Panne de transmission et collision avec l’eauSikorsky S-92 C-GZCH, Cougar Helicopters Inc.

St. John's, T.-N.-L. – 12 mars 2009

Wendy A. Tadros, présidenteMark Clitsome, directeur, Enquêtes aéronautiques

Mike Cunningham, enquêteur désignéJean-Marc Ledoux, gestionnaire régional, Québec

Photo du C-GZCH (hélicoptère accidenté). Source : Mark Stares 2008

Récupération et examen de l’épave

Récupération et examen de l’épave

Un assemblage complexe de 16 causes et facteurs contributifs.

Avis de sécurité du BST

• Octobre 2009Casques des pilotes d’hélicoptère

• Décembre 2009Combinaisons de survie

• Décembre 2009 Système de dérivation d’huile automatique

• Mars 2010Dispositifs de flottaison d’urgence

Trajectoire du vol

Facteurs contributifs

• Procédure d’urgence ambiguë

• Connaissance des systèmes de l’hélicoptère

• Formation en simulateur de l’équipage

• Amerrissage en milieu hostile

Photo du C-GZCH (hélicoptère accidenté). Source : Mark Stares 2008

Incident du S-92Australie, juillet 2008

• Fuite d’huile dans la boîte de transmission principale du S-92.

• Avertissements dans le poste de pilotage et réactions de l’équipage très semblables à ceux du vol 91.

• Atterrissage sécuritaire 7 minutes plus tard.

Grippage

• Goujons de titane endommagés sont trouvés.

• Grippage sur les filets enraison de nombreuxmontages-démontages.

• Titane ne résiste pas bien à l’usure par frottement du métal contre le métal.

• Changements d’huile plus fréquents que prévu.

Goujon de titane endommagé provenant d’un autre S-92

de Cougar Helicopters

Après l’incident du S-92 en Australie

Automne 2008• Inspection méticuleuse des goujons en titane rendue

obligatoire.

Janvier 2009• Bulletin exigeant le remplacement des goujons en titane

par d’autres en acier au terme de 1250 heures de vol ou 1 année.

Cougar Helicopters• Goujons d’acier commandés.• Inspections des goujons en titane recommandées à

l’automne 2008 n’ont pas été effectuées.

• Boîte de transmission principale doit pouvoir fonctionner sans huile pendant 30 minutes.

• Pour améliorer les occasions d’atterrir.

• Sikorsky avait confiance que le S-92 pourrait se conformer à cette exigence.

Certification de l’hélicoptère

Certification de l’hélicoptère

• Boîte de transmission principale se brise après 11 minutes durant le test.

• Règlement comprend une clause qui dispense du test si la panne est extrêmement rare.

• Refroidisseur d’huile est le plus sujet aux fuites. Valve de dérivation ajoutée.

• Cuve du filtre à huile et ses attaches ne sont pas évaluées.

Quatre recommandations

1. Tous les hélicoptères S-92 se conforment à l’exigence du fonctionnement à sec de 30 minutes

2. La FAA étudie les milieux d’utilisation rudes pour évaluer si 30 minutes sont bien suffisantes

3. Transports Canada empêche les hélicoptères de décoller les jours où leur dispositif de flottaison n’est pas en mesure de résister à l’état de la mer

4. Dispositifs respiratoires sur les vols où le port de combinaisons de survie est obligatoire

16 facteurs en jeu ce jour-là.