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L’Encéphale (2013) xxx, xxx—xxx

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MÉMOIRE ORIGINAL

Patients récurrents aux urgencespsychiatriques : analyse démographique etcliniqueFrequent visitors to psychiatric emergency service:Demographical and clinical analysis

S. Schmoll a, L. Boyerb,∗, J.-M. Henrya, R. Belzeauxc

a Pôle psychiatrie centre, hôpital La Conception, Assistance publique—Hôpitaux de Marseille, 147,boulevard Baille, 13385 Marseille cedex 05, Franceb Laboratoire de santé publique, évaluation des systèmes de soins et de santé percue/EA 3279, 27,boulevard Jean-Moulin, 13385 Marseille cedex 05, Francec Pôle de psychiatrie universitaire Solaris, hôpital Sainte-Marguerite, Assistance publique—Hôpitaux deMarseille, 27, boulevard Sainte-Marguerite, 13274 Marseille cedex 09, France

Recu le 2 aout 2011 ; accepté le 17 janvier 2013

MOTS CLÉSUrgencespsychiatriques ;Réadmission ;Schizophrénie ;Précarité ;Épidémiologie

Résumé Les recours multiples aux services d’urgences psychiatriques soulignent un impor-tant problème d’organisation du système de soin. L’objectif de ce travail est d’étudier le profilclinique et socio-démographique des patients récurrents dans un service d’urgences psychia-triques à travers l’analyse rétrospective d’une base de données administrative et médicale.Sur 8800 patients totalisant 16 754 visites en six ans, 192 avaient un nombre de visites supé-rieur ou égal à 9. Ces patients récurrents représentaient 2 % des patients et effectuaient 21,3 %du nombre total de visites. Ils étaient principalement admis pour symptômes anxieux, 72,6 %avaient un diagnostic de schizophrénie ou autres troubles psychotiques et 39,1 % étaient sansdomicile fixe. Une analyse statistique multivariée mettait en évidence des facteurs fortementassociés (p < 0,001) à ce groupe comparé aux autres patients avec notamment : le diagnosticde schizophrénie (OR = 29,5), les troubles de la personnalité de type dramatiques, émotion-nels ou erratiques (OR = 5,5), le statut de sans domicile fixe (OR = 2,7), et inversement associés(p < 0,001) : les troubles de l’humeur (OR = 0,07) et troubles névrotiques (OR = 0,14). Recon-

Pour citer cet article : Schmoll S, et al. Patients récurrents aux urgences psychiatriques : analyse démographique etclinique. Encéphale (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.01.002

naître dans sa spécificité cette population grande consommatrice de soins d’urgences paraîtalors essentiel dans la réflexion à poursuivre sur les alternatives de prise en charge psychiatriquede la crise et de la précarité.© L’Encéphale, Paris, 2013.

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : laurent.boyer@ap-hm.fr (L. Boyer).

0013-7006/$ — see front matter © L’Encéphale, Paris, 2013.http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2013.01.002

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2 S. Schmoll et al.

KEYWORDSHomeless persons;Epidemiology ofmental disorders;Patient readmission;Psychiatricemergency services;Schizophrenia;Recurrence

SummaryIntroduction. — Frequent visitors of psychiatric emergency wards are an important health careproblem. Previous studies underlined that 2 % to 9 % of patients induce 15 % to 33 % of totalclinical activity. Those patients have chronic and severe mental illness such as schizophrenia,associated with social and financial difficulties.Objective. — The aim of this study was to describe demographic and clinical characteristics offrequent visitors to a psychiatric emergency ward in a French Academic hospital over 6 years incomparison to non-frequent visitors.Methods. — The study is based on a retrospective review of the psychiatric emergency wards’administrative and medical computer databases; data that included demographic, financial,clinical, and management information. During this 6-year study, the psychiatric ward recorded16,754 care episodes for 8800 different patients. We compared frequent visitors with othervisitors using univariate and multivariate analyses. Frequent visitors were defined by a numberof visits greater than 2 of the mean standard deviation.Results. — Two percent of patients (n = 192) had nine or more visits during the period. Thesepatients caused 21 % of the total number of the visits. In the univariate analysis, the most signi-ficant reasons for referral in frequent visitors versus others (P < 0.001) were: more frequentanxiety (37.6 % vs. 32.1 %), less frequent disruptive behavior (8.4 % vs. 12.9 %), depression(7.8 % vs. 17.2 %) and suicide attempt (4.5 % vs. 11.1 %). Factors associated with frequent visi-tors (P < 0.001), after including all significant or confounding variables (multivariate analysis),were: schizophrenia and schizophrenia spectrum disorders (OR = 29.5, IC: 11.4—76), DSM-IVcluster B personality disorders (OR = 5.5, IC: 3.6—8.4), mental and behavioral disorders due topsychoactive substance use (OR = 4.6, IC: 3.1—7), financial assistance through social govern-ment programs (OR range: 9.1—2.4, all significant) and being homeless (OR = 2.7, IC: 1.8—4).Factors associated with non-frequent visitors were mood disorders (OR = 0.07, IC: 0.03—0.19)and neurotic, stress-related, and somatoform disorders (OR = 0.14, IC: 0.05—0.4). Sex and agewere not significant in multivariate analysis.Discussion. — This study identifies significant demographic and clinical factors associated withfrequent visits in psychiatric emergency ward in accordance with the large majority of previousstudies. We found that psychotic disorders or schizophrenia were the main diagnosis of thesepatients. Moreover, precariousness (homeless, financial assistance) is an important demographicfactor associated with recurrence. However, contrary to numerous studies, we found no effectof sex or age. Due to this important economical and clinical burden, more specific care andalternative solutions to emergency care have to be proposed to this population of patients.© L’Encéphale, Paris, 2013.

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ntroduction

es services d’urgences psychiatriques, structures clés dans’articulation entre soins ambulatoires et hospitaliers [1],’ont eu de cesse de voir leur fréquentation s’accroître [2].e phénomène de réutilisation fréquente de ces services’urgences par un nombre restreint de patients a très tôt étédentifié. Les études réalisées estiment qu’entre 2 et 9 % desatients effectuent de 15 % à un tiers des visites des services’urgences psychiatriques [2]. Ce groupe souffre générale-ent de maladies graves et chroniques, schizophrénie enremier lieu et vit dans une précarité socioéconomiquemportante.

Notre étude se propose de décrire les patients récur-ents visitant un service d’urgences psychiatriques à partire l’analyse rétrospective d’une base de données.

ésultats antérieurs

Pour citer cet article : Schmoll S, et al. Patients récurrents

clinique. Encéphale (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.ence

ne revue exhaustive de la littérature répondant à cetteroblématique avec une combinaison des mots clés suivants

ncd

requent, repeat, return, admission, consumers, referrals,epeaters, users, visits readmission, psychiatry emergency

été réalisée. Elle retrouve 20 études, dont un articlee synthèse [3] dans la base de données Medline. Lauasi-totalité de ces études s’intéresse aux caractéristiquesocio-démographiques des patients récurrents par le biais’études rétrospectives de bases de données et de dos-iers de soin. Il faut noter que les méthodes d’analyseultivariées ne sont systématiquement utilisées dans lesublications qu’à partir de 1997. Seuls Arfken et al. [4] pro-èdent à une étude cas-témoin de petit effectif (n = 74).a définition des patients réutilisateurs et la période’observation sont les données les plus variables, la récur-ence étant établie pour des fréquences allant de deux à1 visites pour des durées d’étude de six mois à 15,5 ans. Sixtudes antérieures à 1982 et décrites dans la revue de la lit-érature de 1986 [3] s’intéressent aux patients effectuantlus d’une visite pour des périodes de quatre à 12 mois.uelques études catégorisent cependant les patients par

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ombre absolu de visites [5—9], d’autres étudient plus spé-ifiquement la question des schémas temporels d’utilisationes services d’urgences [8,10—12]. La perception de cette

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Patients récurrents aux urgences psychiatriques

population de patients par les équipes soignantes a égale-ment été décrite dans deux articles qui mettent en évidenceun sentiment de surcharge de travail induit par ce type depatients, considérés plutôt comme des patients peu obser-vants vis-à-vis des soins et des prises en charges mises enplace en dehors des urgences [13,14].

L’ensemble de ces travaux, dont les résultats sont par-fois hétérogènes mais rarement contradictoires, dessine unepopulation de patients globalement cohérente.

Caractéristiques socio-démographiques

Un âge jeune [5,9,15,16] et être de sexe masculin[7,9,16—18] ont été identifiés comme prédictifs. Mais unesituation de précarité socioéconomique reste le facteur leplus déterminant pour ces patients vivant seuls [9,17—19],sans emploi [5,9,15,18,20], ayant un faible étayage social[3,7,8,12] et parfois sans domicile fixe (SDF) [4,8,20].

Caractéristiques cliniques

Le diagnostic psychiatrique est l’élément le plus fréquem-ment rapporté comme associé à la réutilisation, avec enpremier lieu celui de schizophrénie ou trouble psychotique[1,3,5—7,9,16,17,20,21]. Les troubles de la personnalitésont également souvent associés à cette population depatients [1,8,9,15,17,19,21], ainsi que les conduites addic-tives [7,9,16—18,21]. Ellison et al. [21] ont par ailleursidentifié que les comportements impulsifs et les symptômesanxieux étaient des motifs d’admission plus fréquents pources patients.

Parcours de soins

Le fait de se présenter de soi-même aux urgences, en dehorsd’un parcours de soin, est une caractéristique importantedes patients récurrents [1,7,15,16,18,21]. Ces patients nesont pas pour autant exclus des réseaux de soins : la plu-part ont déjà bénéficié de traitements psychiatriques et enparticulier d’hospitalisations [4,8,15—17,21,22] ou de soinsambulatoires [3,4,8,15,17,19,21,23]. Lebeau [11] confirmeces résultats en identifiant que les patients « réutilisateurscontinus » souffrent significativement plus de troubles psy-chotiques, de non-intégration au marché du travail etbénéficient déjà fréquemment de soins psychiatriques.

Méthode

Site de l’étude

L’étude s’intéresse aux patients visitant le serviced’urgences psychiatriques adultes de l’hôpital Timone —Conception de Marseille, ville d’environ 800 000 habitants.Ce service assure, 24 heures sur 24 et sept jours sur sept,l’accueil, l’évaluation et le traitement de patients présen-

Pour citer cet article : Schmoll S, et al. Patients récurrents

clinique. Encéphale (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep

tant des troubles psychiatriques. Il dispose d’une capacitéd’hospitalisation temporaire (moins de 48 heures) d’unedizaine de lits. Le nombre de visites est d’environ 3500 parannée.

lerp

PRESS3

opulation de l’étude

’analyse rétrospective a été menée sur les patients admisans ce service du 1er janvier 2001 au 31 décembre 2006.a définition des patients récurrents se réfère à l’étude deasic et al. [8] qui propose de retenir un nombre de visiteupérieur de deux déviations standards (DS) à la moyenne.e choix de cette définition semble permettre l’étude d’uneopulation plus spécifique bien que plus restreinte. Cela cor-espond à un nombre de visites supérieur ou égal à 9 en sixns dans notre étude.

ecueil des données

a base de données médicale et administrative du service’urgences psychiatriques est constituée, pour chaque épi-ode de soin, de données démographiques, économiques,liniques et thérapeutiques, comme décrit précédemment24].

Afin d’explorer les aspects symptomatiques de la crise etes parcours de soins, une analyse par visite (Tableau 1),uis pour préciser le profil des utilisateurs, une analysear patient ont été réalisées, regroupant alors les don-ées recueillies à l’occasion des différentes visites ayantu lieu pendant la période étudiée. Les données socio-émographiques sont : l’âge (défini par la moyenne d’âge auours des différents contacts pour l’analyse par patients), leexe, le mode de vie seul ou en couple (défini par le statut lelus fréquent pour l’analyse par patients), statut de sans SDFdéfini si présent une fois au cours du suivi pour l’analyse paratients). Les données économiques incluent le fait d’avoirercu : une allocation adulte handicapé (AAH), une pen-ion d’invalidité, le revenu minimum d’insertion (RMI), ou’assurance chômage. Les données diagnostiques sont baséesur la classification internationale des maladies ou CIM-1023]. Les troubles de la personnalité ont été égalementonsidérés d’après le DSM-IV [25] selon les trois groupes :

(troubles de la personnalité « bizarres » et excentriques), (troubles de la personnalité dramatiques, émotionnels ourratiques) et C (troubles de la personnalité anxieux etraintifs). Les catégories diagnostiques F2 (schizophrénie,rouble schizotypique et troubles délirants), F3 (troublese l’humeur/affectifs) et F4 (troubles névrotiques, troublesiés à des facteurs de stress et troubles somatoformes)elles qu’elles sont définies dans la CIM-10 ont été considé-ées comme des diagnostics psychiatriques s’excluant l’un’autre. Ainsi, seul le diagnostic le plus fréquemment attri-ué au cours des différentes visites a été retenu pour unême patient ; en cas d’égalité des fréquences, la hié-

archie suivante a été appliquée : F2 prioritaire sur F3,ui-même prioritaire sur F4. Les autres diagnostics ont ététtribués si présents au moins une fois au cours des diffé-entes visites.

nalyses statistiques

es différentes caractéristiques ont été comparées en uti-

aux urgences psychiatriques : analyse démographique et.2013.01.002

isant le test t de Student pour les variables continuest le test de Chi2 pour les variables discrètes. Les compa-aisons ont été effectuées par épisode de soin ou visiteuis par individu. Une analyse de régression logistique a

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4 S. Schmoll et al.

Tableau 1 Données relatives aux épisodes de soins pour les patients récurrents d’un service d’urgences psychiatriques,2001—2006 (n = 16 754 — mesurés par visite).

Données par visite Groupe témoinMoins de 9 visitesn = 13 185n (%)

Patients récurrents9 visites ou plusn = 3569n (%)

Valeur de p

Motif d’admissionAgitation 578 (4,4) 143 (4,0) 0,325Anxiété 4237 (32,1) 1342 (37,6) < 0,001Agressivité 420 (3,2) 117 (3,3) 0,780Trouble du comportement 1701 (12,9) 299 (8,4) < 0,001Confusion mentale 81 (0,6) 7 (0,2) 0,002Trouble délirant 1133 (8,6) 294 (8,6) 0,500Dépression 2270 (17,2) 280 (7,8) < 0,001État maniaque 136 (1,0) 22 (0,6) 0,023Tentative de suicide 1470 (11,1) 162 (4,5) < 0,001Troubles cognitifs 28 (0,2) 3 (0,1) 0,114Troubles liés à l’alcool 824 (6,2) 248 (6,9) 0,130Troubles liés aux substances psycho-actives 264 (2,0) 74 (2,1) 0,789Plaintes somatiques 588 (4,5) 184 (5,2) 0,079Difficultés relationnelles 403 (3,1) 113 (3,2) 0,737Difficultés sociales 409 (3,1) 131 (3,7) 0,088

Mode d’admissionDe soi-même, entourage 6692 (50,8) 2665 (74,7) < 0,001Médicalisé 5353 (40,6) 703 (19,7)Autre 1140 (8,6) 201 (5,6)

OrientationCourt séjour dans le service d’urgences 2269 (17,2) 716 (20,1) < 0,01

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Hospitalisation 4457 (33,8

ermis d’établir des odds ratios pour l’association des don-ées socio-démographiques ou cliniques avec le caractèree récurrence. Les modèles ont été développés par procé-ure de sélection rétrograde et les variables pertinentes ontté sélectionnées sur la base de leur intérêt clinique ou dueuil de valeur p ≤ 0,05 au cours des analyses univariées. Leogiciel SPSS version 15.0 a été utilisé pour l’analyse de cesonnées.

ésultats

urant la période de recueil des données de six ans,800 patients ont effectué un total de 16 754 visites auervice d’urgences. Parmi ces patients, 192 patients corres-ondaient au critère de récurrence retenu, soit neuf visitesu plus. Ils représentaient 2,2 % du nombre total de patientst effectuaient 3569 visites, soit 21,3 % du total des visites.

Le Tableau 1 détaille les comparaisons par visites. Lesatients récurrents se présentent plus souvent seuls ouccompagnés de proches (74,7 % vs 17,2 %). Ces patientsnt un plus fort taux d’admission pour symptômes anxieux37,6 % vs 32,1 %). Les patients du groupe témoin se pré-entent, eux, plus fréquemment pour symptômes dépressifs

Pour citer cet article : Schmoll S, et al. Patients récurrents

clinique. Encéphale (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.ence

17,2 % vs 7,8 %) et pour tentative de suicide (11,1 % vs 4,5 %).Le Tableau 2 détaille les caractéristiques cliniques et

ocio-démographiques des patients étudiés ou analyse parndividu. Il n’y a pas de différence significative concernant

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1018 (28,5) < 0,01

’âge des patients. Le diagnostic de schizophrénie, troublechizotypique et troubles délirants (F2) constitue le dia-nostic principal pour les patients récurrents avec une forteifférence significative par rapport au groupe témoin (72,6 %s 22,9 %). On observe une plus grande fréquence chez lesatients récurrents des diagnostics de troubles mentaux etu comportement liés à l’utilisation de substances psycho-ctives (F1). De même, les troubles de la personnalité et duomportement chez l’adulte (F6) sont plus fréquents chezes patients récurrents, avec une différence peu significativeoncernant le groupe C défini selon le DSM-IV.

Le Tableau 3 expose les résultats de l’analyse multivariéessus des données par individus : les diagnostics de schizo-hrénie (F2), de conduites addictives (F1) et de troubles dea personnalité (F6) du groupe A et du groupe B sont des fac-eurs associés à la récurrence avec un odds ratio importantour la schizophrénie (29,5 [11,4—76,0]). Les diagnostics deroubles de l’humeur et de troubles névrotiques sont quant àux des facteurs diminuant le risque de récurrence, avec desoefficients relativement importants également. Bénéficier’une aide financière de l’état et être SDF sont égalementes facteurs associés à la récurrence.

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iscussion

es caractéristiques démographiques et cliniques desatients fortement utilisateurs des urgences psychiatriques

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Patients récurrents aux urgences psychiatriques 5

Tableau 2 Caractéristiques des patients récurrents d’un service d’urgences psychiatriques, 2001—2006 (n = 8800 — mesuréspar patient).

Données par patient Groupe témoinMoins de 9 visitesn = 8608n (%)

Patients récurrents9 visites ou plusn = 192n (%)

Valeur de p

Données socio-démographiquesSexe masculin 4434 (51,5) 137 (71,4) < 0,001Mode de vie

Célibataire 6619 (76,9) 147 (76,6) 0,917Enfants 3543 (41,2) 80 (41,7) 0,887SDF 504 (5,9) 75 (39,1) < 0,001

Ressources socialesAAH 1139 (13,2) 146 (76,0) < 0,001Invalidité 715 (8,3) 70 (36,5) < 0,001RMI 1101 (12,8) 44 (22,9) < 0,001Assurance chômage 553 (6,4) 17 (8,9) 0,176

Diagnostic psychiatriquea

Troubles mentaux et du comportementliés à l’utilisation de substancespsycho-actives (F1)

1075 (12,5) 79 (41,1) < 0,001

Schizophrénie, trouble schizotypique ettroubles délirants (F2)

1975 (22,9) 140 (72,6) < 0,01

Troubles de l’humeur [affectifs] (F3) 1883 (21,9) 31 (16,1) 0,06Troubles névrotiques, troubles liés à desfacteurs de stress et troublessomatoformes (F4)

2217 (25,8) 16 (8,3) < 0,01

Troubles de la personnalité et ducomportement chez l’adulte (F6)

797 (9,3) 83 (43,2) < 0,001

Groupe Ab 134 (1,6) 21 (10,9) < 0,001Groupe B 544 (6,3) 73 (38,0) < 0,001Groupe C 125 (1,5) 7 (3,6) 0,013

Autres diagnostics psychiatriques (F5,F7—F9)

395 (4,6) 46 (24,0) < 0,001

SDF : sans domicile fixe ; AAH : allocation adulte handicapé ; RMI : revenu minimum d’insertion.a Diagnostics psychiatriques définis selon la classification internationale des maladies (CIM 10).b Troubles de la personnalité définis selon le « Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders » IV. Le DSM-IV liste dix troubles de la

personnalité, regroupés en trois groupes : A (troubles « bizarres » et excentriques), B (troubles dramatiques, émotionnels ou erratiques)la CI

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et C (troubles anxieux et craintifs). L’effectif total diffère de F6,

décrites ici sont globalement concordantes avec le tableaudressé par la revue de la littérature et, en particulier, lesétudes définissant un seuil haut de récurrence et dans unepériode d’observation longue [5,7—9] : les patients grandsutilisateurs des services d’urgences souffrent majoritai-rement de maladies psychiques sévères et chroniques etévoluent dans un univers socioéconomique peu étayant, quecelui-ci soit une cause ou une conséquence de la pathologiepsychiatrique [26]. Les résultats de notre étude confirmentce choix méthodologique en mettant en évidence une popu-lation spécifique à l’échelle de la maladie, là où d’autresétudes explorent finalement la trajectoire de patients ensituation de crise et souffrant probablement fréquemment

Pour citer cet article : Schmoll S, et al. Patients récurrents

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de troubles de la personnalité et de problématiques addic-tives décompensés, en définissant des périodes d’étude pluscourtes ou en ne sélectionnant que de nouveaux patients[12,18,19].

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M 10 n’y incluant pas la personnalité schizotypique (F21).

Les symptômes anxieux sont majoritaires comme motif’admission, alors que les troubles délirants et les diffi-ultés sociales sont peu présents. La venue spontanée auxrgences, et les troubles de la personnalité de type impul-ifs dessinent également le tableau de patients aux prisesvec une souffrance psychique, peut-être pas majeure,ais pour qui, dans leur contexte d’isolement social, laisponibilité des services d’urgences psychiatriques offrea possibilité d’un apaisement au moins temporaire. Nousejoignions là l’hypothèse d’Ellison et al. [21]. En revanche,os résultats soulignent l’impact psychopathologique réduites personnalités du cluster C caractérisées par la dépen-ance relationnelle et l’évitement sur le phénomène de

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écurrence aux urgences.L’attribution des diagnostics constitue le principal biais

e cette étude. En effet, retenir un diagnostic s’il a été pré-ent une fois, alors que la fréquence des visites détermine

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6 S. Schmoll et al.

Tableau 3 Facteurs associés à la récurrence chez les patients admis dans un service d’urgences psychiatriques, 2001—2006(n = 8860 — mesurés par patient)a.

Facteur Odds ratiob IC 95 % p

Âge 0,99 0,97—1,00 0,107

Sexe masculin 0,97 0,66—1,43 0,875

SDF 2,7 1,80—4,00 < 0,001

Ressources socialesAAH 9,1 6,10—13,60 < 0,001Invalidité 4,2 2,80—6,30 < 0,001RMI 2,4 1,50—3,80 < 0,001

Diagnostic psychiatriqueF1 4,6 3,10—7,00 < 0,001F2 29,5 11,40—76,00 < 0,001F3 0,07 0,03—0,19 < 0,001F4 0,14 0,05—0,40 < 0,001

Troubles de la personnalitéGroupe A 3,2 1,60—6,30 0,001Groupe B 5,5 3,60—8,40 < 0,001Groupe C 2,8 0,90—8,90 0,076

SDF : sans domicile fixe ; AAH : allocation adulte handicapé ; RMI : revenu minimum d’insertion.a e vis

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Les patients récurrents sont définis comme ayant un nombre db Calculé par régression logistique multivariée avec les variable

es groupes, augmente chez les patients récurrents leshances de « rencontrer » un diagnostic donné. Cela a par-iellement été corrigé en ne retenant que le diagnostic lelus fréquent parmi les troubles psychotiques, les troublese l’humeur et les troubles névrotiques. D’une manièreénérale, cette question des diagnostics psychiatriques, quiont pour nombre d’entre eux, et par définition, établis dansa durée, est particulièrement délicate dans un contexte derise [5]. De plus, les données sont issues d’une base admi-istrative monocentrique analysée rétrospectivement donte recueil non standardisé, réalisé par des médecins diffé-ents, peut également limiter la sensibilité et la spécificitées résultats obtenus. On notera cependant que les patientsieux connus d’une équipe soignante du fait d’une impor-

ante récurrence bénéficient en revanche d’une évaluationrobablement plus juste.

onclusion

n confirmant et précisant les données de la littérature,ette étude apporte, par son effectif important et sa durée’observation de six ans, des éléments supplémentaires dans’identification d’une population de patients récurrents auxrgences psychiatriques. Ils constituent un groupe de per-onnes gravement malades, socialement déshéritées, errantans les interstices probablement laissés vacants par le sys-ème de soins, malgré l’effort de travail en réseau desnstitutions médicales et sociales. Ce phénomène tend à ren-orcer la fragmentation des soins et l’incapacité à maintenir

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a continuité du projet thérapeutique que l’on peut consi-érer comme une partie intégrante de leur pathologie. Dansn réseau pourtant largement côtoyé, les urgences restentalgré tout le recours le plus aisé. Les dossiers informatisés

ites supérieur de deux déviations standards (DS) à la moyenne.inentes ou significatives (p ≤ 0,05) dans les analyses univariées.

artagés, qui se développent amplement aujourd’hui, sontussi une réponse constructive à cette errance [27,28]. Deslternatives de soin existent dans les domaines de la crise29] ou de la précarité [24] qui proposent des interven-ions d’équipe ciblées en insistant sur la remobilisation duéseau médicosocial ou de l’entourage. On peut cependante demander si ces interventions correspondent à la réa-ité épidémiologique de ces patients caractérisés par leursolement et une trop grande connaissance d’un réseau deoin dans lequel ils ne trouvent pas leur compte. Des étudesualitatives des attentes de ces patients permettraient sansoute de mieux étayer les projets d’organisation et deéformes des systèmes de soins.

éclaration d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

éférences

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