NOUVEAUTES POUR LE TRAITEMENT DES

HEMORRAGIES DIGESTIVES RESISTANTES

AUX TRAITEMENTS HABITUELS

Gilles Lesur, Boulogne

HEMORRAGIES DIGESTIVES 2013

Le traitement des hémorragies digestives a changé depuis les années 80

Mortalité hémorragies ulcéreuses < 10%, voire 5 %

Récidive hémorragique =10%

Idem pour les hémorragies de l’HTP même si les progrès ont été moins nets

Les échecs deviennent plus rares ….et donc plus difficiles

UNE HEMORRAGIE DIGESTIVE « RESISTANTE » EST

Une hémorragie inaccessible à l’hémostase endoscopique (1-3 %)

Une hémorragie persistante après un traitement endoscopique (en jet) (3- 5%)

Une hémorragie récidivante qui impose un second traitement

Hémorragie persistante sans cause haute ou colique retrouvée = vidéo-capsule

en urgence

LE TRAITEMENT A-T-IL ÉTÉ BIEN CONDUIT ?

L’endoscopie pour hémorragie est longue et difficile

Elle doit être menée dans de bonnes conditions

Par un opérateur expérimenté et aidé d’une IDE formée

Et requiert du matériel (cf Consensus SFED)

Le geste hémostatique doit être conforme à l’état de l’art

Sinon il s’agit d’un faux échec retraitement +++

QUEL TRAITEMENT DE REFERENCE ?

• Hémorragie ulcéreuse :

– indications : Forrest I, II a et II b

– toutes les méthodes hémostatiques sont

efficaces

– Injections d’adrénaline, clips, méthodes

thermiques

– Les méthodes modernes ont une efficacité

équivalente à une bithérapie

– + IPP doses fortes surtout si Forrest élevé

– Morbidité très faible

QUEL TRAITEMENT DE REFERENCE ?

HTP

– en association au traitement vaso-actif

– VO = ligature élastique

• Morbidité/mortalité LVO nulle

– VG isolées (IGV) et GOV2 = colle biologique

• embolies systémiques et autres complications

• Incidence 5 %

Protocole +++ réduit la morbidité

QUE FAIRE EN CAS D’ECHEC I ?

Hémorragie non HTP

(Barkun. Ann Med Int 2010 ;152 :101)

Echec vrai (Forrest I a) = persistance d’un saignement en jet

(3%)

Echec relatif : récidive après un premier traitement efficace

Second traitement endoscopique

70% hémostase définitive (ulcère < 2cm et pas d’hypovolémie

initiale majeure)

Embolisation (si disponible)

ou chirurgie

Hémorragie ulcéreuse en échec de traitement

: embolisation vs chirurgie * Embolisation

(13+19)

Chirurgie

(56)

p

Récidive

hémorragique

34,4% 12% =0,01

Complications 40,6 % 70 % =0,01

Mortalité 25 % 30,4% ns

Hémorragie

incontrôlable

12,5% 17,6 % ns

Décès non liés

à l’hémorragie

87,5% 82,4% ns

* Wong. GIE 2011 ; 73 : 900

Facteurs échec endoscopie : hémorragie non communautaire, Hb <10g,

choc, Forrest I, taille > 2cm, certaines localisations

QUE FAIRE EN CAS D’ECHEC II ?

Hémorragie par HTP

(de Franchis. J Hepatol 2010; 53 :762)

Persistance du saignement (5%)

TIPS précoce (24-72 hs) « à considérer »

Child C <14 ou B avec hémorragie active

Récidive précoce du saignement (5-10 %)

Second traitement endoscopique

Si échec (VG), TIPS

TIPS de sauvetage ?

LVO

n=31

TIPS précoce

(n=32)

p

Child B/C 16/15 16/16 ns

Hémorragie

active

22 23 ns

Echec traitement (J5) 4 1

Récidive

hémorragique > J5

10 0

Encéphalopathie 12 8 ns

Décès (hémorragie) 12 (5) 4 (0) 0,01

Survie à 1 an 61% 86% 0,001

Garciá-Pagán. N Engl J Med 2010; 362 : 2370

En cas d’échec,

existe-t-il de NOUVELLES réponses ?

PROTHESE OESOPHAGIENNE ET RUPTURE DE VO

N Succès technique Contrôle

hémorragique

Récidive

hémorragique

Mortalité

Hubmann

2006

20 100 % 100 % 0 10 %

J5

Zehetner

2008

39 100 % 100 % 0 26 %

J 30

Wright

2010

10 90 % 70 % 1 50 %

J42

Dechêne

2012

8 100 % 88 % 3 75 %

J 60

Solution d’attente ? Mais complexité !

POUDRES HEMOSTATIQUES

Hémorragies ulcéreuses

Hémospray ™

N = 21

(1 Forrest I a , 19 Forrest I b)

Succès initial 19/20 (95%)

(1 application n=17, 2 applications n=5)

Echec Forrest I a

Endoscopie 72 hs RAS

Pas de complication

Sung JJY. Endoscopy 2011; 43 : 291

HEMOSPRAY ™ : ESSAI SEAL

HS HS + autre

traitement

Autre

traitement

N 39 8 27

Hémostase

primaire 97 %

75 % 70 %

Récidive 16 % 17 % 37 %

% Forrest I a/I b 39/50 % 50/50 % 47/47 %

Mortalité 8 % 0 8 %

Sung. GIE 2012 ; 75 (4S) : AB 133

HEMOSPRAY ™ AUTRES DONNEES

Hémorragies

tumorales*

(n=5)

Hémorragies basses

**

(n=4)

Hémostase initiale 5 4

Récidive

hémorragique

1 0

Complications 0 0

** Soulellis CA.GIE 2013 ; 77 : 504-7

*Chen YI.GIE 2012 ; 75 : 1278

HEMOSPRAY ™ ET HEMORRAGIES SOUS AAP

Holster. Endoscopy 2013 ; 45 : 63

Total

n=16

AAP +

n=8

AAP –

n=8

p

Ulcère 9 (56) 4 (50) 5 (63) ns

Traitement antérieur 5 (31) 3 (38) 2 (25) ns

Hémostase initiale

efficace

13 (81) 5 (63) 8 (100) 0,2

Monothérapie 8 (5) 3 (38) 5 (63)

Sauvetage 5 (31) 2 (25) 3 (38)

Echec après

Hemospray

3 (19) 3 (38) 0 (0) 0,2

Récidive 5 (31) 3 (38) 0 (0) ns

HEMOSPRAY ™ OUI MAIS ?

Durée d’action ? Traitement temporaire ou définitif ?

Méthode sans contact distance 1 à 2 cm (Pression 12/15 mm Hg)

Forrest I a ?

Peu de données sur Forrest II a II b ?

Effets secondaires ?

Over the Scope Clip (OTSC) OVESCO

OTSC ET HEMORRAGIES DIGESTIVES

Hémorragies

digestives Séries Manta Kratt

N 17 14 19

Hémostase

primaire 17 13 19

Récidive 4 2 0

Sung. Endoscopy 2011 ; 43 : 291/Albert. GIE 2011 ; 74 : 389/ Kirschniak. Surg Endosc

2011 ; 25 : 2901 ; Manta Endoscopy 2012 PO 423 ; Kratt Endoscopy sous presse

COMPARAISON CLIPS

Hémostase Clips (n)

Durée (s) Pression

(mm Hg)

OTSC (15) 15 1,0 ± 0,26

49,2 ±1,81 199,9 ±3,7

Resolution

(15) 15 2,0 ± 0,37

284,1 ± 4,35 192,8 ± 3,6

QuickClip 2

(15) 15 2,5 ±0,41

336,8 ±4,74 120,5 ± 2,8

Kato. GIE 2012 ; 75 : 3

COAGRASPER ET HEMORRAGIES ULCEREUSES

N=120

traitement d’emblée (96) ou après échec

Hémostase primaire = 98,3 %

Récidive n=8 trait Coagrasper =hémostase permanente

2 micro-perforations traitées médicalement

Mortalité nulle

Yamasaki. Endoscopy 2012 PO 431

LA METHODE HEMOSTATIQUE IDEALE

hémostase primaire et définitive

quelle que soit la cause de l’hémorragie

facile d’utilisation et peu coûteuse

utilisable à tous les niveaux du tube digestif

ne causant pas de lésion

sans risque pour le patient, l’endoscopiste et l’endoscope

sans limitation quantitative

efficace quelle que soit l’hémostase du patient

CONCLUSIONS

• Chaque nouvelle méthode hémostatique constitue une avancée

• Les nouvelles méthodes actuelles (poudres hémostatiques, Coagrasper, OVESCO) paraissent très intéressantes dans les hémorragies résistantes

• Elles pourraient devenir des méthodes de première intention

• Ce d’autant qu’elles seront faciles à utiliser