avec de longues survies chez le lapin. Des expérimentations similaires chez un mammifère de plus grande taille (miniporc) sont requises, avec utilisation d’une endoprothèse en silicone transitoire ayant pour objet : (1) de protéger le greffon d’éventuels phénomènes infectieux ; (2) d’assurer la cicatrisation dirigée du revêtement muqueux, qui éviterait la sténose des greffons après TT longue.

Un succès dans une 2ème espèce animale autoriserait l’utilisation de ce type de greffon chez l’homme.

Commentateur : Dominique GRUNENWALD

Jalal ASSOUAD, Denis DEBROSSE, Valérie GOUNANT, Dominique GRUNENWALD (Paris) : E-Learning en chirurgie ou la formation des chirurgiens par l’image, exemple de l’Institut Thoracique de Tenon

Depuis des siècles l’image est au centre de la formation des chirurgiens au travers des schémas d’anatomie, des descriptions de techniques opératoires ou d’instruments. La formation des chirurgiens s’est également toujours réalisée autour d’un maitre que l’on venait observer parfois de très loin. Or la formation chirurgicale actuelle continue à utiliser ces principes ancestraux, mais utilise pour cela les nouveaux moyens technologiques que sont l’internet, la transmission par satellite ou encore les applications téléchargeables sur tablette ou téléphone portable. Ces moyens modernes sont une aide à la formation mais ne remplacent d’aucune manière celle acquise au contact direct des maitres de chirurgie. Nous présenterons l’expérience de l’Institut Thoracique de Tenon, plateforme d’E-Learning, d’échange et de communication multidisciplinaire autour des pathologies du thorax.

Commentateur : Dominique FRANCO (Clamart)

Jean-Marc BASTE, Emmanuel FOULONGNE, Mourad OULD SLIMANE, Franck DUJARDIN, Pierre FREGER, Christophe PEILLON (Rouen) : Approche mini invasive d’une tumeur pulmonaire complexe avec atteinte vertébrale : Apport de l’imagerie per opératoire et de la robotique

Objectif : L’exérèse de certaines tumeurs pulmonaires avec atteinte vertébrale représente un challenge chirurgical avec une morbi-mortalité péri-opératoire importante.

L’avènement de l’imagerie per-opératoire (Système O-Arm Surgical system) associé à la robotique (Da Vinci Intuitive Surgical) pourrait permettre de réduire cette morbidité importante tout en assurant la qualité d’exérèse.

L’objectif de notre travail est de mettre en évidence les avantages réels et potentiels de l’innovation technologique mais aussi de discuter des séquences opératoires décalées dans le temps.

Cas clinique : Il s’agit d’une femme de 62 ans présentant un carcinome classé T4N0 du LSD sur le bilan d’extension (TDM, Pet scan, IRM). La lésion du lobe supérieure droit envahit le foramen T2, et il existe un doute sur l’envahissement de la face latérale des vertèbres T2-T3 et des arcs postérieurs de la deuxième et la troisième côte.

Un traitement d’induction par radio chimiothérapie est alors proposé après avis chirurgical sur la résécabilité potentielle de la lésion.

Le contrôle scanner et IRM post-induction montre une réponse partielle de la lésion avec toujours un doute sur l’envahissement du foramen T2 et de la paroi postérieure.

Après discussion avec l’équipe d’orthopédie, il est proposé à la patiente une exérèse en deux temps sur deux blocs différents:

-Premier temps (J0) Abord postérieure en décubitus ventral : une libération et ligature intracanalaire de la racine de T2 et T3 par voie endocanalaire après laminectomie et arthrectomie T2-T3 sont réalisées, associé à une section de l’arc postérieure de T3-T4 sous assistance scannographique et neuro-navigation per–opératoire (System O-Arm Surgical System / Medtronic). Une fixation postérieure par ostéosynthèse est alors réalisée de principe pour stabilisation du rachis. L’utilisation du scanner per-opératoire permet la section par la voie d’abord médiane des arcs costaux de T3-T4.

-Deuxième temps (J4) : Réalisation de la lobectomie supérieure droite avec curage radicale et libération de la paroi thoracique par voie totalement endoscopique robot assistée.

La patiente est ensuite transférée en soins intensifs puis dans le service avec réhabilitation précoce à J2. La sortie du service est autorisée à J7 du premier temps opératoire avec transfert dans un centre de rééducation.

Le contrôle clinique et radiologique à un mois est satisfaisant avec une reprise d’activité partielle et une bonne qualité de vie. Le compte rendu montre une résection complète R0 ypT3N0.

Conclusion : L’innovation technologique associée à une stratégie chirurgicale en deux temps pourrait améliorer les résultats péri opératoires de cette chirurgie complexe.

Commentateur : Christian MAZEL (Paris)