Pathologie orbitaire : Pathologie orbitaire : quelle imagerie pour quelle imagerie pour

quels symptômes quels symptômes

P.KOSKAS P.KOSKAS F. HERAN O. BERGESF. HERAN O. BERGES

Fondation de Rothschild PARISFondation de Rothschild PARISJFR 2008JFR 2008

Mise en garde Mise en garde

Cet exposCet exposéé ne sera pas un catalogue dne sera pas un catalogue d’’images images exposant toutes les pathologies exposant toutes les pathologies oculooculo--orbitairesorbitairescitcitééesesLe but est de proposer une approche didactique Le but est de proposer une approche didactique et raisonnet raisonnéée de le de l’’imagerie face imagerie face àà des demandes des demandes dd’’examenexamenNous insisterons sur lNous insisterons sur l’’anatomie et la clinique anatomie et la clinique

Anatomie Anatomie Orientation anatomique en fonction du symptôme Orientation anatomique en fonction du symptôme prpréésentsentéé ::œœil,orbite, annexes,encil,orbite, annexes,encééphalephaleŒŒilil : segment : segment anterieuranterieur(corn(cornéée,cristallin,iris,angles)e,cristallin,iris,angles)

segment segment posterieurposterieur(vitr(vitréé,r,réétine, tine, choroidechoroide,,sclsclèèrere,,paroi,papille,macula)paroi,papille,macula)

OrbiteOrbite::muscles,nerf optique,graisse,vaisseauxmuscles,nerf optique,graisse,vaisseauxAnnexesAnnexes:paupi:paupièères,glandes lacrymalesres,glandes lacrymalesEncEncééphalephale:nerf optique :nerf optique intraintra--craniencranien,chiasma,voies visuelles post,chiasma,voies visuelles postéérieures ,cortex rieures ,cortex occipital,voies oculomotricesoccipital,voies oculomotrices

Choix de la modalitChoix de la modalitééSelon lSelon l’’anatomieanatomieSelon la composante Selon la composante àà éétudier en priorittudier en prioritééOsOs:scanner:scannerVaisseauxVaisseaux::EchoEcho--DopplerDoppler Couleur, ARMCouleur, ARMMuscles, graisse, nerfsMuscles, graisse, nerfs :IRM, :IRM, EchoEchoSystSystèème lacrymalme lacrymal ::dacryoCTdacryoCTŒŒilil::EchoEchoCombinaison judicieuse des modalitCombinaison judicieuse des modalitééss

Liste de symptômes Liste de symptômes

ExophtalmieExophtalmieEnophalmieEnophalmieŒŒddèème papillaire me papillaire Troubles visuels(acuitTroubles visuels(acuitéé, champ visuel), champ visuel)PtosisPtosisTroubles oculomoteursTroubles oculomoteursŒŒil rouge il rouge LarmoiementLarmoiement

Indications de terrainIndications de terrainAge,sexeAge,sexeMaladies gMaladies géénnéérales :auto immunes, rales :auto immunes, SEP,neurofibromatosesSEP,neurofibromatosesAntAntééccéédent traumatiquedent traumatiqueAntAntééccéédent chirurgicaldent chirurgicalMaladie Maladie thyroidiennethyroidienneAntAntééccéédent oncologiquedent oncologiqueTerrain vasculaire, diabTerrain vasculaire, diabèètete

Savoir lire une demande Savoir lire une demande dd’’examen:exophtalmie examen:exophtalmie

Exophtalmie:donnExophtalmie:donnéées des d’’interrogatoireinterrogatoireUni ou bilatUni ou bilatéérale, terrain: âge sexe,mode drale, terrain: âge sexe,mode d’’installation, installation, photos anciennes; signes associphotos anciennes; signes associéés,traitements, s,traitements, traumatisme,traumatisme,thyroidethyroide11°° examen :examen :TDMTDM permet la confirmation, la mesure,le permet la confirmation, la mesure,le grade ;recherche la causegrade ;recherche la causeMuscles oculomoteurs, masse Muscles oculomoteurs, masse intraintra ou extra conique, ou extra conique, glande lacrymaleglande lacrymaleIRM:affine la recherche dIRM:affine la recherche d’’un petit processus compressif un petit processus compressif apical ou caverneux, recherche et identifie la topographie apical ou caverneux, recherche et identifie la topographie de lde l’’inflammation:coronales fines T2 FAT SAT inflammation:coronales fines T2 FAT SAT

Exophtalmie chez lExophtalmie chez l’’adulteadulte

Le plus souvent maladie de basedow:Le plus souvent maladie de basedow:ophtalmopathieophtalmopathiedysthyroidiennedysthyroidienneTumeur la plus frTumeur la plus frééquente:hquente:héémangiome caverneuxmangiome caverneuxMMééningiome ningiome sphsphéénono orbitaireorbitaireInflammation orbitaire(y compris glande lacrymale):non Inflammation orbitaire(y compris glande lacrymale):non spspéécifique , cifique , sarcoidosesarcoidoseExophtamieExophtamie fluctuante: varicefluctuante: varicePlus rare: toutes les autres tumeurs, les causes Plus rare: toutes les autres tumeurs, les causes vasculaires vasculaires

Exophtalmie Exophtalmie

Méningiome sphénoorbitaire

basedow

Identifier les prioritIdentifier les prioritéés:exophtalmie s:exophtalmie chez lchez l’’enfantenfant

Une hantise : le Une hantise : le rhabdomyosarcomerhabdomyosarcomeLe plus souvent cellulite Le plus souvent cellulite àà point de dpoint de déépart sinusien part sinusien ou ou ethmoidalethmoidalNe pas Ne pas mmééconnaitreconnaitre: CE : CE intraorbitaireintraorbitaire passpassééinaperinaperççu:granulome pseudo tumoral u:granulome pseudo tumoral intraintra orbitaireorbitairePathologie vasculaire Pathologie vasculaire malformative:malformative:hhéémolymphangiomemolymphangiome ,lymphangiome ,lymphangiome kystique et autres dysplasies vasculaireskystique et autres dysplasies vasculaires

Savoir lire une demande dSavoir lire une demande d’’examen: examen: Enophtalmie Enophtalmie

Deux causes majeures(en dehors des causes traumatiques Deux causes majeures(en dehors des causes traumatiques avec fracture du plancher orbitaire) liavec fracture du plancher orbitaire) liéées es àà lléésions sions rréétractiles(fibrose)tractiles(fibrose)

Varice orbitaire Varice orbitaire thrombosthrombosééeeMMéétastase orbitaire(souvent cancer du sein) parfois rtastase orbitaire(souvent cancer du sein) parfois réévvéélatricelatrice

IRM +++:sIRM +++:sééquences orbitaires quences orbitaires multiplanmultiplan coupes finesT2 coupes finesT2 ,T2 SPIR,T1, T1SPIR GADOLINIUM (,T2 SPIR,T1, T1SPIR GADOLINIUM (procubitusprocubitus++ si ++ si varice)varice)

Savoir lire une demande dSavoir lire une demande d’’examen:OPexamen:OP

OP:oedOP:oedèème papillaireme papillaireUni ou bilatUni ou bilatééralralSelon le terrain:enfant , adulteSelon le terrain:enfant , adulteMode dMode d’’installation,signes associinstallation,signes associééssUrgence:Urgence:ééliminer la tumeur encliminer la tumeur encééphaliquephaliqueEchoEcho mode B:mode B:ééliminer faux liminer faux œœddèème papillaire lime papillaire liééàà des des drusesdruses papillaires (calcification de la tête du papillaires (calcification de la tête du nerf optique)nerf optique)Rechercher compression du nerf optique:IRMRechercher compression du nerf optique:IRM

ŒŒddèème papillaireme papillaireFaux œdème:drusepapillaire

Hypertension intracranienne idiopathique

OedOedèème papillaire bilatme papillaire bilatééralralIRMIRM:enc:encééphaleT1,T2,FLAIR,ARM phaleT1,T2,FLAIR,ARM veineuse(veineuse(thrombophlthrombophléébitebite), coupes fines ), coupes fines orbitaires coronales T2 ,diffusion,T2*orbitaires coronales T2 ,diffusion,T2*EchoEcho dopplerdoppler: mesurer le nerf optique,les : mesurer le nerf optique,les espaces sous espaces sous arachnodiensarachnodiens,enregistrer sens et ,enregistrer sens et flux de la VOS:recherche de signes flux de la VOS:recherche de signes dd’’HTICHTIC(hypertension (hypertension intracranienneintracranienneidiopathique:souvent: femme,jeune,obidiopathique:souvent: femme,jeune,obèèse)se)

Savoir lire une demande dSavoir lire une demande d’’examen: examen: BAV BAV

BAV:baisse dBAV:baisse d’’acuitacuitéé visuellevisuelleSous entend: Sous entend: paspas de cause OPH de cause OPH àà ll’’examen examen clinique:milieux clairs,FO normal,pas dclinique:milieux clairs,FO normal,pas d’’hypertonie hypertonie ni glaucome connu,pas dni glaucome connu,pas d’’atteinte atteinte maculairemaculaireInvestiguerInvestiguer:nerf optique,chiasma,voies visuelles :nerf optique,chiasma,voies visuelles postpostéérieures jusqurieures jusqu’’au cortex :au cortex :IRM+++IRM+++Coupes coronales T2 fines et T1,T1 SPIR avec Coupes coronales T2 fines et T1,T1 SPIR avec gadolinium voies visuelles, diffusion et FLAIR gadolinium voies visuelles, diffusion et FLAIR encencééphale phale

Nerf optique Nerf optique intraintra--orbitaireorbitaire, , àà ll’’apex, apex, cisternalcisternal

Savoir lire une demande Savoir lire une demande dd’’examen:HBT, HLH,examen:HBT, HLH,quadranopsiequadranopsieHBTHBT:h:héémianopsie bitemporale:lmianopsie bitemporale:léésion du sion du chiasmachiasmaHLHHLH:h:héémianopsie latmianopsie latéérale homonyme:lrale homonyme:léésion de la sion de la bandelettebandelette ou des radiations optiquesou des radiations optiquesQuadranopsieQuadranopsie latlatéérale homonyme:lrale homonyme:léésion partielle sion partielle des des radiationsradiations

Du signe au siège :intérêt pour optimiser la recherche de lésion

Voies visuelles Voies visuelles

Chiasma: noter le rapport avec l’hypophyse :en cas de pathologie hypophysaire :HBT

Voies Voies visuelles visuelles

postpostéérieures rieures

CalcarinePariéto-occipitale

Calcar avis = ergot de Morland

bandelettes

Savoir lire une demande Savoir lire une demande dd’’examen:NORBexamen:NORB

NNéévrite otique vrite otique rréétrobulbairetrobulbaire:atteinte inflammatoire du :atteinte inflammatoire du nerf optique nerf optique àà sa partie postsa partie postéérieure :orbitaire ,apicale, rieure :orbitaire ,apicale, cisternalecisternale et et prprééchiasmatiquechiasmatique plus rarement encore plus rarement encore chiasma et bandelettechiasma et bandeletteIRM+++:IRM+++:montre lmontre l’’hypersignalhypersignal T2 et son T2 et son extension, le rehaussement (T1gado FAT SAT),et extension, le rehaussement (T1gado FAT SAT),et montre le caractmontre le caractèère soit isolre soit isoléé de lde l’’atteinte soit une atteinte soit une atteinte encatteinte encééphalique(SEP,phalique(SEP,sarcoidosesarcoidose……)et /ou )et /ou mméédullairedullaire

Savoir lire une demande dSavoir lire une demande d’’examen:vision examen:vision double double

DiplopieDiplopie:site :site orbitaireorbitaire(atteinte musculaire)ou (atteinte musculaire)ou endocranienendocranien(noyau oculomoteur, trajet (noyau oculomoteur, trajet cisternalcisternal, loge caverneuse), loge caverneuse)diplopie verticale,horizontale, mono ou diplopie verticale,horizontale, mono ou binoculairebinoculaireIII(oculomoteur): innerve tous les muscles sauf:III(oculomoteur): innerve tous les muscles sauf:IV(IV(trochltrochlééaireaire): oblique sup): oblique supéérieurrieurVI(VI(abducensabducens): droit lat): droit latééralral

Nerfs de lNerfs de l’’oculomotricitoculomotricitééIIIIII :noyau en AV et en DH de l:noyau en AV et en DH de l’’aqueduc de Sylvius, aqueduc de Sylvius, ààhauteur des tubercules quadrijumeaux anthauteur des tubercules quadrijumeaux antéérieurs,sort rieurs,sort dans la citerne dans la citerne interpinterpéédonculairedonculaire,trajet :toit du sinus ,trajet :toit du sinus caverneux et fissure orbitaire supcaverneux et fissure orbitaire supéérieure(FOS)rieure(FOS)IVIV:grêle,noyau :grêle,noyau mméésencsencééphaliquephalique au dessous du III, au dessous du III, éémergence dorsale,trajet mergence dorsale,trajet circumpcircumpéédonculairedonculaire,paroi ,paroi externe du sinus caverneux et FOSexterne du sinus caverneux et FOSVIVI:noyau dans le plancher du V4,traverse le tronc :noyau dans le plancher du V4,traverse le tronc dd’’ARRARR en AV, en AV, éémergence au sillon bulbo mergence au sillon bulbo protubprotubéérantiel, paroi postrantiel, paroi postééro infro inféérieure du sinus rieure du sinus caverneux et FOScaverneux et FOS

Diplopie:Atteinte oculomotriceDiplopie:Atteinte oculomotriceIRM :IRM :éétude orbitairetude orbitaire (muscles et contenu)(muscles et contenu)coupes fines coupes fines multiplanmultiplan T1 ,T2 et SPIRT1 ,T2 et SPIR

IRM:IRM:éétude enctude encééphaliquephalique: tronc c: tronc céérréébral :noyaux bral :noyaux et nerfs(T2volumique FIESTA):suivre le III et le et nerfs(T2volumique FIESTA):suivre le III et le VI(IV moins facile),diffusion si installation VI(IV moins facile),diffusion si installation brutale ,ARM(systbrutale ,ARM(systèème me vertebrovertebrobasilaire),coronale T2 fines sur les loges basilaire),coronale T2 fines sur les loges caverneuses caverneuses

Nerfs oculomoteursNerfs oculomoteurs

Nerf oculomoteur III Nerf abducensVINerf trochléaireIV

Savoir lire une demande dSavoir lire une demande d’’examen: examen: PtosisPtosis

Atteinte musculaire(myogAtteinte musculaire(myogèène) :droit ne) :droit supsupéérieur,releveur de la paupirieur,releveur de la paupièèrereAtteinte neurologique:III extrinsAtteinte neurologique:III extrinsèèque(noyau, que(noyau, voie oculomotrice)voie oculomotrice)Atteinte sympathique: Atteinte sympathique: ptosisptosis et myosis III et myosis III intrinsintrinsèèque que Niveau dNiveau d’’atteinte du sympathique :bulbe, moelle atteinte du sympathique :bulbe, moelle cervicale,sommets pulmonairescervicale,sommets pulmonaires

Savoir lire une demande Savoir lire une demande dd’’examen:CBHexamen:CBH

UrgenceUrgence :si apparu :si apparu brutalement rechercher la brutalement rechercher la dissection carotidiennedissection carotidienneparIRMparIRM+++ cervicale et +++ cervicale et ccéérréébrale :sbrale :sééquences axiales T1 quences axiales T1 T2 ,diffusionT2 ,diffusionEn dehors de En dehors de ll’’urgence:exploration curgence:exploration céérréébrale, brale, cervicale,mcervicale,méédullaire, vasculaire dullaire, vasculaire et scanner des apex et scanner des apex pulmonairespulmonaires

Savoir lire une demande dSavoir lire une demande d’’examen examen :diplopie douloureuse:diplopie douloureuse

URGENT:ANEVRYSME URGENT:ANEVRYSME àà rechercher par rechercher par IRM et ARM ou scanner sans IV suivi de IRM et ARM ou scanner sans IV suivi de ANGIOANGIO--CTCT

Savoir lire une demande dSavoir lire une demande d’’examen:examen:œœil il rougerouge

ChChéémosismosis,dilatation des vaisseaux ,dilatation des vaisseaux éépisclpiscléérauxrauxTerrain:âge et sexe,tension oculaire,mode dTerrain:âge et sexe,tension oculaire,mode d’’installationinstallationECHO DOPPLER de 1ECHO DOPPLER de 1°° intention :rechercher signes intention :rechercher signes en faveur de fistule durale caverneuse:inversion et en faveur de fistule durale caverneuse:inversion et artartéérialisation du flux de la VOS uni ou bilatrialisation du flux de la VOS uni ou bilatééraleraleIRM :IRM :àà faire pour faire pour éévaluer lvaluer l’’hypertrophie des hypertrophie des muscles(stase veineuse) et lmuscles(stase veineuse) et l’’atrophie du nerf atrophie du nerf optique(hypertonie chronique)volume des loges optique(hypertonie chronique)volume des loges caverneuses,infarctus veineux,saignementscaverneuses,infarctus veineux,saignements

Fistule durale de la loge caverneuse: Fistule durale de la loge caverneuse: œœil rouge chroniqueil rouge chronique

Inversion, élargissement et artérialisation du flux de la veine ophtalmique supérieure

Savoir lire une demande Savoir lire une demande dd’’examen:voies lacrymalesexamen:voies lacrymales

Larmoiement: Larmoiement: enfantenfant:imperforation ou st:imperforation ou stéénose nose canaliculairecanaliculaireadulteadulte :dacryocystite :dacryocystite

chroniquechroniquesujet âgsujet âgéé::le plus frle plus frééquentquent

DACRYODACRYO--CT CT Moins frMoins frééquemment: quemment: dacryodacryo IRM sans IRM sans

cathcathééttéérisme(instillation gadolinium risme(instillation gadolinium diludiluéé))

Savoir lire une demande dSavoir lire une demande d’’examen: examen: masse masse canthalecanthale externeexterne

Masse uni ou bilatMasse uni ou bilatéérale, consistance, mode rale, consistance, mode dd’’installation et installation et éévolutionvolutionIntIntééresse le plus souvent la glande lacrymale resse le plus souvent la glande lacrymale BilatBilatéérale : lymphome, rale : lymphome, sarcoidosesarcoidose,,UnilatUnilatééral:si enfant:kyste ral:si enfant:kyste dermoidedermoide de la queue du de la queue du sourcil sourcil éécho +/cho +/--scannerscannerUnilatUnilatééral: adulte :lral: adulte :léésion inflammatoire idiopathique, sion inflammatoire idiopathique, lymphome, tumeur lymphome, tumeur éépithpithééliale ,tumeur primitive liale ,tumeur primitive bbéénigne ou malignenigne ou maligne2 examens:IRM 2 examens:IRM ETET ECHODOPPLER ECHODOPPLER

Masse oculaireMasse oculaireSoit visible au FO,soit suspectSoit visible au FO,soit suspectéée devant un e devant un ddéécollement de rcollement de réétine ou une htine ou une héémorragie morragie intravitrintravitrééeeneeeneECHO :1ECHO :1°° intention: modes A, B et DOPPLERintention: modes A, B et DOPPLERDimensions(3 diamDimensions(3 diamèètres) topographie,tres) topographie,ééchostructurechostructure, et , et vascularisationvascularisationMMéélanome lanome choroidienchoroidien, m, méétastase, angiome, tastase, angiome, ostostééome,lome,léésions dsions dééggéénnéératives,hratives,héématome,DMLA, matome,DMLA, masses du corps ciliaire de lmasses du corps ciliaire de l’’irisiris

Masse oculaire Masse oculaire

Mélanome choroidien

Pathologie de voisinage Pathologie de voisinage

Sinus :cellulite Sinus :cellulite ethmoidaleethmoidaleMucocMucocèèlele ethmoidalethmoidal ou frontal avec extension ou frontal avec extension orbitaireorbitaireTumeur de lTumeur de l’’ ethmoideethmoide propagpropagéée e àà ll’’orbiteorbiteTumeur cutanTumeur cutanéée, palpe, palpéébrale, avec extension brale, avec extension orbitaireorbitaire

Pathologie traumatiquePathologie traumatique

OrbiteOrbite :suspicion de fracture TDM:suspicion de fracture TDMŒŒilil:ECHO: recherche d:ECHO: recherche d’’hhéémorragie, morragie, ddéécollement de rcollement de réétine,de tine,de choroidechoroide, plaie , plaie sclscléérale,luxation de cristallin,drale,luxation de cristallin,déésinsertion racine sinsertion racine de lde l’’ iris, avulsion nerf optique(IRM++)iris, avulsion nerf optique(IRM++)Au moindre doute TDM/IRM, si suspicion Au moindre doute TDM/IRM, si suspicion hhéématome matome craniencranien intraintra /extra axial/extra axial

Corps Corps éétranger:CEtranger:CE

TraumatismeTraumatisme ppéénnéétrant:CEtrant:CE radioradio--opaqueopaquemméétallique, verre, bois(vtallique, verre, bois(vééggéétal),plastique:plus de tal),plastique:plus de radio mais CT en premiradio mais CT en premièère intention puis IRM re intention puis IRM avec gadolinium si complication:granulomeavec gadolinium si complication:granulomeTraumatisme chirurgical:biomatTraumatisme chirurgical:biomatéériaux riaux en en place ou dplace ou dééplacplacéés (s (ééponges utilisponges utiliséées pour es pour ddéécollement de rcollement de réétine) tine)

CE orbitairesCE orbitaires

CEvégétal passé inaperçu avec développement de granulome en un an

Déplacement et expansion d’éponges (chirurgie pour DR plusieurs années auparavant)