Parlons de SEXUALITÉ: La dysfonction sexuelle chez l’homme

Par : Constantin Filip

Objectifs du ministère : sexualité

1. Particulièrement chez les femmes enceintes, les adolescents et les femmes périménopausées a) Informez-vous de la sexualité b) Donnez vos conseils sur la sexualité

(ex: sexualité normale, pratiques sexuelles sans risque, contraception, orientation sexuelle et dysfonction sexuelle).

Objectifs du ministère : 2

2. Dépistez les patients à haut risque (ex: antécédents d’infarctus du myocarde, diabète, maladies chroniques) pour rechercher une dysfonction sexuelle, et questionnez les autres lorsque approprié (ex: pendant l’examen médical périodique).

Objectifs du ministère : 3

3. Chez les patients qui consultent pour dysfonction sexuelle, identifiez les caractéristiques qui suggèrent une cause organique ou non organique.

Objectifs du ministère : 4

4. Chez les patients dont la cause probable de dysfonction sexuelle est identifiée, traitez la dysfonction sexuelle de façon appropriée.

Objectifs du ministère : 5

5. Chez les patients dont la dysfonction sexuelle est identifiée, informez-vous de la qualité des aspects relationnels avec le partenaire.

Mes objectifs1. Sensibiliser aux problèmes sexuels courants et

comment les aborder avec nos patients (objectif global du CORE).

2. Développer une approche systématique pour évaluer la dysfonction erectile (DE)

3. Comprendre les mécanismes derrière la pathophysiologie de la dysfonction érectile (DE)

4. Savoir à quel tests diagnostiques avoir recours pour la prise en charge de la DE

5. Connaître les principales approches thérapeutiques 6. Approfondir l’approche aux troubles orgasmiques chez

l’homme et leur traitement

Maintenant à vous…

• Qui a déjà eu un patient dont la plainte principale était d’ordre sexuel?

• Qui a eu un patient qui demande une Rx de Viagra? • En fin de visite (syndrome de la «poignée de

porte»)?• Qui fait une histoire sexuelle? (d’habitude)

– Chez les adolescents ? – Chez les femmes enceintes?– Chez les patients âgés? Malades chroniques?

• Qui n’est jamais embarrassé à poser des questions?

La dysfonction erectile

Épidémiologie

• La dysfonction erectile (DE) n’est pas considéré comme faisant partie du vieillissement normal.

• Dans le Massachussets Male Aging Study, un sondage en communauté d’hommes 40-70 ans, 52% des hommes ont accusé un niveau de DE– Complète : 10%– Modérée : 25%– Minime: 17%

Épidémiologie

• Dans le ‘National Health and Social Life Survey (NHSLS)’, (18-59 ans), 10% des hommes ont accusé l’ incapacité de maintenir une erection (équivalent des cas sévères dans le MMAS). – L’incidence était augmentée chez les hommes 50–

59 (21%), hommes vivant dans la pauvreté (14%), divorcés (14%) et moins éduqués (13%).

– L’incidence augment également chez les hommes atteints de maladies chroniques*

Facteurs de risque

• Non-organiques (psychogénique)• Organiques

• Facteurs « protecteurs »

Facteurs « protecteurs »

• Activité sexuelle régulière• Activité physique / réduction des facteurs de

risque cardiovasculaires

“Psychogénique”

Causes psychologiques

• Exemples :– Dépression– Anxiété– Anxiété situationnelle / de performance– Difficultés dans la relation de couple

Les causes organiques

Les causes organiques

• Maladie vasculaire (70%)• Médicaments et substances récréatives (10%)• Désordres psychologiques (10%)• Neurologique (5%)• Hormonale (3%)• Autres (2%)

Anamnèse : Ouvrir le sujet

• « Comment va votre vie sexuelle? »• « Avez-vous des inquiétudes au sujet de votre

sexualité / vos érections? »• Pendant l’examen génital, « avez-vous des

difficultés à maintenir une érection? »

Anamnèse

• Il n’y a pas d’approche uniforme pour aborder le sujet• Important:

– Initier la discussion– Être complet (ATCD, RX, HDV, RDS), et psychosocial– Explorer le SICA– Être spécifique (poser les bonnes questions)

SICA = sentiments, idées, conséquences, attentesATCD = antécédents (méd, chir, psy si pertinent)Rx = liste complète des médicamentsHDV = habitudes de vieRDS = revue de systèmes (cardiovasculaire, urinaires, neurologique, endocrinien)

Médicaments associés à la dysfonction erectile (DE)Classification Drugs

Diuretics ThiazidesSpironolactone

Antihypertensives Calcium channel blockersMethyldopaClonidineReserpineBeta blockersGuanethidine

Cardiac/antihyperlipidemics DigoxinGemfibrozilClofibrate

Antidepressants Selective serotonin reuptake inhibitorsTricyclic antidepressantsLithiumMonoamine oxidase inhibitors

Tranquilizers ButyrophenonesPhenothiazines

H2 antagonists

RanitidineCimetidine

Hormones ProgesteroneEstrogensCorticosteroidsGnRH agonists5-Reductase inhibitorsCyproterone acetate

Cytotoxic agents CyclophosphamideMethotrexateRoferon-A

Anticholinergics DisopyramideAnticonvulsants

Recreational EthanolCocaineMarijuana + Tobacco

Substances « récréatives »

• Ethanol• Cocaine• Marijuana• Tabac

Examen physique ciblé

• Examen de la glande thyroide• Tension artérielle• Pouls périphériques• Examen des organes génitaux – Plaques de Peyronie, micropénis, atrophie testiculaire

• Examen de la prostate• Examen neurologique – Sensation génitale et périnéale– Réflexe bulbocaverneux– Si contexte de trauma spinal (rare)

Tests

• Glycémie à jeun• Bilan lipidique à jeun• Test de fonction thyroidienne • Considérer : ECG / épreuve d’éffort• Testostérone?• Prolactine?

• Le traitement en administration orale des inhibiteurs de la phosphodiesterase de type 5 (PDE-5) est recommandé en première ligne, sauf s’il y a des contre-indications.

• Considérer les interventions psychologiques lorsque indiqué (e.g. anxiété, problèmes de couple, trouble de libido, dépression)

Traitement

Traitement : agents oraux

• Sildénafil (Viagra):– Dose de départ: 25-100 mg– Max: 100mg/dose (max 1x/jour)– 30 à 60 minutes avant la relation sexuelle

• Vardénafil (Levitra)– Dose de départ : 5-10 mg– Max : 20mg/dose (max 1x/jour)– 30 à 60 minutes avant la relation sexuelle

Traitement : agents oraux

• Tadalafil (Cialis)– Dose de départ : 5 à 10 mg– Max : 20 mg/dose (max 1x/jour)– Prendre 1 à 2 heures avant la relation sexuelle

Traitement : agents oraux

• Sildénafil (Viagra):– Demi-vie 3-4 heures– Intéragit avec aliments gras (absorption diminuée)– Coût 99-109$ (8 doses)

• Vardénafil (Levitra)– Demi-vie 4-5 heures– Intéragit avec aliments gras (absorption diminuée)– Coût 102-119$ (8 doses)

Traitement : agents oraux

• Tadalafil (Cialis)– Demi-vie 18 heures (jusqu’à 36 heures)– Pas d’intéraction alimentaire – Coût 119$ (8 doses) ou 130$/mois (il existe une

option prise quotidienne, dose réduite, 2.5-5 mg/j)

Traitement : agents oraux

• Contre-indication absolue : – Les nitrates

• Intéractions** :– Alpha-bloqueurs (hypotension)– Cytochrome CYP3A4 (e.g. Biaxin, glucocorticoides)

• Effets secondaires possibles (principaux):– Céphalées, bouffées vasomotrices*, dyspepsie, rhinite

ou congestion nasale, troubles visuels, lombalgie. • Effets dangereux (rares):

Traitement : agents oraux

• Pas d’effet sur la libido, il faut avoir la stimulation sexuelle suffisante*

• Ne pas dépasser une dose par jour• Les patients sont tous différents, chez certains,

cela fonctionne dès la première dose, d’autres prennent 6-8 essais avoit d’avoir un effet

• Les inhibiteurs de la PDE-5 ne protègent pas contre les ITSS

• Ne jamais prendre avec des Nitrates

Agents oraux : counselling

• Effets secondaires d’habitude sont légers, peuvent inclure des céphalées, des brûlures d’estomac, rougeurs du visage et du cou, congestion nasale, vision légèrement perturbée.

• Cesser le médicament s’il y a des étourdissements, des douleurs thoraciques, de la difficulté à respirer, une érection prolongée (plus de 4 heures), des troubles de vision ou de l’audition sérieux.

Agents oraux : counselling

• Chez patient MCAS, il faut considérer le niveau de risque (faible, moyen, élevé) avant de prescrire. Qu’est-ce qu’un risque élevé?– Angine instable– Insuffisance cardiaque gauche NYHA III/IV– TAs > 180 mmHg– IM ou AVC <2 sem– Arrythmie maligne– Cardiomyopathie / valvulopathie mod-sévères

• Référer au spécialiste (e.g. cardiologue) / stabiliser le problème sous-jacent

Agents oraux : risque CVS

Échec de traitement

Échec de traitement

• Jusqu’à 30-50% selon les études• Vérifier connaissance - éducation du patient• Considérer– Augmenter la dose– Changer de molécule (autre inhibiteur PDE-5)

• Référer en urologie : il existe plusieurs traitements spécialisés (vacuum, injection, suppositoire pénien, implants, chirurgie vasculaire)

Résumé

Dysfonction orgasmique

• L’éjaculation précoce peut atteindre 20% des hommes, la plupart n’ayant pas d’anomalie physique

• L’anxiété et l’expérience jouent probablement un rôle important

• Le traitement non-pharmacologique… (Kegel, intervention psychologique, technique de « stop and squeeze »)– efficacité variable, absence de données concluantes

• … vs pharmacologique

Éjaculation précoce

• Les ISRS sont les médicaments de première ligne*

• La clomipramine (TCA) serait un choix de deuxième ligne

• Sildenafil?

• Anésthésiants topiques

Résumé

• La dysfonction erectile peut affecter la qualité de vie des patients masculins

• Peut être signe de maladie athérosclérotique• Ne pas hésiter à initier la discusion avec le patient• Avoir une approche qui vise à différencier les causes

organiques des causes psychogéniques• Les inhibiteurs de la PDE-5, la modification des

habitudes de vie, ainsi qu’une intervention psychologique sont les pierres angulaires thérapeutiques

Merci!

Références• Luongo, et al. Harrisson’s Principles of Internal Medicine, 18e ed.

Chapt 48. McGraw-Hill. (accès en ligne www.accessmedicine.com, 8/11/2013).

• Martin, KA. Treatment of Male Sexual Dysfunction. Uptodate. (accès 12/11/2013)

• Faught, J. Dysfonction Érectile. La Fondation pour l’éducation médicale continue. Vol 17(11), Novembre, 2009.

• Lignes directrices du American Urology Association sur l’éjaculation précoce: (accès 2/12/2013)

• www.auanet.org/education/guidelines/premature-ejaculation.cfm

La sexualité dans notre société

Quel âge lui donnez-vous?