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Ann. Endocrinol., 2005 ; 66, 5 : 426-433© Masson, Paris, 2005

Calcium, PTH et Vitamine D

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VARIATIONS DE LA CALCÉMIE D’ORIGINE AUTO-IMMUNE : ANTICORPS ANTI-RÉCEPTEUR SENSIBLE AU CALCIUM (CASR) BLOQUANTS

OU STIMULANTS ?

K. Descloquement

(1)

, P. Périménis

(1)

, N. Fabien

(2)

, F. Faivre-Defrance

(1)

, J.-L. Wémeau

(1)

, M.-C. Vantyghem

(1)

(1) Service d’endocrinologie, clinique Linquette au CHRU de Lille, France.(2) UF Autoimmunité, Laboratoire d’Immunologie, Centre Hospitalier Lyon-Sud, Pierre Bénite, France. e-mail : nicole.fabien@chu-lyon.fr

Les mutations du gène du CaSR sont responsables de syndromesd’Hypercalcémie-Hypocalciurie (Hh)et Hypocalcémie-Hypercal-ciurie familiaux (hH)selon la nature activatrice ou inactivatrice dela mutation. Des cas similaires sont liés à la présence d’anticorpsanti-CaSR. Nous rapportons le cas d’un homme de 72 ans, auxantécédents de pemphigoide bulleuse et de goitre multinodulairetoxique non-dysimmunitaire traité par irathérapie, hospitalisépour impotence fonctionnelle brutale des membres inférieurs. Lacalcémie était alors à 38 mg/l (N : 95-105), la phosphorémie à58 mg/l (N : 30-45), la PTH à 9 pg/ml (N : 10-60), la magnésémiebasse et on notait une carence en vitamine D. Néanmoins l’hypo-calcémie persistait après correction de cette carence. La calciurien’a pu être mesurée en raison d’une incontinence liée à l’antécé-dent d’hémiplégie. Les anticorps anti-CaSR étaient en RIA à115 UI/L (N : 15 UA/mL), en immunotransfert à 1/3 200 (N : 1/50)et les anticorps antiparathyroidiens en IFI à 1/200 (N : 0). Le ta-bleau était en faveur d’une hypoparathyroïdie autoimmune etl’état clinique se stabilisait sous traitement. Par la suite, on obser-vait une tendance à l’hypercalcémie avec une PTH à limite infé-rieure de la normale nécessitant des adaptations régulières desposologies vitamino-calciques. Récemment, la calcémie était à110 mg/l, la phosphorémie à 27 mg/l, la 1-25OHvitamineD à34 ng/ml (N : 20-67), la PTH à 79 pg/ml.Le traitement vitamino-calcique était alors interrompu.Cependant, la calcémie restait éle-vée à 103 mg/l en regard d’une phosphorémie à 28 mg/l. La pos-sibilité d’un changement de fonctionnalité des anticorps anti-CaSR était évoquée, comme dans certains tableaux thyroïdiens.Enconclusion, l’histoire médicale du patient suggère la présenced’anticorps anti-CaSR de fonctionnalité variable responsablesd’un tableau correspondant à une alternance de syndrome Hh ethH.Une telle situation n’a jamais été rapportée à notre connais-sance. L’étude de la fonctionnalité des anticorps est en cours.

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ANTICORPS ANTI-RÉCEPTEURS SENSIBLES AU CALCIUM ET POLYENDOCRINOPATHIE

AUTOIMMUNE

F. Grunenberger

(1)

, N. Fabien

(2)

, J.-L. Schlienger

(1)

(1) Service de Médecine Interne et Nutrition, CHU de Strasbourg-Hautepierre.(2) Laboratoire d’immunologie, CHU de Lyon-sud, 69495 Pierre-Benite.

Une femme développe, à partir de 27 ans, une asthénie, desmalaises, des épisodes de contractures musculaires et d’hypo-glycémie qui justifient initialement une exploration chirurgicale

du pancréas, blanche. À l’âge de 38 ans une insuffisance surré-nalienne et une hypothyroïdie sont diagnostiquées et traitées,sans discontinuité depuis. Elle n’a jamais présenté de troublesdes règles mais est toujours asthénique et étiquetée de spasmo-phile. Un traitement par calcium et 25OH vitD3 améliore sessymptômes. Elle développe par la suite des arthralgies des ge-noux, du rachis et des petites articulations, liées à une connec-tivite marquée par des Ac anti-nucléaires fortement positifs maisaussi des Ac anti-mitochondrie de type M2. Le bilan biologiqueréalisé 40 ans après le début des symptômes, en 2005, confirmela diagnostic de polyendocrinopathie autoimmune (PEA) avecune insuffisance surrénalienne sans Ac anti 21 hydroxylase, unehypothyroïdie périphérique avec des antiTPO, une hypo-para-thyroïdie (hypoPTH) caractérisée par des Ac anti-récepteur sen-sible au calcium (CaSR). Il n’existe pas d’Ac anti-ovaire, dediabète, d’anémie de Biermer ou de vitiligo, mais des stigmatesd’autoimmunité générale.Quatre types de PEA sont individualisés mais l’hypoPTH n’estrapportée que dans le type I où elle serait présente dans80 % des cas. Dans sa forme complète la PEA I associe deplus une insuffisance surrénalienne, thyroïdienne et gonadi-que, une candidose, un vitiligo, une anémie de Biermer etune hépatite auto-immune. Les Ac de l’hypoPTH peuvent êtredirigés contre différentes cibles : des Ag du cytoplasme descellules principales parathyroïdiennes, la PTH ou son récepteuret le CaSR, cible retrouvée dans 20 à 56 % des hypoPTHacquises, selon la technique de mesure. La liaison en surfacede l’Ac au CaSR mimerait l’action du calcium et diminueraitla sécrétion de PTH.

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SYNDROME HYPERCALCÉMIE-HYPOCALCIURIE FAMILIALE (HHF) CHEZ UN GREFFÉ RÉNAL

SUSPECT D’HYPERPARATHYROIDIE TERTIAIRE

S. Schaller

(1)

, P. Périménis

(1)

, S. Marcelli-Tourvieille

(1)

, X. Jeunemaitre

(2)

, C. Noel

(2)

, M.-C. Vantyghem

(1)

(1) Service d’Endocrinologie et Métabolisme, Service de Néphrologie, CHU 59037 Lille.(2) Service de Génétique, Hôpital Européen G Pompidou, Paris.

Le syndrome d’HHF, assez fréquent, se différencie de l’hy-perparathyroidie par une hypocalciurie, d’interprétationtoutefois difficile chez les insuffisants rénaux. Nous rappor-tons le cas d’un homme de 43 ans atteint d’une polykystosehépato-rénale familiale avec insuffisance rénale terminaleayant conduit à une greffe de rein après une période d’hé-modialyse. On constatait une hypercalcémie préexistant à lagreffe rénale, chiffrée après greffe à 107 mg/L en regardd’une phosphorémie à 26 mg/L. La PTH variait entre 95 et220 pg/mL (N : 10-60) et la 25OHvitamine D était à31 nmol/l (N : 20-60). Le diagnostic d’hyperparathyroïdietertiaire était évoqué. L’échographie cervicale retrouvaitune image compatible avec une hypertrophie parathyroï-dienne, mais la scintigraphie au MIBI ne montrait pas defoyer d’hyperfixation. Le seul élément discordant était laprésence d’une hypocalciurie à 117 mg/L alors même que lafonction rénale était normale. Le diagnostic d’HHF était

Vol. 66, n° 5, 2005 Congrès de la SFE – Strasbourg 2005

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dans un premier temps confirmé par la présence d’unehypercalcémie chez une des sœurs et la nièce du patient,toutes deux porteuses d’une polykystose sans insuffisancerénale. La recherche d’une mutation du gène CaSR mon-trait une mutation de l’exon 7 Leu 666 Pro, non décritedans la littérature mais très probablement pathogène. Enconclusion, cette observation illustre l’intérêt d’avoir pré-sent à l’esprit l’éventualité d’une HHF. En effet, la présenced’une mutation du gène CaSR a permis d’éviter une inter-vention chirurgicale inutile. Il n’est toutefois pas exclu au vude l’histoire clinique et des taux élevés de PTH, qu’uneautonomisation parathyroïdienne partielle se soit surajoutéeà l’anomalie du récepteur sensible au calcium.

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HYPERCALCÉMIE AVEC HYPOCALCIURIE FAMILIALE : NOUVELLE FAMILLE AVEC ÉTUDE FONCTIONNELLE DE LA MUTATION

DU CA SENSOR

P. Lecomte

(1)

, F. Cetani

(2)

, C. Vulpoi

(1)

, E. Pardi

(2)

, C. Chabrolle

(1)

, P. Houillier

(3)

(1) Unité d’Endocrinologie UCM, CHRU Bretonneau, France.(2) Department of Endocrinology, University of Pisa, Italie.(3) Departement de Physiologie, HEGP, Paris, France.

Le récepteur du Ca, protéine à 7 DTM couplée aux protéines Gsituée sur les cellules parathyroïdiennes, permet de réguler lacalcémie. Des mutations inactivatrices sont responsables d’hy-percalcémie avec hypocalciurie familiale (HHF), principal dia-gnostic différentiel des hyperparathyroïdies primaires.Après avoir subi l’ablation de deux parathyroïdes hyperpla-siques sans adénome, Madame D, 34 ans, est adresséepour persistance d’une hypercalcémie (2,8 mmol/l) avecphosphorémie basse (0,64 -0,8 mmol/l) et normalité de laPTH (38 ng/l) sans hypercalciurie (3,5 mmol/j). La patientereste symptomatique : asthénie croissante, douleurs costalesinvalidantes, arrêt de travail. L’analyse du tableau biologique etla mesure de la calcémie chez ses trois fils (calcémie élevéechez l’un d’eux : 2,82 mmol/l) conduit à la recherche d’unemutation sur le calcium sensor (P.H.). Chez la mère et le filsatteint, une mutation faux-sens est retrouvée sur l’exon 6 :Thr 550 Ile.La possibilité d’une étude fonctionnelle réalisée à Pise (F.C.) dé-montre une diminution des inositol phosphates produits par descellules COS transfectées par la protéine sauvage ou la protéinemutée après stimulation par des doses croissantes de Ca++.Cette diminution de réponse au calcium induit une diminution durétrocontrôle de la PTH qui s’élève. Un effet dominant négatif durécepteur muté sur le récepteur sauvage, comme dans notre ob-servation, ou la non expression de l’allèle muté pourrait expliquerla diminution d’efficacité fonctionnelle du récepteur. Les muta-tions sont réparties principalement dans la partie extracellulairedu récepteur (comme Thr 550 Ile) ou dans les boucles reliant lesdomaines transmembranaires.L’HHF n’est pas toujours asymptomatique et d’autant plustrompeuse. La PTH est normale (85 %) ou élevée. La calciuriefait le diagnostic : moyenne < 231 mg /j et dans 94 % des cas< 200. L’exploration des différentes mutations permettra depréciser les zones fonctionnelles de la protéine.

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« HUNGRY BONE SYNDROME » PROLONGÉ APRÈS CHIRURGIE D’UNE HYPERPARATHYROÏDIE

PRIMAIRE SÉVÈRE

S. Pierre Choukem, E. Sobngwi, T. Meas, S. Salem, P. Cattan, J.-F. Gautier, P. Vexiau

Service d’Endocrinologie Diabétologie Nutrition, Hôpital Saint-Louis de Paris.

L’hypocalcémie observée après le traitement chirurgical d’unehyperparathyroïdie primaire peut être due à une hypoparathy-roïdie ou à un traitement préopératoire par biphosphonate,mais aussi d’origine osseuse.Nous rapportons ici le cas d’une Africaine sub-Saharienne de42 ans non obèse, chez qui a été diagnostiquée une hyper-parathyroïdie sévère dont les symptômes associés évoluaient de-puis environ 5 ans. Au moment du diagnostic : signes généraux,digestifs, et cardiovasculaires du syndrome hypercalcémique,parathormone (PTH) à 1840 ng/l (N : 6-40), hypercalcémie à3,91 mmol/l (N : 2,20-2,60), hypophosphorémie à 0,45 mmol/l(N : 0,90-1,50), hypercalciurie et hyperphosphaturie, lithiase ré-nale gauche, ostéoporose (Z-score : col fémur –3,0 ; rachis lom-baire – 4,8), créatinine normale. Après une cure préopératoirede pamidronate, une cervicotomie a été réalisée (calcémie préo-pératoire : 2,99 mmol/l), mettant en évidence un adénome P3droit confirmé à l’histologie ; les autres parathyroïdes étaientnormales. Evolution postopératoire marquée par : hypocalcémiesévère à 1.99 mmol/l avec hypocalciurie, hypophosphorémieavec hypophosphaturie, qui persistent malgré un apport exo-gène ; élévation persistante de l’activité des phosphatasesalcalines (PAL), de l’ostéocalcine (183 ng/ml) et de la déoxypyri-dinolinurie (14,8nM/mM créatinine). La PTH s’est normalisée dèsla 2

e

semaine postopératoire (31 pg/ml). Tous ces argumentsont permis de poser le diagnostic d’un Hungry bone syndrome(HBS). Actuellement à 5 mois et demi après parathyroïdectomie,et en dépit d’un apport de 3 g de calcium/jour : hypocalcémie :1,95 mmol/l ; PTH élevée : 129 ng/l ; phosphorémie normale :1,08 mmol/l ; PAL : 178 UI/l (N : 35 à 104).Cette hyperparathyroïdie sévère et le HBS prolongé, de plus de5 mois (habituellement quelques semaines) après la parathy-roïdectomie suggèrent que la sévérité et/ou la durée d’évolu-tion de l’hyperparathyroïdie avant la prise en charge seraientles principaux déterminants du HBS.

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ÉVALUATION DU TEST DE CHARGE CALCIQUE IV CHEZ LE TÉMOIN SAIN. COMPARAISON

AVEC L’HYPERPARATHYROÏDIE PRIMAIRE

I. Titon

(1)

, A. Cailleux-Bounacer

(1)

, J. P. Basuyau

(2)

, H. Lefebvre

(3)

, A. Savouré

(3)

(1) CIC INSERM 0204, Rouen.(2) Laboratoire de Biochimie Hormonale, Centre H Becquerel, Rouen.(3) Service d’Endocrinologie et Maladies Métaboliques, CHU Rouen.

La symptomatologie biologique classique de l’hyperparathyroï-die primaire (HP1) peut être absente dans des formes normocal-cémiques ou à taux plasmatique de PTH normal. Dans ces cas,les informations apportées par un test de charge calciquepeuvent s’avérer intéressantes pour le diagnostic positifd’HP1. 12 témoins sains (TS) ont reçu entre 8 et 11 heures