P1 2005 Système de santé GB/VHF/UPMC Cours des PCEM1 sur le sytème de santé et la protection sociale de la Faculté de médecine Pierre et Marie Curie G

P1 2005 Système de santé GB/VP1 2005 Système de santé GB/VHF/UPMC HF/UPMC

Cours des PCEM1Cours des PCEM1sur le sytème de santé et la sur le sytème de santé et la

protection sociale de la Faculté de protection sociale de la Faculté de médecine Pierre et Marie Curiemédecine Pierre et Marie Curie

G. Bréart et V. Halley des FontainesG. Bréart et V. Halley des Fontaines

Année 2004-2005Année 2004-2005

Sources : Rapport 2002 du HCSP et Santé Sources : Rapport 2002 du HCSP et Santé Publique de M.P. Pomey, J.P. POUILLER et B. Publique de M.P. Pomey, J.P. POUILLER et B. LEJEUNE, Ellipses 2000LEJEUNE, Ellipses 2000


Qu'est-ce qu'un système de Qu'est-ce qu'un système de santé ?santé ?

Définition : système de santé (inclus la Définition : système de santé (inclus la prévention et la promotion de la santé) prévention et la promotion de la santé)

ou système de soins ou système de soins (curatifs) ?(curatifs) ?

Approche "fonctionnelle" : Approche "fonctionnelle" :

les équipementsles équipements

les agentsles agents

les financementsles financements


Au Royaume-Uni : le modèle

beveridgien La clé de voûte : le généralisteLa clé de voûte : le généraliste Gatekeeper, rémunération forfaitaire, Organisation en cabinet Commissions locales de contrôle

Contrôle de la démographie médicaleet des prescriptions


Le modèle allemand selon Bismark

Une médecine "de caisses" :Une médecine "de caisses" :

Bénéficiaires :• 90 % caisses d'entreprises (600)• pas d'avance de fonds• pas de ticket modérateur

Prestataires :• contrats avec les caisses• enveloppe globale• répartition en fonction de points


Caractéristiques du système Caractéristiques du système françaisfrançais

Coexistence secteur public / privéCoexistence secteur public / privé Libre choix (contrôlé) du praticien Libre choix (contrôlé) du praticien Protection sociale généraliséeProtection sociale généralisée



Les limites économiques Les limites économiques du système de santé françaisdu système de santé français


Les carences du système Les carences du système (ex 1)(ex 1)


Les carences du système Les carences du système (ex 2)(ex 2)



Combien coûte la santé en Combien coûte la santé en France ?France ?


Comment encadrer les dépenses de Comment encadrer les dépenses de santé ?santé ?

Afficher des priorités nationale, régionales, Afficher des priorités nationale, régionales, localeslocales

Limiter l'offre (nombre, répartition)Limiter l'offre (nombre, répartition) Limiter la demande (éducation du patient)Limiter la demande (éducation du patient) Contrôler les prix (régulation des actes et Contrôler les prix (régulation des actes et

des remboursements)des remboursements)


Une Une aide socialeaide sociale relevant de l'État relevant de l'État (AME)(AME)

couvre couvre

les les étrangers en situation irrégulièreétrangers en situation irrégulière, ,

les personnes soignées sur le territoire les personnes soignées sur le territoire national pour des raisons humanitairesnational pour des raisons humanitaires

L'AME prend en charge, sans avance des fraisL'AME prend en charge, sans avance des frais

l'ensemble des soins et prescriptions sur la l'ensemble des soins et prescriptions sur la basebase

d'un 100% sécurité sociale. d'un 100% sécurité sociale.


Pour qu'il y ait un système de Pour qu'il y ait un système de solidarité socialesolidarité sociale

sont nécessaires :sont nécessaires :

un un lienlien entre des individus qui suscite la entre des individus qui suscite la “ conscience ” d’appartenir à un groupe“ conscience ” d’appartenir à un groupe et et un un bienbien à partager : on constate que la à partager : on constate que lapénurie facilite l’émergence de la pénurie facilite l’émergence de la violence violence entre les individus.entre les individus.


La place de la prévention dans La place de la prévention dans le système de soins françaisle système de soins français


La loi contre les exclusions du 29 juillet 1998

Source : HCSP 2002


La lutte contre l'exclusion dans les La lutte contre l'exclusion dans les hôpitaux hôpitaux

les PASS, permanences d'accès aux les PASS, permanences d'accès aux soins constituent des cellules de prise soins constituent des cellules de prise en charge médico-sociales des en charge médico-sociales des personnes les plus démunies (370 en personnes les plus démunies (370 en 2003)2003)

des réponses ponctuelles à des des réponses ponctuelles à des patients nécessitant un suivi patients nécessitant un suivi médicosocial de longue duréemédicosocial de longue durée


Le sytème hospitalierLe sytème hospitalier

Evolution d'un système privé caritatif Evolution d'un système privé caritatif vers un établissement public vers un établissement public solidairesolidaire

Un cortège de lois (1958,1970, 1991, Un cortège de lois (1958,1970, 1991, 2002, 2004)2002, 2004)

Une mission de service publicUne mission de service public


Le service publicLe service public Les missions du service public:

- soins(accueil 24:24h)- enseignement (CHU)- recherche- médecine préventive (?)

La participation aux missions de service publicLes hôpitaux des armées (obligation)Les établissements à but non lucratif

(convention)Les établissements à but lucratif (réquisition)


Les lois hospitalièresLes lois hospitalières

1958 : le plein temps hospitalier, 1958 : le plein temps hospitalier, classement des établissements en CHR et classement des établissements en CHR et locauxlocaux

1970 : le plateau technique, la carte 1970 : le plateau technique, la carte sanitaire, classification des lits (CMO)sanitaire, classification des lits (CMO)

1991 : les agences régionales1991 : les agences régionales 2002 : le droit des patients2002 : le droit des patients 2004 : Intégration des soins préventifs et 2004 : Intégration des soins préventifs et

curatifs à l'échelle régionalecuratifs à l'échelle régionale


Une planification régionaleUne planification régionale


Rappel historique :Rappel historique :la Sécurité sociale et les la Sécurité sociale et les

risquesrisques

Notion de risque socialNotion de risque social Les grandes réformes socialesLes grandes réformes sociales


La notion de risque socialLa notion de risque social

Qu’est ce qu’un risque ?Qu’est ce qu’un risque ?

Qu’est ce qu’un risque Qu’est ce qu’un risque social ?social ?

On retiendra cinq catégoriesOn retiendra cinq catégories

de risquede risque …………………….. ……………………..


La protection sociale : les La protection sociale : les réponsesréponses

la famille indivise, clanique de souche, ramifiée nucléaire ou mosaïque

l’assistance (anciennement, la bienfaisance)

l’assurance par constitution d’un capital par indemnités et primes par mutualisation


La notion de risque social (1)La notion de risque social (1)

les risques liés aux problèmes de les risques liés aux problèmes de santésanté ou plutôt deou plutôt de maladies maladies et et d’d’ infirmités infirmités

dans la dans la vie courantevie courante et au et au travailtravail



les risques liés à la les risques liés à la modification de la modification de la famillefamille

et/ouet/ou

pouvant conduire à une pouvant conduire à une augmentation des besoinsaugmentation des besoins



les risques résultant de la les risques résultant de la vieillessevieillesse : :

Perte ou diminution des ressources liée Perte ou diminution des ressources liée

à la cessation d’activité ou au veuvageà la cessation d’activité ou au veuvage

ou à d’autres circonstances induisant laou à d’autres circonstances induisant la

Perte d’autonomie physique et matériellePerte d’autonomie physique et matérielle



les risques liés à la les risques liés à la modification de modification de l'l'emploiemploi qu’il s’agisse qu’il s’agisse

de la perte d’emploi, ou de la perte d’emploi, ou de la réadaptation à un nouvel emploi, de la réadaptation à un nouvel emploi,

après un arrêt lié au après un arrêt lié au chômage, à une chômage, à une maladie ou un accidentmaladie ou un accident



les risques encourus par certains groupes les risques encourus par certains groupes

de population plus de population plus vulnérables, vulnérables,

lors lors d’évènements exceptionnelsd’évènements exceptionnels

les catastrophes naturelles ou les les catastrophes naturelles ou les mouvements politiques violentsmouvements politiques violents

les comportements dangereux pour la santé les comportements dangereux pour la santé ou celles des autresou celles des autres


Limites et exigences de la réforme Limites et exigences de la réforme de la protection sociale en France…de la protection sociale en France…

Défense de certaines valeurs : équité, Défense de certaines valeurs : équité, universalité, solidarité, redistributionuniversalité, solidarité, redistribution

Une culture de l’Etat-ProvidenceUne culture de l’Etat-Providence

La crainte d’un système à deux vitessesLa crainte d’un système à deux vitesses

Le respect de la liberté des personnesLe respect de la liberté des personnes


Rappel : Rappel : CREATION DE LA SECURITE CREATION DE LA SECURITE SOCIALE EN France (1945)SOCIALE EN France (1945)

La mise en place de la sécurité sociale en France La mise en place de la sécurité sociale en France est justifiiée par la nécessité de « est justifiiée par la nécessité de « débarrasser les débarrasser les travailleurs de la hantise du lendemain, de cette travailleurs de la hantise du lendemain, de cette incertitude génératrice chez eux d’un complexe incertitude génératrice chez eux d’un complexe d'infériorité paralysant l’expansion de leur d'infériorité paralysant l’expansion de leur personnalité, et origine réelle de la distinction des personnalité, et origine réelle de la distinction des classes entre les possédants, sûrs d'eux-mêmes classes entre les possédants, sûrs d'eux-mêmes et de leur avenir, et les non possédants et de leur avenir, et les non possédants constamment sous la menace de la misèreconstamment sous la menace de la misère » »

Pierre Laroque (1945)Pierre Laroque (1945)


Un exemple de protection Un exemple de protection socialesociale

Le RMI : un revenu minimum garantiLe RMI : un revenu minimum garanti


Le RMI, un minimum socialLe RMI, un minimum social


Frais de soins liés au RMIFrais de soins liés au RMI


Une protection généralisée ou Une protection généralisée ou universelle ?universelle ?

la quasi-totalité de la population française la quasi-totalité de la population française est aujourd'hui protégée contre les est aujourd'hui protégée contre les principales dépenses liées au risque de principales dépenses liées au risque de maladiemaladie

pour les petits risques et les dépenses pour les petits risques et les dépenses dites de confort, les usagers de la sécurité dites de confort, les usagers de la sécurité sociale ont la possibilité de recourir à leur sociale ont la possibilité de recourir à leur assurance complémentaire privée ou assurance complémentaire privée ou d'adhérer à une mutuelle.d'adhérer à une mutuelle.


La Sécurité sociale : La Sécurité sociale : service privé ou public ?service privé ou public ?

On assiste à une "privatisation" relative de On assiste à une "privatisation" relative de la protection socialela protection sociale

avec une diminution des remboursements avec une diminution des remboursements de la Sécurité Sociale de la Sécurité Sociale

et une augmentation de la part des et une augmentation de la part des mutuelles et des ménages…mutuelles et des ménages…

toutes proportions gardées…. toutes proportions gardées….


Comment changer Comment changer un système de protection sociale ?un système de protection sociale ?

Diminuer les biens socialisés ? Diminuer les biens socialisés ?

exemple : le déremboursement des exemple : le déremboursement des médicaments, l’augmentation du ticket médicaments, l’augmentation du ticket modérateur, le panier de »biens et de servicesmodérateur, le panier de »biens et de services

Limiter les dépenses de santé ?Limiter les dépenses de santé ?

exemple : limiter les prescriptions ou les orienter exemple : limiter les prescriptions ou les orienter (références médicales opposables, conférences (références médicales opposables, conférences de consensus, médicaments génériques, proposer de consensus, médicaments génériques, proposer un forfait, une filière de soins)un forfait, une filière de soins)

Ou…limiter le nombre des bénéficiaires ?!!Ou…limiter le nombre des bénéficiaires ?!!


La réforme de 1996La réforme de 1996

OBJECTIF OBJECTIF

diminution des dépenses en agissant sur l’offre de soins :diminution des dépenses en agissant sur l’offre de soins :

instauration d'un instauration d'un numerus claususnumerus clausus pour les professions pour les professions médicales (limitant le nombre de prescripteurs)médicales (limitant le nombre de prescripteurs)

instauration de la instauration de la carte sanitairecarte sanitaire pour les lits hospitaliers pour les lits hospitaliers et les équipements lourds (répartition de l'offre de soins)et les équipements lourds (répartition de l'offre de soins)

mise en place des schémas régionaux mise en place des schémas régionaux d'organisation des d'organisation des soinssoins (SROS) et des (SROS) et des agences régionales d'hospitalisationagences régionales d'hospitalisation (ARH)(ARH)


Les suites de la réforme de 1996Les suites de la réforme de 1996

Les Ordonnances d'avril 1996 ont instauré le vote parLes Ordonnances d'avril 1996 ont instauré le vote par le le Parlement de la Loi de finances annuelle Parlement de la Loi de finances annuelle et laet la fixation fixation d'und'un objectif national des dépenses de santé objectif national des dépenses de santé (ONDAM)(ONDAM)

En échange du renforcement deEn échange du renforcement de la maîtrise médicalisée la maîtrise médicalisée des dépenses de “ médecine de ville ” et de la lutte des dépenses de “ médecine de ville ” et de la lutte contre le gaspillage (carnet de suivi, forfait, contre le gaspillage (carnet de suivi, forfait, déconditionnement des médicaments...), la France déconditionnement des médicaments...), la France garantit aux assurés sociaux un panier de biens et garantit aux assurés sociaux un panier de biens et de services , remboursés à 60% en moyennede services , remboursés à 60% en moyenne


Loi du 27 juillet 1999 portant sur la Loi du 27 juillet 1999 portant sur la création d'une Couverture médicale création d'une Couverture médicale

universelle (CMU)universelle (CMU)


La C.M.U. (couverture médicale La C.M.U. (couverture médicale universelle)universelle)

Le dispositif de la CMU,Le dispositif de la CMU, mis en place depuis mis en place depuis

le 1le 1ererjanvier 2000, a pour objet l'harmonisation de janvier 2000, a pour objet l'harmonisation de

l'assurance-maladie, l'assurance-maladie, couverture sociale pour touscouverture sociale pour tous

Elle concerne Elle concerne

toute personne requérant des soins et ayant des toute personne requérant des soins et ayant des ressources inférieures à 3 600 francs (549 € pour une ressources inférieures à 3 600 francs (549 € pour une personne isolée) personne isolée)

peut en bénéficier toute personne : peut en bénéficier toute personne : son âge, son emploi, sa son âge, son emploi, sa situation familiale, sa nationalité ne sont pas des critères situation familiale, sa nationalité ne sont pas des critères d'exclusiond'exclusion


La C.M.U. (couverture médicale La C.M.U. (couverture médicale universelle)universelle)

Les inconvénients sont Les inconvénients sont l'effet de seuil l'effet de seuil

les nouveau "précaires" seront ceux qui disposent d'un peu les nouveau "précaires" seront ceux qui disposent d'un peu plus de la somme limite (600 euros) plus de la somme limite (600 euros)

et la diversité des et la diversité des assurances complémentairesassurances complémentaires plus ou plus ou moins avantageusesmoins avantageuses

Les étrangers en situation irrégulière en sont exclus à Les étrangers en situation irrégulière en sont exclus à l'exception de ceux justifiant d'une maladie grave ne l'exception de ceux justifiant d'une maladie grave ne pouvant être traitée dans leur pays d'originepouvant être traitée dans leur pays d'origine


Une Une aide socialeaide sociale relevant de l'État relevant de l'État (AME)(AME)

couvre couvre

les les étrangers en situation irrégulièreétrangers en situation irrégulière, ,

les personnes soignées sur le territoire les personnes soignées sur le territoire

national pour des raisons humanitairesnational pour des raisons humanitaires

L'AME prend en charge, sans avance des fraisL'AME prend en charge, sans avance des frais

l'ensemble des soins et prescriptions sur la l'ensemble des soins et prescriptions sur la basebase

d'un 100% sécurité sociale. d'un 100% sécurité sociale.


Vers un accès universel aux Vers un accès universel aux soins ?soins ?

Dans les centres français de Médecins Dans les centres français de Médecins du Monde en 2002, la moitié des du Monde en 2002, la moitié des patients ne dispose d'aucun droit à patients ne dispose d'aucun droit à une couverture santé (notamment des une couverture santé (notamment des étrangers en situation irrégulière)étrangers en situation irrégulière)

et un tiers des patients met en avant et un tiers des patients met en avant ses difficultés financières comme ses difficultés financières comme obstacle pour se soignerobstacle pour se soigner


La loi de politique de santé La loi de politique de santé 22 Août 200422 Août 2004

Dernière née de notre législation, Dernière née de notre législation, elle est caractérisée par elle est caractérisée par l'achèvement de la décentralisation l'achèvement de la décentralisation du système de santé du système de santé

Peut-elle apporter une cohérence Peut-elle apporter une cohérence entre la santé et les politiques entre la santé et les politiques sociales ?sociales ?


Les grandes orientationsLes grandes orientations

Un renforcement des responsabilitésUn renforcement des responsabilitésde l’Etatde l’Etat

Une vision pluriannuelleUne vision pluriannuelle

Une série d’objectifsUne série d’objectifs

Un système d’alerte renforcéUn système d’alerte renforcé


Loi 22 août 2004 : 5 plansLoi 22 août 2004 : 5 plans

lutte contre le cancerlutte contre le cancer lutte contre la violencelutte contre la violence santé et environnementsanté et environnement maladies chroniques et qualité de viemaladies chroniques et qualité de vie maladies raresmaladies rares


100 objectifs quantifiés : exemples100 objectifs quantifiés : exemples

Diminuer de 20% la consommation annuelle moyenne Diminuer de 20% la consommation annuelle moyenne d ’alcool par habitantd ’alcool par habitant

Réduire de 20% la prévalence de l ’obésitéRéduire de 20% la prévalence de l ’obésité

Réduire de 20% les accidents de la routeRéduire de 20% les accidents de la route

Prévention de la douleur dans les 3/4 des cas Prévention de la douleur dans les 3/4 des cas postopératoirespostopératoires

Dépistage du cancer du sein : 80% des femmes concernéesDépistage du cancer du sein : 80% des femmes concernées

Réduction de 30% de la mortalité par hépatite Réduction de 30% de la mortalité par hépatite chronique……..chronique……..


Plan régional de santé Plan régional de santé publiquepublique

Un ensemble coordonné de programmes et d’actions Un ensemble coordonné de programmes et d’actions pluriannuelspluriannuels

dans la région notamment :dans la région notamment :

un programme régional pour l’accès à la un programme régional pour l’accès à la prévention et aux soins des personnes les prévention et aux soins des personnes les plus démunies, plus démunies,

un programme de prévention des risques un programme de prévention des risques liés à l’environnement général et au travailliés à l’environnement général et au travail

un programme de santé scolaire et un programme de santé scolaire et d’éducation à la santé.d’éducation à la santé.


Question liée à la Question liée à la décentralisationdécentralisation

Prévention et soins ambulatoires et hospitaliers :Comment concilier une approche individuelle et une approche populationnelle des problèmes de santé dans une approche intégrée ?

Documents

P1 2005 Système de santé GB/VHF/UPMC Cours des PCEM1 sur le sytème de santé et la protection sociale de la Faculté de médecine Pierre et Marie Curie G