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Cancer/Radiothérapie 16 (2012) 348–350

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ligométastases : prise en charge thérapeutique à visée curative ?adiofréquence pulmonaire

ligometastases: To a curative treatment? Lung radiofrequency ablation?

. Palussière ∗, E. Descat , F. Cornéliservice de radiologie interventionnelle, centre régional de lutte contre le cancer, institut Bergonié, 229, cours de l’Argonne, 33076 Bordeaux cedex, France

n f o a r t i c l e

istorique de l’article :isponible sur Internet le 24 aout 2012

ots clés :blation tumoraleadiofréquenceryothérapieicro-ondesétastases pulmonaires

r é s u m é

L’ablation tumorale percutanée consiste à détruire une tumeur par des modifications de température. Ceque permettent ces techniques peu invasives c’est de traiter efficacement des tumeurs tout en épargnantle parenchyme non tumoral. La faible morbidité est un atout essentiel pour la prise en charge des patientsmétastatiques dont la maladie est lentement évolutive, et qui nécessiteront souvent plusieurs temps detraitement local. La taille de la tumeur et son emplacement peuvent être des limites à la réalisation deces traitements.

© 2012 Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). Publié par Elsevier Masson SAS. Tousdroits réservés.

a b s t r a c t

eywords:umoral ablationadiofrequencyryotherapyicrowaves

ung metastases

Percutaneous ablation allows to treat tumours with temperature modifications. These non-invasive tech-niques are useful to treat metastatic lung tumours in patients with a slowly evolving disease, whichrequires multiple local treatment. Ablation is therefore proposed as a locoregional treatment because ithas a minimal impact on the lung. Other advantages are its efficacy and a low morbidity. Limits may bethe tumour size and its location.

© 2012 Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). Published by Elsevier Masson SAS. All

. Introduction

Depuis une quinzaine d’années, des traitements non chirurgi-aux des tumeurs basés sur la destruction cellulaire au moyen deodifications de température sont disponibles. Quelle que soit la

ource d’énergie, l’objectif est de soumettre le volume tumoral à desodifications de température telles que les processus de défense

ellulaire sont dépassés. Il en résulte une mort cellulaire par coa-ulation des protéines, en sachant que les cellules tumorales neont pas plus résistantes que les cellules normales aux variationse température.

La radiofréquence est la technique la plus répandue, et la plus

valuée ; elle est efficace à condition d’en respecter les limites :umeurs de moins de 4 cm, pas de contact vasculaire. Le développe-

ent des micro-ondes devrait permettre d’améliorer la destruction

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : J.Palussiere@unicancer.bordeaux.fr (J. Palussière).

278-3218/$ – see front matter © 2012 Société française de radiothérapie oncologique (Sttp://dx.doi.org/10.1016/j.canrad.2012.07.025

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thermique des tumeurs de plus de 4 cm. La cryothérapie, à l’inversedes précédentes, détruit les cellules en les congelant.

L’électroporation, technique plus récemment développée,détruit les cellules sans variation de température.

2. Bases physiques

2.1. Radiofréquence

La radiofréquence utilise un courant électromagnétique alter-natif de 300 à 500 KHz de fréquence, qui induit localement uneagitation ionique à l’origine d’une élévation thermique. La tempé-rature augmente au contact de l’électrode, puis se distribue pardiffusion. Vingt à 30 minutes sont nécessaires pour coaguler unetumeur de 3 cm de diamètre. Les principaux obstacles sont la taille

tumorale, l’emplacement de la lésion. Au-delà de 4 cm de diamètre,il est difficile d’obtenir une coagulation de tout le volume tumoralavec les systèmes monopolaires. La proximité des vaisseaux joue unrôle dans la transmission de la chaleur : dans des vaisseaux de plus

FRO). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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e 4 mm de diamètre, le flux sanguin refroidit et limite l’extensione la nécrose de coagulation. Cet effet protège les vaisseaux de lahrombose, mais également les cellules au contact du vaisseau, d’oùe risque d’un traitement incomplet.

.2. Micro-ondes

La fréquence des micro-ondes est de 900 à 2450 Mhz. Dansn tissu, elles induisent des micromouvements des molécules’eau, à l’origine d’une augmentation locale de la température. Enomparaison avec la radiofréquence, la montée en température auein de la tumeur est plus importante et accélérée, ce qui permet de’affranchir des effets de refroidissement liés au voisinage du fluxanguin, raccourcit la durée de la procédure et permet de traiteres lésions plus volumineuses qu’en radiofréquence (jusqu’à 5 cm)1].

.3. Cryothérapie

La congélation se produit grâce à la circulation d’argon dans uneonde placée dans la tumeur. À partir de −20 ◦C, la mort cellulairentervient par destruction des membranes cellulaires et dénatura-ion des protéines. Pour parvenir à une destruction la plus complèteossible, il importe de créer un choc thermique avec plusieurshases : une congélation à l’argon puis une phase de décongéla-ion et de nouveau une congélation à l’argon. Un tel procédé durenviron 30 minutes, une sonde permet de détruire un volume decm de diamètre. L’effet du voisinage vasculaire est différent, mais

es conséquences sont identiques ; le flux sanguin réchauffe et peutimiter l’extension de la zone de congélation.

.4. Électroporation irréversible

Le principe est de soumettre les cellules à un champ électriquefin de détruire de facon irréversible les membranes cellulaires. Laestruction n’est pas thermique et s’affranchit des effets de refroi-issement ou de réchauffement lié au flux vasculaire, ce qui estotentiellement intéressant pour les tumeurs centrales. La tech-ique est récente, son application pulmonaire se limite à quelquesas cliniques.

. Monitoring/Suivi

Pour un traitement par ablathermie dans le poumon, le patientst sous anesthésie générale ou sédation, les traitements sont gui-és par la scanographie, voire par scopie sur des tables équipéese capteurs plans et permettant d’effectuer des reconstructions enoupe. Une fois le dispositif dans la tumeur, des reconstructionsultiplanaires permettent de s’assurer d’un positionnement cor-

ect par rapport aux marges de la tumeur. La durée du traitemente cinq à 20 minutes est variable suivant le volume tumoral et laechnique utilisée. En radiofréquence, la fin du traitement est indi-uée dès que le courant ne circule plus, par défaut de conduction,n raison de la coagulation des cellules. En cryothérapie, un desvantages est de mesurer précisément le volume congelé et donca future zone de nécrose, en effet le « glacon » produit est facile àepérer sur la scanographie.

C’est surtout à distance que l’imagerie jugera si le traitementété complet. La zone d’ablation volontairement supérieure au

olume tumoral est un mélange de zones coagulées, de réac-ion inflammatoire, voire de tissu tumoral si le traitement est

nsuffisant. L’évaluation de l’efficacité est parfois difficile, et il estmportant de répéter tous les deux à trois mois, pendant la pre-

ière année de suivi, la scanographie ou l’IRM. La tomographie parmission de positons couplée à la scanographie (TEP scanographie),

érapie 16 (2012) 348–350 349

l’IRM par leur dimension fonctionnelle apportent des élémentsd’analyse supplémentaire.

4. Traitement des métastases pulmonaires

Les métastases pulmonaires surviennent pour de nombreuxcancers primitifs. L’évolution est variable parfois le poumon restele seul site métastatique, la croissance des métastases peut êtrelente, si bien que comme pour le foie, un traitement local desmétastases pulmonaires semble profitable. Si l’on prend l’exempledes métastases colorectales, à condition de pouvoir effectuer uneexérèse complète, le site au niveau du foie, des poumons et du péri-toine importe moins que le nombre [2]. Même si certains auteurscritiquent et déplorent l’absence de preuve pour un traitement chi-rurgical des métastases pulmonaires [3], de nombreuses équipesl’ont intégré dans l’algorithme thérapeutique. Le taux moyen desurvie à cinq ans des patients dont les métastases pulmonaires sontaccessibles à un traitement local est d’environ 35 %, quel que soit leprimitif [4].

Quelle peut être la place de l’ablation dans ce contexte ? Lesavantages sont nombreux, un traitement moins invasif bien sup-porté pour des patients chez lesquels la succession des différentstraitements est parfois lourde à supporter. Dans certains cas, il estpossible de traiter les deux poumons dans le même temps opéra-toire et de traiter des patients sur poumon unique [5,6]. S’y ajoutel’efficacité remarquable de la radiofréquence pour des tumeursinférieures à 3 cm (le taux d’efficacité de la technique à 18 mois sur97 lésions traitées est de 93 % [7]). Pour les métastases de cancercolorectal, les premières séries publiées retrouvaient avec la radio-fréquence des taux de survie comparables à ceux de la chirurgie àtrois ans de 46 à 56 % [8,9] et à cinq ans de 35 % [9]. Pour les méta-stases de sarcome, les résultats de la radiofréquence étaient aussisimilaires à ceux décrits dans les séries chirurgicales [10].

5. Contre-indications, limites

Les tumeurs centrales situées proches des hiles posent diversproblèmes. Le contact vasculaire qui induit un refroidissement liéau flux sanguin, mais aussi la proximité de structures bronchiquesqui peuvent être endommagées par le chauffage (sténoses, fistule)et enfin des risques hémorragiques liés aux difficultés de ponctiondans ces régions.

Le contact avec la plèvre n’est pas une contre-indication, mais ilfaut éviter de chauffer la plèvre pariétale et la paroi thoracique pourlimiter les douleurs postopératoires. Cela est possible en créant unpneumothorax. Contrairement à ce qui est admis pour la chirurgie[11], il n’y a pas de consensus sur les contrindications fonctionnellesrespiratoires à la radiofréquence. Une étude a d’ailleurs démontrél’absence de modification de la fonction respiratoire après radio-fréquence [7].

Pour les métastases, il n’y a pas de limite formelle liée au nombrede tumeurs, mais dans diverses séries publiées les patients traitésétaient atteints au plus de cinq nodules. Cette limite est relative, despatients atteints de plus de cinq métastases sont parfois opérés, ladécision dépend de l’origine de la maladie métastatique, de sonagressivité et de son potentiel évolutif.

6. Complications

La principale complication est le pneumothorax survenant dansenviron 30 % des cas et nécessitant dans moins de 10 % des cas

un drainage de courte durée [7,12] ; ces données rejoignent cellespubliées dans la littérature sur les complications post-biopsiques.Ce sont surtout les pneumothorax chronique ou retardé qui sontproblématiques, ce sont des complications rares (moins de 1 %) qui

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ignent habituellement une fistule pleurale [13]. Les surinfectionst les hémoptysies restent des complications rares.

Le risque de lésion thermique d’un tronc nerveux existe s’ile trouve à proximité de la zone d’ablation. C’est le cas pour lesumeurs proches du médiastin, dans lequel passent notamment leserfs phréniques [14]. Le plexus brachial peut être lésé en traitantne tumeur apicale [15]. Un pneumothorax, au besoin en injectantu CO2 dans la plèvre, est alors utile pour éloigner la structure àrotéger et ainsi diminuer le risque de lésion neurologique.

L’embolie gazeuse est une complication gravissime mais quieste exceptionnelle [16].

Dans une revue des complications survenues après000 procédures, le taux de complications majeures (gradeou 4 selon la terminologie commune des effets indésirables) étaite 9,8 % [17].

. Conclusion

Parmi les méthodes d’ablathermie, dans le poumon c’est surtouta radiofréquence qui a été évaluée. C’est une technique efficacet de faible morbidité, à condition de respecter les indications :umeur à plus de 1 cm du hile, de diamètre inférieur à 4 cm.’épargne parenchymateuse permet de la proposer facilement, deacon itérative chez des patients avec une maladie récurrente etentement évolutive. En conséquence, des malades opérables sonte plus en plus souvent traités par ablathermie.

Les limites de ces techniques découlent de leur caractèreaiblement invasif : absence de contrôle histologique des margeshérapeutiques, absence d’accès ganglionnaire.

éclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-ion avec cet article.

éférences

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