Bull Cum.er/Rodrother 1996S.7: 1 I l-l 14 0 Elsevier. Paris

Le traitement des cancers du pharynx

Polychimiothkrapie p&radiothkrapique dans les carcinomes du cavum. Expkience du centre d’oncologie Ibn Rochd - Casablanca

R Samlali, A Acharki, S Sahraoui, A Benider, A Kahlain

RtsumP - Cette Etude est une analyse de l’apport dc la polychimiotherapie d’induction dam les carcinomes du nnsopharynx non ktastatiques. Trois cures d’une polychimiothCrapir (BEC modif? ou non BEC, BEC : bleomycine-iptrubicine-clsplatine) ont iti rCalisCes en prCradiotheraple chez 90 patients. Le taux de rkponse objective a iti de 57 5%. La rCponse j la chimlotbkrapie a et6 meilleure chez les patients ii@ de 35 ans ou

moms, porteurs d’un UCNT et dont le stade TNM n’etait pas T4 au/et N3. Cependant. le protocole de chimiothtkapie n’a pas influcncC la riponse. L’irradianon a permis de stkiliser 51 patients dont 49 etaient en kponse satisfaisante aprts ctumiothCrapie. La sdrilisation par la radiothkapie a CtC influencee par les mSmes facteurs que la chimiothkrapie. La tolkrance de ce protocole a Ct? .ju@e corrects. L’t’volution a permis de rioter sept r&dives IosorCgionales, sept evolutions mCtastatiques et chez deux patients ces deux t’vCnzments Ctaient associks. La survle selon IamCthode de Kaplan et Meier h 36 mois a CtC de 61 %. Elle a Cte influenke par les mCmes facteurs que la reponse h la radiothkapie et ?I la chlmiothCrapie. Le factcur qul a semblC le plus diterminant a Ctk saris doute celui de la rkponse j la chimiothirapie.

chimiothkapie d’induction / radiothkapie I cancer du cavum

induction chemotherapy I radiotherapy / cancer of the nasopbarynx

De janvier 1987 2 dkcembre 1990, 379 cas de carci- nome du cavum ont CtC recrut& au centre d’oncologie Ibn Rochd de Casablanca. 11 a occupC la@ place de tous les cancers recrutks et la 2” chez l’homme. par rapport B l’ensemble des cancers de la sphkre oto-rhino-laryn- gologique. il reprknte 43,7 %, occupant ainsi la pre- m&e place.

La radiothkrapie a constituk le traitement de base des can- cers du cavum, mais devant ses rksultats mkliocres. la chi- miothkrapie a CtC introduite dans le protocole du traite- ment afin d’amkliorer le contr6le locorCgiona1 et gCn6ral.

Le but de notre &de est d’analyser l’apport de la polychimiothkrapie prkradiothkrapique dans les carcinomes du cavum. Les paramktres CtudiCs ont CtC

le contr6le local, la survie. le taux de rkcidive et I’Cvo- lution mitastatique.

PATIENTS ET MkTHODES

II s’agissait d’une @tude rktrospcctive prChminaire, analy- sant I’apport de la polychlmiothkrapie prCradiothCrapique

dans lea carcinomea du cavum. Ont CtC analysts. l’&e, le

stade clinique (tumeur et ganglion), le type histologique et

le protocole de chlmiothkaple.

Quatre-wngt-dix malades retenus dans notrc travail ont

rkpondu aux critkres d’inclusion suivants : malades Cva-

luables. ayanl un carcinome du cavum non mttastatique,

112 K Samlali et al

trait& parunepolychimiothkapiepreradiotherapiqucavec un suivi minimum de 36 mois.

La survie a kte calculCe B .16 mois selon la mCthode de Kaplan et Meier.

R&JLTATS

La moyenne d’Lge des malades a CtC de 37,7 ans ( ex- tremes 7 et 83 ans) avec un sex-ratio de 2.

Caracdristiques anatomocliniques des malades

Sur le plan histopathologique, le carcinome indifferen- cid (UCNT) a CtC rctrouve dans 57,7 % des cas. Afin de simplifier I’analyse des resultats. nous avons regroupe nos malades, selon la classification TNM de I’UICC 1978, en trois groupes dits <t pronostiques D : le groupe A constitue de 33 malades classes Tl, T2 ou T3 et NO ou N I. le groupe B forme de 2 I malades classes T I, T2 ou T3 et N2 et le groupe C fait de 36 malades classis T4 et/au N3.

Protocoles thkapeutiques

Tous les malades ont beneficie d’une polychimiothera- pie preradiotherapique a base de protocole cq BEC )) modifie chez 4 1 malades, en raison d’une toxicite a la bleomycine aux doses prevues, constatee chez les pre- miers malades ayant recu le protocole. II a associe de la bleomycine a la dose de 8 mg/m? aux jl et j2> de l’epirubicine B la dose de 50 mg/m? au j 1 et du cispla- tine a la dose 25 mg/m’ aux j 1, j2 et j3. Les autres ma- lades (49 cas) ont beneficie d’une polychimiothdrapie dite <c non BBC >> associant differents produits en de- hors du cisplatine (Cpirubicine, cyclophosphamide, vincristine. bleomycinc. fluorouracile, etcj. Cette chi- miotherapie a CtC rcalisee en trois cures a 21 jours d’in- tervalle. A la fin des trois cures, une radiotherapie a cte delivrte, selon un etalement et un fractionnement clas- siqucs: dans le cavum et les premiers relais panglion- naires par deux champs lateraux a la dose de 70 Gv et dans lcs aires ganglionnaires cervico-sus-claviculaires par un champ anterieur a la dose de 45 Gy. Un compld- ment a la dose de 55 Gy a ttC realise dans les aires ganglionnaircs initialement atteintes. Aucun malade n’a bCnCfici@ d’unc chimiotherapie d’entretien.

RCsultats thkapeutiques

Rkponse ri la chimiothbapie L’evaluation clinique (palpation et mensuration des addnopathies) et cavoscopique ont CtC realisees apres la

Tableau I. KCponse &bale ti la chimiothkrapie.

RP[‘O”.W A’hc de cti.~

RC 25

RP>SOR 26

RP<W% 23 lkhrc I6 Total 90

RC Ilponse complete . RP : r+onse partielle.

%

28 29 25 18

100

Tableau II. Analysr de la rtponse j la chimlothkapie.

RC RP 2 jo % RP < SO c/ &kc In = -7.5) in = 26) (n = 231 (n = 16~

Age + 5 35 an6 01 = 33) I.5 13 IO 5 + > 3.5 ans (II = 47) I 0 13 13 II

Histologic + UCNT (,I = S2) 17 20 13 2

+ ~pidemxiidtt (!I= 38) 8 6 10 14 Grades pronostiqurs + A (/I = 33) 18 5 4 6 + B ()I= 21) 7 8 3 3

+ c (II = 36) 0 Ii 16 7 Protocole + BEC (II = 41) IO I4 9 8 + Non REC (II= 49) IS I? 14 8

RC : rCponse complbte : RP : rCponse partlelle.

fin de la 3’ cure de chimiotherapie et 3 mois apres la fin du traitement (chimiotherapie et radiothcrapie).

Le taux de reponse objective (remission complete : RC et remission partielle 2 50 % : RP 2 50 %) a la po- lychimiotherapie a CtC de 57 % et le taux d’echec a Ctt de 18 % (tableau I).

Ce taux de reponse a la chimiotherapie a Ctt analyse cn fonction de I’&. du type histologique. des groupes (( pronostiques >) et du protocole de polychimiothera- pie. 11 a etC de 60 % chez les malades ages de moins de 35 ans versus 48 % chez les malades ages de plus de 35 ans. Ce taux a CtC de 71 % chez les malades ayant un carcinome indifferencic (UCNT) versus 36 % pour les malades ayant un carcinome Cpidermoi’de differencie. Selon le groupe c< pronostique >>: les groupe A et B avaient respectivement les taux de reponse les plus ele- v@s, de 69 % et 71 %, alors que pour le groupe C, ce taux n’a ete que de 36 7~. Quant a la rtponse selon le protocole de chimiotherapie, I’utilisation du <q BEC X) modifie n’a pas influence la rcponse puisque le taux a ctC de 58 % dans ce groupe et de 55 % dans le groupe de malades trait& selon les protocoles s non BEC )) (tableau II).

Polychimiothtrapie dans Irs cnrcinomes du cavum

L&Ions st&ilist’es 25 24 2 -

L&ions non stCrilis&s - 2 21 16

RC rCponse complttte ; RP : rCponse panlclle

Tableau IV. Analyse de la reponse en Em d’irmdation

Age + 5 3.5 ans (II = 43) + z 3.5 ans (tl= 47) Histologie + UCNT (II = S2) + kpid (II = 38) Grades pronostiques + A (II = 33) + B (II = 21) + C (/I = 36)

Protocole + BEC (n = 41) + Non BEC (II = 49)

30 (70 %‘) 21 (45 ‘ii)

35167%) 16 (42 %)

23 (70 r/r 14~67 r/c) 14 (39 B’)

24 (59 %) 27 (55 R)

13 (30 %;) 26 (SS %I

I6 (33 %) 22 (58 %)

9 ( 30 4 ) 7 (33 %)

22 (31 5%)

27 (41 5%) 22 (4.5 410)

0 3 6 9 12 IS 18 21 24 27 30 33 36 moi s

Fig 1. Survirs globale et selon les groupes pronostiques

Efficacite’ de la radiothkrapie La 2’ evaluation a Cd effect&e 3 mois apres la fin de l’irradiation. Les m&mes parametres que precedemment ont CtC analyses, c’est ainsi que le nombre de malades sterilises a CtC de 5 1 (57 a). Vingt-quatre malades sur 26 en RP 2 50 % apt=& la chimiotherapie Ctaient en RC apres la radiotherapie, ainsi que 2/23 de ceux en RP 5 50 % (tableau III). En fonction de I’Lgc, le taux de sterilisation a etC de 70 % avant 35 ans, versus 45 % apres 35 ans. En fonction de l’histologie. il a CtC de 67 % pour les malades ayant un carcinome indifferen- tie (UCNT) versus 42 % pour les carcinomes Cpider- moi’des differencies. Selon le groupe (< pronostique >j, 70 % des malades de groupe A et 67 % de groupe B ont ete sterilises alors que dans le proupe C seulement 39 % des malades sont sterilises. Quant au protocole de chi- miotherapie, le taux de sterilisation a Cte de 59 % pour les malades trait& par le protocole (( BEC x modifie et de 55 % chez les malades trait& par les protocoles (< Non BEC D (tableau IV).

Tolbrance Le traitement a ete tres bien tolCrC. nous n’avons note que quelques rares cas de toxicite hematologique de grade I et II dans les deux protocoles de chimiotherapie. La radiotherapie a Cte a l’origine d’une radiodermite de

30

t

+Clobale 20

IO

OJ : : : : : : : : : : : I 0 3 6 9 12 I5 18 21 24 27 30 33 36

mois

Fig 2. Survies globale et selon la rCpunse h In chlmiothkapie

grade I et II et d’une radiomucite de grade I et II. Les complications tardives et les sequelles postradiques n’ont pu Ctre determinCes en raison du recul insuffisant de nos malades.

Les rbcidives et e’volutions me’tastatiques L’evolution tardive des 51 malades en RC a ete mar- quee par la survenue de sept recidives locoregionales apres un delai moyen de 27 mois, de sept evolutions mctastatiques (cinq cas osseux et deux cas pulmonai- res) et dans deux cas, par la survenue simultanement de metastases et recidives locoregionales.

Survies Selon la methode de Kaplan et Meier. la survie globale a 36 mois a CtC de 61 % (fig 1 et 2). Cette survie a CtC plus Cl&e. avec une difference significative, chez le sujet jeune de moins de 35 ans (70 8 versus 53 %) et chez les malades ayant un carcinome indifferencie (7 1 % versus 47 %). Cher les malades appartenant aux

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groupes qc pronostiques >> A et B. le taux de survie a Ctt de 76 % versus 38 % pour le groupe pronostique C (fig 1). Selon le protocole de chimiotherapie? cette survie a CtC presque Cgale pour les malades trait& par G BEC >) modifie et les malades trait& par les protocoles q< Non BEC >) (66 % versus 57 %). La survie selon la reponse a la chimiotherapie a etC de 96 % pour les bons repon- deurs et de 13 % pour les mauvais repondeurs (fig 2).

COMMENTAIRES

Les cancers du cavum sont radiocurables. Cependant, les rtsultats obtenus par la radiotherapie exclusive ont incite les auteurs a introduire la chimiotherapie dans le

protocole therapeutique afin d’ameliorer les contrciles locoregional et general. et la survie.

La survie globale a 3 ans semble &tre plus importante avec I’association chimioradiotherapique (environ 40 ‘%) [9, 131 qu’aprt-s radiotherapie exclusive [3, 11, 141. Cette survie est nuancte par certains facteurs qui sont : l’age, la taille tumorale, l’envahissement gan- glionnaire et le type histologique [ 1, 2: 4, 7, lo]. Elle est meilleure chez le sujet jeune, en cas de tumeur lo- calisee [ 1, 7, 10, 1 I] et en cas d’absence d’envahisse- ment ganglionnaire [ 1, I I]. Les malades atteints de car- cinome indifferencie de type UCNT ont une survie a 3 ans de 41 a 76 % en cas de radiotherapie exclusive [2. 4, 1 I] et de 89 % en cas de l’association chimioradio- therapique [6].

La reponse a la chimiotherapie est un facteur pronos- tique important, constituant un indicateur d’un taux de sterilisation ClevC et d’une survie longue. Elle est de 75 B 82,4 7% dans la litterature [5,9, 131. Dans notre serie, cette reponse a la chimiotherapie aCtC de 57 % avec une survie a 3 ans de 96 % pour les bons repondeurs.

Les protocoles de polychimiothtrapie comportant la bleomycine et/au le cisplatine semblent donner de meilleurs taux de sterilisation 52-89 % [8,9, 121. Dans notre serie le type de protocole de polychimiotherapie n’a pas constitue un facteur pronostique.

CONCLUSION

Nos resultats, quoique preliminaires, nous ont permis d’avoir une idee sur l’efficacite de la polychimiothera- pie preradiothtrapique. Cette derniere semble amtlio- rer le taux de reponse et la survie. Cependant, les resul-

tats a long terme restent un point de discussion d’autant plus que le recul de notre serie est insuffisant pour y repondre.

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