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PNEUMONIE CORE DU 27 AVRIL 2011 Ophélie Arlet R1, médecine familiale

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PNEUMONIECORE DU 27 AVRIL 2011

Ophélie ArletR1, médecine familiale

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OBJECTIFS du Collège

Élément clé

1) Devant un patient qui ne présente pas les signes et symptômes respiratoires classiques (p. ex. détérioration, délire, douleur abdominale), incluez la pneumonie dans votre diagnostic différentiel.

2) Devant un patient qui présente les signes et symptômes d’une pneumonie, n’éliminez pas ce diagnostic sur la base de résultats normaux à la radiographie pulmonaire (considérez alors déshydratation, neutropénie, infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH).

3) Après avoir posé le diagnostic de pneumonie, évaluez les risques d'avoir contracté un agent pathogène atypique (p. ex. antécédents de tuberculose, exposition aux oiseaux, voyages, infection par le VIH, aspiration).

4) Chez les patients atteints de problèmes médicaux préexistants (p. ex. asthme, diabète, insuffisance cardiaque congestive) et d’un nouveau diagnostic de pneumonie : a) Traitez les deux problèmes de façon concomitante (p. ex. avec prednisone et antibiotiques). b) Ajustez le plan de traitement de la pneumonie, en tenant compte des problèmes médicaux

concomitants (soyez conscient des interactions médicamenteuses, par exemple celle entre la warfarine [Coumadin] et les antibiotiques).

5) Par le biais de l’anamnèse, de l’examen physique et des tests de laboratoire, identifiez les patients qui sont à risque élevé de développer des complications de leur pneumonie et qui bénéficieraient d’une hospitalisation, même si leur état peut sembler cliniquement stable.

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6) Chez le patient atteint de pneumonie qui présente des signes précoces de détresse respiratoire, évaluez et réévaluez périodiquement le besoin d’un soutien respiratoire (respiration à pression positive à deux niveaux, respiration au moyen de respirateurs à pression positive continue, intubation) (c.-à-d. identifiez le besoin avant la survenue d’une décompensation).

7) Après confirmation du diagnostic de pneumonie, rationalisez vos choix d’antibiotiques (p. ex. patient externe + bonne santé = antibiotiques de première ligne; évitez l’utilisation systématique des « gros canons »).

8) Lorsque le patient traité pour pneumonie ne répond pas favorablement : a) Révisez le diagnostic (p. ex. identifiez d’autres causes ou facteurs contributifs comme le cancer, la

maladie pulmonaire obstructive chronique, ou un bronchospasme), recherchez des pathogènes atypiques (p. ex. Pneumocystis carinii, une tuberculose). Diagnostiquez les complications (p. ex. empyème, pneumothorax).

b) Modifiez votre thérapie en conséquence (p. ex. changez d’antibiotiques).

9) Identifiez les patients (p. ex. les personnes âgées, les résidents en soins prolongés, les patients atteints de maladie débilitante) qui bénéficieraient d’une immunisation ou d’autres traitements (p. ex. vaccin contre l’influenza, Pneumovax, ribavarine) afin de réduire l’incidence de la pneumonie.

10) Après avoir posé le diagnostic de pneumonie, assurez le suivi approprié (p. ex. éducation du patient, radiographie pulmonaire de contrôle, instructions de revenir en cas de détérioration).

11) Lorsque le diagnostic de pneumonie est confirmé, organisez la recherche des contacts lorsque approprié (p. ex. chez les tuberculeux, les résidents des centres d’hébergement, les patients atteints de la maladie du légionnaire).

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PLAN

Épidémiologie

Pathophysiologie

Facteur de Risque

Pneumonie acquise en communauté vs nosocomiale

Symptômes clinique

Tests Paraclinique

Traitement

Non réponse au traitement

Prévention

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Épidémiologie

Aux États-Unis: 4 million de pneumonies acquises en

communauté/an 45 000 décès/an 14% de décès chez pts hospitalisé 2eme cause la plus fréquente d’infection

nosocomiale

ophelie arlet
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Pathophysiologie

Pneumonie d’inhalation: bactérie intracellulaires Mycoplasma pneumoniae Chlamydophilia spp Coxiella burnetti

Pneumonie d’aspiration: S.pneumoniae H. influenzae Bacilles gram neg

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Facteurs de risque

ROH (Klebsiella, pneumonies d’aspiration)

Tabagisme (H. influenzae)

MPOC (P.aeuroginosa, H. influenzae)

FKP (pseudomonas, S. aureus)

Autre comorbidités

Malnutrition

Immunosupression, cortico (Aspergillus, P. carinii)

Voyages récent (TB)

Contact avec oiseaux (Chlamydia psittaci)

Objectif 3: Après avoir posé le diagnostic de pneumonie, évaluez les risques d'avoir contracté un agent pathogène atypique (p. ex. antécédents de tuberculose, exposition aux oiseaux, voyages, infection par le VIH, aspiration).

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Pneumonie acquise en communauté vs

hospitalière

Important de séparer pneumonie acquise en communauté Différentes étiologie Différent pronostique Différente antibiothérapie

Pneumonie hospitalière >48h après l’admission Pts habitant en CHSLD considéré comme pneumonie

hospitalière 2 types: associé à ventilation mécanique ou non associé

à ventilation mécanique Mortalité allant jusqu’à 62%

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Pneumonie acquise en Communauté:

Pathogènes les plus fréquent

Non HOSPIT Nécessitant une Hospitalisation

1) Mycoplasma pneumoniae2) Strep pneumoniae3) Chlamydophilia pneumoniae4) H. infuenzae5) Virus respiratoire

1) Strep pneumoniae2) Mycoplasma pneumoniae3) Chlamydophilia pneumoniae4) H. influenzae5) Bactéries multiples6) Bacille gram négatif7) Aspiration (anaérobes)8) Virus9) Legionella

Mycoplasma responsable de 30% des cas acquis en communauté ne nécessitant pas d’hospit mais de seulement 10% de ceux qui ont besoin d’une hospit

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Pneumonie acquise en communauté nécessitant

S.I

1) S. pneumoniae2) Legionella pneumophilia3) H.influenzae4) Bacilles gram négatifs5) S. aureus6) M. pneumoniae7) Virus respiratoire8) Pseudomonas (rare sauf chez les pts avec facteurs de

risque)

• Un patient hospit au soins intensifs: Considérer dépistage pour Legionella (antigène urinaire)

• 20-50% de décès de pneumonie chez pts hospit aux S.I

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Pneumonie Nosocomiale

Pathogènes F.R

SARMBacilles gram négatifsP. AeurginosaAcinobacter baumaniiS. MaltophiliaInfection polymicrobial

Prise d’antibiotiqueAgeComorbidités sévèresImmunosuppressionColonisation oropharyngéIntubationChirurgie thoracoabdominaleNG tubeDécubitus

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Présentation clinique d’une pneumonie

Sx: Fièvre diminution de l’état général toux +/- expecto (66%), dyspnée(66%), dlr pleurétique (50%),

hémoptysie (15%)

Présentation typique vs atypique Mais pas assez spécifique pour déterminer le traitement

Attention aux personnes âgées! Peuvent se présenter sans fièvre (30-40%) Symptomes non spécifique (faiblesse diminution de l’appétit,

délirium, incontinence, décompensation des autres comorbditiés

Objectif 1: Devant un patient qui ne présente pas les

signes et symptômes respiratoires

classiques (p. ex. détérioration, délire, douleur abdominale),

incluez la pneumonie dans votre diagnostic

différentiel.

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Test paraclinique

Diagnostique se fait sur la clinique + R-X

Cependant, si forte suspicion de pneumonie et R-X négatif ne pas exclure pneumonie surtout dans cas d’immunosupression

Objectif 2: Devant un patient qui présente les signes et symptômes d’une pneumonie, n’éliminez pas ce diagnostic sur la base de résultats normaux à la radiographie pulmonaire (considérez alors déshydratation, neutropénie, infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH).

Page 14: PNEUMONIE CORE DU 27 AVRIL 2011 Ophélie Arlet R1, médecine familiale

R-X du poumon

R-X poumon: Bactérie typique: Bronchogrammes + opacification

lobaire Bactérie atypique: Image interstitielle et alvéolaire

suggère bactérie atypiqe Aspiration (anaérobes): segment supérieur du LID ou

segment posterieur du LSD Abcès, cavitation suggère infection avec anaérobes,

S. aureus ou bacilles gram nég Épanchement pleural modifie la conduite, si important

nécessite thoracenthesis

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Pneumococcal pneumonia presenting with lobar consolidation

Mason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed

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Radiographic findings in Mycoplasma pneumoniae pneumonia are nonspecific. Bilateral bronchopneumonia occurred in this patient. 

Mason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed

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Dense infiltration of the right upper lobe produced the radiographic appearance of a “bowed” fissure in this patient with Klebsiella pneumoniae pneumonia

Mason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed

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Chest radiograph shows hematogenous staphylococcal pneumonia associated with bacterial endocarditis. The pneumonia is characterized by many cavities

Mason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed

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Multilobar involvement occurring with Legionella pneumophila pneumonia. 

Mason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed

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Autres tests paraclinique

FSC

Electrolyte

Glycémie

Saturation +/- Gaz

Durant la saison des infections respiratoires, il serait utile d’effectuer des tests de dépistage des virus respiratoires (influenza ou autre) chez les patients hospitalisés ou dans les urgences.

Hémoculture * 2 pour les patients hospitalisés (+ dans 20% des cas)

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Coloration d’expecto et culture

Spécimen valide difficile à obtenir (seulement dans 40% des pts hospit)

Si > 10 cellules squameuse épithéliale par champ indique contamination excessive

Idéal: >25 cellules polymorphonucléaire par champs avec peu de cellules épithéliale

Important de faire les deux: coloration gram et culture

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Analyse des expectorations (Coloration Gram d’expecto et culture): recommandé par l’IDSA seulement chez les pts suivant:

Pts admis aux S.I Échec au traitement antibiotique Cavité Leucopénie ROH Cirrhose MPOC sévère Asplénie Voyage dans les 2 dernières semaines Legionella positive au test d’urine Pneumocoque positif au test d’urine Épanchement pleural

Pour les autres patients hospit: optionnel

Pts aux S.I: Coloration gram et culture d’un échantillon valide ou d’une

aspiration ET ou d’un specimen obtenu par bronchoscopie

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Autres tests disponible

Culture d’épanchement pleural

Détection d’antigène urinaire (legionella et S.pneumoniae)

Amplification des acides nucléique (M.pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophilia, Bordetella pertusis)

Évaluation sérologique

Spécimen bronchoscopique (BAL, cytobrosse)

Aspiration transthoracique

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Approche thérapeutiq

ue

 Scoring System for Determining Risk of Complications in Patients with Community-Acquired Pneumonia

Score < 50: traitement extene, Scores= > 90: HospitEntre 70–90: Necessite jugement clinique quand à l’hospit

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Vignette cliniqueApproche thérapeutique

Pt de de 65 ans arrive à l’urgence pour dyspnée progressive depuis 2 jours et malaise générale: Examen:

Éveillé SV: RR: 28 min, TA: 130/90, FC:110, T (R): 39.5 Diminution entrée d’air à droite

ATCDS: HTA, IRC (GFR: 45) HDV: Fumeur Rx: ramipril 5 die, ASA 80 die

Labos: Gaz artériel: pH 7.40, PaCO2 36, HCO3: 23, PO2: 64, sat 91% AA Bilan de base: BUN 9.0, Na:131, K: 4.5, creat 120 FSC: Hb: 100, Hematocrit: 40%, GB 16 avec shift neutro Glycémie:14

R-X: Infiltrat lobaire base D + épanchement pleural

Score selon Critère de Finn Adapté: 88

Objectif 5: Par le biais de l’anamnèse, de l’examen physique et des tests de laboratoire, identifiez les patients qui sont à risque élevé de développer des complications de leur pneumonie et qui bénéficieraient d’une hospitalisation, même si leur état peut sembler cliniquement stable.

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Critères pour admission aux S.I

3 critères mineurs ou 1 critère majeur

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CRITÈRES POUR INTUBATION

Arret respiratoire

Brady < 50

Choc

Détresse Respiratoire, tachypnée >35

Désaturation malgré O2 100%

PaO2 <60 malgré O2 100%

Acidose pH<7.30

BPAP peut être essayer si pt non en arret respiratoire et non en choc

OBJECTIF 8 Chez le patient atteint de pneumonie qui présente des signes précoces de détresse respiratoire, évaluez et réévaluez périodiquement le besoin d’un soutien respiratoire (respiration à pression positive à deux niveaux, respiration au moyen de respirateurs à pression positive continue, intubation) (c.-à-d. identifiez le besoin avant la survenue d’une décompensation).

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Traitement

Traitement initial est toujours empirique.

Aucun test ne permet d’identifier rapidement l’étiologie des pneumonies.

Antibiothérapie est choisie selon le contexte épidémiologique (ambulatoire vs hospitalisé), la présence de facteurs de comorbidité ou la gravité de la pneumonie.

L’état du patient doit s’améliorer après 72 heures de traitement

Éviter antibiotique qui ont été utilisé dans les 90 derniers jours

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Les macrolides : - La résistance globale au Québec est d’environ 20 % et elle semble atteindre un plateau.

Il semble y avoir moins de resistance à la chlarythomycine qu’au biaxin

L’utilisation des divers agents à l’intérieur d’une même classe semble engendrer un risque différent d’émergence de résistance

Les fluoroquinolones devraient être réservées aux patients les plus à risque, porteurs connus ou susceptibles d’être porteurs de souches résistantes de S. pneumoniae.

Avec traitement approprié, amélioration clinique dans les 24-48h qui suivent. Il peut y avoir une fièvre qui persiste pendant 5 jours

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Vignette clinique

Pte de 40 ans se présente pour toux productive depuis 5 jours, subfébrile, R-X possible infiltrat interstitiel droit. SV normal (critère de Finn modifié 40)

Pas d’ATCDS

Avec quoi la traitez vous?

Objectif 7: Après confirmation du diagnostic de pneumonie, rationalisez vos choix d’antibiotiques (p. ex. patient externe + bonne santé = antibiotiques de première ligne; évitez l’utilisation systématique des « gros canons »)

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Vignette clinique:Traitement d’une

pneumonie Pte de 75 ans MPOC arrive à l’urgence pour dyspnée, toux

progressive, T à 38 et détérioration de l’état général.; SV: FC 120 en FA, TA: 120/70, T 38, sat 90%; Gaz arteriel dans les limites de la normale

ATCDS: FA sous coumadin Elle a été traité pour pneumonie il y a 6 semaines avec de l’avelox Régulièrement sous prednisone PO à cause de ses

décompensations, n’en prend pas présentement RX: Infiltrat à droite, revascularisation pouvant témoigner de

légère surcharge

Quel antibiotique commencez vous? Autres traitement, autre considération?

Ceftriaxone + biaxinA2V2 qid + ventolin q1h prnPrednisone 50 mg puis en dose décroissanteINR die, interaction avec: biaxin + ceftriaxone (augmente INR)Lasix pour surchargeCardizem pour ralentir FA?

Objectif 4: Chez les patients atteints de problèmes médicaux préexistants (p. ex. asthme, diabète, insuffisance cardiaque congestive) et d’un nouveau diagnostic de pneumonie :

a) Traitez les deux problèmes de façon concomitante (p. ex. avec prednisone et antibiotiques).b) Ajustez le plan de traitement de la pneumonie, en tenant compte des problèmes médicaux concomitants (soyez conscient des interactions médicamenteuses, par exemple celle entre la warfarine [Coumadin] et les antibiotiques).

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TRAITEMENT PNEUMONIE NOSOCOMIALE

Tri thérapie: cefepime ou imipenem ou piptazo + cipro + vanco (d’après Tintinalli)

D’après recommandation Candienne de 2008 peut être traité en monothérapie si peu de facteur de risque de SARM ni pseudomonas

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Traitement pneumonie nosocomiale

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GROUP 1 GROUP 2 GROUP 3

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Non réponse au traitement Revoir son diagnostique

Cause infectieuse vs non infectieuse Infectieuse: 40%; Non infectieuse 20%; non déterminé: 40%

10% des patients hospitalisés pour pneumonie ne répondent pas au premier tx

Infectieuse Non Infectieuse

• Résistance antibiotique (S.pneumoniae, SARM)

• Pneumonie Nosocomiale (acinetobacter, SARM, Pseudomonas)

• Pathogène rare (TB, Nocardia, fungi, pneumocystis jirovecii)

• Complication: empyème, abcès, pneumonie necrosante, infection metastatique

• Néoplasie• Hemorrhagie pulmonaire• Embolie pulmonaire• Sarcoidose• Pneumonie eosinophilique• Oedeme pulmonaire• ARDS• BOOP• Pneumonite médicamenteuse• vasculite

Objectif 8: Lorsque le patient traité pour pneumonie ne répond pas favorablement :

a) Révisez le diagnostic (p. ex. identifiez d’autres causes ou facteurs contributifs comme le cancer, la maladie pulmonaire obstructive chronique, ou un bronchospasme), recherchez des pathogènes atypiques (p. ex. Pneumocystis carinii, une tuberculose). Diagnostiquez les complications (p. ex. empyème, pneumothorax).b) Modifiez votre thérapie en conséquence (p. ex. changez d’antibiotiques).

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SUIVI

Résolution radiologique prend 4-8 semaines mais peur prendre jusqu’à 12 semaines chez les patients avec maladie pulmonaire soujacente

OBJECTIF 10: Après avoir posé le diagnostic de pneumonie, assurez le suivi approprié (p. ex. éducation du patient, radiographie pulmonaire de contrôle, instructions de revenir en cas de détérioration).

OBJECTIF 11: Lorsque le diagnostic de pneumonie est confirmé, organisez la recherche des contacts lorsque approprié (p. ex. chez les tuberculeux, les résidents des centres d’hébergement, les patients atteints de la maladie du légionnaire).

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PRÉVENTION

Administrer le vaccin contre le pneumocoque et Influenzae (annuellement) aux personnes à risque (>65 ans et ou avec facteurs de risque) Vaccins pneumocoque ne diminue pas le risque de

pneumonie mais diminue le risque de bactériémie à pneumocoque et donc la mortalité

OBJECTIF 9: Identifiez les patients (p. ex. les personnes âgées, les résidents en soins prolongés, les patients atteints de maladie débilitante) qui bénéficieraient d’une immunisation ou d’autres traitements (p. ex. vaccin contre l’influenza, Pneumovax, ribavarine) afin de réduire l’incidence de la pneumonie.

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BIBLIOGRAPHIE

Conseil du médicament Québec. http://www.cdm.gouv.qc.ca/site/English_publications.phtml

Summary of the Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia: An evidence based update by the Canadian infectious diseases society and the Canadian thoracic society. Can J Infect Dis Vol 11 No 5 September/October 2000

Clinical practice guidelines for hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol Vol 19 No 1 January/February 2008

Principles of Pulmonary Medicine. Fourth Edition. Weinberger. 2004

Tintinally Emergency Medicine. 7th edition

Mason: Murray and Nadel’s textbook of Respiratory Medicine, 5th ed. 2010 Saunders

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QUESTION?