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POLE BIOLOGIE MEDICALE PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE MEDICALE Feuille de prescription N°10 Réf 1534702 2016-08 Nom du prescripteur : .................................................................. Signature : Prélèvement du .............. / ........ / ............ à ....... h ............................... par ............................................................................................................. Pour plus de précisions, consultez INTRANET / Accès immédiat / Examens / Analyses biologiques RENSEIGNEMENTS CLINIQUES Origine : .............................................................................................. Profession : ............................................................................................... Voyages (lieux, dates) : .................................................................................................................................................................................................. Signes / diagnostic : ...................................................................................................................................................................................................... Traitement anti-fongique ou anti-parasitaire en cours : .............................................................................................................................................. MYCOLOGIE HEMOCULTURE SPHERE ORL / POUMONS SPHERE URO-GENITALE + SELLES BacT/ALERT aérobie (bouchon vert) 1 Bouche Sinus (biopsie) Urine Vagin 1 Prélever un flacon aérobie dédié au diagnostic de septicémie fongique Nez Crachats PCR champignons Gorge Aspiration (trachéale bronchique) Génital FEMME : ..................................................... Aspergillus : sérum, LBA, biopsie Oreille Pulmonaire Génital HOMME : ................................................... Mucorale : sérum, biopsie LBA Selles Recherche de Pneumocystis DIVERS PRELEVEMENTS CUTANES DERMATOPHYTES NIVEAU PEAU PHANERE Biopsie Pus / Ponction Cutané / Plaie (écouvillon) : Squames : ............................................................. Cathéter Prélèvt EFS ................................................................ Plis : ..................................................................... LCR Prélèvt oculaire Plis (écouvillon) : .................................... Ongles : ................................................................. Mycose exotique Scotch Test (pytiriasis) : ......................... Cheveux Poils AUTRE : ....................................................................................................................................................................................................................... PARASITOLOGIE Parasitologie des selles Cryptosporidies Bilharzies Biopsie Identification parasite Scotch Test anal 2 Gale 2 Bilharzies Urines Leishmaniose Filariose (E) : 12H 24H Autre 2 : .......................................................................................................... 2 Pour tout prélèvement à effectuer par le laboratoire, contacter le BIP 777 TOXOPLASMOSE (autre que sérologie) Humeur Aqueuse LCR (PCR) Sang (E) (PCR) Biopsie ................................ Autre ........................................... COPROLOGIE FONCTIONNELLE (fécalogramme) Stéatorrhée 3 Créatorrhée 3 Elastase fécale 3 Sang dans les selles Poids total de selles = ............................................. 3 Fiche de renseignement du laboratoire extérieur à joindre obligatoirement (à imprimer à partir du site Intranet) (E) 5ml EDTA mauve ETIQUETTE PATIENT ETIQUETTE UF RCP

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Feuille de prescription N°10 – Réf 1534702 2016-08

Nom du prescripteur : ..................................................................

Signature :

Prélèvement du .............. / ........ / ............ à ....... h ...............................

par .............................................................................................................

Pour plus de précisions, consultez INTRANET / Accès immédiat / Examens / Analyses biologiques

R E N S E I G N E M E N T S C L I N I Q U E S

Origine : .............................................................................................. Profession : ...............................................................................................

Voyages (lieux, dates) : ..................................................................................................................................................................................................

Signes / diagnostic : ......................................................................................................................................................................................................

Traitement anti-fongique ou anti-parasitaire en cours : ..............................................................................................................................................

MYCOLOGIE

HEMOCULTURE SPHERE ORL / POUMONS SPHERE URO-GENITALE + SELLES

BacT/ALERT aérobie (bouchon vert) 1

Bouche Sinus (biopsie) Urine Vagin

1 Prélever un flacon aérobie dédié au

diagnostic de septicémie fongique Nez Crachats

PCR champignons Gorge Aspiration (trachéale

bronchique) Génital FEMME : .....................................................

Aspergillus : sérum, LBA, biopsie Oreille Pulmonaire Génital HOMME : ...................................................

Mucorale : sérum, biopsie LBA Selles

Recherche de Pneumocystis

DIVERS PRELEVEMENTS CUTANES DERMATOPHYTES NIVEAU PEAU PHANERE

Biopsie Pus / Ponction Cutané / Plaie (écouvillon) : Squames : .............................................................

Cathéter Prélèvt EFS ................................................................ Plis : .....................................................................

LCR Prélèvt oculaire Plis (écouvillon) : .................................... Ongles : .................................................................

Mycose exotique Scotch Test (pytiriasis) : ......................... Cheveux Poils

AUTRE : .......................................................................................................................................................................................................................

PARASITOLOGIE

Parasitologie des selles Cryptosporidies Bilharzies Biopsie Identification parasite

Scotch Test anal 2 Gale

2 Bilharzies Urines Leishmaniose

Filariose (E) : 12H 24H Autre 2 : ..........................................................................................................

2 Pour tout prélèvement à effectuer par le laboratoire, contacter le BIP 777

TOXOPLASMOSE (autre que sérologie)

Humeur Aqueuse LCR (PCR) Sang (E) (PCR) Biopsie ................................ Autre ...........................................

COPROLOGIE FONCTIONNELLE (fécalogramme)

Stéatorrhée 3 Créatorrhée

3 Elastase fécale

3 Sang dans les selles Poids total de selles = .............................................

3 Fiche de renseignement du laboratoire extérieur à joindre obligatoirement (à imprimer à partir du site Intranet)

(E) 5ml EDTA mauve

ETIQUETTE PATIENT ETIQUETTE UF RCP