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obhsit6 infantile et avenir cardiovasculaire
P. Tounian
Service de gostroenthlogie et nutrition pbdiatriques, h6ppital d’hfants-Armand-Trousseau, 26, avenue du D-Arnold-Netter, 750 I2 Paris,
France
epuis deux decennies, le nombre
d’enfants obeses ne cesse de croitre en
France, comme dans la plupart des pays
industrialises. Paralklement, les r&l-
tats des traitements actuels sont particu-
lierement decevants. Tout est done
reuni pour qu’une veritable epidemic
d’obtsite infantile atteigne notre pla-
r&e. Chez l’adulte, l’obesite est associte
a une morbidire et une mortalitt accrues,
principalement dues a des maladies car-
diovasculaires. 11 est done plus que
jamais &time de se poser la question de
l’avenir cardiovasculaire de ces millions
d’enfants obeses.
quel avenir cardiovasculaire pour les enfants obkes ?
Pres de deux tiers des enfants obeses
deviennent des adultes obeses [ 11. Cela
signifie done que l’avenir de la majorite
des enfants obtses est de devenir des
adultes dont le risque de survenue dune
maladie cardiovasculaire est significati-
vement augment6 Ce constat permet
d’affrrmer que, a long terme, l’obtsite
infantile est un facteur de risque vascu-
laire.
Malheureusement, des travaux recents
montrent que l’obesid de l’enfant n’est
pas un simple facteur de risque a long
terme mais une veritable maladie vascu-
laire qui debute dts l’enfance. 11 y a
environ dix ans, une etude longitudi-
nale effect&e sur une duree de plus de
cinquante ans avait montre que l’obe-
site a l’adolescence multipliait les ris-
ques de morn&e par maladies corona-
riennes ou par accident vasculaire
cerebral par, respectivement, 2 et 13, et
cela independamment de l’evolution
pond&ale au-dela de l’adolescence [2].
D’autres travaux ont cot&me ces don-
&es ulterieurement [3]. Ces etudes sug-
gtraient done que des lesions vasculaires
se constituaient d&s l’enfance chez
l’obese.
L’existence d’anomalies arterielles
associees a l’obesitt de l’enfant a effecti-
vement CtC recemment confirmee. Des
troubles de la mtcanique arterielle et de
la fonction endotheliale ont CtC mis en
evidence chez des enfants fortement
obeses ages en moyenne d’environ 12
ans [4]. Ces troubles de la fonction arte-
rielle sont les premieres manifestations
de l’atherosclerose dont l’tvolution
aboutira aux complications cardiovas-
culaires qui y sont likes.
La mise en evidence de complications
arterielles chez l’enfant obese est parti-
culierement alarmante, car a l’tpidtmie
d’obtsitt infantile pourrait succeder
une recrudescence de maladies cardio-
vasculaires au tours des prochaines
decennies.
Btiopathog6nie des complications artkrielles associkes 6 I’obkit6 de I’enfant
Chez l’adulte, l’insulinoresistance, les
dyslipidemies et l’hypertension arterielle
associees a l’obtsite sont a l’origine des
complications cardiovasculaires. Chez
l’enfant, la plupart de ces facteurs de ris-
ques vasculaires existent deja. Une dysli-
pidemie est retrouvee chez un enfant
obese sur deux [4, 51. L’hypertriglyceri-
demie et la diminution du HDL-choles-
t&o1 ou de I’apolipoprotCine A-l sont les
plus frequentes d’entre elles. Une insuli-
noresistance, se traduisant par une hype-
rinsulinemie h jeun, existe chez pres de
deux tiers des enfants obeses [4, 51. En
revanche, l’intolerance au glucose et sur-
tout le diabete non insulinodependant
sont exceptionnels chez l’enfant. Une
hypertension arterielle est retrouvee par
certains auteurs chez environ un tiers des
enfants obeses [5]. 11 est e&n interessant
de noter que, chez l’enfant obese comme
chez l’adulte, la repartition abdominale
plunk que gluttale de la masse grasse est
positivement correke aux parametres
d’insulinoresistance et a la triglyceride-
mie, et negativement au HDL-choleste-
rol [4,6].
Parmi ces facteurs de risque vasculaire,
la diminution de la concentration plas-
matique d’apolipoproteine A- 1, l’insu-
linoresistance et la localisation abdomi-
nale de la masse grasse sont ceux qui
sont correks avec les anomalies arteriel-
les trouvees chez les enfants obtses [4].
Les principaux facteurs metaboliques
qui determinent en grande partie le ris-
que vasculaire associt a l’obesite de
l’adulte sont done deja preeminents
chez l’enfant obese, a l’exception de
l’hypertension arterielle. En effet,
aucun des enfants chez lesquels des ano-
malies arterielles ont et6 mises en Cvi-
dence n’ttait hypertendu [4]. 11 est ainsi
possible que la prevalence de l’hyper-
tension soit surestimee chez l’enfant
obese, probablement du fait des erreurs
de mesure dues h la surcharge adipeuse
du bras.
294 JOURNAL DE PtDlATRlE ET DE PUkRlCULTURE no 5 - 2002
perspectives
Les anomalies prCathCrosclCreuses
retrouvees chez les enfants obkses sent
probablement rkversibles pour la plu-
part, comme le sont les facteurs mkabo-
liques qui en sent B l’origine. Une etude
en tours tivaluant la fonction arttrielle
avant et aprPs amaigrissement chez des
enfants souffrant d’une obkite morbide
devrait le dtmontrer. Cependant, une
rbduction pond&ale prolong&e est t&s
diffkile ?I obtenir chez I’enfant obese
avec les moyens thkrapeutiques actuels.
En attendant I’av&nement de thtrapeuti-
ques plus e&caces dans un prochain ave-
nir, I’une des solutions pourrait Ctre
d’agir directement sur les anomalies de la
fonction endotheliale ou les facteurs
mkaboliques qui en sont responsables,
indkpendamment d’une rCduction pon-
d&ale t’ventuelle.
A cet Cgard, les vitamines anti-oxydan-
tes offrent une perspective originale. Un
travail pkdiatrique a effectivement
montrt une amtlioration significative
de la fonction endothkliale des enfants
hyper~holest~rol~miqL~~s apr&s six
semaines de traitement par les vitamines
C et E, et ceci indkpendamment d’une
modification des concentrations plas-
matiques de LDL-cholestkrol [i’].
Parmi les th~rapeutiques m&d&men-
teuses B tropisme vasculaire, les inhibi-
teurs de l’enzyme de conversion pour-
raient ktre intkressants pour traiter
spCcifiquement les anomalies de la fonc-
tion arkrielle retrouGes chez les enfants
obkses. Des etudes chez l’adulte ont
effectivement dkmontrk leur effkacitC
pour amtliorer la dysfonction endothk-
lisle [8].
E&n, la recherche de variants g&t&i-
ques favorisant la susceptibilitk indivi-
duelle aux complications artkielles est
sarement un axe de recherche B dtve-
lopper chez I’enfant ob&se. De nom-
breux polymorphismes gkktiques sont
en effet connus chez l’adulte comme
augmentant le risque de survenue d’une
maladie vasculaire [!I]. La mise en kvi-
dence d’une telle prCdisposition g&&i-
que chez certains enfants ob&ses pour-
rait ainsi inciter A une pr&ention plus
prkoce et plus effkace des complica-
tions cardiovasculaires.
conclusion
L’avenir cardiovasculaire des enfants
obtkes doit 6tre de route evidence parmi
les raisons principales qui motivent
Yinquietude que suscite la progression
considCrable de la prtivalence de l’ob&it&
infantile. I1 est maintenant dCmontr6
que les complications artkielles asso-
cites k I’obCsitC dkbutent d&s l’enfance et
done que l’obtsit4 de l’enfant est une
maladie grave, engageant le pronostic
vital B long terme. En attendant la mise
au point de thkapeutiques plus effkaces
de l’obksit6, le traitement spkifique de
ses complications artCrielles doit done
Ctre un des axes prioritaires de recherche
de l’ob&id infantile.
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