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Perte de poids
Chrysanthi Psyharis R1
CORE janvier 2012
Objectifs du Collège
Rechercher une cause sous-jacente à la perte de poids inexpliquée d’un patient, en notant les antécédents, en faisant un examen physique (y compris le poids) et en effectuant les investigations adéquates.
Maintenir un dossier ouvert du poids du patient afin de déterminer avec exactitude le moment où la perte de poids s’est produite.
Chez un patient dont la perte de poids est persistante sans cause diagnostiquée, faites un suivi et réévaluez la situation de façon périodique afin de décider si des mesures s’imposent.
Cas clinique
Vous remplacez une collègue qui est en congé de maternité.
Un homme de 58 ans vient vous voir pour sa visite annuelle.
Lors de l’examen du patient, vous notez une perte de poids
de 20 lbs depuis son dernier examen, il y a un an.
Est-ce que la perte de poids est significative?
Qu’est-ce que vous voulez …
Savoir à l’histoire?
Faire comme examen?
Faire comme bilan?
Plan
Définition
Épidémiologie
Perte de poids involontaire
Perte de poids volontaire
Approche diagnostique
o Histoire
o Examen physique
o Bilan
Traitement et suivi
Définition
Bilan énergétique = apports – dépenses
Perte de poids si : ↓ apports
ou
↑ dépenses
(ex: exercice, maladies chronique, fièvre)
Donc: apports < dépenses
Perte de poids significatif = >5% du poids corporel en 6 mois
(perte de 10 lbs est moins fiable, vu ↑ du poids corporel moyen)
Il n’y a pas de distinction entre les pertes de masse maigre et masse grasse.
Perte de masse musculaire (maigre) chez les personnes âgés peut avoir un impact important sur le niveau d’autonomie et la fragilité.
Perte de masse grasse est souvent associé à des bienfaits cliniques chez les personnes ayant un embonpoint.
Perte de poids se divise en deux catégories :
o volontaire
o involontaire
Si perte involontaire >10% (chez pt non obèse), une investigation est nécessaire.
Perte de poids involontaire >20% s’associe souvent avec malnutrition sévère, déficiences nutritionnelles et insuffisance d’organes.
Épidémiologie
♀ = ♂
Pour perte involontaire, les facteurs prédicteurs:
o âge
o tabac
o état de santé ↓
Pour perte volontaire, les facteurs prédicteurs:
o IMC
o Niveau d’éducation ↑
(basé sur un échantillon de 9000 américains)
Mortalité semble augmentée avec la perte de poids involontaire, surtout de causes cardiovasculaire.
Mortalité semble diminué chez la population obèse ayant une perte de poids volontaire.
Il n’y a pas d’évidence montrant une diminution de mortalité avec la perte volontaire chez la population en général.
Perte de poids involontaire
Étiologies:o Avec appétit augmentée
Hyperthyroïdie
Diabète mellitus
Phéochromocytome
Malabsorption
Exercice excessive sans compensation alimentaire adéquate
o Avec appétit diminuée
Néoplasie
Maladies GI
Infections chroniques
Maladies endocriniennes
Insuffisance d’organes
Atteinte neurologiques
Maladies inflammatoires chroniques
Médicamenteux/Drogues
ROH
Opiacés
Amphétamines et cocaïne
Sevrage
Effet 2e de médicaments prescrits
Produits naturels
Psychiatrique
Dépression
Démence
MAB
TAG
Trouble psychotique
Endocrinopathies
Hyperthyroïdie
o Perte due principalement à l’augmentation du catabolisme
o Aussi malabsorption et motilité intestinal augmentée
o Hyperphagie fréquente
o Perte moyenne de 16% avec récupération rapide lors du traitement.
Diabète type 1
o Perte multifactorielle chez patients mal controlés; combinaison de malabsorption, gastroparésie, enteropathie, douleur, depression, anorexie
o Perte de masse maigre et liquide intra et extracellulaire suite à diurèse osmotique
o Chez diabète type 2, gain de poids est plus fréquent
Autres (insuffisance surrénalienne primaire, hyperPTH primiaire, pheochromocytome)
Maladies GI
Perte de poids via divers mécanisme:
o Anorexie
o Douleur abdominale
o Malabsorption (ex: céliaque)
o Satiété précoce
o Dysphagie/odynophagie
o Dysmotilité
o Diarrhée
o Inflammation chronique (ex: Crohn; phase avancé de colite ulcéreuse)
o Ischémie chronique (souvent syndrome d’artère mésentérique est une complication de perte de poids)
o Néoplasique
o Infections
o Résection intestinale ou ‘bypass’
o obstructions
Néoplasie
50% des patients présente avec de l’anorexie et une perte de poids au moment du diagnostique
Facteurs associés avec la perte de poids:
o Douleur
o Nausée/vomissement
o Dysphagie
o Satiété précoce (par obstruction ou hepatosplenomégalie)
o hyperCa2+
o Malabsorption
o Effets 2e de chimio/radiothérapie
Possibilité de cachexie
o Implique des anomalies métaboliques amenant une diminution de masse musculaire
o Médié en partie par IL-1 et 6 et TNF-α
Il y a presque toujours un ou plusieurs anomalies lors du processus diagnostique lorsque la perte de poids est dû à un néoplasie.
Infections chroniques
Tuberculose
o En phase active seulement
o Une perte de poids significative peut indiqué une reactivation
VIH
o Perte de poids épisodique lors de d’infections secondaire ou maladies GI qui amène une diminution d’apport
Hépatite C
o Associé aussi avec nausée, anorexie et faiblesse
o Traitement Rx peut causer ou exacerber la perte de poids
Insuffisance d’organes
Insuffisance cardiaque
o 50% de ceux avec classe fonctionnelle de 3 ou 4/4 ont une perte de masse maigre et souffre de malnutrition
o Rétention liquidien peut masquer la perte importante de masse maigre
o Perte de poids dû à:
o Anorexie
o Satiété précoce
o Dépression
o Congestion intestinal/hépatique
o ↑ cytokines et angiotensine 2
o Perte de poids est associé avec augmentation de mortalité.
Maladies pulmonaires chroniques sevères
o Présence de cachexie chez 30 à 70% des patients
o Par augmentation de l’effort des muscles respiratoires et inflammation systémique possible
o Souvent épisodique, en lien avec les exacerbations, mais sans reprise de poids par la suite
o Perte de masse musculaire par inflammation systémique, immobilisation et traitement de cortico
Insuffisance rénale chronique
o Anorexie et symptômes urémiques lorsque DFG<15 ml/min
o Rétention liquidien peut masquer la perte importante de masse maigre
Psychiatriques
Dépression
o Souvent combinaison de plusieurs causes
o Anorexie
o Maladie chronique
o Démence
o Utilisation de drogues/Rx
o Isolation sociale
Manie
o Changements des habitudes alimentaires dû à hyperactivités et diverses préoccupations
Psychotique
o Si présence de délires et de paranoïa, possibilité d’idéations particulières envers la nourriture
Rx et drogues
Rx
o Anticonvulsivants
o Antidepresseurs
o Levodopa
o Digoxin
o Metformin/Byetta/Victoza
Sevrage de Rx (ou ↓ de dose)
Antipsychotique : haldol, chlorpromazine (1re génération)
Généralement après tx de nombreuses années avec des hautes doses
Rapidement réversible en reprenant la dose originale
Rare avec la 2e génération
Produits naturels
o Aloe
o Cafféine
o Cascara
o Chitosan
o Pissenlits
o Ephedra
o ‘Guar gum’
o Diuretiques naturels
o ‘St John’s wort’
ROH
o Accompagné de malnutrition importante
o Chez patient cirrhotique, perte de poids peut être masqué par rétention liquidien et ascite
Tabac
o Prise de poids lors de cessation
Opiacés
o Inhibition du centre de contrôle de l’appétit
o Diminution de la motilité gastrique
Amphétamines
o Diminution de l’appétit et augmentation du métabolisme de base via la relâche de catécholamines
Cocaïne
o Associé avec anorexie et variations du sommeil
Sevrage de marijuana
o Associé avec anorexie, irritabilités et cauchemars
Perte de poids volontaire
À encourager chez les patients avec obésité ou embonpoint.
o Perte voulu de 1 à 2 lbs (0,5 à 1 kg) par semaine
Peut être problématique chez les patient de poids normal ou faible.
Peut se diviser en:
o baisse d’apport
o augmentation de dépenses
Il y a très souvent une combinaison des 2 catégories.
Étiologies:o Diète
o Exercice extrême souvent avec diète
o Médicaments/drogues Utilisé dans traitement d’obésité
Produits naturels
Amphétamines
o Psychiatriques Anorexie nerveuse
Boulémie
Trouble de personnalité en vue d’avoir de l’attention
Anorexie nerveuse
refus de maintenir le poids corporel au-dessus de la normale minimale (moins de 85 % pour l’âge et la taille)
peur intense de prendre du poids ou de devenir gros, malgré une insuffisance pondérale
altération de la perception du poids ou de la forme de son propre corps
influence excessive du poids ou de la forme corporelle sur l’estimation de soi, ou déni de la gravité de la maigreur actuelle
aménorrhée pendant au moins trois cycles consécutifs chez les femmes menstruées (aménorrhée secondaire)
Boulémie nerveuse
. Une crise de boulimie répond aux deux caractéristiques suivantes :
o absorption, en une période limitée (ex: moins de 2 heures), d'une quantité de nourriture largement supérieure à ce que la plupart des gens absorberaient en une période de temps similaire et dans les mêmes circonstances
o sentiment d'une perte de contrôle sur le comportement alimentaire pendant la crise (ex: sentiment de ne pas pouvoir s'arrêter de manger ou de ne pas pouvoir contrôler ce que l'on mange ou la quantité de ce que l'on mange)
Boulémie nerveuse
Survenue récurrente de crises de boulimie
Comportements compensatoires inappropriés et récurrents visant à prévenir la prise de poids, tels que : vomissements provoqués, emploi abusif de laxatifs, diurétiques, lavements ou autres médicaments, jeûne, exercice physique excessif.
Les crises de boulimie et les comportements compensatoires inappropriés surviennent tous deux, en moyenne, au moins deux fois par semaine pendant trois mois.
L'estime de soi est influencée de manière excessive par le poids et la forme corporelle.
Le trouble ne survient pas exclusivement pendant des périodes d'anorexie mentale.
Approche diagnostique
Pas d’approche universelle vu le large spectre de diagnostiques différentiels.
Évaluation individualisée selon les éléments pertinents à l’histoire et l’examen physique.
Si pas de diagnostique évoqué par l’évaluation initiale, le patient devrait être réévalué en 1 à 6 mois.
Histoire
Documentation de la perte de poids
o Estimation de la perte de poids par les patients est souvent inadéquate. Une étude prospective a démontré que seulement 50% des patients ayant reporté une perte de poids avait réellement perdu du poids.
o Obtenir des valeurs antérieurs de poids (prise en bureau de médecin ou à l’hôpital)
o Si pas de valeurs antérieurs disponible, la famille pourrait aider pour éclaircir histoire de perte de poids et de poids de base avant la perte.
Différencier une perte de poids volontaire de involontaire
Décrire la perte de poids dans le temps
o Depuis quand?
o Progressive vs soudaine?
o Stable vs encore en diminution?
o Fluctuations antérieurs du poids
Une perte de poids chez quelqu’un ayant toujours eu un poids stable est plus inquiétant, de même qu’une perte de poids qui continue à progresser.
Évaluer l’appétit
Évaluer l’apport calorique et l’activité physique
Exploration des facteurs (médical, psychologique, fonctionnel) associés avec une diminution de l’apport alimentaire.
Les 9 D pour l’exploration des facteurs (surtout chez les personnes âgées) :
o Dysphagie
o Dysgeusie
o Diarrhée
o Depression
o Démence
o Dysfonction (d’organe)
o Drogues (médicaments)
o Disease (maladie chronique)
o Dentition (appareils dentaires mals ajustés)
Compléter les antécédents et les habitudes de vie qui n’ont pas déjà été discutés.
Examen physique
Examen complet, incluant:
o Apparence globale
o Affect/humeur
o Poids (comparé à valeurs antérieurs si disponble)
o Variation au niveau de la peau (ex: melanome, angiome stellaire)
o Adénopathie
o Cardiopulmonaire
o Hepatosplenomégalie
o Masse abdominale
o Anomalies seins/prostate
o Toucher rectal avec recherche sang occulte
o Neuro complet (recherche de déficit)
Dans 2 études différentes, la majorité des patients (55% et 59%) avec une perte de poids secondaire à un cancer avait des trouvailles à l’examen physique.
Contrairement, seulement 3% des ceux ayant un diagnostique de troubles psychiatriques ou de perte de poids d’étiologie inconnue ont des trouvailles à l’examen.
Bilan
Selon le diagnostique suspecté
Quand l’histoire et l’examen ne suggère aucun diagnostique, le bilan devrait inclure:
o FSC avec différentiel
o Électrolytes, calcium et phosphore
o Glycémie
o Fonction hépatique et rénal (incluant albumine et protéine)
o TSH
o Analyse d’urine
o Sang occulte
o VS et/ou CRP
o Rayon-X des poumons
Suspicion de néoplasie:
o CT scan des poumons et abdomino-pelvien
o Mammographie
o colonoscopie
Suspicion de problème GI:
o OGD et colonoscopie avec biopsies
o Études de déglutition
o Repas baryté et transit du grêle
Suspicion d’infection:
o Sérologie VIH, hépatite B et C
o PPD
o Recherche CMV
o Recherche de parasites dans les selles
Suspicion de déficit nutritionnel:
o B12 et folate
o ferritine
o Vitamine D
o Bêta-carotene
o Alpha tocophérol sérique
o Zinc et cuivre
Traitement
Selon la cause sous-jacente expliquant la perte de poids
Inclut:
o Pharmacologiques (infections/endocrinopathie)
o Chirurgie/radiothérapie/chimio (néoplasie)
o Thérapie comportementale (dépression/anorexie)
o Cessation d’agent en cause (médicaments/drogues)
o Support nutritionnel (démence/dysphagie)
Le suivi médical est très important.
Chez ceux sans étiologie précise, il demeure important de réévaluer la situation q1 à 6 mois selon la sévérité et les comorbidités.
