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POLE BIOLOGIE MEDICALE PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE MEDICALE
Feuille de prescription N°10 – Réf 1534702 2016-08
Nom du prescripteur : ..................................................................
Signature :
Prélèvement du .............. / ........ / ............ à ....... h ...............................
par .............................................................................................................
Pour plus de précisions, consultez INTRANET / Accès immédiat / Examens / Analyses biologiques
R E N S E I G N E M E N T S C L I N I Q U E S
Origine : .............................................................................................. Profession : ...............................................................................................
Voyages (lieux, dates) : ..................................................................................................................................................................................................
Signes / diagnostic : ......................................................................................................................................................................................................
Traitement anti-fongique ou anti-parasitaire en cours : ..............................................................................................................................................
MYCOLOGIE
HEMOCULTURE SPHERE ORL / POUMONS SPHERE URO-GENITALE + SELLES
BacT/ALERT aérobie (bouchon vert) 1
Bouche Sinus (biopsie) Urine Vagin
1 Prélever un flacon aérobie dédié au
diagnostic de septicémie fongique Nez Crachats
PCR champignons Gorge Aspiration (trachéale
bronchique) Génital FEMME : .....................................................
Aspergillus : sérum, LBA, biopsie Oreille Pulmonaire Génital HOMME : ...................................................
Mucorale : sérum, biopsie LBA Selles
Recherche de Pneumocystis
DIVERS PRELEVEMENTS CUTANES DERMATOPHYTES NIVEAU PEAU PHANERE
Biopsie Pus / Ponction Cutané / Plaie (écouvillon) : Squames : .............................................................
Cathéter Prélèvt EFS ................................................................ Plis : .....................................................................
LCR Prélèvt oculaire Plis (écouvillon) : .................................... Ongles : .................................................................
Mycose exotique Scotch Test (pytiriasis) : ......................... Cheveux Poils
AUTRE : .......................................................................................................................................................................................................................
PARASITOLOGIE
Parasitologie des selles Cryptosporidies Bilharzies Biopsie Identification parasite
Scotch Test anal 2 Gale
2 Bilharzies Urines Leishmaniose
Filariose (E) : 12H 24H Autre 2 : ..........................................................................................................
2 Pour tout prélèvement à effectuer par le laboratoire, contacter le BIP 777
TOXOPLASMOSE (autre que sérologie)
Humeur Aqueuse LCR (PCR) Sang (E) (PCR) Biopsie ................................ Autre ...........................................
COPROLOGIE FONCTIONNELLE (fécalogramme)
Stéatorrhée 3 Créatorrhée
3 Elastase fécale
3 Sang dans les selles Poids total de selles = .............................................
3 Fiche de renseignement du laboratoire extérieur à joindre obligatoirement (à imprimer à partir du site Intranet)
(E) 5ml EDTA mauve
ETIQUETTE PATIENT ETIQUETTE UF RCP