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PATHOLOGIES EN LIEN AVEC LA PAUVRETE. REFLEXIONS AUTOUR DU CONCEPT DE BIVULNERABILITE Docteur Jean Perriot Dispensaire Emile Roux - CLAT 63 Clermont-Ferrand DU Santé et Précarité Clermont-Fd, 06.03.2012

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PATHOLOGIES EN LIEN AVEC LA

PAUVRETE. REFLEXIONS AUTOUR DU

CONCEPT DE BIVULNERABILITE

Docteur Jean PerriotDispensaire Emile Roux - CLAT 63

Clermont-Ferrand

DU Santé et Précarité

Clermont-Fd, 06.03.2012

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EVOLUTION CONTRASTEE DE LA SANTE EN FRANCE

- système de santé performant (espérance de vie)- mauvais indicateurs de santé (mortalité évitable avant

60 ans)

ACCROISSEMENT DES INEGALITES SOCIALES DE SANTE

- mortalité, morbidité, représentation de la santé- obstacle à l’insertion sociale et professionnelle

COHESION SOCIALE = REDUCTION DES INEGALITES DE SANTE

- conditionne la réussite des politiques de cohésion sociale- passe par des projets médico-sociaux structurés

* Illustration: TUBERCULOSE ET TABAGISME

INTRODUCTIONINTRODUCTION

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CONCEPT DE BIVULNERABILITECONCEPT DE BIVULNERABILITE

Vulnérabilité médicaleProcède de l’ensemble des facteurs s’opposant à l’état de bien-être complet (physique, psychique et social) qui définit la santé (OMS, 1973).

Précarité socialeAbsence de(s) sécurité(s) permettant aux personnes et aux familles d’assurer leurs responsabilités élémentaires et de jouir de leurs droits fondamentaux (Wresinski)

BivulnérabilitéAssociation de vulnérabilité médicale et précarité sociale« syndrome de grande exclusion » (perte de santé = perte de citoyenneté)

CONCEPT DE SANTE COMMUNAUTAIRECONCEPT DE SANTE COMMUNAUTAIRE

Repérage collectif des problèmes de santé

Participation ouverte des acteurs concernés (aux programmes de santé)

Implication de tous et partenariat (décloisonnement professionnel et institutionnel)

PARTAGE DE SAVOIR, POUVOIR ET VOULOIRPARTAGE DE SAVOIR, POUVOIR ET VOULOIR

NOTIONS FONDAMENTALESNOTIONS FONDAMENTALES

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Besoins physiologiquesManger, dormir,boire, procréer,rêver,

éliminer

Besoins de sécurité(confort, temps)

Psychologique, économique, physique, affectif

Besoins sociaux

Communication, information, appartenance

Créerbesoin deréalisation

Besoin de reconnaissance

Estime et considérationautonomie et indépendance

INDICATEURS DU RISQUED’EXCLUSION (adulte < 60 ans)

- situation familiale- niveau socio-culturel / formation- protection sociale- emploi- âge (25 ans, > 50 ans)- Santé (> 50 ans)- divers (prison, migrants, logement, handicap)

INDIVIDU = « ICEBERG »

- BIVULNERABILITE

APPARENTExclusion sociale

INAPPARENTDéficit(s) de santé

- PRISE EN CHARGE MEDICO-SOCIALE(partenariat, projet)

Bivulnérabilité inégalités sociales de santé « grande exclusion »

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RISQUE INDIVIDUEL DE PRECARITE SOCIALE, TAUX DE VULNERABILITE MEDICALE,

SELON L ’AGE ET LE SEXE

Source: enquête INSEE-CREDES sur la santé et les soins médicaux 1991-1992.

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BIVULNERABILITE DANS LES FAITS

PRECARITE SOCIALE

* 7,8 .106 GAGNENT 876 €/MOIS – 50 % 669 € (2008)- 7 % des actifs travailleurs pauvres (1,74. 106 817 € + 20 % / 2003)- SA (80. 103), SDF (300. 103), LI (400. 103), ML (3. 106 )- taux de précarité et conditions favorables à la précarisation

* 9,5 % DE CHOMAGE DANS LA POPULATION ACTIVE (1er TRI 2010 Insee.fr)- offre d’emploi depuis 2008- généralisation du RSA : 1,7.106 (2009)

VULNERABILITE MEDICALE

* SYSTEME DE SANTE PERFORMANT – ALLONGEMENT DE L’ESPERANCE DE VIE

* DE MAUVAIS INDICATEURS DE SANTE- Mortalité évitable ( 60 ans) et disparités régionales- perception (représentation) de la bonne ou mauvaise santé

* INEGALITES SOCIALES DE SANTE

EXEMPLES

* TUBERCULOSE SDF:240/100 103, RR:20-40 (6-8%)

* TABAGISME Survie -12% (50% surmortalité)

Damet S, et al. DREES 2009Degorre A, et al. DRESS 2009Che D, et al. MTP 2004

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TAUX COMPARATIFS MASCULINS DE MORTALITÉ PRÉMATURÉE (25-54 ANS) PAR CATÉGORIES SOCIO-

PROFESSIONNELLES SELON LES DIFFÉRENTES CAUSES DE DÉCÈS (1987-1993)

Ouvriers/ Employés

Cadres moyens / commerçants

Cadres supérieurs/ professions libérales

Cardiopathies ischémiques 23.8 15.0 9.7

Maladies cérébro- vasculaires 10.5 5.4 3.0

Alcoolisme (cirrhoses) 25.0 7.4 2.5

Cancers des voies aéro- digestives supérieures

32.3 8.7 3.0

Cancers du poumon 30.8 15.3 8.9

Accidents de la circulation 31.0 20.1 11.5

Autres accidents 25.7 12.5 9.7

Suicides 39.3 24.1 13.7

Sida

14.9 15.8 16.6

Toutes causes de décès confondues 365.9 196.8 127.3

Taux pour 100 000 habitants

Source: SC8 INSERM, RGP90

Emplois du secteur agricoleEmplois du secteur commercial

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ETUDE DREES 2009 (Damet S, et al. DREES 2009)

ALLONGEMENT DE L’ESPERANCE DE VIE DES FRANCAIS (2007 : H=77,5 ans, F= 84.4 ans)

MAIS DE MAUVAIS INDICATEURS * Mortalité évitable avant 60 ans (H : F = 16e UE, F = 12e UE … mode de vie) * Inégalités sociales de santé persistent ou s’aggravent (1976-1999) - F (cadre) 35 ans > 3 ans (ouvrier) H (cadre) 35 ans > 7 ans (ouvrier) - ≥ 10% de renoncement à des soins pour des raisons économiques * Disparités territoriales des indicateurs de santé (mortalité)

GRANDES PROBLEMATIQUES SANITAIRES EXACERBEES PAR LA PRECARITE SOCIALE * Addictions (tabac ++) * Maladies cardiovasculaires * Diabète - obésité - malnutrition * Maladies psychiques * Cancers * Vieillissement, handicap * Maladies respiratoires (BPCO, Asthme, infections) et environnementales

INEGALITE SOCIALE DANS LA PERCEPTION DE LA SANTE (Degorre A, et al. INSEE 2009; 1261)

PERCEPTION D’ETRE EN MAUVAISE SANTE * Sous poids ou trop maigre * Difficulté de sommeil, consommations SPA autres que tabac ou alcool

PERCEPTION D’ETRE EN BONNE SANTE * Avoir un emploi, un logement * Vivre en couple

EXPRESSION DE LA SANTE (RESSENTI), COMPORTEMENT, MODE DE VIE ASSOCIE

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ADDICTIONS

RECOURS AUX SOINS

PRODUCTION ET REPRODUCTION DES INEGALITES SOCIALES DE SANTE ET DE MORTALITE

(d ’après un schéma original de Pierre Surault)

Surault P. Rev Prat 2004 ; 54 (20) : 2233-40.

ETAT DE SANTEMORTALITE

STYLES ET MODES DE VIE

ORIGINE SOCIALE

STRESS, INQUIETUDE, ANXIETE...

CONDITIONS ET CADRE DE VIE

CAPITAUX CULTUREL, SOCIAL, ECONOMIQUE ET SANITAIRE

CONDITIONS D’EMPLOI ET DE TRAVAIL

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L’EXCLUSION EST UN CONCEPTMEDICO-PSYCHO-SOCIAL D’INSTALLATION +/- RAPIDE(individu - environnement – réponses/besoins : SDF SA SGE)

SYNDROME DE GRANDE EXCLUSION (SGE) = PERTE DES FONCTIONS SYMBOLIQUES SOUTENANT LA PERSONNALITE

• REPRESENTATION DU CORPS symptôme ou fonction (douleur, outil)

• REPRESENTATION DU TEMPS Temps seulement quantitatif (quand manger ?)

• REPRESENTATION DE L’ESPACE Fonction utilitaire (où dormir ?)

• REPRESENTATION DES LIENS SOCIAUX Satisfaction des besoins immédiats (pour soi)

DISTORSION DES PERCEPTIONS ACCRUE PAR LES COMORBITES ANCIENNES OU ACQUISES

Pauvreté

Précarité

Hors droits

Marginalité

Personnesâgées

Travailleurs pauvres

Sans papiers

Migrants

Clandestins

Grande exclusionSyndrome

Médico-psycho-social

SDF

Squats

Toxicomanie

Errance

Problèmes psy

Sans-abri

Emmanuelli X. Presse Med 2009 ; 38 : 1557-9

SYNDROME DE GRANDE EXCLUSION

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PARMI « LES MALADIES SOCIALES »…

Tabagisme et Toxicomanies

Troubles mentaux et psychotraumatismes (suicides)

Malnutrition et dénutrition, diabète, maladies CV

Exposition aux agressions physiques (climatiques, autres)

Absence d’hygiène

Manque de sommeil

Retard à la médicalisation

Infections (IST-VIH-VHC)

Pathologies exotiques (migrants)

Declerck P, Henry P. Rev Prat 1996 ; 46(15) : 1844-1848.

PRECARITE SOCIALE =

MODIFICATION DE LA DEMANDE SANITAIRE actes de prévention soins d’urgence

DIFFICULTES A LA PRISE EN CHARGE observance et suivi gravité des affections

ENTRETIEN DES INEGALITES SOCIALES DE SANTE

TUBERCULOSE (risque : DETENU x10, SDF x20, MIGRANT x30)

11 Accidentologie

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DES POPULATIONS A RISQUES

FEMME ENCEINTE

- déficits de suivi (nb de visites, date 1ère visite, conditions de travail, mortalité prénatale, enfant hypotrophique)

- conditions d’accouchement (« sportives », césariennes fréquentes, affections exotiques : drépanocytose, paludisme, bilharziose… hépatite B chronique, infections VIH retentissant sur la grossesse)

- aspects socio-culturels (isolement, couverture sociale, relations dans le couple)

- grossesses subies (déficit de contraception, et retard à l’IVG)

- addictions associées (tabagisme…)

- violence pendant la grossesse ENFANT ET ADOLESCENT

- infections (voies aériennes, gastro-entérites, vaccinations)

- accidents domestiques

- échecs scolaires

- toxicomanies, délinquance

Perriot J. Migrants et santé, Clermont Ferrand, 2008.

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ADULTE JEUNE

- pathologie professionnelle (emplois à risques, accidents de travail)

- psychopathologie d’adaptation, suicides, « épuisements »

« pas de droit à la faute… le corps ultime ressource à la précarité »

- toxicomanies (alcoolisme mais d’abord tabagisme indicateur de précarité)

- IST et infections à VIH

ADULTE PLUS (TRES) AGE

- cancers professionnels (fréquence, surmortalité)

- tuberculose (contagion au sein d’une communauté)

- cancers, maladies cardiovasculaires ou respiratoires

- suicides

M Gentilini. Medecine Tropicale. Flammarion, 1993G Brücker, D Fassin. Santé Publique. Flammarion, 1989

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BILAN MEDICAUX (278 personnes/chantiers « d’insertion »)–Agem= 40 ans, SR = 3.3, 74% vivant seules–Ant. Sociaux:43,8% (ASE:12,8%, SDF:3,9%, prison:12,3%)–Formation (55% CAP/BEP, 11% primaire, 17% secondaire,

17% ≥ BAC)

PROBLEMES MEDICAUX DECOUVERTS

- path. psychiatrique 30,9% - addictologie 44,6%

- BPCO-Asthme 8,6% (Tabac 68,4% Alcool 41,6% Autre 13%)

- Path. Cardio vasculaire 12,9% - Stomatologie 30,9%

- Déficit auditif 30,2% - Tr. métabolique 24,4%

- Déficit visuel 42,4% - Tuberculose 2 TM (694/100 000)

- Dermatologie 15,9% 5 ITL, 6 antécédents

AUTRES CONSTATATIONS

- Absence de suivi médical régulier : 26%

- Prise en charge des problèmes sanitaires découverts : 30%

- Désir de retour du bilan vers le médecin référent : 50%

- Mise à jour des vaccinations : 40%

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SDF3%

PRISON8%

ASE15%

AUTRES7%

SS ATCD67%

2008

SDF2%

PRISON7%

ASE5%

AUTRES8%

SS ATCD78%

2007

SDF9%

PRISON17%

ASE8%

AUTRES5%

SS ATCD61%

2006

SS ATCD33%

PRISON28%

ASE28%

SDF11%

2005

ASPECT SOCIAL vivant seul : 71 %

niveau d’étude faible :- BAC : 11,3 %- CAP/BEP : 55 %- secondaire : 13,4 %- primaire : 20,3 %

Précarité selon score EPICES : 79,7 % (> 40)

OUI Poids

1 – Rencontrez-vous parfois un travailleur social ? 1 + 10,06

2 – Bénéficiez-vous d’une assurance maladie complémentaire ? 1 - 11,83

3 – Vivez-vous en couple ? 1 - 8,28

4 – Etes-vous propriétaire de votre logement ? 1 - 8,28 5 – Y a-t-il des périodes dans le mois où vous rencontrez des réelles difficultés financières à faire face à vos besoins (alimentation, loyer, EDF…) ? 1

+ 14,80

6 – Vous est-il arrivé de faire du sport au cours des 12 derniers mois ? 1- 6,51

7 – Etes-vous allé au spectacle au cours des 12 derniers mois ? 1 - 7,10

8 – Etes-vous parti en vacances au cours des 12 derniers ? 1 - 7,10

9 – Au cours des 6 derniers mois, avez-vous eu des contacts avec des membres de votre famille autres que vos parents ou vos enfants ? 1 - 9,47

10 – En cas de difficultés, y a-t-il dans votre entourage des personnes sur qui vous puissiez compter pour vous héberger quelques jours en cas de besoin ? 1 - 9,47

11 – En cas de difficultés, y a-t-il dans votre entourage des personnes sur qui vous puissiez compter pour vous apporter une aide matérielle ? 1 - 7,10

TOTAL

LES 11 QUESTIONS DU SCORE EPICES

Sass C, et al. Santé Pub 2006 ; 18 (4) : 513-22.

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ASPECTS ADDICTOLOGIQUES

TABAGISME

NON FUMEURS : 5,3 %

EX FUMEURS : 26,3 %

FUMEURS : 68,4 %

• 20 PA : 49 %

DISTORSION DU RAPPORT AU TEMPS

FUTUR = absent, PRESENT = exclusifCorrélé à :Précarité (EPICES) - anxiété – dépression (HAD) - Forte dépendance (FTND) - Résultats de l’arrêt () Merson F. Poster. Brest SFT, 2009

FORTE DEPENDANCE (FTND 7) : 51 %

CONSEQUENCES ASSOCIEES :–100 % alcoolisation (mésusage/dépendance)–100 % troubles anxiodépressifs –100 % des affections somatiques–50 % surpoids, obésité, diabète–100 % EPICES 40 (50 % 60)

68,4 %

41,6 %

13%

MESUSAGE / DEPENDANCE SPA

SPA

TABAC ALCOOL AUTRE SPA

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STRATEGIE DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE (6 axes)

Diagnostic précoce, traitement et surveillance égale pour tous les cas de TM (et ITL) Amélioration de la surveillance épidémiologique et connaissances sur les déterminants de la tuberculose

PARTENARIAT RENFORCE ENTRE LES INTERVENANTS ET STRUCTURES SANITAIRES COMME ENTRE LES ACTEURS SANITAIRES ET SOCIAUX.

Globalité et pragmatisme des interventions (conception et mise en œuvre) Continuité dans la stratégie de lutte (pérennité)

Accroissement des inégalités sociales de santé Expérience et projet du CLAT 63 Responsabilité du CG 63 dans la mise en œuvre du rSa

TUBERCULOSE = « MALADIE SOCIALE » (CLAT = « DHS »)

TUBERCULOSETUBERCULOSE

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POPULATIONS VULNERABLES ?

La définition de «GROUPE A RISQUES» diffère selon le taux de la maladie dans une population et ses sous-groupes.

GROUPES A RISQUES ELEVES (double aspect)Risque de développer une tuberculose maladie après infection par le bacille tuberculeux

- âge inférieur à 2 ans (pas BCG) ou supérieur à 65 ans- déficit immunitaire (pathologies, traitements, précarité)- risque maximal de TM dans les 2 ans qui suivent l’infection

Risque accru d’être infecté par le bacille tuberculeux (puis risque de TM)- forte endémie tuberculeuse dans le pays de naissance- conditions et lieu de vie

* ville > campagne* entourage de malades (TM)* profession à caractère sanitaire (exposé aux TM)* précarité socio-économique

- comorbidités (déficit immunitaire)

HISTOIRE NATURELLE DE L’INFECTION ET STRATEGIE DE LA LUTTE

Relation triangulaire (BK, cas index, cas contacts)

Stratégie de lutte cohérente et prise en charge globale médico-sociale.

« GROUPE A RISQUES »... Consensus : RR x 5 ou 10 ou incidence 100/100 000

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LE PROCESSUS TUBERCULEUX

RCT

-RCT

QFT

+ +

Organisme

neufINFECTION

TUBERCULEUSE(Primo ou ré-infection)

Tuberculose infection

1er contact

BK Défaillance de l ’immunité (cellulaire)

Période anté

allergique

Immunité+/-

Efficiente

Tuberculose maladie

Organisme malade et contagieux

BK

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TUBERCULOSE INFECTION-TUBERCULOSE MALADIE

Allergie

Tuberculose infection

(2.109)

Contagieux ++

Tuberculose maladie(9.106/an)

Contagieux +

Groupes à risque

Decés : 2.106/an

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HISTOIRE NATURELLE DE L ’INFECTION TUBERCULEUSE

INDIVIDU (S) CONTAGIEUX

INDIVIDU (S) CONTACT(S)

TUBERCULOSE

INFECTION

TUBERCULOSE

MALADIE

INDIVIDU (S) CONTAGIEUX

BK Contamination

aérienne

BK Contamination

aérienne

Quantité importante de BK

Jeune âge < 4ansImmunodépression (VIH)

Pulmonaire active

Extra-pulmonaire Pulmonaire active

ImmunodépressionSujets âgésRéactivation

GUERISON APPARENTE

(bactéries persistantes)

TUBERCULOSE

MALADIE

95% 5%

5 à 20 %

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Incidences annuelles (pour 100 000 habitants) des cas de tuberculose maladie déclarés, 2000-2005

2000 2001 2002 2003 2004 2005

AllierCantalHaute-LoirePuy-de-DômeAuvergneFrance métropolitainehors AuvergneFrance métropolitainehors Auvergne et hors Ile de France

9,96,61,99,6

8,18,1

11,211,2

7,07,0

4,95,36,17,2

6,26,2

10,710,7

6,96,9

4,94,08,95,4

5,75,7

10,410,4

6,66,6

5,82,72,36,5

5,25,2

10,110,1

6,86,8

6,16,02,84,7

4,94,9

9,09,0

6,36,3

6,72,71,85,0

4,74,7

8,68,6

6,26,2

Sources : InVS (déclarations de MDO) et Insee (estimations localisées de population)

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Total Puy de Dôme : 1 295Total Clermont-Fd : 605 (46,72 %)Total Grand-Clermont-Fd : 909 (70,19 %)

Tuberculoses déclarées de 1985 à 2010

6

4

66

7

1

62

4

13

3

23

88

4

7 14

21

35

5

15

3

9

57

11

30

14

12

33 3

0

56

10 1

2

80

22

16

57

5

31

9 12

57

2

23

1

27

4

3

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TUBERCULOSE ET POPULATIONS VULNERABLES

DES SITUATIONS MULTIPLES

* Tuberculoses et populations âgées (2007 : 28 % TM 60 ans ; 75 ans : 16,9/100 000)

* Enfants exposés non vaccinés par le BCG (évolution ITL vers TM < 2 ans : 43 %)

* Tuberculose en milieu de soins

* Tuberculose chez les immunodéprimés (VIH + : 30 % SIDA, 13 % DC)

* Tuberculose en milieu de détention (RR X 10 ; 2005/2006 : 72/100 000)

* Tuberculose chez les migrants (registre ANAEM 2007 : prévalence 348/100 000, incidence 76/100 000)

* Tuberculose chez personne en précarité sociale.DES PROBLEMATIQUES DIFFERENTES

* Complexité des situations

* Difficultés des prises en charge (fragilité du suivi)

* Besoin de partenariat médico-social dans l’intervention.

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TUBERCULOSE ET PRECARITE SOCIALE

① Sévérité du cas index

Risque (++) de contagion

Retard fréquent au diagnostic

Traitement et suivi des patients laborieux

« différence entre symptôme et maladie »

Journées Régionales Tuberculose Auvergne, 2009.

DE MULTIPLES DIFFICULTES

UN FOSSE « CULTUREL »

« la bactérie, l’infection : c’est quoi ? »

« la maladie : à cause de quoi ou à cause de qui ? »

« la mort risque sportif, les tracas sociaux, du concret ! »

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TUBERCULOSE ET PUY DE DOME

DONNEES 2000/2008

* Auvergne 1,35.106 habitants 4 départements (03-15-43-63)Puy de Dôme (47 % population – Clermont-Agglo = 250.103 = 03)

* CLAT 63 Egalement CDAG 63, CIDDIST 63, C Vac 63Addictologie, public + précarité sociale (RMI/RSA)

France 2008

AUVERGNE 2008

PUY DE DOME 2008

MDO nb 5 758 71 38

MDO incidence

9 5,3 6

* MDO 63 85/08 : 1 216 571 (49 %) CLERMONT FD 890 (74 %) AGGLO

TM ET PRECARITE

SDF 2000/2008 AUTRES 2000/2008

* MDO Auvergne Nb 8 105Incidence 0,5 7,7 (x 15,4)

* MDO 63 6 58Incidence 0,95 9,21 (x 9,7)

Résultats issus des données de la Cellule de l’InVs en région (CIRE) Auvergne

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Signes cliniques de la tuberculose pulmonaire selon le mode de dépistage

Mode de dépistage Symptômes Radiologique (%) Symptomatique (%) Asthénie 16 85 Toux 31 76 Amaigrissement 23 68 Fièvre 11 59 Expectoration 19 53 Anorexie 7 44 Dyspnée 12 31 Douleur thoracique 8 26 Sueurs 11 24 Hémoptysie 3 22 Pleurésie 8 16

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TUBERCULOSE ET PRECARITE SOCIALE

① Sévérité du cas index

Risque de contagion

Difficultés et retard au diagnostic

Difficultés au traitement et à son suivi

« différence entre symptôme et maladie »

Perriot J. Réunion CLAT Auvergne, Clermont-Fd, 2009.

DE MULTIPLES DIFFICULTES

UN FOSSE « CULTUREL »

« la bactérie, l’infection : c’est quoi ? » « la maladie : à cause de quoi ou à cause de qui ? »

« la mort risque sportif, les tracas sociaux, du concret ! »

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REPARTITION DES TUBERCULOSES MALADIES60 % pulmonaires 13 % multiviscérales 5 % pleurales 13 % ganglionnaires

11 % autres

COMORBIDITES40 % virales (VHB x 2, VIH x 6)40 % divers (diabète, MCV, psychotraumatisme)

En moyenne 2 affections chez les personnes TB.

EXILES VULNERABLES : ESTIMATION 1 MILLION.

Rupture de soins ? 8/10 dans les 2 mois après le diagnostic

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Score clinique en population vaccinée, basé sur l’âge et 7 autres variables indépendantes (Aïssa K, et al. Am J Respir Crit Care Med 2008)

Variables Adjusted OR 95% CI p

6 years age < 15 years 3.58 1.60-7.98 0.002

15 years age < 30 years 3.75 1.83-7.71 0.0003

Age 30 years 4.14 2.01-8.52 0.0001

Cavitary diseased index case 1.56 1.10-2.21 0.013

Additional health care support 1.97 1.22-3.16 0.005

Acid fast bacilli 100/field on index case smear

1.84 1.22-2.78 0.004

Smoker contact subject 1.62 1.07-2.44 0.021

Nightime contact: same house 2.08 1.35-3.21 0.0009

1st degree genetic relationship 2.10 1.34-3.29 0.001

Birth country TB incidencE > 25/100.000 inhabitants

2.17 1.48-3.17 <0.0001

Pretet S, Bouvet E. Un score décisionnel est-il possible? Med Mal Infect 1995; 25 (3): 343-8.

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- Prévalence supérieure du tabagisme au sein des populations défavorisées (et niveau de consommation et dépendance plus élevé).

- Multiples déterminants socio-démographiques, économiques et culturels à un tel fait.

- Lutte contre le tabagisme dans les populations précaires : un enjeu majeur de santé publique (surmortalité : survie = - 12 %, tabagisme = 50 % de la surmortalité mais aussi : maladie, incapacité-handicap, précarité sociale, modification de la demande sanitaire)

- Des facteurs favorisent l’arrêt du tabagisme dans les populations précaires (remboursement des SN, suivi renforcé : contact direct, téléphonique, stratégies globales)

TABAGISMETABAGISME

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ETAT DES CONNAISSANCES

TABAGISME ET FUMEURS PRECAIRES Le Faou AL. Courr Add 2002.

- Consommation tabagique supérieure (+ 30 % versus population non précaire)

- Consommation supérieure chez homme précaire versus femme (qq soit l’âge)

- Elévation du niveau de formation : fréquence du tabagisme (homme ++)

- Fumeurs précaires consultent moins leurs médecins- Bas niveau de revenu accroit le désir d’arrêter de fumer.

- Différence entre fumeurs précaires et « Hard-Core Smokers »* les fumeurs précaires cumulent les difficultés de prise en charge* Ce sont des « Heavy Chronic Smokers » plus que des « Hard-Core

Smokers » * Le succès de l’entreprise est donc affaire de motivation, formation du tabacologue et d’utilisation de méthodologie de sevrage

appropriée.ETUDES PORTANT SUR LE SEVRAGE TABAGIQUE DES FUMEURS PRECAIRES

– Taux d’arrêt (intervention vs contrôle): x2 à 6 mois (14 à 29%)– Kuntz C,al. BEH 2001, – Wadland WC, et al. J Fam Pract 2000 – Solomon LJ, et al. Prev Med 2000

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POURQUOI S’INTERESSER AU SEVRAGE TABAGIQUE DES FUMEURS EN

SITUATION DE PRECARITE ?

RAISONS ETHIQUES (santé, coût du tabac, justice et loi)

RAISONS ECONOMIQUES* fort rapport efficacité/coût de l’aide à l’arrêt par SN (Parrot, et al. Thorax 1998. Cromwell, et al. JAMA 1997).* bénéfice de l’arrêt du tabagisme : à 35 ans 24800 E chez l’homme,

34100 E chez la femme (Rasmussen SR. Eur J Pub Health 2005).* impact de la couverture sociale et délivrance gratuite des SN sur

leur usage (Le Faou AL. GEST 2005).

RAISON DE SANTE PUBLIQUE (notion de bivulnérabilité).

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Etude de la comorbidité des patients consultant l’UCT de Dreux.

Présenté par :Dr Olfa MANDHOUJ

Collaborateurs : B. Decelle, M. Duboc, I.Huneau, B. English, F. Da Silva, C.Paulin, F. Martin

UCT- Pôle d’Addictologie Prévention Promotion de la santé Centre Hospitalier Général de Dreux

Congrès SFT – PARIS 2008

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Les pathologies médicales

Pathologie pulmonaire 35 %

Pathologie cardiovasculaire 18%

Diabète 15%

Dyslipidémie 13%

Pathologie neurologique 10%

Pathologie endocrinienne 4%

Pathologie gastrique 4%

Pathologie tumorale (non pulmonaire)

4%

Pathologie néphrologique 3%

73,4% des patients ont une comorbidité médicale

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Les comorbidités psychiatriques

État dépressif majeur actuel 17 %

Dépression chronique 15 %

Autre trouble dépressif 29 %

Trouble anxieux 12 %

Trouble bipolaire 2,6%

Trouble psychotique 3%

Personnalité pathologique 13%

Trouble psychopathologique 2%

Trouble alimentaire 4,7%

= 51 %

Craintes de prise de poids : chez 54,7%

61,6% des patients ont une comorbidité Psychiatrique

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Les comorbidités médicales et psychologiques

Aucune pathologie 20 17,1%

Pathologie médicale isolée 25 21,4%

Pathologie psychologique isolée 14 12%

Pathologie(s) médicale(s) et psychologique 58 49,6%

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Les troubles du sommeil et la consommation de psychotropes

Le score moyen de sommeil de Bittsburg est de 7,1 ± 4,0 (pathologique dans 73,5% cas).

55% des patients consomment au moins un psychotrope

* Consommation d’antidépresseur + anxiolytique + somnifère : 16,5%

* Consommation d’antidépresseur + anxiolytique : 6,7%

* AD : 32,5% (seul dans 8,3% cas); AL :39,3 (seul : 9,2%), Somnifère : 23,1% (seul dans 1,7% cas)

Autres conduites addictives35% des patients ont déclaré avoir d’autres conduites addictives  : - alcool dans 24%, - cannabis dans 14% - Une polyconsommation dans 7,6%.

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Fagerstrom =5

40 ans

Dépression

EPICES > 30

20 cigarettes

Psychotropes

EPICES < 30

47ans

Fagerstrom =6

BPCO/ Coronaropathie

Alcool/ cannabis

24 cigarettes

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Conclusion et recommandations

1- Inadéquation des campagnes de prévention universelle à ce type de population (population formée par les personnes précaires).

Besoin de prévention spécifique spécialisée.

Des mesures éducatives adaptées doivent être mises en œuvre, de nouveaux outils doivent être développés afin d’éviter une dangerosité surajoutée aux cigarettes

2- L’existence d’une précarité et des habitudes tabagiques nocives doivent être dépistées dans les consultations de tabacologie.

3- Un accompagnement social, une accessibilité facile aux unités d’aide au sevrage tabagique, un partenariat entre ces unités et les dispositifs de prise en charge spéciale se révèlent indispensables.

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Sevrage tabagique et précarité :

résultats d’une action partenariale

développée à Clermont- Ferrand.

J. Perriot1, R. Bottelin2, M.A. Bouffard2, V. Picard3, P. Lemaire1, C. Brugiere1, I. McLeod1, P. Dessene4

1 Dispensaire Emile Roux, [email protected], Clermont-Ferrand

2 CPAM 73, Chambéry, 3 ANPAA 63, Clermont-Ferrand.4 CPAM 63, Clermont-Ferrand

Congrès SFT – PARIS 2008

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DESCRIPTION DE L’ETUDE

ETUDE PROSPECTIVE NON CONTROLEE

Initiée sur crédit MILDT 63 par le DISPENSAIRE EMILE ROUX (DER) en partenariat (CCAA 63, CSST 63, CPAM 63)

OBJECTIFS

Résultats du sevrage tabagique de fumeurs en situation de précaritésociale consultant dans les centres définis (DER, CCAA 63, CSST 63).

POPULATION ET METHODE

- 90 FUMEURS (H et F adultes – SR = 0,6) EN SITUATION DE PRECARITE (minima sociaux, score EPICES)

- PRISE EN CHARGE : 2 modalités (Arrêt total d’emblée ou réduction + SNFO ( 50%) puis arrêt complet) prise en compte des spécificités addictologiques et choix personnel pour le lieu de prise en charge (forte dépendance tabagique (39) = DER ; co-dépendance tabac-alcool (17) = CCAA ; co-dépendance tabac, cannabis (1) = CSST)

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- OUTILS UTILISES

Fiche de consentement (arrêt ou réduction initiale) et engagement.Protocole de sevrage commun et dossier de tabacologie (INPES – SFT)Différents tests (FTND 6 questions, Richmond, HAD, CAST, DETA)mesures du COE à chaque consultation mesure initiale du PIKO 6

(obstruction bronchique).

- RDV OBLIGATOIRES : J7, 30, 90, 180 ET CONTACTS TELEPHONIQUES

EVALUATION DES RESULTATS AU 6ème MOIS ( Abstinence continue dans le protocole arrêt total d’emblée ou précédé par une réduction aidée de SN)

SUJET DE MÉMOIRE DIU DE TABACOLOGIE ET AIDE AU SEVRAGE TABAGIQUE (Rhône, Alpes, Auvergne, Bourgogne) 2007 – Docteur R. BOTELIN.

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PROTOCOLE D ’AIDE A L ’ARRET DU TABAGISME

Dr J ean Perriot

ATTITUDE DU SOIGNANT

EVALUATION DE LA SITUATION TABAGIQUE

AVEZ VOUS L’I NTENTION D ’ARRETER DE FUMER ?

•Conseil minimal

•Encourager l ’arrêt (empathie)

•Proposer une réduction de consommation (SN 1,5 ou2mg perlingual remplace 1 cigarette/ 2)

•Donner manuel d ’inf ormation (tabagisme)AVEZ VOUS BESOIN DE MON AIDE ?

FUMEZ VOUS ?

PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE

SUIVI DU PATIENT

Fagerström 7 et/ou Richmond < 7 et/ou HAD: A + D 19•Consultation spécialisée de tabacologie

OUI

NONOUI

OUI

Fagerström< 7 et Richmond > 7 et HAD: A + D < 19•Application du protocole

Donner N° téléphone des tabacologues assurant la prise en charge et des consultations de tabacologie de la région Auvergne.

Poursuite du traitement J 21 ou J 28, J 60, J 90, J 180, J 240•Décroissance de la posologie en SN (timbre) tous les 14 à 21 jours : 21mg 14mg7mg 24h/ 24h ou 15mg10mg 7mg 16h/ 24h•En cas de diffi culté : avis du tabacologue

Adaptation posologique à J 3 de l ’arrêt•Sensation de manque : SN•Évaluation à J 7: -problème : avis du tabacologue

Modalités de la substitution nicotinique

Soutien et encouragement quotidien de l’équipe sanitaire et sociale; mesure du CO expiréet Piko6 à J 0, J 3, J 7, J 14, J 28, J 90, J 180, J 360,

FUME 10-19 cig/ j 20-30 cig/ j > 30 cig/ j

Pas tous les jours FO FO

Pas le matin FO Grand timbre Grand timbre

< 60 min après le lever Timbre moyen Grand timbre +/ - FO Grand timbre +/ - FO

< 30 min après le lever Grand timbre Grand timbre +/ - FO Grand timbre +/ - FO

< 5 min après le lever Grand timbre +/ - FO Grand timbre +/ - FO Grand + moyen +/ - FO

La posologie est au mieux adaptée sur le test de Fagerström ou la cotininémie

Grand timbre : 21mg/ 24h ou16mg/ 16h

Timbre moyen : 14mg/ 24h ou10mg/ 16h

Petit timbre : 7mg/ 24h ou 5mg/ 16hFO : forme orale

A chaque consultation :•Évaluation (arrêt, reçu) et renforcement•Solutionnement des diffi cultés•Adaptation thérapeutique•Fixer RDV suivant

CONSULTATION DE FIN DE SUIVI - EVALUATION : J 180

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CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION

(53 dossiers exploitables / 90 : Arrêt = 41 / 60, Réduction = 12/30)

FTND (moyen) 6,4 6,8

ALCOOL ( Abus, dépendance) 29,3% 33,3% 30,1%

CANNABIS (R, R, Q) 7,3% 25% 11,3%

SUIVI PSYCHIATRIQUE 29,2% 25% 28,3%

HAD SCORE A ≥12 31,7% 41,7% 33,9%

HAD SCORE D ≥ 8 29,3% 12,5% 24,5%

VEMS / VEM 6 0,7 24,3% 20% 23,1%

PROTOCOLE ARRET PROTOCOLE REDUCTION TOTAL N=54

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AIDE A L’ARRET DU TABAGISME CHEZ LES PERSONNES EN SITUATION DE PRECARITE

LES RESULTATS

Réussite14 personnes

Réussite7 personnes

PROTOCOLED’ARRET

41 personnesEchec

27 personnes

PROTOCOLEREDUCTION

12 personnesEchec

5 personnes

31 personnes du Dispensaire

Emile Roux

10 personnesANPAA

8 personnes du DispensaireEmile Roux

4 personnesANPAA

ECHEC20/31

REUSSITE11/31

ECHEC7/10

REUSSITE3/10

ECHEC2/8

REUSSITE6/8

REUSSITE1/4

ECHEC3/4

4 ARRETSCOMPLETS

1 ARRETCOMPLET

66%

58%

42%

34%

35,5% 30% 75% 25%7/1258%

19 Arrêts/53= 35.8%

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COMPARAISON PATIENTS REUSSITE OU ECHECSDU SEVRAGE TABAGIQUE A J 180

SEX RATIO 0,6 0,8

AGE (moyen) 40,4 41,1

EPICES 52,3 57,9

CIG/JOUR 19,6 27,2

PAQ-ANNEES 22,4 27,3

NB TENT.ARRETS 1,8 1

RICHMOND < 6 35,3% 28,2%

RICHMOND 10 41,2% 21,8%

FTND 6,3 7,1

COE INITIAL 23 28

HAD A ≥ 12 26,3% 38,2%

HAD D ≥ 8 10,5% 29,4%

SUIVI PSYCHIATRIQUE 31,7% 26,4%

CO ADD (Alcool ± Cannabis) 5,2% 50%

VEMS/VEMS 6 0,7 25% 24%

SN POSO INITIALE 28 mg 28,8 mg

REUSSITES(12 F – 7 H)

ECHECS(12 F – 17 H)

RESULTATS DE LA PRISE EN CHARGE (protocoles sevrage et réduction)

Protocole Arrêt Protocole réductionArrêt à J7 70,7% 0%Arrêt à J30 68,2% 0%Arrêt à J90 63,2% 8,30%Arrêt à J180 35,8% 8,30%

EVALUATION DE L’AIDE APPORTEE

ECHECS REUSSITE

Aide globale SN Aide globale SN

Aucune ou faible 11,8% 14,7% 0% 5,5%

Importante ou capitale 76,4% 58,8% 100% 94,5%

PERCEPTIONS NOUVELLES DES PATEINTS EN CAS D’ECHEC

Protocole Arrêt Protocole réduction désir d’arrêt 86% 92% Capacité d’arrêt 85% 57%Tentative d’arrêt - 6 mois 67% 84%

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SYNTHESE – DISCUSSION

AIDE A L’ARRET DU TABAGISME CHEZ LES FUMEURS EN SITUATION DE PRECARITE SOCIALE ?

- Possible avec de bons résultats (« Fumeurs difficiles »)- Conditions de prise en charge renforcée et personnalisée- Globalité d’intervention et gratuité des SN- Réduction préalable aidée de SN (moyen d’aide possible)

PROTOCOLE DEFINI TRES STRUCTURE

- Renforcement de l’intervention- Partenariat dans la prise en charge- Importance du suivi (relance, contact téléphonique)

DONNEES DE LA LITTÉRATURE VERIFIEES

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CONCLUSION

1. Il n’existe pas une pathologie spécifique de la précarité celle-ci résulte du produit de la condition sociale des individus et des inégalités sociales (d’origines et acquises) dont ils sont victimes.

2. L’exclusion est un concept médico-social évoluant vers la perte des fonctions qui maintiennent la personnalité. C’est d’abord une réalité qui justifie le partenariat entre acteur sanitaire, travailleur social et personne bivulnérable.3. La tuberculose et le tabagisme sont d’excellents paradigmes de

cette problèmatique : « la réduction des inégalités de santé est une fin en soi… et se situe au cœur de la cohésion sociale » (M. Hirsch)…

4. Renforcement des liens entre les acteurs médico-sociaux.

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CONCLUSION 2

J0J0

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