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Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com

Nutrition clinique et métabolisme 22 (2008) 108–112

Article original

Nutrition parentérale pédiatrique : les poches Pediaven® sont-ellesréellement plus chères ?

Pediatric parenteral nutrition: Are Pediaven® bags more expensive?

Jean-Baptiste Rey a,∗, Marie-Christine Andry b

a Service pharmacie, CHU de Reims, avenue du Général-Kœnig, 51100 Reims, Franceb FRE CNRS 2715, faculté de pharmacie, 51, rue Cognacq-Jay, 51100 Reims, France

Recu le 30 avril 2008 ; accepté le 19 juillet 2008Disponible sur Internet le 5 septembre 2008

ésumé

Le CHU de Reims fabrique approximativement 6000 poches de nutrition parentérale pédiatrique « à la carte » chaque année. La mise à dispositiones nouvelles formules standard Pediaven® nous a conduit à évaluer le coût de notre procédé de fabrication. Celui-ci a été comparé au coût duême flux de production réduit de 25 et de 50 % pour prendre en compte la substitution des fabrications « à la carte » par ces mélanges industriels.

l apparaît que les mélanges industriels sont plus onéreux que les poches fabriquées localement ; cependant, des paramètres non négligeablesoivent être pris en considération et, bien que les poches Pediaven® soient plus chères, elles présentent un intérêt important pour les pharmaciesospitalières.

2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

bstract

Reims university hospital manufactures approximately 6000 bags of patient-specific pediatric parenteral nutrition admixtures. The new mar-eted Pediaven®, pediatric standardized parenteral nutrition solution, led us to the economic assessment of our manufacturing process. Theatter was then compared to the cost of the same process reduced by 25 and 50%, if our patient-specific manufactured bags were replaced byndustrial admixtures. Apparently, the industrial solutions are a little more expensive than our manufactured bags. However, some non negli-

ible parameters have to be taken into account and, although Pediaven® bags are more expensive they could be of high interest for hospitalharmacies.

2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

ots clés : Impact économique ; Nutrition parentérale ; Standardisation ; « à la carte »

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eywords: Cost-effectiveness; Parenteral nutrition; Patient-specific; Standardiz

. Introduction

La pharmacie du CHU de Reims assure la productionnnuelle d’environ 6000 poches de nutrition parentérale pédia-rique « à la carte ». Les poches sont préparées dans l’Unité

entralisée de nutrition parentérale (UCNP), à l’aide d’un auto-ate Baxa MM12®, implanté dans un isolateur stérile, en

urpression. Toutes les poches sont fabriquées en fonction des

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : jb.rey@wanadoo.fr (J.-B. Rey).

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985-0562/$ – see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.oi:10.1016/j.nupar.2008.07.002

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esoins spécifiques des enfants. La mise à disposition, sous leégime d’Autorisation Temporaire d’Utilisation de cohorte, desormules standards Pediaven® début 2007 a conduit à une éva-uation économique du procédé de fabrication ; celle-ci a étéomparée au coût du même système, réduit de 25 et de 50 %,renant en compte la substitution de la production par les pochesndustrielles. Ces taux de substitution arbitraires doivent per-

ettre de se faire une idée générale sur l’impact économique

u référencement de ces produits ; ils devront être adaptés à laituation réelle de chaque établissement lorsque les mélangesediaven® auront bénéficié d’une période d’utilisation suffi-ante.

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. Matériel et méthodes

.1. Matériels

Au CHU de Reims, l’UCNP assure la fabrication des pochese nutrition parentérale (NP) cinq jours sur sept. Le procédée fabrication nécessite un préparateur en pharmacie et unnterne en pharmacie, encadrés par un praticien hospitalier.’interne assure la validation pharmaceutique des prescriptionsn termes d’apports qualitatifs et quantitatifs, en relation aveces équipes médicales si des éléments de la prescription étaientmenés à soulever des interrogations. Puis, il entre les ordrese fabrication dans le logiciel de prescription, TPN-PC Plus®

Baxa Ltd–Englewood, États-Unis) ; cette saisie est validée pare pharmacien senior et les ordres de fabrication sont trans-

is via le réseau de l’hôpital à un autre logiciel, TPN-Baxa®

Baxa Ltd–Englewood, États-Unis) qui pilote l’automate BaxaM12® (Baxa Ltd–Englewood, Etats-Unis). La base de don-

ées de ce logiciel contient toutes les informations relatives àhaque matière première susceptible d’entrer dans la composi-ion d’un mélange (volume du conditionnement plein, type deubulure utilisée, densité, facteur de viscosité).

La fabrication des poches se déroule dans un isolateur rigiden PVC (JCE Biotechnology–Vichy, France), implanté dans unealle à empoussièrement contrôlé. Les flacons de matières pre-ières et les dispositifs médicaux associés à la fabrication sont

ntrés quotidiennement dans l’isolateur, via deux sas dans les-uels les produits subissent une décontamination de surface avecn mélange d’acide peracétique et de peroxyde d’hydrogène.e facon hebdomadaire, des géloses Count-Tact® sont préle-ées dans l’isolateur pour s’assurer de la stérilité des surfacese celui-ci (dix géloses par semaine).

Pendant la saisie et la validation des ordres de fabrication, leréparateur en pharmacie assure, dans la pièce à empoussière-ent contrôlé, le montage de l’automate. Le système se compose

’un rotor sur lequel est fixée une « marguerite », elle-mêmeonnectée à des tubulures en PVC, reliées aux flacons source.ne tubulure de silicone et PVC relie la valve à la poche finale,ia une pompe péristaltique. Différents modèles de tubuluresont disponibles selon le type et le volume du conditionnementes matières premières :

tubulures V pour les flacons de grand volume ;tubulures D pour les flacons de petit volume.

Il existe également des adaptateurs pour seringues Luer-Lockraccord S) qui permettent le remplissage de petits volumes poures solutions non conditionnées en flacons. La position des fla-ons de matières premières sur les marguerites doit être définieour la fabrication des poches de NP ; cette configuration donne’ordre d’introduction des différents constituants du mélange,a solution utilisée pour la calibration de la pompe (eau ppi)insi qu’un « soluté universel ». Pour ce dernier constituant (eau

our préparations injectables ou glucose 50 % v/v), le volumentre dans la composition de la poche amorce et termine laabrication en rincant la tubulure qui relie la marguerite à laoche. L’automate Baxa permet ainsi le mélange de 12 matières

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remières différentes : trois macronutriments (glucose, acidesminés et émulsion lipidique) et sept micronutriments (sodium,otassium, calcium, magnésium, phosphore, oligo-éléments etitamines). Les matières premières pour lesquelles le volume àntroduire dans la poche est inférieur à 0,5 ml ou qui ne sont pasrises en charge par l’automate (e.g. acide folique) sont ajou-és « manuellement » à la seringue [1]. Une fois les premiersrdres de fabrication validés, le préparateur peut commencer àabriquer les mélanges, conditionnés dans des poches en Eva.

En fin de séquence de fabrication, un premier contrôle paresée de la poche permet de comparer le poids mesuré au poidshéorique du mélange, calculé par le logiciel TPN-Baxa®, enonction des volumes de matières premières utilisés et des den-ités de celles-ci. À ce stade, une erreur de plus ou moins 3 %st tolérée par le logiciel. Par ailleurs, pour chaque poche fabri-uée, trois tubes Vacutainer® de 5 ml du mélange fabriqué sontrélevés à l’aide d’un site en système clos [2]. Le premier dees tubes est jeté (il n’est utilisé que pour la purge du site derélèvement), le second est conservé au réfrigérateur pendantn mois pour envoi éventuel au laboratoire de bactériologien cas de survenue d’un problème au cours de la perfusione la poche (fièvre inexpliquée, par exemple). Le troisièmeube est acheminé au laboratoire de contrôle de la pharma-ie ; il est destiné au contrôle physico-chimique du mélange paresure :

des concentrations en sodium et potassium (photomètre deflamme) ;de l’osmolalité (osmomètre).

Pour ces contrôles, une tolérance de plus ou moins 10 % parapport à la valeur théorique est appliquée pour décider de laonformité des fabrications [3]. Une fois les poches contrôlées etalidées, celles-ci sont étiquetées et emballées dans des sachetslastique soudés avant d’être acheminées vers les unités de soins.

En fin de journée, le préparateur nettoie l’isolateur et’automate jette à la poubelle tous les déchets associés à la fabri-ation et prépare le matériel nécessaire pour la journée suivante.

Mensuellement, ou à chaque fois que nécessaire, les gantst manchettes de l’isolateur sont changés par les opérateurs ;ar ailleurs, tous les équipements (isolateur, automate, balance,hotomètre de flamme et osmomètre) subissent une maintenanceréventive annuelle.

.2. Méthodes

Tous les coûts (directs ou non) associés à la fabrication desoches de nutrition parentérale ont été évalués :

achat (amortissement) et maintenance du matériel ;procédé de décontamination des flacons de matières pre-mières, des dispositifs médicaux et des pièces détachées del’isolateur (gants) ;

marguerites et tubulures de l’automate, poches en Eva,seringues et aiguilles, compresses stériles, élimination et trai-tement des déchets ;étiquettes et sachets plastique ;

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Tableau 1Coût du procédé de fabrication des poches de nutrition parentérale pédiatrique au CHU de Reims, comparé à une réduction prévisionnelle d’activité de 25 et de 50 %,au profit de la prescription des poches Pediaven®

Groupes de dépenses Coût annuel (5800poches) (D )

Réduction de 25 %(4350 poches)

Réduction de 50 %(2900 poches)

ÉquipementsAmortissement de l’isolateur (10 %/an) 8235 8235 D 8235 DMaintenance préventive de l’isolateur 4553 4553 D 4553 DAmortissement de l’automate (10 %/an) 2472 2472 D 2472 DMaintenance préventive de l’automate 1500 1500 D 1500 DAmortissement du photomètre de flamme (20 %/an) 3125 3125 D 3125 DMaintenance du photomètre de flamme 1500 1500 D 1500 DAmortissement de l’osmomètre (20 %/an) 2679 2679 D 2679 DMaintenance de l’osmomètre 1500 1500 D 1500 DAmortissement du logiciel TPN-PC PLUS® (20 %/an) 1800 1800 D 1800 DDécontamination de l’isolateur et pièces détachéesAcide peracétique/peroxyde d’hydrogène 975 975 D 975 DGants néoprène 3034 3034 D 3034 DManchettes 1046 1046 D 1046 DFabricationLignes de remplissage 15 598 15 598 D 15 598 DCompresses stériles 5777 5777 D 5777 DSeringues et aiguilles 304 228 D 152 DPoche Eva (250–3000 ml) 17 426 13 070 D 8713 DÉlimination et traitement des déchets 3108 2331 D 1554 D

Étiquetage et emballageÉtiquettes 626 469 D 313 DSachets plastique 349 262 D 174 DLaboratoire de contrôleTubes de prélèvement 1656 1242 D 828 DGéloses Count-Tact 1304 1304 D 1304 DAnalyses de laboratoires et réactifs 6958 5219 D 3479 DNutrimentsFlacons de matières premières 60 643 45 482 D 30 321 DCharge de travail du personnelPharmacien senior (temps partiel) 57 750 43 313 D 28 875 DInterne en pharmacie (temps partiel) 38 500 28 875 D 19 250 DPréparateur en pharmacie (temps plein) 38 500 28 875 D 19 250 DCoût total 280 917 224 462 D 168 007 D« Économie » 56 455 D 112 910 DNombre de poches Pediaven® 1450 2900C

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oût du Pediaven® (40 % enfant/60 % nouveau-né)

otal général 280 917

tubes d’échantillonnage et réactifs de laboratoire ;matières premières ;charge de travail du préparateur, de l’interne et du pharmacien.

Par ailleurs, le coût de cette activité a été comparé à celui de laême activité réduite de 25 et de 50 %, pour prendre en compte

e potentiel de prescription de Pediaven®, en substitution auxréparations « à la carte ». Les prix des poches est respective-ent de 54,00 et de 62,00 D pour les poches « nouveau-né » etenfant ».

. Résultats

Cinq mille huit cents poches ont été fabriquées par la pharma-ie du CHU de Reims en 2007 ; environ 60 % d’entre elles étaient

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82 940 D 165 880 D307 402 D 333 887 D

estinées au service de réanimation pédiatrique (prématurés etouveau-nés) et 40 % pour les autres services de pédiatrie (nour-issons, grands enfants, hémato-oncologie pédiatrique, chirurgieédiatrique).

Les résultats d’évaluation du coût associé à la fabrication sontonnés dans le Tableau 1. Actuellement (i.e. 100 % de fabrica-ions « à la carte »), le coût d’une poche de NP est de 48 D , pourn flux de production annuelle de 5800 poches. Approximati-ement 80 % de cette dépense est représentée par les matièresremières (60 643 D ), les poches en Eva (17 426 D ), les analysest réactifs de laboratoire (6958 D ) et le personnel (134 750 D ).

Une réduction de 25 % du flux de production réduit d’autantes dépenses (coût global de 224 462 D vs 280 917 D ) ;ependant, certains coûts ne peuvent pas être réduits parne diminution d’activité, en particulier la maintenance et

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’amortissement des équipements, le nombre de lignes de rem-lissage, les pièces détachées de l’isolateur et le procédé deécontamination. De la même facon, une réduction d’activité de0 % induit une réduction du coût global de 112 910 D (168 007vs 280 917 D ).En appliquant ces taux de réduction d’activité, il faudrait

emplacer les poches fabriquées par la pharmacie par desoches Pediaven® ; en considérant que 60 % de ces mélangeseraient destinés aux enfants du service de réanimation, le coûtes poches Pediaven® serait, respectivement, de 82 940 D et65 880 D pour une réduction de 25 et 50 % de l’activité de’UCNP. En prenant en compte le coût global des fabrications ete la substitution par les Pediaven®, il apparaît que les dépenseslobales de NP pédiatrique de l’établissement augmenteraient de6 485 D (soit 9,4 %) et de 52 970 D (18,8 %) pour les mêmesaux de substitution d’activité.

. Conclusions

De facon globale, il semble que l’utilisation de mélangesndustriels de NP soit plus onéreuse qu’un système de productionocal. Cependant, des paramètres n’ont pas été pris en compteans le calcul du coût de l’unité de production du CHU de Reims,els que les dépenses d’électricité (payées sur les dépenses glo-ales de l’institution), ou le coût de nettoyage de la pièce àmpoussièrement contrôlé (demie heure par jour par un agent deervice hospitalier, considéré comme négligeable). De même, lesoûts associés à l’immobilier et à la construction et à l’entretienes bâtiments de l’établissement n’ont pas été pris en comptet ceux-ci provoqueraient une augmentation du coût unitaireoyen des poches fabriquées par la pharmacie.Bien que les mélanges Pediaven® semblent être plus chers

ue les mélanges « à la carte », des éléments-clés doivent être prisn compte dans la décision d’utiliser des mélanges industrielsans un établissement hospitalier. Le premier de ces paramètresst la possible négociation entre l’hôpital et le laboratoire phar-aceutique au sujet du prix de vente des poches ; en fonction

es quantités achetées chaque année, les laboratoires pharma-eutiques pratiquent des remises sur le « prix catalogue » de leursroduits. Ce processus est courant, en particulier pour les établis-ements de taille importante à pouvoir d’achat élevé. Cependant,our compenser l’augmentation de la dépense liée à la substi-ution des poches « à la carte » par les mélanges industriels, laemise consentie sur le prix d’achat devrait être de l’ordre de0 %, abaissant le prix de Pediaven® à 37 D et 42 D pour lesoches nouveau-né et enfant, respectivement. Il est tout à faitmprobable que la remise atteigne de tels valeurs pour ce genree produits. Par ailleurs, il apparaît que l’activité de produc-ion de l’UCNP augmente régulièrement de 10 % environ touses ans, ce qui pourrait compenser, en partie, la remise si elle’atteignait pas le 30 % souhaités.

Les poches industrielles présentent l’avantage indéniable’être prêtes à l’emploi ; le fait d’avoir à disposition des ser-

ices de pédiatrie des poches toutes faites permet de les dispenserès réception de la prescription. Cela n’engendre plus de délai’attente pour les services, ce qui résout une grande partie desroblèmes qui se posent lorsqu’une NP doit être débutée en

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ehors des horaires d’ouverture de l’unité de production (nuit,ours fériés et week-ends). De plus, s’agissant de produits phar-

aceutiques industriels, ces mélanges sont soumis à des étudese stabilité rigoureuses et sont contrôlées conformément auxonnes pratiques de fabrication avant libération des lots. La qua-ité des contrôles conduits par l’industrie pharmaceutique estargement supérieure à celle des contrôles réalisés par les phar-

acies hospitalières (si le laboratoire de contrôle de la pharmacieevait réaliser le même type de contrôles que les laboratoiresndustriels, les coûts associés aux analyses et réactifs de labo-atoire seraient largement plus importants). Bien que les pochesà la carte » soit fabriquées et contrôlées selon des référentiels’assurance de la qualité [4,5], la question de la qualité desélanges est d’autant plus importante lorsqu’il s’agit de popu-

ations fragiles et que les praticiens sont amenés à prendre enharge des enfants prématurés.

Par définition, les mélanges standards ne peuvent pas êtredaptés aux besoins spécifiques de chaque patient. Bien que leormules aient été mises au point pour satisfaire aux besoinsutritionnels du plus grand nombre, certains médecins préfère-ont toujours adapter les formules au plus proche des besoinse leurs patients, en particulier pour les apports en électrolytes.ne étude de compatibilité est actuellement en cours au CHU deeims pour évaluer la stabilité des mélanges après ajouts extem-oranés de vitamines et d’électrolytes ; elle vise notammentdémontrer l’absence de formation de précipités phosphocal-

iques [6–8], mais aussi le comportement général du mélangeprès ces ajouts, dans des conditions réelles d’utilisation (conser-ation à température ambiante, à l’abri de la lumière, pendant8 heures au maximum). L’exploitation des résultats de cestudes de stabilité permettront, s’ils sont favorables, d’élargira population d’enfants à qui Pediaven® pourrait être prescrit ;n effet, en adaptant extemporanément les apports de ces pochesvec des ajouts de minéraux, une plus grande latitude est offerteux prescripteurs.

Par ailleurs, les patients ambulatoires vont pouvoir bénéfi-ier de ces mélanges. Actuellement, la fabrication « à la carte »st difficilement compatible avec une prise en charge extra-ospitalière ; la seule facon de procéder est d’organiser desivraisons entre la pharmacie hospitalière et le domicile duatient avec des mélanges qui présentent des dates de péremp-ion courte (une dizaine de jours) [9]. L’utilisation de mélangesour lesquels la péremption a été définie à, au moins, neufois dans des conditions réfrigérées est largement plus com-

atible avec ce type de traitements. Par ailleurs, la prise enharge à domicile a permis de démontrer une amélioration descores de qualité de vie et une réduction conséquente des coûts’hospitalisation, qui n’ont d’ailleurs pas été pris en compte dansette étude économique [10–13] ; certains patients de pédiatrieoivent aujourd’hui uniquement être hospitalisés pour recevoirne NP. La prise en charge ambulatoire des patients sous NPxiste déjà pour les adultes avec des poches tricompartimen-ées de mélanges ternaires [14] (et certains enfants bénéficiant

’une prise en charge en hospitalisation à domicile, activité quist inégalement répandue sur le territoire national). La portest maintenant ouverte pour la population pédiatrique et, dansa démarche initiée par la Communauté européenne, ce type

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e mélanges pédiatriques représente l’un des pas à franchir15].

Bien que les poches Pediaven® semblent être plus chères quees mélanges « à la carte », leur utilisation apporte des avantagesndéniables en termes de simplicité d’utilisation et de sécurité.eur prescription ne peut pas être généralisable à tous les patientse tous les services de pédiatrie, mais l’apport de ces nouvellesormules constitue un gain dans le système de soins global eténère une augmentation de son coût dans des proportions tout àait acceptables. Les poches Pediaven® présentent également unntérêt pour les hôpitaux dont le flux de production est beaucouplus important qu’au CHU de Reims, puisque la part des « coûtsnévitables » (amortissement et maintenance des équipements)est moindre.De plus, ces poches peuvent, dans certains cas, être utilisées

ar des établissement de plus petite taille qui ne bénéficient pas’une unité de fabrication de poches de nutrition parentéralet qui ne peuvent pas se permettre de mettre en place une telletructure (flux de production trop faible, coûts d’investissementsrop importants).

Enfin, si le flux de production de poches « à la carte » estéduit en les substituant par des poches industrielles, il en décou-era également un gain de temps pour l’équipe pharmaceutiquepharmacien, interne et préparateur) qui pourront se consa-rer à d’autres activités pharmaceutiques telles que l’analysee prescription, la dispensation, la réalisation d’autres prépara-ions stériles ou non (chimiothérapies anticancéreuses, collyres,élules, suspensions buvables, . . .) [16].

éférences

[1] Combeau D, Rey JB, Fontan JE, Nouaille-Degorce B, Brion F. Baxa Micro-Macrocompounder for parenteral nutrition solutions in a pediatric hospital.PDA J Pharm Sci Technol 1999;53:226–30.

[2] Leglise P, Arnaud P, Brion F. A new single use sterile line for parenteralnutrition solutions. Can J Hosp Pharm 1995;48:116–8.

[

et métabolisme 22 (2008) 108–112

[3] Rey JB, Combeau D, Fontan JE, Arnaud P, Brion F. Relationship bet-ween the dextrose concentration and the osmolality of parenteral nutritionsolutions. J Ped Pharm Pract 1998;3:336–40.

[4] Agence francaise de sécurité sanitaire des produits de santé. Bonnespratiques de préparation en Établissements de santé, en Établissementsmédico-sociaux et en Officines de pharmacie. 2006: 4–71.

[5] Corriol O, Crauste-Manciet S, Arnaud P, Brion F, Brossard D, CausseR, et al. Recommandations pour la préparation des mélanges de nutritionparentérale. Nutr Clin Metabol 2005;19:30–55.

[6] Food and Drug Administration Safety Alert. Hazards of precipita-tion associated with parenteral nutrition. Am J Hosp Pharm 1994;51:2834–6.

[7] Chevrie K. Risques liés à la thérapie intraveineuse. Leur prévention par lafiltration terminale des solutés de perfusion et des émulsions. Rev ADPHSO1996;21:101–6.

[8] Niemic PW, Vanderveen. Compatibility considerations in parenteralnutrient solutions. Am J Hosp Pharm 1984;41:893–911.

[9] Rey JB, Faure C, Brion F. Stability of all-in-one standard formulaefor paediatric parenteral nutrition. PDA J Pharm Sci Technol 2005;59:206–20.

10] Jeppson RI, Tengborn HJ. One week’s stability of TPN admixtures in plasticbags. Clin Nutr 1987;6:155–60.

11] Colomb V, Goulet O, Ricour C. Home enteral and parenteral nutritionin children. Nutritional support in gastrointestinal disease. Baillère’s ClinGastroenterol 1998;12:877–84.

12] Bisset WM, Stapleford P, Long S, Chamberlain A, Sokel B, Milla PJ.Home parenteral nutrition in chronic intestinal failure. Arch Dis Child1992;67:109–14.

13] Loras-Duclaux I, De Potter S, Pharaon I, Olives JP, Hermier M. Qualitéde vie des enfants en nutrition parentérale à domicile et de leurs parents.Pediatrie 1993;48:555–60.

14] Baxter YC, Dias MCG, Maculevicius J, Cecconello I, Cotteleng B, Waitz-berg DL. Economic study in surgical patients of a new model of nutritiontherapy integrating hospital and home vs the conventional hospital model.J Parenter Enteral Nutr 2005;29:S96–105.

15] Better Medicines for Children. Regulation (EC) No 1901-2006 of the Euro-pean Parliament and of the Council on medicinal products for pediatric use

amended by Regulation (EC) 1902-2006.

16] Rey JB, Nouaille-Degorce B, Combeau D, Brion F. Cost-effectivenessof the Baxa MM23 automated compounder for the preparation ofpaediatric parenteral nutrition solutions. Eur Hosp Pharm 2006;2:42–5.