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J Chir 2007,144, N°4 • © 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Geste de base

Pose de chambre implantable par abord percutané sus-claviculaire

A. Valverde

Fédération de Chirurgie Viscérale, Service de Chirurgie Digestive et Générale, Centre HospitalierVictor Dupouy – Argenteuil.

Correspondance :

A. Valverde, Fédération de Chirurgie Viscérale, Service de Chirurgie Digestiveet Générale, Centre Hospitalier Victor Dupouy, Boulevard du Lt Cl Prud’hon, F 95107 ArgenteuilCedex.

Introduction

L’abord percutané des veines du système cave supérieur est une technique sûre, facileet peu invasive pour la pose d’une chambre implantable. La fiabilité et la simplicitédes systèmes de pose a grandement contribué au développement de cet abord, dis-pensant de la dissection chirurgicale d’une veine (céphalique ou jugulaire). Deuxveines peuvent être abordées, la sous-clavière et la jugulaire interne. L’abord de laveine sous-clavière est parfois gênée par une pince costo-claviculaire trop serrée etpeut se compliquer de pneumothorax [1]. Nous décrivons un abord de la veine ju-gulaire interne (voire du confluent jugulo-sous-clavier) par ponction sus-claviculaire.Cette technique présente 2 avantages par rapport à l’abord sous-clavier : 1) le risquede blessure du dôme pleural et donc de pneumothorax est plus faible ; 2) le « conflit »osseux comprimant la veine est moins important.

Mots-clés :

Veine jugulaire. Geste de base. Abord percutané sus-claviculaire. Chambre im-plantable.

Référence

1. Bazelly B. Site de perfusion prépectoral : mise en place par ponction directe de la veine sous-clavière. JChir 2005;142:240-243.

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Trajet de la veine jugulaireIl faut bien avoir en mémoire le trajet de la veine jugulaire interne qui est vertical, légèrement oblique, en avant et en de-

hors de l’axe artériel carotidien. De fait, la jugulaire interne devient, à la partie inférieure du cou, un peu antéro-externe à la carotide (a). Elle se jette dans la veine sous-clavière en arrière de l’articulation chondro-sternale et prend une forme plus dilatée (confluent de Pirogoff) (b). L’ensemble est recouvert par le muscle sterno-cléïdo-mastoïdien (SCM) et on peut considérer que cette veine est quasi-parallèle au chef claviculaire du SCM.

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InstallationLe patient est installé en decubitus dorsal, les bras le

long du corps, la tête tournée du côté opposé au côté choisi (on préfère la jugulaire droite car elle est plus large que la gauche et le trajet du cathéter vers la terminaison de la veine cave supé-rieure plus court et direct). L’opérateur est à la tête du patient. L’amplificateur de brillance est du côté gauche. Un léger Tren-delenburg facilite le gonflement des veines céphaliques. La technique se fait sous anesthésie locale : 3 temps sont nécessaires (ponction sus-claviculaire, mise en place de la chambre, tunelli-sation). Dès l’infiltration du creux sus-claviculaire on peut ponc-tionner et repérer la jugulaire interne.

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a b

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Plan de ponction de la veine jugulaire (1)Deux repères sont essentiels pour trouver la veine ju-

gulaire : le relief de la clavicule et le relief du SCM. C’est dans cet angle que doit se faire la ponction : 3 cm au-dessus du plan claviculaire, en dehors et un peu au-dessous du relief externe du SCM. L’aiguille doit viser un point interne (le gros orteil gauche du patient, dit-on…) et doit avoir une inclinaison parallèle au trajet du chef claviculaire du SCM.L’aiguille montée de la seringue contenant du serum hépariné est d’abord enfoncée sur 4 ou 5 cm. C’est au retrait alors que la main tire doucement sur le piston et que la veine est recher-chée : dès que l’aiguille est dans la jugulaire, un reflux de sang veineux apparaît sans difficulté.

3Plan de ponction de la veine jugulaire (2)En général la veine jugulaire est toujours très proche

du plan cutané (2 à 3 cm) et il faut se méfier des ponctions trop profondes. De même un reflux de sang artériel signe une ponc-tion de la carotide et donc un trajet trop postérieur, pas assez parallèle et en arrière du SCM.

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Dès que la veine est ponctionnée, il ne faut absolument plus bouger l’aiguille de ponction afin d’introduire le

fil-guide. Si celui- ne descend pas, c’est que l’aiguille est sortie de la jugulaire ou que le fil-guide ne descend pas dans l’axe vei-neux. En effet celui-ci peut-être comprimé par un « conflit » osseux. Il faut alors demander au patient d’abaisser l’épaule droite, ou mieux demander à l’infirmière de tirer légèrement sur la main droite afin d’ouvrir l’espace costo-claviculaire.

5 Le fil-guide est repéré grâce à ampli de brillance. Il doit bien prendre tout l’axe cave (supérieur et infé-

rieur). Parfois à ce moment le patient peut décrire quelques palpitations par irritation auriculaire. L’aiguille de ponction est retirée.

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La peau est incisée sur quelques mm pour introduire le désilet puis le cathéter que l’on positionne à l’entrée de

l’oreillette droite. Un contre-incision sous-claviculaire permet de ménager une loge pour placer le boîtier de la chambre. Un mandrin métalllique permet de récupérer le cathéter veineux par un tunnel sous-cutané rejoignant les deux incisions et pas-sant au-dessus de la clavicule.

7 L’ensemble du système est héparinisé. On vérifie l’ab-sence de plicature du cathéter au niveau de l’incision cu-

tanée cervicale. La chambre est en général fixée au plan profond. Les deux incisions cutanées sont refermées au fil résorbable.

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