OPERATION

TRANQUILITE – VACANCES

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DEMANDE INDIVIDUELLE

En cas de retour inopiné ou de modification de date et/ou de la durée de vos congés, n’oubliez

pas de prévenir le poste de police municipale ou la gendarmerie d’Egly.

DEMANDEUR NOM (en capitales) _____________________________ Prénom : ___________________________

ADRESSE (N° - Voie – Lieu-dit, …) ______________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Code Postal : ______________________________________________________________________

PERIODE D‘ABSENCE Du : _______________________________________ Au : ___________________________________

TYPE ET CARACTERISTIQUE DU DOMICILE Existence d’un dispositif d’alarme : OUI/NON Si oui, lequel ? _____________________________________________________________________

PERSONNE A AVISER EN CAS D’ANOMALIE RENSEIGNEMENTS PARTICULIERS Nom : _________________ Prénom _ ___________ Lieu de vacances : _____________________ CP : ___________________ Ville : ______________ Etes-vous joignable pendant votre absence ? OUI/NON Tél : ___________________ Si oui, Tél : __________________________ Possède-t-elle les clefs ? : OUI/NON

AUTRES RENSEIGNEMENTS A PRECISER __________________________________________________________________________________

Je soussigné(e), ______________________________________________, reconnais que la présente

demande n’engage en aucune manière, ni la responsabilité de la ville ni celle de la police municipale

ou de la gendarmerie, en cas de cambriolage, d’intrusion ou d’incidents divers. Cette opération est

effectuée gratuitement par la police municipale ainsi que par la gendarmerie.

FAIT À ___________________________________LE ______________________________

Signature du requérant :