Observance Thérapeutique

Observance Thérapeutique

Ouahchi Zeineb

AHU en Pharmacie Clinique

EPS Charles Nicolle

6 décembre 2010

Introduction

Prescription d’un médicament efficace. Prescription d’un médicament qui ne provoque

pas d’effets indésirables.

Recherche d’un meilleur rapport risque/bénéfice.

Un traitement efficace et bien toléré que le malade ne prend : Quelles conséquences ?

Efficacité, Tolérance et Observance +++

Introduction L'évolution de la médecine a conféré ces dernières années, un

rôle majeur à l'observance des traitements.

Il est plus facile de respecter les modalités d'un traitement lors d'un épisode aigu qu'au cours d'une maladie chronique.

- Lorsqu'il s'agit d'une affection aiguë, le traitement est ponctuel, et son efficacité est perçue.

- A l'inverse, le dépistage d'une maladie chronique va induire un traitement prolongé, aux bénéfices non directement ressentis

par le patient (mais qui perçoit paradoxalement les effets secondaires de ce traitement).

Cette non-observance pourrait concerner 30 à 60 % des prescriptions et serait responsable de 10 % des hospitalisations.

Objectifs Concept d’observance thérapeutique Facteurs de non observance Conséquences de la non observance Comment mesurer l’observance ? Les méthodes pour favoriser l’observance Rôle du pharmacien pour favoriser

l’observance Exemples : Les études sur l’observance dans

les maladies chroniques

Plan Concept d’observance thérapeutique Facteurs de non observance : 1- Facteurs liés aux patients2- Facteurs liés à la maladie3- Facteurs liés au traitement4- Facteurs liés au médecin Conséquences de la non observance :1- Diminution de la bonne santé des

personnes2- Augmentation des coûts des systèmes de

soin

Plan Comment mesurer l’observance ?1- Auto-communication: observation directe du

patient, entretien, auto-questionnaire2- Décompte des pilules3- Dossiers d’archives des pharmacies : registre de

délivrance manuel ou électronique4- Test d’identification des pilules5- Dispositifs électroniques : pilulier électronique 6- Surveillance des événements liés aux

médicaments7- Marqueurs biologiques – charge virale8- Mesure des taux des médicaments

Plan Les méthodes pour favoriser l’observance:1- Programme d’éducation thérapeutique2- Améliorer relation patient-professionnel de la santé3- Recours aux dispositifs particuliers Rôle du pharmacien pour favoriser

l’observance:1- Éducation thérapeutique2- Plan de prises Exemples : Les études sur l’observance dans

les maladies chroniques1- Cas du VIH2- Cas de la Tuberculose

Concept d’observance thérapeutique

L’observance thérapeutique : définition

Le projet d’observance de L’Organisation mondiale de

la Santé (OMS) définit comme suit l’observance :

« concordance entre le comportement d’une personne – prise de médicaments, suivi d’un régime et/ou modifications du comportement – et les recommandations d’un soignant. »

Source : OMS. 2003. Adherence to Long-Term Therapies: Evidence for Action. OMS/MNC/03.01. www.who.int/chronic_conditions/en/adherencereport.pdf

L’observance thérapeutique : définition

« Aucune omission ou réduction de prise pendant une période donnée, en général la semaine précédente »(1)

« Comportement selon lequel la personne prend son traitement médicamenteux avec l’assiduité et la régularité optimales, selon les conditions prescrites et expliquées par le médecin : suivi exact des modalités de prises médicamenteuses en termes de dosage, de forme, de voie d’administration, de la quantité par prise et par jour, respect des intervalles entre les prises et des conditions spécifiques d’alimentation, de jeûne, de boissons ou de substances pouvant modifier la cinétique du traitement. » (2)

(1) Dunbar-Jacob J, Mortimer-Stephens MK. Treatment adherence in chronic disease. J Clin Epidemiol. 2001 Dec;54 Suppl 1:S57-60.

(2) Rapport Delfraissy, 2002, Prise en charge des personnes infectées par le VIH, Flammarion, Paris.

Définitions

L’adhésion =capacité dupatient à adopterune démarcheactive, à fairesien le traitementet à en devenirpartie prenante.

L’observance =

respecter sontraitement(posologie,horaires deprises,intervalles entreles prises…)

Compliance : notion d’observance

L'observance : 3 composantes

l'observance médicamenteuse : +++

l'observance des règles hygiéno-diététiques: régimes, arrêt du tabac, …

l'observance du suivi médical: respect du rythme des consultations ou des bilans

Facteurs de non observance


1- Les facteurs liés au patient : l’âge (ex. l’adolescence : période difficile) le déni de sa maladie la mauvaise compréhension de la nécessité du

traitement : pourquoi faut-il prendre un traitement même en dehors des crises ?

le manque de confiance en son médecin qui induit le plus souvent un nomadisme médical

l'absence d 'amélioration des symptômes à court terme


1- Les facteurs liés au patient : les croyances et représentations de la maladie :

fatalité, injustice… l'isolement social, une faible motivation, le revenu,

le sexe et le statut social l'absence de domicile fixe les barrières culturelles et linguistiques, l’illetrisme,

la maladie mentale, les difficultés de transport pour venir en

consultation, les horaires de consultation non adaptés ou d'autres conditions considérées par le patient comme des priorités pouvant entrer en compétition avec l'intérêt de prendre son traitement


2- Les facteurs liés à la maladie : l’observance diminue avec le temps en dehors des crises, le malade va bien, ce qui l’amène à ne

pas prendre son traitement.

3- Les facteurs liés au traitement : la peur des effets indésirables des médicaments les régimes complexes la routine du traitement (lassitude) les prises multiples journalières le coût du traitement

4- Les facteurs liés au médecin : la mauvaise communication médecin / patient la nature et la qualité de la relation patient-professionnel de la

santé la trop courte durée de la consultation (manque de temps)

Conséquences d’une mauvaise observance

Mauvaise observance : étendue du problème

« L’observance à un traitement au long cours

pour les maladies chroniques dans les paysdéveloppés est de 50 % en moyenne. Dans les pays en développement, ce

pourcentage est même inférieur. »

Source : OMS. 2003. Adherence to Long-Term Therapies: Evidence for Action. OMS/MNC/03.01.


1- Diminution du potentiel de bonne santé des personnes

2- Augmentation des coûts des systèmes de soins de santé


1- Diminution du potentiel de bonne santé des personnes :

rechute prolongation du traitement majoration du risque de décès diminution de la qualité de vie augmentation de la mortalité et de la morbidité diminution de l’efficacité des traitements augmentation des arrêts de travail ou des

absences scolaires.


2- Augmentation des coûts des systèmes de soins :

- augmentation de la consommation de médicaments (mauvaise observance IS ..> risque rejet ..> ttt induction coûteux);

- augmentation des hospitalisations; - augmentation des visites chez le médecin et des

examens de laboratoire ; - augmentation de l'absentéisme, baisse de la

productivité.

- Aux Etats-Unis : plus de 37 milliards de dollars par an le montant des frais hospitaliers liés à la non observance thérapeutique.

- En Suisse: le coût de la non observance s'élèverait à 200 millions de francs.


Le non respect du traitement thérapeutique est un

problème de grande dimension à l’échelle mondiale, qui augmente parallèlement au poids global de la

maladie (source OMS).

Comment mesurer l’observance ?

Méthodes de mesure de l’observance

Auto-communication: observation directe du patient, entretien, auto-questionnaire

Décompte des pilules Dossiers d’archives des pharmacies : registre

de délivrance manuel ou électronique Test d’identification des pilules Dispositifs électroniques : pilulier électronique Surveillance des événements liés aux

médicaments Marqueurs biologiques – charge virale Mesure des taux des médicaments


Auto-communication: observation directe du patient, entretien, auto-questionnaire

Décompte des pilules


Dossiers d’archives des pharmacies : registre de délivrance manuel ou électronique

Test d’identification des pilules : connaissance du traitement


Dispositifs électroniques : pilulier électronique

- disposent d'un système d'alarme programmable

- avertissent pour la prise des médicaments


Surveillance des événements liés aux médicaments (hyperuricémie et pyrazinamide)

Marqueurs biologiques – charge virale

Mesure des taux des médicaments –


Méthode Avantages Inconvénients Risque de subjectivité

Évaluation dumédecin

Simple, économique ;n’exige aucun outilstructuré

Subjective, peu préciseestimations compromisespar la relation médecin-patient

Pas de subjectivitéparticulière

Autocommunication

par le patient

simple etéconomique

Subjective, peu précise :souvenir flou du patient,manque d’honnêteté

Surestime l’observanceActuellement, méthodela plus utilisée

Décompte despilules

Simple, économique,objectif

partage de pilules, heure de prise des doses inconnue, flacons nécessaires

Surestime l’observance


Méthode Avantages Inconvénients Risque de subjectivité

Dossiers d’archive de

renouvellement d’ordonnance

Des pharmacies

Objective heure de prise des doses inconnue ;bonne tenue des dossiersd’archive,

Surestime l’observance

Surveillance des taux des

médicaments

Objective Coûteuse, exige des analysesde laboratoire, invasive, heurede prise des doses inconnue ;

Risque de surestimation ousous-estimation, selon lecomportement juste avant le test ;

Surveillance électronique des

médicaments

Objective , surveillance sur deplus longuespériodes

heure deprise des doses inconnue

Sous-estime l'observancesoustraction de plusieursdoses pour une priseultérieure


Il n'existe pas de méthode standard pour l'évaluation de l'observance.

La technique la plus simple est souvent la plus efficace. Il se dessine actuellement un consensus pour évaluer simplement l'observance médicamenteuse : il suffirait de demander au patient combien de fois il a oublié une prise de médicaments dans les sept derniers jours.


Hier avez-vous oublié de prendre vos médicaments ? Oui Non Depuis la dernière consultation, avez vous été en panne de médicaments ? Oui Non Vous est-il arrivé de prendre votre traitement avec retard par rapport à l’heure

habituelle ? Oui Non Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que votre mémoire vous

fait défaut ? Oui Non Vous est-il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que vous avez l’impression

que votre traitement vous fait plus de mal que de bien ? Oui Non Pensez-vous que vous avez trop de comprimés à prendre ? Oui Non

1 Girerd X, Hanon O, Anagnostopoulos K et al Presse med 2001 ; 30 1044-1048

Score d’observance : Si aucun OUI : Bonne Si 1 ou 2 OUI : Minime problème d’observance Si 3 OUI ou plus : Mauvaise

Rôle du pharmacien pour favoriser l’observance

Comment favoriser l’observance ?

1- Optimiser la relation patient-professionnel de la santéUne bonne relation patient-professionnel de la santé fondée sur l'échange et

l'interaction est cruciale si on veut améliorer l'observance thérapeutique.

2- Consultation d’observance et information des patients Objectif : augmenter les connaissances des patients sur leur maladie, les

médicaments.

3- Education thérapeutique

4- Le recours à des dispositifs particuliers- formulations posologiques (dispositifs transdermiques au lieu de

comprimés oraux), - fréquence d'administration (une fois par jour plutôt que des doses

multiples), - emballage du médicament (emballages thermoformés) - dispositifs de rappel (piluliers électroniques)- Plan de prises

Composantes à explorer dans une consultation

d'observance Plusieurs composantes concourent à l'observance thérapeutique et à son

maintien : cognitive, émotionnelle, comportementale et sociale.

Cela signifie que la personne va prendre plus ou moins son traitement en fonction notamment des informations qu'elle possède, de la manière dont elle se sent, de la manière dont elle a intégré les prises de traitement dans sa vie quotidienne, du degré de soutien social dont elle bénéficie.

Ces composantes peuvent interagir les unes sur les autres de façon positive ou négative.

* Par exemple, une personne déprimée qui n'a pas pu mettre en place de routines de prises de ses médicaments, et qui, par ailleurs, ne dispose pas des informations minimales sur sa maladie et son traitement ou encore ne bénéficie d'aucun soutien social, pourra présenter des difficultés d'observance.

* A l'inverse, une personne déprimée mais ayant bien routinisé ses prises, disposant d'un niveau de soutien important et d'un haut degré d'informations pourra réduire, en s'appuyant sur les autres composantes, l'obstacle que représente l'état dépressif dans son observance.

Composantes à explorer dans une consultation d'observance

Au plan émotionnel :- Les états émotionnels comme un état dépressif, trop d'anxiété, une crise émotionnelle ayant un impact sur la prise de son traitement.- La prévalence du " ressenti " ou d'un rationnel pour la prise de son traitement. (Est-ce que le patient part de ce qu'il ressent ou est-ce qu'il part d'un rationnel pour la prise de son traitement ?)- Son niveau d'estime de soi.


Au plan cognitif : - Sa perception de l'efficacité de son traitement. - Son analyse coût-bénéfice.- Son niveau d'information sur les :modalités et contraintes des prises, risques de non-observance, mécanismes d'action des médicaments. - Sa compréhension des résultats biologiques. - Ses capacités de mémorisation.- Ses attentes par rapport à son traitement.


Au plan comportemental : - Les éventuelles difficultés d'organisation de son temps (ex : horaires de travail).- L'existence de situations qui modifient ou annulent l'intention de prise de traitement (ex : usage d'alcool, de drogues).- L'existence de perturbations dans ses comportements d'alimentation ou de sommeil liée à son traitement.- Ses réactions face aux effets indésirables.- Sa manière de gérer les conflits qui émergent entre priorité de soin et qualité de vie.


Au plan social : - L'existence de situations où le patient doit se cacher pour prendre ses comprimés (lieu de travail, famille, amis). - Le niveau d'aide de son entourage dans la prise de son traitement. - La présence d'autres priorités de survie. - L'existence de ressources économiques et sociales minimales.

Vérifier que l’information données est comprise

L'information du patient sur sa maladie est le premier pas pour mettre en place une bonne observance. Elle doit se faire en termes simples et compréhensibles.

Elle porte sur la pathologie et ses risques évolutifs, sur les objectifs thérapeutiques, notamment les bénéfices attendus, mais aussi les risques et effets secondaires du traitement. Elle doit se faire si possible auprès de la famille et de l'entourage afin de favoriser leur implication dans le projet thérapeutique.

Toutefois, le pharmacien ne peut pas se contenter de délivrer une information. Il doit aussi explorer la perception du patient sur celles-ci et évaluer ce qu'il a retenu de l'information qu'il a reçue. En effet, un patient ne retient en moyenne que 50 % des informations qui lui sont transmises, surtout si celles-ci sont brouillées par d'autres informations que le patient lui-même ou son entourage ont pu se procurer par ailleurs, notamment sur Internet.

Les études sur l’observance

dans les maladies chroniques

Les études sur l’observance

dans les maladies chroniques

Pourcentage de patients observants (%)

Hypertension (1) : 51% Dépression (1) : 40 à 70% HIV/AIDS (1) 37 à 83% Diabète (2) 31 % Asthme (3) (enfant et adolescent) 30 à 58 % Post-transplantation à un an (4) 48 %

(1) Adherence to long-term therapies – Evidence for action, World Health Organization, 2003.(2)Peter T. Donan. Compliance : a permanent concern, 9ème réunion du groupe pour l’étude du diabète, Nice, 28/04

au 01/05/2005.(3)Education thérapeutique du patient asthmatique adulte adolescent, ANAES /Service des recommandations

officielles, Juin 2001, p. 81.(4)MA Chisholm et al. Renal transplant patient compliance with free immunosuppressive medications,

Transplantation. 2000 Oct 27;70(8):1240-4.

Maladie et observance (OMS)

Asthme Cancer Dépression Diabète Épilepsie HIV Hypertension Tuberculose

Observance des traitements anti-

rétroviraux Les cliniciens s'inquiètent de plus en plus de l'augmentation du

nombre de souches virales résistantes aux anti-rétroviraux.

Cette situation est mise sur le compte d'un non respect des prescriptions.

L'observance aux traitements anti-rétroviraux est un déterminant crucial du succès thérapeutique.

La plupart des études ont démontré l'étroite corrélation entre l'observance et la charge virale, le nombre de lymphocytes CD4 et le taux de mortalité des patients VIH/SIDA.

Pour maintenir une suppression virologique, le niveau d'observance requis doit être supérieur ou égal à 95 %. Néanmoins, la plupart des études montrent que 40 % à 60 % des patients ont un niveau d'observance inférieur à 90 %. (L’échec virologique se définit comme un taux d’ARN VIH supérieur à 400 copies/ml à la dernière visite en clinique).

Observance au traitementantituberculeux

L’observance est un facteur majeur d’un traitement antituberculeux réussi, dans la mesure où elle réduit le risque de développement d’une tuberculose à bacilles multi résistants.

Indicateurs d’observance au traitement antituberculeux

Amélioration des symptômes Amélioration clinique (prise de poids,

parexemple)

Résumé, Une excellente observance est la clé de la réussite d’un Traitement.

Les conséquences d’une observance inadéquate sont des résultats médiocres pour la santé et une augmentation des coûts

des soins.

L’observance est un processus dynamique qui a besoin d’être constamment examiné et renforcé.

Une approche multidisciplinaire vis-à-vis de l’observance s’impose.

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