Organisation des systèmes de soins

Filières et réseaux

Un système de santé

• Curatif : restaurer

• Préventif : prévenir

• Éducatif : compétence pour promouvoir sa santé

Composants d’un système de santé

• Usagers

• Financeurs

• Offre de soin

Système libéral (USA) Généralités

• L'Etat fédéral, en partenariat avec les Etats, couvre les gros risques :– les personnes âgées, les handicapés lourds, les

pauvres

• Pour les autres, le système est basé sur des assurances privées,nombreuses, livrées à la concurrence du marché

• Les dépenses de santé y sont très élevées : 15.3% du PIB en 2006, près de 16% en 2007

Système libérall’assurance maladie par l’employeur

• L’assurance maladie privée liée à l’emploi concerne 60% des américains

• Cette assurance maladie est facultative• Les plus grandes entreprises ont généralement

les meilleurs systèmes de couverture• Les PME et autres artisans indépendants

peuvent mutualiser leurs risques en s’organisant en centrale d’achat et négocient avec les compagnies d’assurance

Système libéral :Assurance maladie individuelle

• Un certain nombre d’entreprises ne propose pas de plan d’assurance (de plus les salariés à temps partiel, les chômeurs et les retraités en sont exclus)

• Ce recours est une assurance maladie privée individuelle

• Les assurances sont souvent hors de prix

• 10 % de la population américaine

Système libéral :Assurance maladie obligatoire

• Concerne 25% de la population• MEDICARE :

– Système de protection destiné aux personnes âgées et handicapées

– Financé par l’Etat fédéral

• MEDICAID :– Pour les plus pauvres– Financé par les Etats fédéraux (inégalités

selon les régions)

Système libéral :personnes sans assurance maladie

• 16-18% des personnes

• Ces personnes peuvent se rendre dans un réseau d’hôpitaux publics ou dans des centres pour personnes défavorisées.

• Mais les soins sont inférieurs à la norme

Réforme Obama mars 2010

• Propose de mettre en place un régime alternatif (concurrent des assureurs) pour les américains sans couverture maladie : de nouvelles assurances santé seraient proposées à des prix abordables, en passant par un organisme intermédiaire entre assureurs et assurés.

• Les employeurs auraient le choix entre contracter une assurance privée comme actuellement, ou payer une cotisation à un nouveau système.

Système libéral :organisation des soins

• Health Maintenance Organisations : HMO ("organisations d'entretien de la santé") sont des organismes qui se sont engagés à offrir des soins à une population définie en échange d’une somme fixe, généralement mensuelle, payée à l’avance

• Sont des centres de santé où les malades vont directement consulter. Ils ne versent qu'un ticket modérateur, mais ils sont contraints de ne voir que les médecins du HMO

• 70% des HMO, appelées aujourd'hui "managed care organisations", sont privées, à but lucratif

Le système de Santé en France

Structures institutionnelles : le parlement

• Depuis 1996, le parlement vote chaque année une Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS).– Elle fixe un objectif prévisionnel de dépenses

d’Assurance maladie pour l’année suivante (l’ONDAM : Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie)

– Propose les orientations de la politique de santé et de sécurité sociale

National : Les ministères• Fin 2010 (gouvernement Fillon 3), le Ministère de la Santé est fusionné avec

celui du Travail : Le Ministère du Travail, de l’Emploi et de la Santé• Quatre directions sont concernées par l’organisation du système de santé au

sein de ce ministère:– La Direction Générale de la Santé (DGS) :

• Elabore et met en oeuvre les politiques de santé– La Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins (DHOS)

:• Elabore la politique de l’offre de soins (établissements publics et privés,

médecine de ville)• En fonction des objectifs et des priorités de la politique de santé• Définit les formations des professionnels de santé

– La Direction de la Sécurité Sociale (DSS) :• Elabore et met en oeuvre la politique de la SS• Prépare les Lois de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS), veille à

leur exécution, assure le suivi financier des différents régimes de SS– La Direction Générale de l’Action Sociale (DGAS) :

• Placée sous l’autorité conjointe du Ministère de la Santé et du Ministère de la Solidarité et de la Cohésion Sociale

• Elabore, coordonne et met en oeuvre les politiques d’intervention sociale, médico-sociale et de solidarité (précarité, familles, enfance, personnes âgées ou handicapées…)

National : Les ministères

• Le Ministère de la Solidarité et de la Cohésion Sociale– Il met en oeuvre (entre autre) la politique :

• En faveur de la famille, de l’enfance, des personnes âgées ou handicapées

• De prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles

• De gestion administrative des organismes de sécurité sociale

Agences et organismes de l’état au niveau national

• Agences et organismes chargés d’une expertise technique (tous sont sous la tutelle du Ministère de la Santé, sauf la HAS qui est indépendante)– InVS : Institut national de Veille Sanitaire– HAS : Haute Autorité en Santé– AFSSAPS : Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de

Santé– ANSES : Agence Nationale de Sécurité Sanitaire de l’alimentation, de

l’environnement et du Travail (remplace l’AFSSA et l’AFSSET depuis 2010)

– EFS : Etablissement Français du Sang– Agence de Biomédecine (remplace l’Etablissement Français des

Greffes)– IRSN : Institut de Radioprotection et de Sûreté Nucléaire– INPES : Institut National de Prévention et d’Education en Santé– INCa : Institut National du Cancer

Organismes ne relevant pas du ministère

• Organismes consultatifs :– CCNE : Comité Consultatif National d’Ethique– Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France

• Les instituts de recherche et de formation :– INSERM : Institut National de la Santé et de la

Recherche Médicale– ENSP : Ecole Nationale de la Santé Publique– CNRS : Centre National de la Recherche Scientifique– IRESP : Institut de Recherche en Santé Publique– Autres : INRS, IRD, ANRS, IRDES...

Organismes de Santé Publique au niveau national

• Le HCSP : le Haut Conseil de la Santé Publique :– Créé par la loi du 9 août 2004 relative à la politique

de santé publique– C’est « l’expert » du ministère pour définir les

politiques nationales de santé publique– Contribue à la définition des objectifs pluri-annuels de

santé publique et à leur évaluation– Expert pour la gestion des risques sanitaires, la

conception et l’évaluation des politiques et stratégies de prévention et de sécurité sanitaire

– Conseils sur les questions de santé publique

Organismes de Santé Publique au niveau national

• L’assurance maladie • Le Comité Technique des Infections

Nosocomiales et des infections Liées aux Soins (CTINILS )– La Conférence Nationale de Santé (loi du 9 août 2004):

• Se réunit annuellement• Elle est chargée de proposer des priorités et des orientations

pour la politique de santé

– Elle s’appuie notamment sur les travaux réalisés par les Conférences Régionales de Santé (CRS)

– Elle est composée de représentants des professionnels, des établissements de santé et des usagers

Agences Régionales de Santé• ARS : Agence Régionale de Santé

– Créées par la Loi HPST du 21 juillet 2009 dans le but de :

• améliorer l’efficacité des politiques de santé (meilleure réponse aux besoins) et l’efficience (meilleure maîtrise des dépenses)

– décloisonner le système de santé

ARS (suite)

• Elles regroupent tous les organismes publics chargés des politiques de santé dans les régions et les départements :– les agences régionales de l’hospitalisation (ARH)– les groupements régionaux de santé publique (GRSP)– les unions régionales des caisses d’Assurance Maladie

(URCAM)– les missions régionales de santé (MRS),– une partie des Directions Départementales des Affaires

Sanitaires et Sociales (DDASS) et des Directions Régionales des Affaires Sanitaires et Sociales (DRASS)

– une partie des Caisses Régionales d’Assurance Maladie (CRAM), des caisses du Régime Social des Indépendants (RSI) et de la Mutualité Sociale Agricole (MSA)

ARS (suite)missions

• 2 grandes missions :– le pilotage de la santé publique à l’échelle

régionale• Veille et sécurité sanitaire• Prévention et promotion de la santé• Gestion des crises sanitaires

– la régulation de l’offre de santé, dans les secteurs ambulatoire, hospitalier et médico-social

ARS (suite)Axes stratégiques

• 4 axes stratégiques :– Réduire les inégalités territoriales de santé– Assurer un meilleur accès aux soins– Améliorer l’organisation des parcours de

soins– Assurer une meilleure maîtrise des dépenses

de santé

Conférences régionales de Santé

• Créées par la loi du 9 août 2004• Elles permettent de conduire un débat public sur la

santé au niveau régional• Organisées par les ARS, elles permettent la

participation des services de l’Etat, collectivités territoriales, organismes d’assurance maladie, établissements sanitaires et sociaux, professionnels de santé et associations d’usagers.

• Leur mission est :– Déterminer des objectifs régionaux de santé publique– Participer à l’élaboration et à l’évaluation du PRSP (Plan

Régional de Santé Publique)– (Le PRSP est arrêté par le préfet de Région)

Loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires ( Loi HPST)

• La loi affiche l’ambition de réorganiser et de moderniser l’ensemble du système de santé.

• Elle comprend 4 titres • Titre 1 : Modernisation des établissements de santé

– Renforcement du rôle du directeur d’établissement (pleine responsabilité pour mettre en oeuvre le projet d’établissement et fixer l’état des prévisions de recettes et de dépenses) et du rôle du président de la CME (Commission Médicale d’Etablissement), numéro 2 de l’établissement en charge de la coordination de la politique médicale

– Modification du statut des établissements de santé – Améliorer la répartition des médecins sur le territoire

• Titre 2 : Accès de tous à des soins de qualité– Organisation de l’offre de soins en fonction des niveaux de recours et des

besoins de santé• Titre 3 : Prévention et santé publique

– L’éducation thérapeutique des patients comme priorité nationale • Titre 4 : Organisation territoriale du système de soins

– Création des Agences Régionales de Santé (ARS) chargées de coordonner dans un cadre territorial l’ensemble des politiques de santé

HPST : L’offre de soinsstatut des établissements de santé

• La loi HPST du 21 juillet 2009 a modifié le statut des établissements de santé :– Au niveau des établissements publics : création

d’une catégorie unique• mise en place d’une catégorie unique de centre hospitalier

(régional et/ou universitaire). Les hôpitaux locaux disparaissent.

– Au niveau des établissements participant au service public hospitalier :

• création du label des établissements de santé privés d’intérêt collectif (ex : centres de lutte contre le cancer)

– (Le 3ème statut correspond aux établissements de santé privés à but lucratif, qui ne change pas)

HPST : L’offre de soinsmissions des établissements de santé

• Les missions de service public :– Peuvent être désormais assurées par un

établissement de santé quel que soit son statut (y compris les établissements de santé privés, dans le cadre d’un contrat avec le directeur de l’ARS)

• 14 missions sont définies, dont : la permanence de soins, la prise en charge des soins palliatifs, l’enseignement, la recherche, la formation (initiale et continue), les actions d’éducation et de prévention pour la santé, la lutte contre l’exclusion sociale…

HPST : Planification hospitalière

• Elle repose sur le Schéma Régional d’Organisation Sanitaire (SROS) depuis 1991

• Il s’agit d’un programme élaboré par les ARS pour 5 ans

• Il évalue les besoins et organise à l’intérieur de chaque région la répartition géographique des installations (lits, places et équipements en matériels lourds) ou des activités de soins

Le financement des hôpitaux• Avant la T2A :

– 2 systèmes de financement des hôpitaux– La dotation globale :

• Pour les hôpitaux publics et les hôpitaux privés participant au service public

• Les ressources allouées aux établissements étaient reconduites par rapport aux budgets de l’année précédente = moyens déconnectés de l’évolution de l’activité des établissements

– Un système de forfait journalier hospitalier pour les établissements privés

• TARIFICATION A L’ACTIVITE• Pour remédier à ces inégalités, un système de tarification à

l’activité a été élaboré :– Expérimenté depuis 2000– Loi de Financement de la Sécurité Sociale (20/12/2002)– Généralisé en 2004– Application complète prévue en 2012

La T2A

• La T2A = Tarification à l’activité– Son principe :

• Système de financement unique s’appliquant à tous les établissements de santé, publics ou privés

– C’est l’activité effectuée, c’est-à-dire la nature et le volume des soins produits, qui détermine directement les ressources de l’hôpital

– S’appuie sur le recueil de l’information du PMSI

• Objectifs :– Assurer une plus grande transparence dans le financement des soins

hospitaliers– Rendre le financement plus équitable dans la mesure où le même prix

est payé pour un même service pour tous les fournisseurs de soins– Améliorer l’efficience de chaque établissement et de l’ensemble du

système de production de soins

La Tarification à l’activité : principe

Financement des hôpitaux

En 2011

• La T2A s’applique aux activités « MCO » (Médecine, Chirurgie, Obstétrique) et des travaux sont en cours pour l’étendre aux activités de soins de suite et de réadaptation (SSR) et aux activités de psychiatrie

• Plusieurs modes de financement coexistent, dont le système de dotation globale

• Certaines activités ne rentrent pas dans la T2A (urgences, services de greffe et de prélèvements, médicament coûteux, activités de recherche et d’enseignement…)

Les risques de la T2A

• Sur-codage ou sous codage des actes

• Segmentation des séjours (plus rentable)

• Sélection des patients (exclusion des « plus lourds », des « moins rentables »)

• Diminution de la durée des séjours, sorties précoces des patients,transferts rapides

• Fermeture d’hôpitaux de proximité non rentables

Filières de soins

• Filières de soins = parcours ou trajectoires d’un patient dans un système de soins organisé

• Les filières sont définies a posteriori par observation des trajectoires des patients dans le système de soins

• Ou a priori : c’est la logique du travail en réseau

Réseaux de soins

• « Les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l’accès aux soins, la coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment de celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologies ou activités sanitaires.

• Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l’éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins.

• Ils peuvent participer à des actions de santé publique. Ils procèdent à des actions d’évaluation afin de garantir la qualité de leurs services et prestations. (…) »

article L.6321-1 du code de la santé publique

Réseaux de santédéfinition

• Collaboration de professionnels de santé de disciplines différentes

• Et d’organismes à vocation sanitaire ou sociale

• Pour répondre à un besoin de santé de la population

• Dans une zone géographique donnée

Réseaux de Santéobjectifs

• Favoriser l’accès aux soins

• Assurer une meilleure orientation du patient

• Favoriser la coordination et la continuité des soins

• Promouvoir la délivrance de soins de proximité de qualité

• Prévenir et éduquer

Réseaux de Santé :enjeux

• Décloisonner le système de santé

• Replacer le patient au cœur du système

• Accroître les compétences des acteurs par la formation

• Améliorer l’efficience du système

Réseaux de santé : historique

• Initiatives des professionnels de santé ou associations dans les années 80 pour prise en charge patients VIH

• Circulaire du 4 juin 1991 : Réseau ville-hôpital de prise en charge sanitaire et sociale des patients VIH

• Circulaire du 25 novembre 1999 : conditions de financement des réseaux de soins curatifs ou préventifs, palliatifs ou sociaux

• Ordonnance d’avril 1996 (Ordonnance Juppé) :– Introduction dans la loi de la notion de réseau (Code de Santé Publique

et Code de la Sécurité Sociale)– Encourage la constitution de réseau

• Loi de financement de la sécurité sociale :– Enveloppe de financement gérée au niveau régional

• Loi du 4 mars 2002 :– Définition unique des réseaux– Impose des critères de qualité aux réseaux

Réseaux : différents types • Les réseaux d'établissements :

– Constitués entre des établissements de santé– Accréditation délivrée par les ARH

• Les réseaux ville-hôpital mono-thématiques :– Constitués entre professionnels de la ville et de l'hôpital– Ex. : réseaux VIH, cancer, hépatite C, autres maladies chroniques et

complexes– Généralement sous forme associative (loi 1901)

• Les réseaux de santé de proximité :– Centrés sur les populations, à l'échelle du quartier ou de la ville– Activité de santé publique ou de santé communautaire (en plus de la prise en

charge médico-sociale des personnes)– Ils associent les services publics locaux, les professionnels de santé et les

associations– Généralement constitués sous forme associative

• Les réseaux de soins :– Réseaux expérimentaux– Centrés sur le soin et des pathologies très spécifiques– Ils doivent faire l'objet d'un agrément ministériel

Réseaux de soins : évaluation

• L’évaluation fait partie de l’activité des réseaux

• Trois dimensions sont prioritaires :– La qualité des soins fournis aux patients– Le fonctionnement du réseau– Le coût de fonctionnement du réseau

Sources

• Brault N. Santé, Société, Humanité (Hachette)• Jolivet A, Le L, KB Santé Publique, (Vernazobres

Greco)• Tavolacci MP, Ladner J. Santé Publique• www.INSEE.fr• Livre des plans de santé publique, (www.santé.gouv.fr

)• LOI n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de

l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires