Choc et sepsis§

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Impact des levures isolees dans lesperitonites communautaires etnosocomiales non postoperatoiresM. Guilbart a,*, E. Zogheib a, M. Perquin a,A. Ntouba a, J.-M. Regimbeau b, H. Dupont a

a Anesthesie, CHU d’Amiens, Amiens, Franceb Chirurgie digestive, CHU d’Amiens, Amiens, France*Auteur correspondant.

Introduction.– La necessite du traitement antifongique dans lesperitonites aigues communautaires (PAC) et nosocomiales nonpostoperatoires (PAN) reste debattue [1]. La presence de Candidaa l’examen direct du liquide peritoneal a ete identifiee commefacteur de mauvais pronostic dans les formes graves deperitonites en reanimation [2]. Cette etude tente de preciserle role pathogene des levures sur la morbimortalite des PAC etdes PAN.Patients et methodes.– Etude descriptive et retrospective menee auCHU d’Amiens de 2009 a 2011 portant sur toutes les PAC et les PANoperees en urgence. Les patients etaient separes en deux groupesselon la presence de levures a la culture du liquide peritoneal. Uneanalyse multivariee a ete realisee pour rechercher les facteursindependants d’isolement des levures dans les PAC et les PAN. Unscore a ensuite ete construit en utilisant les odds-ratio des facteursretrouves, et une courbe ROC dessinee afin de trouver les meilleuresvaleurs seuil.Resultats.– Parmi les 310 patients inclus, 223 (71,9 %) presentaientune PAC et 87 (28,1 %) une PAN. Des levures etaient retrouvees dansle liquide peritoneal chez 39 malades (12,6 %). La comparaison desdeux groupes est exposee dans le tableau. La presence de levuresetait associee a plus de reprise chirurgicale (25,6 vs. 11,4 %,p = 0,028), de defaillance circulatoire (46,2 vs. 15,1 %, p < 0,001), aune augmentation de la duree de ventilation mecanique (6 � 13jvs. 2 � 9, p < 0,001), du sejour en reanimation (9 � 16j vs. 3 � 9,p < 0,001), et a l’hopital (24 � 26j vs. 14 � 17, p < 0,001), ainsi quede la mortalite (25,6 vs. 7,7 %, p = 0,014). Quatre facteurs de risqueindependants d’isolement de levures ont permis la construction d’unscore : origine nosocomiale (OR 3,2 ; IC95 % [1,3–8,2], p = 0,02,1 point), forme sus-mesocolique (OR 4,3 ; IC95 % [1,7–10,9],p = 0,002, 1 point), forme generalisee (OR 6,6 ; IC95 % [2,2–20,2],p = 0,001, 2 points), etat de choc peroperatoire (OR 7,9 ; IC95 % [1,4–44,6], p = 0,02, 1 point). Un score superieur ou egal a 3 avait unesensibilite de 74 %, une specificite de 77 %, des valeurs predictivespositive et negative respectives de 33 % et 95 %, et une exactitudeglobale de 77 %.

Tableau 1

Levures +

(n = 39)

Levures –

(n = 271)

Significativite

valeur p

ASA 3 [1–5] 3 [2–4] 0,001

Neoplasie evolutive 7 (17,9) 14 (5,2) 0,008

Facteurs de risque de BMR 21 (53,8) 66 (24,4) < 0,001

APACHE II 14 � 11 8 � 8 < 0,001

Origine nosomicale 20 (51,3) 57 (21) < 0,001

Type generalisee 31 (79,5) 100 (26,9) < 0,001

Antibiotherapie preoperatoire 12 (30,8) 38 (14) 0,015

Defaillance circulatoire aigue 12 (30,8) 41 (15,1) < 0,001

Forme sus-mesocolique 18 (46,2) 78 (28,8) 0,044

Discussion.– L’isolement de levures dans les PAC et les PAN etaitassocie a une augmentation de la morbidite et de la mortalite.Seulement deux facteurs independants retrouves sont identiques aceux decrits dans les infections graves en reanimation [2](perforation sus-mesocolique et etat de choc peroperatoire). Laforte valeur predictive negative d’un score inferieur a 3 permetd’exclure la presence de levures.References[1] Crit Care Med 2006;34:646–52.[2] Crit Care Med 2003;31:752–7.

http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.07.617

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Place des levures dans les infectionsintra-abdominales postoperatoire dechirurgie bariatriqueN. Zappella *, M. Desmard, P. Augustin, G. Dufour,P. MontraversReanimation chirurgicale, hopital Bichat, Paris, France*Auteur correspondant.

Introduction.– L’essor de la chirurgie bariatrique (CB) conduit a descomplications postoperatoires dont des infections intra-abdomi-nales (IAA) postoperatoires. Nous etudions dans ce travail laprevalence les facteurs favorisant et l’impact pronostique de lapresence de candidas au cours des IAA post CB.Patients et methodes.– Nous avons recueilli de maniere retros-pective les donnees epidemiologiques, cliniques et microbiolo-giques de tous les patients hospitalises en reanimationchirurgicale de janvier 1997 a decembre 2012 pour IAA enpostoperatoire de CB. Nous avons etudie la prevalence desperitonites a levure et compare la population des patients ayantune peritonite a levure (L+) avec ceux ayant une peritonite sanslevure (L–) et leur devenir. Les resultats sont presentes en nombreet proportions et compares par test de Chi2 ou test exact de Fischer(p < 0,05 seuil).

Annales Francaises d’Anesthesie et de Reanimation 32S (2013) A331–A336

§ Communications presentees lors du Congres de la Societe francaise d’anesthesie

et de reanimation, Paris, 18 au 21 septembre 2013.

0750-7658/$ – see front matter

Resultats.– Parmi les 78 patients hospitalises pour IAA postCB, 61 avaient des prelevements microbiologiques peritoneauxexploitables. La prevalence des levures (exclusivement candidas)etait de 40 % contre 23 % dans la serie IAA nosocomiale du service[1]. Soixante pour cent des souches etaient des C. albicans. Douzepour cent etaient resistants au fluconazole. L’examen directdes prelevements n’etait positif que chez 25 % des L+. Lespopulations L+ et L– n’etaient pas differentes en termes d’age,de BMI, de comorbidites ou de montage chirurgical. Le scorepredictif de presence de levure developpe par Dupont [2] testedans cette population montrait une sensibilite de 80 %, unespecificite de 36 %, une VPP de 46 % et une VPN de 72 %. Il n’y a pasde difference de pronostic statistiquement significative entre lesdeux groupes. Soixante-seize pour cent des L+ avaient recu untraitement antifongique probabiliste.

Tableau 1

L+ L– p

SAPS moyen (a la reprise ?) 44 � 41 � ns

SOFA moyen 8 � 7 � ns

Catecholamines (%) 76 59 ns

Reprise chirurgicale (%) 64 49 ns

Duree de ventilation mecanique, jours 16 11 ns

Duree de sejour en reanimation, jours 21 20 ns

Mortalite, n (%) 28 14 ns

Discussion.– Quarante pour cent des prelevements peritoneauxsont positifs a levures au cours des peritonites post CB. Nous nedisposons d’aucun moyen fiable pour predire la presence ou non delevure. Il semble donc raisonnable de traiter systematiquement leslevures en probabiliste chez ces patients. 12 % des souches sontresistantes au fluconazole. L’utilisation en probabiliste d’unantifungique a large spectre merite discussion comme suggerepar les recommandations 2012 de l’ECCMID.References[1] Montravers P, Gauzit R, Muller C, Marmuse JP, Fichelle A,Desmonts JM. Emergence of antibiotic-resistant bacteria incases of peritonitis after intraabdominal surgery affects the efficacyof empirical antimicrobial therapy. Clin Infect Dis 1996;23(3):486–94.[2] Dupont H, Bourichon A, Paugam-Burtz C, Mantz J, Desmonts J-M. Can yeast isolation in peritoneal fluid be predicted in intensivecare unit patients with peritonitis? Crit Care Med 2003;31(3):752–7.

http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.07.618

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Ischemie mesenterique enreanimationS. Yung a,*, P. Montravers a, L. Ribeiro Parenti b,P. Fernandes c, A.-L. Pelletier d, P. Augustin a

a Reanimation chirurgicale, Bichat, Paris, Franceb Chirurgie generale, Bichat, Paris, Francec Radiologie, Bichat, Paris, Franced Gastro-enterologie, Bichat, Paris, France*Auteur correspondant.

Introduction.– Plusieurs etudes montrent une augmentation descas d’ischemie mesenterique recherchee et diagnostiquee. Nousavons cherche a travers cette etude a identifier les caracteristiquesclinique et radio-biologique des patients ayant une suspiciond’ischemie mesenterique permettant de predire le diagnostic.Nous avons aussi evalue le pronostic de ces patients.Patients et methodes.– Etude retrospective de janvier 2012 amars 2013 monocentrique a partir d’une base de donnees colligeesde maniere prospective. Ont ete inclus consecutivement tous lespatients ayant une forte suspicion d’ischemie mesenterique.

Analyse statistique par analyse univariee, avec courbe ROC pourdeterminer la performance predictive des differents marqueursbiologiques. Les criteres recueillis etaient les donnees demogra-phiques, biologiques, radiologiques, et le pronostic.Resultats.– Trente-deux patients ont ete inclus dans l’etude. Vingt etun (69 %) ont eu un diagnostic confirme. Dix (31 %) patients etaienten post-operatoire d’une chirurgie aortique. Onze (34 %) ont eu uneendoscopie digestive, 19 (60 %) un scanner injecte. Six (19 %) ont eules deux examens. Cinq (16 %) ont eu une laparotomie d’emblee sansexplorations. Le lactate arteriel etait moins performant que les LDHet les ASAT pour predire l’existence d’une ischemie digestive (figurecourbe ROC). Avec le cutt-off classique de 2 mmol/L pour le lactatearteriel, VPP = 70 %, VPN = 60 %.Parmi les 19 patients ayant eu une TDM, 13 ont montre des signesd’ischemie. Parmi eux, dix ont eu une laparotomie avec confirma-tion diagnostique dans sept cas (VPP = 70 %). La TDM a influe sur laprise en charge dans 15 cas. Dans six cas sur 11, l’endoscopiedigestive a montre des signes d’ischemie, et a influe sur la prise encharge dans huit cas sur 11.Dix-neuf patients avec une ischemie confirmee sont decedes(90 %), dix ont eu une resection digestive et parmi eux sept sontdecedes (70 %).

Discussion.– L’ischemie mesenterique est grevee d’une tres fortemortalite dans cette etude. Aucun element biologique, radiologi-que ou endoscopique ne permet a lui seul de predire avec unebonne performance le diagnostic. De facon interessante la VPN desLDH est de 100 %. Malgre la specificite mediocre du scanner, 79 %d’entre eux ont influe sur la prise en charge, mais on note unespecificite mediocre du scanner et de l’endoscopie. Seule lalaparotomie semble pouvoir eliminer une ischemie en cas desuspicion forte dans notre serie. Un score composite a evaluer enprospectif permettrait d’eviter des laparotomies inutiles sansengendrer de retard therapeutiques.Pour en savoir plusMenegaux F, et al. Agressive management of nonocclusiveischemic colitis following aortic reconstruction. Arch Surg2006;141(7):678–82.

http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.07.619

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Saturations tissulaires en oxygenedans le choc septiqueM. Barbaz a,*, M. Ferrandiere a, A.-C. Tellier a,F. Lagarrigue a, M. Laffon a,b, J. Fusciardi a,b

a CHU de Tours, Tours, Franceb Universite Francois-Rabelais, Tours, France*Auteur correspondant.

Introduction.– Les alterations de la microcirculation perdurent au-dela de la normalisation macro-hemodynamique dans le chocseptique (CS) [1]. La Near InfraRed Spectroscopy (NIRS) explore la

Choc et sepsis / Annales Francaises d’Anesthesie et de Reanimation 32S (2013) A331–A336A332