Direction régionale du Service médical PACA-C – n° 1 -Public-

UE Organisation de la Sécurité Sociale 19 janvier 2015

Organisation et missions du Service médical (Régime Général)

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1 – Organisation du Service médical

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• Des praticiens conseils

- médecins conseils- chirurgiens-dentistes conseils- pharmaciens conseils

• Assistés de techniciens du Service médical

Composition du Service médical

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Organisation du Service médical

• Rappel historique

• Le statut des praticiens conseils

• La structure du Service médical

• L’organisation en Pôles d’activité

• Composition du Service médical

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Rappel historique

Avant 1945Les médecins contrôleurs étaient recrutés par contrat directement par les Caisses primaires et placés sous leur autorité

De 1945 à 1960La Caisse régionale de Sécurité sociale organise et dirige le Service médical de la région et nomme un médecin conseil régional

De 1960 à 1967Le Décret du 12 mai 1960 renforce l’autorité du médecin conseil régional

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Le statut des praticiens conseils

Le Décret du 30 avril 1968La structure actuelle du Service médical : service national

Le Décret n°69-505 du 24 mai 1969Fixant le statut des praticiens conseils chargés du Service médical du régime général de la Sécurité sociale Statut de droit privé : le contrat de travail renvoie à un statut qui définit l’ensemble des droits et devoirs du salarié. Ce n’est pas un statut de droit public => le praticien conseil n’est pas un fonctionnaire !

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La convention collective nationale

En 2006, remplacement du statut par une convention collective nationale du travail spécifique aux praticiens conseils• Signée le 4 avril 2006 par les organisations syndicales représentatives

des praticiens conseils et l’UCANSS et agréée par le Ministère le 13 septembre 2006

• Elle précise la classification des emplois et des rémunérations les conditions générales d’exercice de la fonction

• Elle autorise la négociation syndicale des rémunérations et des conditions de travail, comme pour les autres salariés de l’Assurance maladie

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• Les modalités du concours de recrutement

• La décision de nomination des praticiens chefs

• L’organisation et le fonctionnement du Service médical

Ne sont pas prévus par la convention collective nationale et sontdéfinis réglementairement par le Ministère

La convention collective nationale

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Praticiens conseils et déontologie

Les praticiens conseils

- Médecins conseils- Pharmaciens conseils- Chirurgiens-dentistes

Doivent respecter le code de déontologie qui correspond à chacune de leur profession

Le statut de praticien conseil contient aussi certaines règles déontologiques spécifiques (respect du secret professionnel ++)

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Ils doivent consacrer l’exclusivité de leur activitéprofessionnelle à leurs fonctions (sauf dérogations pour production d’œuvres scientifiques, littéraires, artistiques, enseignement)

Les praticiens conseils ne doivent pas s’immiscer dans la relation médecin traitant/malade et s’abstenir de formuler devant le malade un diagnostic ou une appréciation sur le traitement

Toutes les fois où ils le jugent utile, ils doivent entrer en rapport avec le praticien traitant, toutes les précautions étant prises pour assurer le respect du secret professionnel

Praticiens conseils et déontologie

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Ils sont garants du respect du secret médical lorsqu’ilsdonnent des avis aux Caisses d’Assurance maladie (sauf pourles AT/MP)

Ils doivent respecter le secret professionnel en ce qui concerne les renseignements dont ils sont dépositaires et qui appartiennent à l’Assurance maladie et qu’ils ne pourront utiliser qu’après accord de la Direction

Praticiens conseils et déontologie

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Ils sont inscrits à leur Ordre professionnel

A l’occasion des actes de leurs fonctions, les praticiens ne peuvent être traduits devant la juridiction ordinale dont ils relèvent que par le Ministre chargé des Affaires sociales ou le Procureur de la République

Praticiens conseils et déontologie

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Recrutement des praticiens conseils (Arrêté du 19 juillet 2007 – JO du 3 août 2007)

• Concours commun au régime général et au régime social des travailleurs indépendants

• Organisé chaque année en tant que de besoin, distinct pour le recrutement des médecins conseils, pharmaciens conseils, chirurgiens-dentistes conseils

• Jury médico administratif nommé par le Directeur général de la CNAMTS

• A l’issue des épreuves (écrite et orale) le jury établit la liste des candidats admis

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Formation des praticiens conseils

• Formation théorique et pratique pour les praticiens conseils nouvellement recrutés (École nationale supérieure de sécurité sociale - EN3S)

• Formation Médicale Continue

• Formation spécialisée : appareillage, Recours contre tiers, Statistiques, Informatique…

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Développement de carrière

Niveau Classement des emplois

A Praticien conseil du Service médicalB Praticien conseil en charge d’attributions ou de

mission d’ordre techniquePraticien conseil chef de service exerçant des responsabilités de managementMédecin conseil chef de service responsable d’un ELSM

C Médecin conseil régional adjointPraticien conseil exerçant des responsabilités nationales

D Médecin conseil régional

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Développement de carrière

• L’accès aux emplois de niveau de qualification B nécessite l’inscription préalable sur une liste d’aptitude établie chaque année au niveau national

• Le Directeur régional du Service médical établit une proposition argumentée

• Le Directeur régional du Service médical et le Médecin conseil régional adjoint sont nommés par le Directeur général de la CNAMTS

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• Rattaché directement à la CNAMTS qui a parmi ses missions celle d’organiser et de diriger le Service médical

• Déployé sur tout le territoire en France métropolitaine et Outre Mer

• Service indépendant des Directions et des Conseils d’administration des Caisses primaires (CPAM) et régionales (CARSAT)

La structure du Service médical

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La structure du Service médicalStructure à trois niveaux

NationalLe Directeur général de la CNAMTS organise et dirige le Service médical. Il s’appuie sur la Direction du réseau médical. Le médecin conseil national est le conseiller technique du Directeur de la CNAMTS

Régional

Direction régionale du Service médical (20 DRSM) sous la responsabilité d’un Directeur régional du Service médical (Médecin conseil régional) assisté d’un Médecin conseil régional adjoint.C’est le niveau de transmission et d’harmonisation

LocalÉchelon local du Service médical placé auprès de chaque Caisse primaire (101 en France métropolitaine et 4 auprès des Caisses Générales de Sécurité Sociale -CGSS- dans les départements d’outre-mer) sous la responsabilité d’un médecin conseil chef de service.C’est le niveau opérationnel assurant les interventions de proximité

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La structure du Service médical

Le Médecin conseil national

Porte la responsabilité de l’élaboration des politiques de l’Assurance maladie dans le domaine médical et de la santé publique. Il conseille et alerte le Directeur général sur les sujets à caractère médical

Il garantit la cohérence des décisions médicales prises à la CNAMTS

Il garantit l’unité du corps des praticiens conseils, et dans ce cadre donne son avis à la direction générale sur la nomination et l’évaluation des praticiens conseils

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La structure du Service médical

Le Médecin conseil régional

Il assure la Direction régionale du Service médical sous l’autorité du Directeur général de la CNAMTS

Il veille à l’application des règles de fonctionnement du Service médical et vérifie l’application des directives nationales. Il a aussi un rôle d’harmonisation, de gestion, d’organisation des échelons locaux.

Il a autorité sur le personnel administratif du Service médical

Il est assisté d’un Médecin conseil régional adjoint et d’un certain nombre de Médecins conseils chef de service responsables d’activités spécialisées (pôles)

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La structure du Service médical

Le Médecin conseil chef de service d’un échelon local

Il est le représentant au niveau local du Directeur régional du Service médical. Il est le relais des problématiques locales au niveau régional

Sous l’autorité du Médecin conseil régional, il est chargé d’appliquer les directives nationales

Il délègue une partie de ses activités aux praticiens chefs de secteur dans certains cas et aux responsables administratifs

En lien avec le Directeur de la Caisse primaire, il assure la mise en œuvre opérationnelle de la gestion des risques et du service aux assurés

Dans l’échelon local, il représente le Service médical local auprès des Caisses, des professionnels de santé, des établissements de soins, des services locaux de l’État et des collectivités territoriales

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2 – Les missions du Service médical

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Les missions du Service médicalselon l’Ordonnance du 24 avril 1996

L’art. L. 315-1 du Code de la Sécurité sociale

• Le contrôle de la justification médicale de l’ensemble des prestations couvertes par l’Assurance maladie

• Le contrôle des abus en matière de soins, de prescription d’arrêts de travail et d’application de la tarification des actes et autres prestations

• L’analyse sur le plan médical de l’activité des établissements de soinsdans lesquels sont admis des bénéficiaires de l’Assurance maladie

• L’analyse sur le plan médical de l’activité des professionnels de santé, et notamment au regard des règles définies par les Conventions

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La Convention d’objectifs et de gestion entre la CNAMTS et l’Etat

• Le Service médical est l’acteur médical de l’activité de gestion du risque de l’Assurance maladie

• Chargé de contribuer à garantir la qualité, la sécurité et un égal accès aux soins au meilleur coût pour la collectivité

• Il assure une mission de service public

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• Pôle Contrôle des prestations et relations avec les assurés

• Pôle Contrôles et contentieux

• Pôle Relations avec les professionnels de santé

Une activité de production organisée en pôles

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Contrôle des prestations et relations avec les assurés

• Assurer les examens et contrôles obligatoires correspondant aux prestations dont l’octroi est subordonné à une appréciation médicale

- Risque AM, Invalidité, Vieillesse : exonération du ticket modérateur, l’incapacité de travail, l’admission en Invalidité ou Inaptitude, les demandes de tierce personne

- Risque AT-MP : caractère professionnel d’une MP, d’une rechute AT, d’un décès, fixation de la date de guérison ou de consolidation, appréciation du taux d’IP

- Les avis du Service du contrôle médical s’imposent aux caisses

• Donner ponctuellement aux assurés des conseils sur la réglementation relative à la Sécurité sociale, et aux professionnels de santé, des conseils concernant le cas de leurs malades

• Réaliser des études ou des programmes d’intervention en lien avec les prestations individuelles servies aux assurés

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Relations avec les professionnels de santé

Apporter à l’Assurance maladie l’expertise médicale, nécessaire au développement de la maîtrise médicalisée : suivi des engagements conventionnels, évolution des consommations, apports d’informations médicalisées…

Accompagner les professionnels de santé, en particulier sur les actions de maîtrise médicalisée en ville et en milieu hospitalier : échanges confraternels, entretiens collectifs, retour d’informations sur les pratiques…

Apporter la contribution attendue du Service médical de l’Assurance maladie dans l’activité des instances conventionnelles

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Contrôle et Contentieux à l’encontre des acteurs du système de soins

Organiser, mettre en place et réaliser les actions de contrôles programmés individuels ou effectués en établissement, visant à sanctionner les comportements déviants dans le domaine ambulatoire, hospitalier et médico-social vis-à-vis des professionnels de santé, des assurés et des établissements (en particulier le contrôle T2A)

En cas de constat d’abus, de fraudes ou de pratiques dangereuses, réaliser les actions contentieuses qui en découlent (conventionnelles, Ordinales, autres..)

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Les partenaires du Service médical

BENEFICIAIRESStructures

de soinsProfessionnels de

santé

SYSTEME DE DISTRIBUTION DES SOINS

SERVICE MEDICAL

ORGANISMES DE

SECURITE SOCIALE

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