ARTICLE ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE

Observatoire du traitement endoscopique par radiofréquencede l’œsophage de Barrett avec dysplasie ou de néoplasie :modalités et résultats

French registry of endoscopic radiofrequency ablation of Barrett’s oesophaguswith dysplasia or neoplasia: methods and results

D. Heresbach · F. Caillol · F. Cholet · A. Lamoulliate · D. Luet · M. Le Rhun · G. Rahmi · G. Vanbiervliet ·J.-F. Demarquay · C. Marais · T. Ponchon · M. Giovannini · J. Boyer

© Springer-Verlag France 2012

Résumé Position du problème : La radiofréquence del’œsophage (RFO) est un traitement endoscopique dispo-nible dans la palette des méthodes de traitement endosco-pique de l’œsophage de Barrett (OB). Son efficacité et faiblemorbidité de gravité modérée ont été démontrées dans desétudes prospectives et/ou randomisées.Objectif : Décrire l’utilisation de la RFO au quotidien, sesrésultats et les lésions pour lesquelles elle est utilisée par lescentres experts depuis sa disponibilité en France.Méthodes et patients : Enquête rétrospective nationale des100 premiers patients ayant été traités partiellement ou tota-lement par RFO. Parmi les 100 premiers patients seulement94 étaient atteints d’œsophage de Barrett sans dysplasie(OBND) (n = 20), avec dysplasie de bas grade (DBG)(n = 26), de haut grade (n = 40) ou au stade de carcinome(n = 8) après un premier traitement endoscopique qui avaitété utilisé chez 41 patients.

Résultats : Après 98 séances de RFO circulaires chez78 patients et 80 séances de RFO sectorielles chez 52 patientset un suivi de cinq mois (extrêmes : 1–28) après la premièreséance de RFO, une disparation des lésions évoluées (carci-nome ou dysplasie de haut grade [DHG]) était obtenue chez78 % des patients et des lésions peu évoluées (DBG ouOBND) chez 52 % des patients. L’éradication complète deslésions de type carcinome et/ou dysplasie, y compris de lamétaplasie intestinale était obtenue dans 44 % (n = 23/53)des cas avec lésions carcinomateuses ou dysplasiques etpour 27/66 (41 %) de la totalité des patients (30 % de perdusde vue). Une sténose œsophagienne est survenue chezcinq patients (5,6 %), résolutive après deux dilatationshydrauliques endoscopiques.Conclusions : Notre observatoire rétrospectif confirmel’efficacité de la RFO sur la disparition des lésions de dys-plasie 66 % avec une faible morbidité de sévérité modérée

D. Heresbach (*)Unité d’endoscopie digestive et bronchique,centre hospitalier de Cannes, F-06400 Cannes,Francee-mail : d.heresbach@ch-cannes.fr

F. CaillolIPC Marseille

F. CholetCHU de Brest, France

A. LamoulliateCHU de Bordeaux, France

D. LuetCHU d’Angers, France

M. Le RhunCHU de Nantes, France

G. RahmiHEGP de l’AP–HP, France

G. VanbiervlietCHU de Nice, France

J.-F. DemarquayHôpital P Grace, Monaco, France

C. MaraisAffaires financières et système d’information,centre hospitalier de Cannes, France

T. PonchonHEH, CHU de Lyon, France

M. GiovanniniIPC Marseille, France

J. BoyerCHU d’Angers, France

Acta Endosc. (2012) 42:47-51DOI 10.1007/s10190-012-0234-8

(4,5 %) et un taux de 5,6 % de sténose œsophagiennerésolutive. Il montre également que 34 % des traitementspar RFO sont utilisés en France chez des patients avec OBsans dysplasie ni carcinome. Pour citer cette revue : ActaEndosc. 42 (2012).

Mots clés Œsophage de Barrett · Dysplasie sur œsophagede Barrett · Traitement endoscopique ablatif ·Radiofréquence

Abstract Background: Radiofrequency ablation of the oeso-phagus (RFAO) is one of the many endoscopic treatmentmethods available for Barrett’s oesophagus. Its effectivenessand low morbidity of moderate severity has been demons-trated in prospective and/or randomised trials.Aims: To describe the day-to-day use of RFAO, its resultsand the lesions it is to be used on by the experts, since beco-ming available in France.Methods and Patients: Retrospective national study of first100 patients that had been treated, either partially or totally,by RFAO. Among the first 100 patients, only 94 were affec-ted by Barrett’s oesophagus without dysplasia (N = 20),with low grade dysplasia (N = 26), with high grade dysplasia(N = 40) or carcinoma (N = 8) after an initial endoscopictreatment, which was used on 41 patients.Results: After 98 sessions of circular RFAO on 78 patients,and 80 sessions of sector-based RFAO on 52 patients, and afollow-up after five months (extr: 1–28) after the first sessionof RFAO, a disappearance in developed lesions (carcinoma orHGD) was achieved in 78% of patients, and for low develo-ped lesions (LGD or OBND) in 52% of patients. Completeeradication of carcinoma and/or dysplastic type lesions, inclu-ding intestinal metaplasia, was achieved in 44% (N = 23/53)of cases of carcinogenic or dysplastic lesions and for 27/66(41%) of all patients (30% with loss seen). Oesophageal ste-nosis occurred in five patients (5.6%), which was correctedafter two endoscopic hydraulic dilations.Conclusions: Our retrospective study confirms the effective-ness of RFAO in the removal of dysplastic lesions, 66% withlow morbidity of moderate severity (4.5%) and a rate of5.6% in corrective oesophageal stenosis. It also showed that34% of treatments using RFAO were used in France inpatients with Barrett’s oesophagus without dysplasia orcarcinoma. To cite this journal: Acta Endosc. 42 (2012).

Keywords Barrett’s oesophagus · dysplasia in Barrett’soesophagus · Radiofrequency ablation · RFA

Introduction

Entre 1998 et 2011 de nouveaux traitements perendoscopi-ques par plasma argon puis photothérapie dynamique et

enfin radiofréquence calibrée (radiofréquence de l’œsophage[RFO]) ont été utilisés dans le traitement de l’œsophage deBarrett (OB) compliqué de dysplasie de haut grade (DHG)ou de bas grade (DBG).

Les recommandations françaises concernant la prise encharge des patients atteints d’OB datent de 2007 [1], alorsque celles britanniques [2] ont été actualisées en 2006 etcelles de l’AGA [3] ont récemment été révisées en 2011,trois ans après leur dernière actualisation. En France [1], enGrande-Bretagne [2] et aux États-Unis [3,4], les recomman-dations proposent classiquement une surveillance tous lestrois à cinq ans pour l’OB sans dysplasie (OBND), à 6 et12 mois puis annuelle pour la DBG au cours de l’OB etun traitement « ablatif » endoscopique pour la DHG visibleou localisée et encore un traitement chirurgical pour lescarcinomes. Selon les comorbidités, les carcinomes intramu-queux superficiels (m1 ou m2) peuvent relever d’un traite-ment endoscopique et inversement des cas de DHG peuventrelever d’un traitement chirurgical. Les recommandationsaméricaines récentes ont tempéré la règle de simple surveil-lance des patients atteints d’OB au stade de DBG en propo-sant de discuter selon les cas, un traitement endoscopique austade de DBG. L’objectif de notre étude rétrospective est dedécrire les résultats dans la vraie vie du traitement par RFOde la dysplasie et métaplasie quel que soit leur stade évolutifou si la RFO était utilisée initialement ou en complémentd’un traitement endoscopique préalable.

Patients et méthodes

Entre janvier 2010 et janvier 2011, les 100 premiers patientstraités par la méthode de radiofréquence œsophagienne(RFO) ont été inclus dans ce registre rétrospectif réalisé souségide de la SFED.

Ces 100 premiers patients traités en France concernaient94 patients atteints d’OB et six patients atteints de carcinomeépidermoïde. Les 94 patients atteints d’OB avaient un âgemédian de 65 ans (45–75) (med, extrêmes) et il s’agissaitde 80 hommes et 13 femmes.

Le diagnostic initial lors de leur prise en charge était :19 patients au stade d’adénocarcinome in situ ou intramu-queux, 43 en DHG, 20 au stade de DBG et 12 atteintsd’OB sans qu’il ait été mis en évidence de lésion dysplasique(OBND).

Les patients ont été suivis par les centres concernés selonun rythme qui leur était propre, et l’indication du traitementen particulier pour l’ablation par RFO, utilisée initialementou sur les lésions résiduelles, était laissée à l’initiative dechaque centre prenant en charge le patient dans cette enquêterétrospective.

Lors de la prise en charge et traitement de ces patients parRFO, cinq patients avaient préalablement été opérés de

48 Acta Endosc. (2012) 42:47-51

l’œsophage, 41 patients avaient bénéficié d’une ou plusieursséances de mucosectomie œsophagienne précédant la pre-mière séance de RFO et 48 patients (51 %) n’avaient euaucun traitement préalable pour leur OB.

Résultats

Les patients ont reçu leur première séance d’ablation parRFO pour un carcinome intramuqueux ou in situ (n = 8),une DHG (n = 43), une DBG (n = 26) et 20 au staded’OBND. La hauteur médiane de la muqueuse en métaplasieétait de 5 cm (1–15) et la longueur maximale des languettesd’OB était de 6 cm (2–15).

Les 94 patients ont bénéficié de 98 séances (1–3) de RFOcirculaire de 360°, qui a concerné 78 patients et 80 séances(1–3) de RFO sectorielle à 90° chez 52 patients.

Après la première séance de RFO (n = 94), 49 cas d’effetssecondaires modérés ou sévères ont été observés dont troiscas de dysphagie, cinq sténoses dilatées, une hémorragiemacroscopique et une dilacération muqueuse.

Après la deuxième séance de RFO (n = 45), 25 cas d’ef-fets secondaires modérés ou sévères ont été observés dontdeux cas de dysphagie, une sténose dilatée et une hémorragiemacroscopique. Au total, 5 % des patients ont présenté unesténose œsophagienne résolutive après une ou deux dilata-tions endoscopiques hydrauliques.

Les patients ont été suivis pendant 42 mois (9–180)après le diagnostic d’OB, 15 mois (4–32) après le premiertraitement endoscopique de leur OB et cinq mois (1–28)après la première séance de traitement par RFO. Parmi les94 patients, 28 (30 %) ont été perdus de vue (22 vs 62 %respectivement pour les 2 groupes incluant les cas respec-tivement de CP–DHG et de DBG–OBND). L’éradicationdes lésions maximales traitées a été obtenue pour 60 %des carcinomes (3/5), 85 % des DHG (26/32), 69 %(11/16) des DBG et 30 % des OBND (4/13) en analyseperprotocole. L’éradication complète y compris del’OBND « satellite » était dans ces quatre groupes, obtenuedans 1/5 cas de carcinomes, 11/32 patients avec DHG,11/16 cas de DBG et 4/13 patient avec OBND. Au total,la fréquence de la disparition des lésions de carcinomes ouDHG et la disparition complète y compris de l’OBNDsatellite était respectivement de 78 et 33 % pour les patientsavec carcinome ou DHG. L’éradication de la DBG et del’OBND satellite étaient respectivement de 52 et 52 %des patients atteints d’OB avec DBG ou sans dysplasie.Ainsi, la fréquence de disparition des lésions carcinoma-teuses ou dysplasiques était de 75 % (40/53) et la dispari-tion complète de 44 % (23/53).

Discussion

Deux registres, américain [5] et anglais [6], ont décrit lesrésultats du traitement par RFO en pratique quotidienne maisla comparaison (Tableau 1) est plus complète avec le premierobservatoire qui est publié intégralement [5].

La différence entre notre observatoire et le registre amé-ricain est le pourcentage de patients ayant été préalablementtraités par mucosectomie endoscopique (EMR) 44 vs 1,5 %et parallèlement de complications ou effets secondaires sévè-res (4,5 vs 1,5 %) dont les hémorragies macroscopiques (2 vs1 %), les lacérations muqueuses (1 vs 0,3 %) ou des brady-cardies (1 vs 0,8 %) : la fréquence des sténoses secondairesétait de 5,6 vs 2,1 %, toutes régressives après dilatationendoscopique hydraulique (médiane : 2 vs 3 séances). Cerésultat ne doit pas faire oublier que si l’association de laRFO à l’EMR a une incidence de complication de sévéritémodérée bien que plus fréquente qu’après la RFO isolée,l’association d’un traitement complémentaire par RFO àune première EMR présente une morbidité plus faible etmoins sévère que le traitement EMR itérative et répétée (12).

Le traitement par radiofréquence s’adressait à des lésionsde stade très différent, puisque le stade lésionnel maximaltraité par RFO était dans le registre de la SFED et le registreaméricain de respectivement 50 vs 9 % carcinomes ou OB enDHG, 28 vs 15 % OB en DBG et 22 vs 76 % OBND. Lesrésultats de ces trois registres ou observatoires peuvent êtrecomparés après le traitement par radiofréquence. L’éradica-tion des carcinomes ou de la dysplasie quel que soit le gradeétait obtenue dans le registre de la SFED, américain etbritannique dans respectivement 75, 89 et 95 % en analyseperprotocole. La disparition de la métaplasie intestinale,satellite des lésions de type carcinomes et dysplasies ou iso-lée en cas de traitement initial d’un OBND a été obtenuedans ces trois registres dans respectivement 44, 63 et 95 %des cas. Ainsi, la différence de résultats entre notre observa-toire et le registre américain, à part le stade évolutif initial del’OB qui était plus avancé dans l’observatoire de la SFED,ne peut s’expliquer par la différence du nombre de séance deRFO qui était en moyenne respectivement de 2,1 vs 1,9 soit198 séances pour 94 patients versus 788 séances pour429 patients. Seul, le délai de suivi après la première séancede RFO était plus court et respectivement de cinq mois(IC 95 % : [2–25]) versus neuf mois (IC 95 % : [4–18]).

Ces résultats des registres sont légèrement inférieurs àceux décrits initialement dans les essais prospectifs ou ran-domisés mais confirment la faisabilité et faible morbidité. Àtitre d’exemple pour le stade d’OB non dysplasique, l’étudeprospective américaine [7] a montré un taux d’éradication del’OBND de 92 et 98 % à 2,5 et 5 ans après le début dutraitement par RFO même si ces pourcentages sont établisen analyse perprotocole et respectivement de 61/69 et

Acta Endosc. (2012) 42:47-51 49

46/50 parmi les 69 patients inclus initialement. Le traitementde l’OB au stade de DHG ou DBG [8] a permis d’obtenir unedisparition de la lésion la plus évoluée dans 92 % des cas,soit 95 et 90 % des patients atteints de DBG ou de DHG ;l’éradication complète de la dysplasie et de l’OBND était, àcourt terme, observée dans 83 %. Le suivi à deux–trois ans,soit deux ans près la fin de la dernière RFO, montre que ladisparition de la dysplasie (DHG et DBG) était globalementmaintenue dans 95 et 98 % à deux et trois ans respective-ment, et complète (dysplasie et OBND) chez 93 et 91 % descas [9].

Ces observatoires montrent qu’au-delà des recommanda-tions, le traitement s’adresse aux stades d’OBND ou d’OBen DBG, probablement, au vu des résultats, encourageantsdans les études prospectives initiales et/ou d’une meilleureprécision des risques encourus lors des stratégies de surveil-lance endoscopique. En effet, les risques d’évolution del’OB sans ou avec dysplasie invitent à réviser les conduitesthérapeutiques recommandées avant l’obtention d’un suivi etrecul suffisant sur les traitements endoscopiques classiques(APC, PDT) [10] et nouveaux (EMR, RFO) [11,12].Au cours de l’OBND, le risque de CP varie de 0,3 %

(0,17–0,43) à 0,5 % (0,0–1,1) par an [13,14,15]. Le risquede progression de l’OBND vers une lésion évoluée (DHG ouCP) est de 0,6 % (0,5–0,8). Le risque de progression de l’OBen DBG vers un CP varie de 0,4 % (IC 95 % : [0,2–1,0]) à1,7 % (IC 95 % : [1,3–2,1]) [16,17] : le risque de progressionvers une lésion plus évoluée (DHG ou CP) varie de 1,1 %(IC 95 % : [0,7–1,7]) à 1,8 % (IC 95 % : [1,2–2,7]) [16–18].

Au total, en complément des données récentes surl’impact du traitement sur les différents stades de l’OB[19], nos résultats et les autres registres confirment la faiblemorbidité et sa sévérité modérée et résolutive : 1,5 à 5 % et2 à 6 % de sténose œsophagienne. Ils confirment leur effica-cité sur la disparition des lésions de carcinome ou de dyspla-sie 75 à 89 % et soulignent que celle-ci est corrélée au stadeévolutif initialement traité ou résiduel après une premièreprise en charge par mucosectomie. Par contre, l’éradicationcomplète y compris de l’OB non dysplasique et satelliten’est obtenue que dans 44 à 63 % des cas. Enfin, ils montrentégalement que les recommandations actuelles sont peuappliquées, y compris par les centres référents en endoscopieconvaincus par les publications prospectives de bonnequalité, puisque la radiofréquence est utilisée dans 91 %

Tableau 1 Résumé des résultats des registres ou observatoires multicentriques des traitements de l’œsophage de Barrett par radiofré-quence œsophagienne (RFO).

États-Unis Grande-Bretagne France

Lyday et al. Hairdry et al. Heresbach et al.

Endoscopy 2010 DDW 2011 Acta Endosc 2012

Nombre de patients 338 91 94

Type d’analyse Au moins une biopsie après

la première séance de RFO

Au moins une biopsie après

les séances de RFO

Au moins une biopsie après

le début des RFO

Année de suivi total (extr) nd nd 42 (3–195)

Année de suivi après fin de RFO (extr) 9 (1–18) nd 5 (1–28)

Lésion traitée par RFO (%)

Œsophage de Barrett sans dysplasie 76 nd 22

Dysplasie de bas grade 15 nd 28

Dysplasie de haut grade 9 nd 50

Carcinome

Mucosectomie avant RFO

Nombre de patients, n (%) 6 (1,5) nd 41 (44)

Effet secondaire, n (%) 8 (15) nd 4 (4,5)

Hémorragie 4 (1,0) nd 2 (2)

Déchirure muqueuse 1 (0,3) nd 1 (1)

Bradycardie 3 (0,8) nd 1 (1)

Sténose œsophagienne, n (%) 9 (2,1) nd 5 (5,6)

Dilatation hydraulique (n médian) 3 nd 2

Éradication de la dysplasie, n (%) 74 (89) nd (95) 40 (76)

Éradication complète de la métaplasie

et de la dysplasie, n (%)

52 (63)a nd (95) 23(44)a

a Pour les patients avec dysplasie ; nd : non disponible ; extr : extrêmes.

50 Acta Endosc. (2012) 42:47-51

des cas aux États-Unis et 34 % des cas en France chez despatients avec OBND ou carcinome.

Conflit d’intérêt : le Pr D. Heresbach a réalisé des missionsponctuelles d’expert auprès des laboratoires Norgine, Apta-lis en 2010 et de la société MedPass, des laboratoires Nor-gine et Aptalis en 2011. Il a participé comme rédacteur enchef à un symposium organisé par Mauna Kea Technologyen 2010 et Ella SA en 2011 et participera au CFE de 2012avec le soutien de Wilson-Cook France. Il est coordonnateurdu registre des polypes d’Ille-et-Vilaine (2009–2010) en par-tenariat à hauteur de 30 % avec les laboratoires Ferring SA etd’un STIC financé par l’INCa en 2009–2010 sur la colo-scopie virtuelle.

Références

1. Boyer J, Laugier R, Chemali M, Arpurt JP, Boustière C, CanardJM, et al. French Society of Digestive Endoscopy SFED guide-line: monitoring of patients with Barrett’s esophagus. Endoscopy2007;39:840–2.

2. Playford RJ. New British Society of Gastroenterology (BSG) gui-delines for the diagnosis and management of Barrett’s oesopha-gus. Gut 2006;55:442.

3. Wang KK, Sampliner RE, Practice Parameters Committee of theAmerican College of Gastroenterology. Updated guidelines 2008for the diagnosis, surveillance and therapy of Barrett’s esophagus.Am J Gastroenterol 2008;103:788–97.

4. Fernando HC, Murthy SC, Hofstetter W, Shrager JB, Bridges C,Mitchell JD, et al The Society of Thoracic Surgeons Practice Gui-deline Series: guidelines for the management of Barrett’s esopha-gus with high-grade dysplasia. Ann Thorac Surg 2009;87:1993–2002.

5. Lyday WD, Corbett FS, Kuperman DA, Kalvaria I, Mavrelis PG,Shughoury AB, et al. Radiofrequency ablation of Barrett’s eso-phagus: outcomes of 429 patients from a multicenter communitypractice registry. Endoscopy 2010;42:272–8.

6. Haidry RJ, Dunn JM, Thorpe S, Fullarton G, Smart H, BhandariP, et al Radiofrequency ablation is more effective in shorter seg-ments of Barrett’s oesophagus for eradication of high grade dys-plasia/intramucosal cancer — Results From the UK RFA HALORegistry. Gastroenterology 2011;141:T101.

7. Fleischer DE, Overholt BF, Sharma VK, Reymunde A, KimmeyMB, Chuttani R, et al. Endoscopic radiofrequency ablation forBarrett’s esophagus: 5-year outcomes from a prospective multi-center trial. Endoscopy 2010;42:781–9.

8. Shaheen NJ, Sharma P, Overholt BF, Wolfsen HC, Sampliner RE,Wang KK, et al Radiofrequency ablation in Barrett’s esophaguswith dysplasia. N Engl J Med 2009;28:360:2277–88.

9. Shaheen NJ, Overholt BF, Sampliner RE, Wolfsen HC, WangKK, Fleischer DE, et al. Durability of radiofrequency ablationin Barrett’s esophagus with dysplasia. Gastroenterology2011;141:460–8.

10. Overholt BF, Wang KK, Burdick JS, Lightdale CJ, Kimmey M,Nava HR, et al Five-year efficacy and safety of photodynamictherapy with photofrin in Barrett’s high-grade dysplasia.Gastrointest Endosc 2007;66:460–8.

11. Pech O, Behrens A, May A, Nachbar L, Gossner L, Rabenstein T,et al. Long-term results and risk factor analysis for recurrenceafter curative endoscopic therapy in 349 patients with high-grade intraepithelial neoplasia and mucosal adenocarcinoma inBarrett’s oesophagus. Gut 2008;57:1200–6.

12. van Vilsteren FG, Pouw RE, Seewald S, Alvarez Herrero L, Son-dermeijer CM, Visser M, et al Stepwise radical endoscopic resec-tion versus radiofrequency ablation for Barrett’s oesophagus withhigh-grade dysplasia or early cancer: a multicentre randomisedtrial. Gut 2011;60:765–73.

13. Sikkema M, de Jonge PJ, Steyerberg EW, Kuipers EJ. Risk ofesophageal adenocarcinoma and mortality in patients with Bar-rett’s esophagus: a systematic review and meta-analysis. ClinGastroenterol Hepatol 2010;8:235–44.

14. Bhat S, Coleman HG, Yousef F, Johnston BT, McManus DT,Gavin AT, et al Risk of malignant progression in Barrett’s eso-phagus patients: results from a large population-based study. JNatl Cancer Inst 2011;103:1049–57.

15. Wani S, Falk G, Hall M, Gaddam S, Wang A, Gupta N, et al.Patients with nondysplastic Barrett’s esophagus have low risksfor developing dysplasia or esophageal adenocarcinoma. ClinGastroenterol Hepatol 2011;9:220–7.

16. Wani S, Puli SR, Shaheen NJ, Westhoff B, Slehria S, Bansal A,et al Esophageal adenocarcinoma in Barrett’s esophagus afterendoscopic ablative therapy: a meta-analysis and systematicreview. Risk factors for progression of low-grade dysplasiain patients with Barrett’s esophagus. Gastroenterology2011;141:1179–86.

17. de Jonge PJ, van Blankenstein M, Looman CW, Casparie MK,Meijer GA, Kuipers EJ. Risk of malignant progression in patientswith Barrett’s oesophagus: a Dutch nationwide cohort study. Gut2010;59:1030–6.

18. Sharma P, Falk GW, Weston AP, Reker D, Johnston M, Sampli-ner RE. Dysplasia and cancer in a large multicenter cohort ofpatients with Barrett’s esophagus. Clin Gastroenterol Hepatol2006;4:566–72.

19. Wani S, Puli SR, Shaheen NJ, Westhoff B, Slehria S, Bansal A,et al. Esophageal adenocarcinoma in Barrett’s esophagus afterendoscopic ablative therapy: a meta-analysis and systematicreview. Am J Gastroenterol 2009;104:502–13.

Acta Endosc. (2012) 42:47-51 51