Posters: Disney Newport Bay club, Paris, 3 au 5 décembre 2009

PostersDisney Newport Bay club, Paris, 3 au 5 décembre 2009

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Journal de Chirurgie (2009) 146, numéro spécial, p. 1-36

FOIE - VOIES BILIAIRES - PANCRÉAS

Le volume pancréatique réséqué permet-il d’estimer le risque de survenue d’une insuffi sance pancréatique exocrine ou endocrine après chirurgie pancréatique ?

V. de Franco (1), E. Frampas (2), C. Pery (1), N. Regenet (1)

(1) Clinique de Chirurgie Digestive et Endocrinienne, Institut des Maladies de l’Appareil Digestif (CCDE - IMAD), Centre Hospitalier Universitaire de Nantes, Hôtel-dieu, 44000 Nantes, France(2) Radiologie et Imagerie Médicale, Centre Hospitalier Universitaire de Nantes, Hôtel-dieu, 44000 Nantes, France

Objectif. - Les insuffi sances pancréatiques (IP) exocrineet endocrine sont des complications fonctionnelles post-chirurgicales grevées d’une morbidité propre, dont peu defacteurs prédictifs pré-opératoires de survenue sont connusà ce jour. L’objectif de cette étude était de rechercher l’im-pact du volume pancréatique réséqué sur la survenue d’uneIP endocrine et/ou exocrine après chirurgie pancréatique.

Méthode. - Entre juin 2003 et décembre 2008 ontété effectuées 259 chirurgies pancréatiques. Les donnéesmédicales des patients ont été colligées à partir d’un fi chier de recueil informatisé. La survenue d’une insuffi sance pan-créatique endocrine (IPEn, ou diabète) et/ou exocrine (IPEx)a été recherchée. Les volumes pancréatiques pré et postopé-ratoires ont été mesurés par une méthode scannographiqueinspirée des techniques de volumétrie hépatique.

Résultat. - Vingt-sept cas ont été sélectionnés (20 DPC,5 PG, 2 PI). En moyenne, l’âge était de 61 ans (24-81), le BMIde 25 (17-37), la masse pancréatique perdue de 50 % (7-82).Au terme d’un suivi moyen de 22 mois (2-36), 9 patients (33 %)avaient une IPEn (dont 4 PG, p = 0,029) et 12 patients (44 %)une IPEx (12 DPC, p = 0,017). En cas d’IPEn, le volume résiduelmoyen était de 37 cm³ (12-78) soit une perte moyenne de 43 %de masse pancréatique. En cas d’IPEx, il était de 24 cm³ (2-43)soit une perte moyenne de 58 %. En analyse unie et multivariée,le volume réséqué n’était pas prédictif d’une IP.

Conclusion. - Cette étude ne semble pas mettre enévidence de relation entre la quantité de masse pancréati-que perdue et la survenue d’une insuffi sance pancréatique.D’autres facteurs pourraient expliquer la survenue de cescomplications, notamment liés au type de chirurgie. Uneétude complémentaire est en cours.

Cancer du pancréas : le mode d’envahissement ganglionnaire conditionne-t-il le pronostic ?

E. Buc (1), A. Couvelard (2), S. Dokmak (1), P. Ruszniewski (3), P. Hammel (3), J. Belghiti (1), A. Sauvanet (1)

(1) service de chirurgie hépatobiliaireet de transplantation hépatique, 92110 Clichy, France(2) service d’anatomie pathologique, 92110 Clichy, France(3) service de pancréatologie, Hôpital Beaujon,92110 Clichy, France

Objectif. - L’envahissement ganglionnaire de l’adéno-carcinome (ADK) du pancréas est habituellement appréciéde façon binaire (absent ou présent). Il peut cependant seprésenter sous plusieurs aspects : envahissement directpar la tumeur (par contiguïté), via le système lymphatique(mécanisme classique) et avec rupture capsulaire. Le butde cette étude était d’évaluer le pronostic lié au mode deprésentation.

Méthode. - De 1997 à 2007, 197 patients opérés d’unerésection pancréatique radicale pour ADK du pancréas ontété analysés. Les données anatomopathologiques ont étécolligées (extension tumorale T, extension ganglionnaire N,degré de différentiation, emboles tumoraux). Les ganglionsont été énumérés et classés selon leur mode d’envahissement(non envahis, envahissement classique, par contiguïté etavec rupture capsulaire). La survie globale et sans récidivea été évaluée en excluant la mortalité hospitalière, avec unrecul minimum d’un an.

Résultat. - Le nombre moyen de ganglions analysés étaitde 21,5 [ext. : 4-55]. Les patients N + avaient une médiane desurvie inférieure aux patients N- (27 mois vs 54, p = 0,016).

Posters — 5e Congrès de chirurgie digestive et hépatobiliaire 2009 17

En analyse multivariée, les stades pT3 et pN + étaient les seuls facteurs pronostiques péjoratifs signifi catifs (RR = 3,7 [1,33-10,12] et RR = 2.3 [1,25 - 4,09] respectivement). Une rupture capsulaire était surtout présente dans les stades évo-lués (N + avec N supérieur à 3, p = 0,0062) mais sans valeur pronostique péjorative. L’envahissement par contiguïté était un facteur de mauvais pronostic lié au stade pT (RR = 1,77 [0,94-3,33], p = 0,074).

Conclusion. - Le mode d’envahissement ganglionnaire conditionne le pronostic des patients opérés d’un ADK du pancréas. L’envahissement classique par voie lymphatique reste le facteur pronostique le plus péjoratif. La rupture capsulaire n’est pas un facteur pronostique en soi mais signe une extension ganglionnaire évoluée. En revanche, l’enva-hissement tumoral par contiguïté est de meilleur pronostic que l’envahissement classique, et plutôt corrélé au stade pT qu’au statut ganglionnaire.

Résection totale du mésopancréas et le marquage peropératoire : un garant de la radicalité de la DPC

G. Roquet, V. Hervieu, M. Adham

Service de Chirurgie HBP et Transplantation, Pavillon D2, 5, Place d’Arsonval, 69437 Lyon, France

Objectif. - L’adénocarcinome du pancréas est une maladie de très mauvais pronostic. L’envahissement du mésopancréas (Mp) dans les tumeurs péri-ampullaires constitue un facteur de mauvais pronostic si la résection est R1. Nous rapportons les résultats de la radicalité de la résection totale du Mp et l’impact du marquage peropératoire par le chirurgien.

Méthode. - Trente-six DPC et 14 DPT consécutives dont 15 avec résection vasculaire, réalisées par le même chirurgien, avec abord premier de l’AMS et marquage peropératoire de la face artérielle du Mp ont été analysées. Il s’agissait de 25 hommes et 25 femmes, d’âge moyen 64,8 +/-12,3 ans, présentant un ADK de la tête du pancréas n = 34, l’isthme n = 1, l’ampoule de Vater n = 12, et du duodénum n = 3. La taille moyenne des tumeurs à l’imagerie était de 25 +/-13 mm, l’envahissement veineux était suspecté dans 11 cas, 1 avait un envahissement radiologique rétropan-créatique. Une marge de résection de moins de 1 mm était considérée R1.

Résultat. - À l’examen anatomopathologique, la taille de la tumeur était 33,5 +/-26,6 mm. Le Mp était envahi avec une marge positive dans 1 cas, et 6 cas présentaient une marge de moins de 1 mm (14 % R1), 5 présentaient un envahissement du Mp avec une marge de plus de 2 mm, tous les autres n’avaient pas d’envahissement du Mp. 10 patients avaient un envahissement veineux dont 3 avec une marge de Mp de moins de 1 mm. Une récidive a été mise en évidence chez 14 patients, 5 locorégionales, 7 métastatiques et 2 mixtes. La survie à 2 et 3 ans était de 44 % et 33 %, et la survie sans récidive (SSR) était de 44 % et 22 %

Conclusion. - La technique chirurgicale de l’abord premier de l’AMS avec résection totale du Mp associée au marquage peropératoire à l’encre de chine de la face artérielle du Mp

par l’opérateur permet une évaluation précise des margesde résection chirurgicale en particulier la résection totale enzone saine du Mp. La résection totale du Mp doit être évaluéecomme critère pronostique de survie et de SSR.

Morbidité postopératoire et résultats fonctionnels à long terme des pancréatectomies intermédiaires : à propos d’une série multicentrique de 24 cas

V. de Franco (1), A. Hamy (2), E. Frampas (3), E. Mirallié (1), N. Regenet (1)

(1) Clinique de Chirurgie Digestive et Endocrinienne, Institut des Maladies de l’Appareil Digestif (CCDE - IMAD), Centre Hospitalier Universitairede Nantes, Hôtel-dieu, 44 000 Nantes, France(2) Service de Chirurgie Viscérale, Pôle Hépato-Uro-Digestif, Centre Hospitalier Universitaire d’Angers,49000 Angers, France(3) Radiologie et Imagerie Médicale, Centre Hospitalier Universitaire de Nantes, Hôtel-dieu, 44000 Nantes, France

Objectif. - La pancréatectomie intermédiaire (PI) a étéproposée comme alternative aux pancréatectomies régléespour l’exérèse des tumeurs corporéales. L’intérêt en estd’épargner le parenchyme pancréatique. L’objectif de cetteétude était d’évaluer la morbimortalité à court terme et lesconséquences fonctionnelles des PI.

Méthode. - Les patients opérés d’une PI entre 2001 et 2008dans 2 centres hospitalo-universitaires ont été recensés àpartir d’un registre déclaré. La morbidité postopératoirea été analysée selon la classifi cation de Clavien (Ann Surg,2004). La survenue d’une insuffi sance pancréatique exocrineou d’un diabète a été recherchée.

Résultat. - Vingt-quatre patients ont été opérés. L’âgemédian était de 54 ans (20-78). Les principales indicationsétaient des tumeurs endocrines (25 %) et des TIPMP (21 %). Ladurée médiane de séjour était de 15 jours (2-83), la médianede suivi de 2 ans (0,25-7). Les complications mineures (gradeI-II) ont concerné 6 patients (25 %). Huit patients (33 %)ont présenté une complication majeure (grade III-IV) dont6 fi stules et 5 hémorragies. Deux patients sont décédés(embolie pulmonaire, carcinose péritonéale). Deux patients(8 %) ont développé un diabète, aucun patient n’a présentéd’insuffi sance exocrine.

Conclusion. - Dans notre série, la fonction pancréatiquea été préservée dans 92 % des cas. Malgré une morbiditépostopératoire globale équivalente à celle des pancréatec-tomies réglées, les complications plus graves de grade III-IVétaient plus fréquentes. Cette technique est donc une bonneéventualité thérapeutique mais doit être proposée à despatients jeunes sans lourdes comorbidités.

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Transplantation combinée cœur/foie pour maladie alcoolique. Résultats à court terme. Expérience de la Pitié Salpêtrière

J.-C. Vaillant (1), P. Leprince (2), D. Eyraud (3), G. Rousseau, E. Savier, J.-M. Siksik (1), P. Lebray, S. Varnous (2), J. Chastre, P. Coriat (3), P. Pavie (2), L. Hannoun (1).

(1) Chirurgie Hépatique et Transplantation, GHPS-APHP, Paris, France(2) Chirurgie Cardiothoracique, GHPS-APHP, Paris, France(3) Département d’Anesthésie Réanimation, GHPS-APHP, Paris, France(4) Hépato-Gastro-Entérologie, GHPS-APHP, Paris,France

Objectif. - La transplantation cardiaque semble grevéed’une surmortalité en présence d’une ascite (78 % à 3 mois)voire d’une cirrhose sévère. La transplantation cœur/foiereste néanmoins une indication rare regroupant moins de90 cas dans le monde. Nous rapportons les 4 premiers patientsen France transplantés pour une cardiopathie terminale etune cirrhose liées à l’alcool.

Méthode. - L’indication si :

cardiomyopathie sévère avec indication de transplantation• cardiaque ;cirrhose alcoolique à la PBH ;•Child-Pugh B ou C avec ascite clinique ;• sevrage depuis 6 mois ;• donneur locorégional.•

Les 4 patients, âgés de 40 à 54 ans, présentaient unecardiomyopathie dilatée terminale (FEVG [15-25 %],catécholamines IV (1)) et une cirrhose modérée à sévère(ascite clinique (4), infection du liquide d’ascite et ruptureombilicale (1), insuffi sance rénale (2) et MELD [6- 20]). Nousreportons la description détaillée de la technique opératoireet des suites précoces.

Résultat. - Sous CEC, greffe cardiaque, fermeturesternale, puis greffe hépatique. Exclusion vasculaire hépa-tique et by-pass venoveineux. Ischémie froide cardiaque ethépatique moyenne de 2 h 48 et 12 h 38. Immunosuppressionpar anti-RIL2, corticoïdes, MMF et anticalcineurines. Cirrhoseet absence d’hépatite alcoolique aiguë sur l’explant. Délaisappréciables d’extubation [J1-7], d’arrêt des catécholamines[J1-6], de TpT > 70 % [J5-19] et 2 dialyses transitoires. Après4 à 43 mois de suivi, tous nos patients ont des fonctionsmyocardique et hépatique normales. Aucun rejet histologiqueà noter.

Conclusion. - Chez le cirrhotique posténoliquesevré, la transplantation combinée cœur/foie permetvraisemblablement :

une réduction du risque d'échec précoce de la greffe•cardiaque dont l'indication est ici dominante ;et un possible avantage immunologique.•

Le rôle de l’embolisation de l’artère hépatique dans la prise en charge des traumatismes fermes du foie. À propos de 29 cas

I. Morra, D. Voirin, Y. Chen, C. Arvieux, V. Monnin, Ch. Létoublon

Département de Chirurgie Digestive et de l’Urgence, CHU, BP 217, 38043, Grenoble cedex 09, France

Objectif. - Préciser la place et le rôle de l’embolisationartérielle hépatique (EAH) dans le traitement opératoire (OP)ou non (NONOP) des traumatismes fermés du foie (TFF).

Méthode. - Les dossiers de 183 patients hospitalisés pour TFF entre janvier 1999 et décembre 2008 ont été revus, etparticulièrement de ceux ayant subi une EAH. La place dece geste selon le type de prise en charge (OP ou NONOP),son effi cacité et ses complications spécifi ques éventuellesont été étudiées. Pendant la période étudiée, 29 patientsont eu une artériographie hépatique et pour 23 d’entre euxl’EAH était faite. L’indication était posée : 13 fois pendantla TDM initiale dans le cadre du NONOP ; 6 fois pendant uneintervention initiale d’urgence ; 4 fois à distance à plus de48 heures de l’arrivée.

Résultat. - Toutes les 23 EAH ont été effi caces. Il y a eu undécès à 4 mois. Complications liées au TFF (16 cas) : 11 fuitesbiliaires, 14 hyperpressions abdominales, 1 hématome souscapsulaire, 3 syndromes infl ammatoires intrapéritonéaux,3 nécroses hépatiques, 2 ischémies vésiculaires. L’EAH estprobablement responsable de trois cas de nécrose hépatique(un séquestre extériorisé secondairement, une hépatectomiedroite décidée devant la suspicion d’ischémie sévère, unenécrosectomie itérative n’ayant pas permis d’éviter unedéfaillance multiviscérale progressive) et de deux cholécys-tites ischémiques.

Conclusion. - Un blessé hémodynamiquement stable oustabilisé avec extravasation artérielle active en TDM doitêtre si possible embolisé. En cas de TPH, la persistanced’une hémorragie d’allure artérielle doit faire choisir entreembolisation et ligature ou clampage de l’artère hépatique.Les rares complications ischémiques doivent être connues etrecherchées. L’EAH en urgence est à notre avis indispensableà la prise en charge des TFF.

Quel est le risque spécifi que des segmentectomies VIII ?

J. Agostini, S. Dokmak, B. Aussilhou, J. Belghiti

Objectif. - La segmentectomie VIII est une interventionrarement réalisée et rapportée. La localisation haute etprofonde de ce segment rend l’exérèse locale des tumeurssituées dans ce secteur diffi cile. Le but de ce travail a étéd’évaluer rétrospectivement une série de malades ayanteu une segmentectomie VIII (S8) pour tumeurs et de lescomparer à un groupe similaire ayant eu une hépatectomiedroite (HD).


Méthode. - De 2001 à 2008, parmi les 1 470 résections hépatiques électives réalisées à Beaujon, 24 (1.6 %) malades âgés en moyenne de 61 ans ont eu une S8 isolée pour métas-tase colorectale (n = 14), carcinome hépatocellulaire (n = 8) ou tumeurs bénignes (n = 2). Aucun malade avec carcinome hépatocellulaire n’avait d’envahissement vasculaire et le choix de ce type d’exérèse avait pour but d’éviter une hépatectomie droite afi n d’épargner du parenchyme. Ces 24 malades ont été appariés avec un groupe similaire âgé en moyenne de 59 ans ayant eu une HD pour lésion de même nature localisée au niveau du segment VIII.

Résultat. - Le groupe S8 avait un nombre (1,08 vs 2.54) et sune taille (28 vs 51 mm) de tumeurs plus faibles. Le volume de spertes sanguines (566 vs 600 ml) n’était pas différent mais le staux de clampage pédiculaire (62 vs 87 %) et sa durée (60s vs37 minutes) étaient plus longs dans le groupe S8. La mortalité (5 % vs 0 %) et la morbidité globale (41 %s vs 35 %) des deux grou-spes étaient similaires. En revanche la présence de collections sous phréniques (42 % vs 4 %) nécessitant dans 40 % des cas un sdrainage percutané en rapport avec une fi stule biliaire (21 % vs 4 %) était plus importante dans le groupe S8.s

Conclusion. - Ce travail montre que la segmentectomie VIII est une résection limitée diffi cile car nécessitant un clampage pédiculaire dans la majorité des cas (87 %) pour une durée moyenne de 60 minutes avec un risque majeur de collection sous phrénique due essentiellement à une fi stule biliaire.

La couverture des vaisseaux mésentériques par le grand epliploon au cours d’une duodénopancréatectomie céphalique réduit-elle la gravité d’une fi stule pancréatique ?

O. Turrini, J.-R. Delpero

Service de chirurgie oncologique, Institut Paoli-Calmettes, Marseille, France

Objectif. - Une fistule pancréatique (FP) survient dans 15 % à 40 % des cas après duodénopancréatectomie céphalique (DPC). Aucune technique n’a permis de réduire signifi cativement le taux de FP ; en revanche il paraît possible de limiter l’impact de la FP. Cette étude vise à déterminer l’apport d’une « couverture vasculaire » par le grand épiploon pour prévenir les conséquences graves d’une FP.

Méthode. - Nous utilisons une technique modifiée d’épiplooplastie qui sera décrite lors de la présentation. De janvier 2007 à décembre 2008, 64 patients (93 %) ont eu une épiplooplastie (69 DPC consécutives réalisées durant cette période). L’absence de « couverture » épiploïque (n = 5) était due à une chirurgie précédente (n = 3), un épiploon trop épais (n = 1) ou de taille trop réduite (n = 1). L’anastomose pancréaticogastrique (n = 51) ou pancréaticojéjunale (n = 13) était confectionnée à points séparés de Prolène 5/0, avec intubation du Wirsung par un drain multiperforé.

Résultat. - Quinze patients sur soixante-quatre patients (23 %) ont eu une FP, de grade A (n = 10) ou B (n = 5), selon les critères de l’ISGPF ; 2 patients (3 %) ont eu une hémor-ragie postopératoire, sans choc, provenant de la tranche

pancréatique, traitée par suture élective après gastrotomie.La mortalité était nulle.

Conclusion. - Notre technique était très simple à réaliser et n’a pas entraîné de morbidité spécifi que. Malgré un taux« habituel » de FP, nous n’avons observé que 2 hémorragiespostopératoires, toutes deux sur la tranche pancréatique :l’épiplooplastie semble donc diminuer le taux d’hémorragiegrave provenant des vaisseaux mésentériques ou hépatiques.Une évaluation sur un plus grand nombre de patients avecune comparaison avec un groupe appareillé pourrait aider àdéterminer l’impact réel de cette procédure.

Facteurs de risque scanographiques de conversion d’une cholécystectomie pour cholécystite aiguë lithiasique. Étude prospective

H. Hajji (1), D. Fuks (1), B. Robert (2), C. Iederan (1), O. Brehant (1), A. Dhahri (1), C. Sabbagh (1), S. Blanpain (2), Th. Yzet (2), J.-M. Regimbeau (1)

(1) Service de Chirurgie Digestive et Viscérale, CHU Amiens Nord, Place Victor Pauchet, 80054 Amiens,France(2) Service de Radiologie, CHU Amiens Nord, Place Victor Pauchet, 80054 Amiens, France

Objectif. - La cholécystectomie coélioscopique estactuellement le traitement de référence de la cholécystiteaiguë lithiasique (CAL). Elle est essentiellement réalisée enurgence par des chefs de clinique. En cas de diffi culté pero-pératoire, la conversion en laparotomie doit être précoce.Le but de ce travail était de chercher des facteurs scanogra-phiques prédictifs de conversion à partir du scanner.

Méthode. - Entre janvier 2008 et juillet 2009, un scanner injecté était effectué chez tous les patients ayant une suspicionde CAL (hors contre-indication à l’injection). N’étaient inclusque les patients opérés par cœlioscopie pour CAL confi rméehistologiquement. Le scanner était analysé en aveugle d’uneéventuelle conversion par 2 radiologues indépendants. Lescauses de conversion liées à la CAL étaient notées. Les autresfacteurs de conversion n’étaient volontairement pas analysésdans ce travail. Cent vingt-deux ont eu une cholécystectomiepour CAL. Parmi ces patients, 60 étaient inclus.

Résultat. - Dix-huit patients (30 %) ont nécessité uneconversion en raison d’adhérences (n = 5), hémorragie(n = 2), pédiculite (n = 3), ouverture vésiculaire (n = 4),intolérance à la cœlioscopie (n = 2) et gangrène/péritonite(n = 2). La présence au scanner de pédiculite (p = 0,30),épanchement périvésiculaire (p = 0,12), accolement auxorganes adjacents (p = 0,55), absence de réhaussement dela paroi vésiculaire (p = 0,09), calcul enclavé dans le collet(p = 0,28), pneumatose pariétale (p = 0,27), irrégularitéde la paroi vésiculaire (p = 0,19), distension VBP (p = 0,27)n’étaient pas signifi cativement corrélés à la conversion.

Conclusion. - Il s’agit de la 1re étude évaluant prospecti-vement l’intérêt du scanner dans le choix de la voie d’aborddans la cholécystectomie pour CAL. Le scanner ne semblepas pouvoir prédire la conversion liée à la CAL.


Complications de la cholédoco-cholédochostomie sans drain de Kehr après 426 transplantations de foie entier chez l’adulte

O. Ka, G. Pittau, T. Gelas, M. Adham, O. Boillot

Service de Chirurgie Hépato-bilio-pancréatique et transplantation. Pavillon D. Hôpital Edouard Herriot,HCL, Place d’Arsonval, 69437 Lyon cedex 03, France

Objectif. - Rapporter les complications biliaires précoceset tardives de la cholédoco-cholédochostomie sans drain deKehr dans la transplantation de foie entier chez l’adulte.

Méthode. - Il s’agit d’une étude rétrospective d’une sériede 426 adultes ayant bénéfi cié d’une cholédoco-cholédo-chostomie sans drain de Kehr lors d’une transplantation defoie entier. L’incidence des complications biliaires précoceset tardives ainsi que leur traitement sont étudiés. Étaientconsidérées comme complications biliaires précoces, lescomplications qui survenaient dans les 30 jours qui ont suivila transplantation.

Résultat. - Les complications biliaires étaient de 9,8 %(n = 46 ; 23 précoces et 23 tardives). Les complicationsprécoces (CP) étaient : 13 sténoses anastomotiques, 9 fi stulesbiliaires et 1 hémobilie. Les complications tardives (CT)étaient : 19 sténoses, 3 fi stules et 1 compression biliairepar un lymphome. Pour les CP, le succès du traitementendoscopique était de 81,8 %, celui du traitement chirurgicalde première intention de 87,5 %. Pour les CT, il était de86,7 % pour le traitement endoscopique et de 83,3 % pour le traitement chirurgical. La mortalité des complicationsbiliaires était de 0,9 %.

Conclusion. - Comparativement aux résultats de lalittérature, l’absence de drainage des anastomoses cholé-doco-cholédociennes en transplantation hépatique n’a pasété associée dans cette grande série à un risque majoréde complications biliaires. Celles-ci ont été principalementtraitées avec succès par des techniques endoscopiques.

Un drainage abdominal après pancréatectomie ? Non merci !

G. Di Giuro, K. Mohkam, N. Golse, G. Pittau, C. Partensky, M. Adham

Département de chirurgie hépatobiliaire et pancréatique, Hôpital E. Herriot, HCL,UFR de Médecine de Lyon, UCBL, Lyon, France

Objectif. - Le drainage après pancréatectomie est encoretrès répandu en routine. Des études ont montré qu’il n’étaitpas nécessaire et qu’il s’associait à un taux de complica-tion plus élevé. Le but de cette étude était de comparer le drainage systématique et l’absence de drainage aprèspancréatectomie dans une série cas témoins

Méthode. - D’octobre 2008 à juillet 2009, 35 patients ontbénéfi cié d’une pancréatectomie sans drainage (SD) ont été

comparés à 35 patients opérés en 2008 avec drainage (AD).Tous ont été opérés par le même opérateur selon la mêmetechnique chirurgicale. Les données étaient recueillies à par-tir de notre base de données prospective. Les deux groupesétaient appariés selon les critères suivant : sexe, âge, scoreASA, type de chirurgie, type et taille de la tumeur. Les suitespostopératoires étaient recueillies selon la classifi cation deClavien.

Résultat. - Les résultats étaient analysés en intentionde traiter et sont rapportés AD vs SD respectivement. Il n’yavait pas de différence signifi cative entre les 2 groupes selonles critères d’appariement. La durée opératoire moyenneétait 03 : 59 ± 01 : 10 vs 04 : 02 ± 01 : 02 hr p = NS. La duréemoyenne de séjour était 22 ± 13,9 vs 23 ± 22 jours p = NS.Les suites étaient simples dans 31,4 % vs 45,7 % p = 0,036. Lesscomplications grade Clavien & #8805 ; 3 étaient de 31,4 % vs20 % p = 0,032. Le taux de fi stules était : Pancréatique 2,9 %vs 2,9 % p = NS ; Biliaire 5,7 % vs 0 % p = 0,003 et digestive2,9 % vs 0 % p = 0,043.

Conclusion. - Les patients avec un drain présentaient demanière signifi cative une probabilité plus élevée de dévelop-per un abcès, une collection, ou une fi stule intra-abdominale.L’absence de drainage semble améliorer le devenir postopé-ratoire de patients non sélectionnés ayant bénéfi cié d’unerésection pancréatique. Cette étude comparative tend àdémontrer un avantage à ne pas mettre en place de drainagelors d’une chirurgie pancréatique.

Résultats à 10 ans de la résection hépatique pour carcinome hépatocellulaire (CHC) sur foie sain

J. Agostini, E. Vibert, LA. Veilhan, D. Azoulay, D. Castaing, H. Bismuth, R. Adam

Objectif. - Le CHC sur foie sain (A0 F0) est une entité rarepour laquelle le traitement chirurgical est le traitement deréférence lorsqu’il est réalisable. L’objectif de ce travail estde rapporter les résultats d’une série chirurgicale incluantexclusivement des patients (pts) opérés avec au moins 10 ansde recul afi n de déterminer les facteurs pronostiques derésultats à long terme.

Méthode. - À partir d’une série consécutive de 132 patientsréséqués pour un CHC sur foie sain de 1967 à 2009, 56 ptsavec un recul d’au moins 10 ans ont pu être sélectionnés. Lespatients avec une hépatite B, un CHC fi brolamellaire ou ayanteu une transplantation hépatique après résection ont étéexclus. Une analyse unie et multivariée pour la survie sansrécidive (SRR) et la survie globale (SG) a été faite sur le sex-ratio (32 hommes/24 femmes), l’age (50 ± 17 ans), le nombrede CHC > 1 (9 patients (16 %)), le diamètre tumoral > 5 cm(11 patients (20 %)), la présence d’une thrombose portaletumorale (7 patients (14 %)) et le taux d’AFp > 1 000 μg/l(7 patients (8 %)).

Résultat. - La mortalité péri-opératoire à 2 mois était de3,5 %. Avec un suivi moyen de 54 mois (1-278), la SG à 1, 3, 5et 10 ans était de 85 %, 61 %, 44 % et 37 % et la SSR de 63 %,40 %, 31 % et 25 %. Parmi les 35 patients (62 %) ayant récidivé,12 (34 %) ont été ré-opérés à visée curative et 21 (60 %) avaient


une récidive purement hépatique. En analyse univariée, un diamètre > 5 cm (p = 0,01), une AFpF > 1 000 (p = 0,01) et une thrombose portale tumorale (p = 0,01) étaient des facteurs pronostiques pour la SSR. En analyse multivariée, à 10 ans, seul le diamètre > 5 cm était un facteur pronostique indépendant de SG (27 vs 70 %) et SSR (15 vs 57 %).

Conclusion. - La résection de CHC sur foie sain permet une survie à 10 ans de 37 %. L’élément pronostique principal est un diamètre tumoral supérieur à 5 cm mais ni la présence de plus d’un nodule, ni la thrombose tumorale ne sont des facteurs indépendants de survie.

Le packing : une technique de sauvetage en chirurgie hépatique élective également

M.-A. Allard, D. Sommacale, F. Dondero, S. Dokmak, J. Belghiti, C. Paugam, O. Farges

Service de chirurgie hépatobiliaire et département d’anesthésie-réanimation, Hôpital Beaujon, 100,boulevard du général Leclerc, Clichy, France

Objectif. - La survenue d’une hémorragie massive au cours d’hépatectomies électives ou de transplantations hépatiques peut, en entraînant des troubles de la coagulation aggravés par l’acidose et l’hypothermie, rendre ineffi cace toute tentative d’hémostase classique. L’objectif de cette étude est d’analyser la place du packing lorsque cette situation est liée à une hémorragie veineuse sus-hépatique congestive

Méthode. - Sept patients ont eu un packing au cours d’une hépatectomie élective (n = 3) ou d’une transplan-tation (n = 4) en raison d’un saignement d’origine veineux au niveau de la tranche persistant malgré les manœuvres hémostatiques conventionnelles. L’intervention durait depuis 9 heures [moyenne, extrêmes 6 h 30 ñ 11 h 35], les pertes sanguines étaient de 5,3 l [2 - 14]. Le TP était à 20 % [5 - 28], la température à 35,4 °C, le pH à 7,23 [7,08 - 7,28], la concentration de lactates de 6,3 mmol/l [4 - 16] et tous les patients recevaient de la noradrénaline (7 mg/par heure en moyenne).

Résultat. - La ré-intervention pour depacking a été réalisée à la 37e heure [26-60]. Tous les patients étaient alors normothermes. Les paramètres biologiques s’étaient normalisés chez tous les patients sauf deux (pH à 7,33 ; lactates à 4 MMOL/l). Chez tous les patients, le saignement s’était arrêté et la paroi abdominale a pu être refermée. La morbidité postopératoire a comporté un sepsis sur cathéter et deux pneumopathies. À 6 mois tous les patients sont vivants sans éventration.

Conclusion. - Chez les patients ayant un saignement de la tranche d’origine congestive et des troubles de l’hémos-tase, le packing est une alternative effi cace aux manœuvres d’hémostase conventionnelles

Effets de la prothèse de dérivation portosystèmique intrahépatique (TIPS) mise en place par voie transjugulaire sur la transplantation hépatique

L. Barbier (1), N. Biance (1), A. Dagfous (1), P. Castellani (2), D. Botta-Frindlund (2), J. Hardwigsen (1), Y.-P. Le Treut (1)

(1) Chirurgie Digestive et Transplantation hépatique,Hôpital La Conception, Université de la Méditerranée,147, boulevard Baille, 13005 Marseille, France(2) Service Hépato-Gastro-Entérologie, Hôpital LaConception, Université de la Méditerranée, 147, boulevard Baille, 13005 Marseille, France

Objectif. - Évaluer les effets du TIPS sur la transplantationhépatique (TH) et les suites opératoires précoces.

Méthode. - Étude monocentrique rétrospective de 1996à 2006 comparant un groupe de patients cirrhotiques trans-plantés après pose de TIPS (n = 65) et un groupe contrôlede patients transplantés sans TIPS (n = 124). Les critèresperopératoires sont : transfusion, durées d’hépatectomie etdurée opératoire totale, nécessité d’une dérivation porto-cave peropératoire. Les critères postopératoires précocessont : pics des transaminases, créatininémie, quantitéd’ascites, jour où le facteur V dépasse 65 %, TP. Les autrescritères sont : la morbidité, la mortalité et la nécessité d’uneretransplantation.

Résultat. - Trente-huit patients ont présenté des compli-cations liées au TIPS : 26 en préTH et 12 en perTH. Il n’y pasde différences concernant les produits sanguins transfuséset les durées d’hépatectomie et opératoire totale. Il y aplus de dérivations porto-cave peropératoires dans le grouped’étude (28 %) que dans le groupe contrôle (11 %), p <.05. Enpostopératoire, il n’existe pas de différence signifi cative sur les différents paramètres biologiques, la quantité d’ascite,la morbidité et le nombre de retransplantations. Les courbesde survie ne sont pas différentes.

Conclusion. - La présence d’un TIPS ne complique pasla TH, malgré la nécessité plus fréquente d’une dérivationporto-cave. Les paramètres postopératoires précoces (ascite,fonction rénale, fonction hépatocellulaire, morbidité) ainsique la survie des patients ne sont pas modifi és par la présencedu TIPS. La dérivation portosystèmique transhépatique par voie jugulaire est donc une solution d’attente que l’on peutproposer aux patients cirrhotiques à un stade avancé sanscompromettre la TH ultérieure.

La TIPMP dégénérée a-t-elle le même pronostic que l’adénocarcinome pancréatique ?

M. Charvin (1), E. Frampas (2), C. Pery (1), V. De Franco (1), C. Blanchard (1), N. Regenet (1)

(1) Service CCDE, CHU Nantes, 44 000 Nantes, France(2) service de radiologie CHU Nantes, 44 000 Nantes,France


Objectif. - La TIPMP est une maladie à fort potentieldégénératif. Elle évolue vers l’adénocarcinome pancréatique(ADKP). Le but de notre étude était de comparer l’évolutiondes TIPMP dégénérées par rapport à l’ADKP.

Méthode. - Sur 500 pancréatectomies, 20 TIPMP dégé-nérées (groupe 1) et 81 ADKP (groupe 2) ont été analysés defaçon rétrospective.

Résultat. - Les deux groupes n’étaient pas statistiquementdifférents pour l’age, le score ASA, le stade tumoral, le tauxde RO/R1, le rapport ganglions positif/ganglions examinés,le taux de ca19-9 préopératoire, le taux de mortalité et demorbidité postopératoire. Le groupe 1 avait un BMI moinsélevé que le groupe 2 (22,6 vs 24,9 ; p = 0,021). Il y avaitplus d’homme dans le groupe 1 (80 % vs 50 % ; p = 0,02). Lesuivi moyen était de 19.5 mois (± 23,7).La survie moyennen’était pas différente entre le groupe 1 et 2 (17,6 mois vs19,9 mois ; p = 0,69). Le taux de décès n’était pas différententre le groupe 1 et 2 (45 % vs 58 % ; p = 0,42).

Conclusion. - La TIPMP dégénérée a le même pronosticque l’ADKP. Il est nécessaire de dépister les lésions précan-céreuses des TIPMP afi n d’obtenir un traitement effi cace.

Place des hépatectomies palliatives en cas de tumeurs > 10 cm

R. Memeo, C. Tayar, M. Karoui, F. Brunetti, A. Laurent, D. Cherqui

Chirurgie Digestive et hépatobiliaire, Henri Mondor, Paris, France

Objectif. - La taille d’une tumeur hépatique, qu’ellesoit primitive ou secondaire, est un facteur pronostiquemajeur. Face à une tumeur de plus de 10 cm, il est fréquentqu’une décision de chimiothérapie palliative soit prise. Lebut de ce travail est de défi nir la place des « hépatectomiespalliatives » pour des tumeurs hépatiques > 10 cm.

Méthode. - À partir d’une base de données de 1 200 HT,nous avons extrait tous les patients ayant eu une HT pour aumoins une tumeur > 10 cm. Les indications retenues étaient :métastases hépatiques de cancers colorectaux (MHCCR), lescarcinomes hépatocellulaires sur hépatopathie (CHC_HP) etfoie sain (CHC_FS) et les cholangiocarcinomes (CC). Aucunecomparaison entre les pathologies n’a été faite. La popula-tion de l’étude comporte 14 MHCCR, 44 CHC_FS, 49 CHC_HPet 13 cc Les HT étaient toutes réalisées par laparotomie etétaient majeures sauf 11.

Résultat. - Douze patients (10 %) sont décédés en pos-topératoire, 6 (12 %) CHC_HP. Les survies globales pour lesMHCCR, CHC_FS, CHC_HP et CC étaient respectivement à1 an : 77 %, 82 %, 50 %, 39 %, à 2 ans : 52 %, 78 %, 38 %, 30 %et à 5 ans : 12 %, 43 %, 23 %, 12 %. Pour les CHC_HP, en analyseunivariée, la survie à 1 an était signifi cativement infl uencéepar : nombre de tumeurs > 1, âge > 60, envahissement portalmacroscopique, le caractère R1 de la résection. Pour lesmêmes patients en analyse multivariée, seul l’âge > 60 etle nombre de tumeur > 1 étaient signifi cativement associésavec un mauvais pronostic à 1 an.

Conclusion. - Chez des patients sélectionnés ayant aumoins une tumeur > 10 cm une hépatectomie peut êtreproposée dans certains cas comme traitement palliatif.Pour le sous-groupe de patients CHC_HP, ayant plus de60 ans ou ayant plus d’une tumeur, il semble raisonnablede ne pas réaliser d’hépatectomie palliative. Par contre unenvahissement vasculaire macroscopique ou la possibilitéde réaliser une exérèse R1 ne sont pas a priori, de manièreisolée, une contre-indication.

Facteur de risque de la survenue d’ascite en postopératoire après hépatectomie sur foie sain

B. Beluchon, F. Muscari, P. Trocard, J.-P. Guinard, B. Suc

Service de chirurgie Digestive, CHU Rangueil, Toulouse,France

Objectif. - Rechercher les facteurs de risques d’asciteaprès hépatectomie sur foie sain et étudier sa prise en chargeet son retentissement sur les suites opératoires

Méthode. - Deux cent quatre-vingt-seize maladesréséqués hépatiques entre 2001 et 2008 ont été inclus.Trente et un malades avaient une cirrhose hépatique etont été exclus, donc 265 malades réséqués sur foie sain.L’ascite postopératoire était défi nie par tout écoulementcitrin durant plus de 4 jours après l’intervention avec undébit supérieur à 500 ml/j. L’analyse des facteurs de risqueétait faite de façon univariée par un test du Chi-2 et de tde Student.

Résultat. - Le taux d’ascite postopératoire était de 6,7 %.Les facteurs de risque d’ascite postopératoire étaient : ledrainage abdominal, la présence d’une transfusion sanguineperopératoire, le nombre de culots transfusés en peropéra-toire : 0,7 vs 2,5, la présence d’un drainage biliaire pré-opé-sratoire, la durée du clampage pédiculaire ; 27 vs 38 minutes,sla durée opératoire : 206 vs 302 min, le nombre moyen desegments réséqués : 3,3 vs 4,3. La présence d’une asciteentraîne une durée d’hospitalisation prolongée : 15 jours vs26 jours et une augmentation de la mortalité postopératoireimmédiate et à distance.

Conclusion. - L’ascite postopératoire est une complica-tion qui a un retentissement sur la durée d’hospitalisationet la mortalité. La prévention de cette complication aprèshépatectomie sur foie sain semble passer par une hémos-tase soigneuse pour éviter les transfusions, une absence declampage ou le plus court possible, et l’absence de drainageintra-abdominal.

La duodénopancréatectomie céphalique est-elle justifi ée chez les patients âgés ?

D. Brachet, E. Lermite, K. Bressolette, S. Mucci, A. Hamy, J.-P. Arnaud

Service de Chirurgie Viscérale, CHU Angers, France


Objectif. - La duodénopancréatectomie céphalique (DPC) est une intervention fréquente dans la prise en charge de pathologie bénigne et maligne de la tête du pancréas. Il s’agit d’une intervention lourde, proposée à des patients de plus en plus âgés. Le but était de recueillir notre expérience sur la DPC, en étudiant la morbimortalité de cette intervention et en analysant l’infl uence de l’âge sur ces taux.

Méthode. - Sur une période de 17 ans, 173 patients ont été opérés d’une DPC par la technique de Whipple dans notre service, toutes pathologies confondues. À partir d’une base de données prospective, les patients ont été divisés en 2 groupes (groupe A > ou = 70 ans, groupe B < 70 ans).

Résultat. - La mortalité périopératoire n’était pas signi-fi cativement plus élevée chez les patients âgés (12 contre 4,1 % ; p = 0,06). Cependant, le taux de ré-intervention et la morbidité étaient plus importants en analyse univariée (respectivement p = 0,03 et p = 0,002). En analyse multiva-riée, l’âge > ou = 70 ans n’était pas un facteur pronostique de mortalité (p = 0,27), ni de ré-intervention (p = 0,07). Cependant, l’âge (p = 0,035) et les comorbidités préopé-ratoires (p = 0,024) étaient des facteurs pronostiques de morbidité (toute gravité confondue).

Conclusion. - La DPC nécessite une sélection soigneuse des patients. Mais, l’âge ne doit pas être un facteur limitant.

La résection vasculaire augmente la résécabilité mais pas la survie à long terme

M. Ouaissi (1), C. Hubert (1), D. Glineur (2), R. Verhelst (2), P. Astarci (2), G. Khoury (2), P. Noirhomme (2), C. Sempoux (3), P. Deprez (4), L. Annet (5), B. E van Beers (5), A. Loundou (6), JFG. Gigot (1)

(1) Unité de chirurgie hépatobiliaire et pancréatique, Département de chirurgie abdominale et detransplantation, Cliniques Universitaires Saint-Luc, Université Catholique de Louvain (UCL), Hippocrate Avenue, 10, Bruxelles, Belgique(2) Département de chirurgie cardiaque, Cliniques Universitaires Saint-Luc, Université Catholique deLouvain (UCL), Hippocrate Avenue, 10, Bruxelles, Belgique(3) Département d’anatomopathologie, CliniquesUniversitaires Saint-Luc, Université Catholique deLouvain (UCL), Hippocrate Avenue, 10, Bruxelles, Belgique(4) Département de gastro-entérologie, CliniquesUniversitaires Saint-Luc, Université Catholique deLouvain (UCL), Hippocrate Avenue, 10, Bruxelles, Belgique(5) Département de radiologie, Cliniques Universitaires Saint-Luc, Université Catholique de Louvain (UCL),Hippocrate Avenue, 10, Bruxelles, Belgique(6) Faculté de Médecine, Université Aix-Marseille II,Marseille, France

Objectif. - La résection veineuse localisée n’est pas une contre-indication pour l’exérèse d’un adénocarcinome

pancréatique. En revanche, l’exérèse artérielle est encoresujette à débat. Le but de ce travail est de rapporter lesrésultats d’une étude comparative de 149 patients compor-tant 67 résections veineuses ainsi que l’analyse des facteursde risque de récidive et de survie à long terme.

Méthode. - Entre 1977 et 2008, 477 DPC ou DPT ont étéréalisés dont 149 DPC ou DPT pour des adénocarcinomes dupancréas incluant 67 résections vasculaires (59 résectionsveineuses seules [RV], 8 résections artérielles et/ou veineuses[RA]. Une étude comparative a été réalisée entre les groupessans résection veineuse [SRV] (n = 82) et avec RV (n = 59)ou RA (n = 8). Une analyse unie variée et multivariée a étéeffectuée sur les 149 patients.

Résultat. - L’analyse de la morbidité selon la classifi -cation de Clavien (Grade I-II et IIII-V) ainsi que le taux demortalité n’étaient pas signifi cativement différents entre les3 groupes (NS). Les tumeurs étaient à un stade plus avancédans le groupe RV et RA (Stade IIb, III p < 0.05). Le taux derésections R1 était plus élevé dans le groupe des résectionsveineuses SRV 13 % vs RV, RA 42-50 % ; p < 0,05) avec uneatteinte signifi cative de la marge rétropéritonéale (SRV 9,7 vsRV, RA 30 % ; p < 0,05). Les survies globales et sans récidiveà 5 ans étaient signifi cativement meilleures pour les SRV(29,28 % ; RV 11 4,9 % ; RA 0,0 %).

Conclusion. - Malgré une attitude radicalisée plusagressive, la survie des patients avec une résection veineuseou artérielle est signifi cativement réduite en rapport avecdes tumeurs plus grosses et plus évoluées. La résectionveineuse, artérielle et l’envahissement ganglionnaire étaientdes facteurs prédictifs indépendants de récidive en analyseunivariée et multivariée. Pour cette catégorie de lésionsavec un risque d’envahissement postérieur, le bénéfi ce d’untraitement néoadjuvant devrait être recherché.

Quel impact sur la survie globale (SG) et sans récidive (SSR) de la marge de résection des résections hépatiques R0 pour métastases hépatiques d’origine colorectale (MHCR) ?

P. Trocard, F. Muscari, J.-P. Guinard, R. Guimbaud, P. Rivera, B. Suc

Service de Chirurgie Digestive et Service d’Oncologie Médicale, CHU Rangueil, 31000 Toulouse, France

Objectif. - Étudier l’infl uence de la marge minimalede résection sur la SG et la SSR à 3 ans pour chirurgie deMHCR.

Méthode. - Cent vingt-six chirurgies hépatiques ont étéréalisées par le même centre entre 2001 et 2008 pour MHCR.Cinq groupes ont été créés : 1/résection R1 (n = 21) ; 2/marge< 1 mm (n = 29) ; 3/marge < 5 mm (n = 82), 4/marge > 5 mm(n = 44) ; 5/marge > 10 mm (n = 36). Le suivi médian était de28 mois. Les courbes de SG et SSR pour chaque groupe ontété calculées par une méthode de Kaplan-Meier

Résultat. - Le taux de récidive était de 53 %. Les maladesréséqués de type R1 avaient une SG et SSR à 3 ans de 35 %


et 28 % alors que ceux dont la résection était R0 avaientune SG et SSR à 3 ans de 74 % et 52 %. L’étude en fonctiondes marges montrait que les résections R0 avec une marge< 1 mm avaient des survies non différentes des marges plusélevées (SG de 66 % et SSR de 51 %) ; par contre à partir deplus de 5 mm de marge les survies devenaient meilleures defaçon signifi cative (SG de 71 % et SSR de 60 %).

Conclusion. - Cette étude confi rme que la résection R0doit être un objectif pour la chirurgie des MHCR. Une margede plus de 5 mm est un objectif à atteindre car les tauxde survie sont meilleurs, mais l’impossibilité d’avoir cettemarge minimale ne doit pas contre indiquer la résection sil’on pense que celle-ci peut être R0

Hépatectomies pour plaies des voies biliaires post-cholécystectomie : indications et résultats

S. Truant (1), E. Boleslawski (1), G. Sergent (2), L. Gambiez (1), F.-R. Pruvot (1)

(1) Service de Chirurgie Digestive et Transplantation, CHRU, Lille, 59000 France(2) Service de Radiologie Digestive et Interventionnelle, CHRU Lille, 59000 France

Objectif. - Les indications d’hépatectomie dans la priseen charge d’une plaie de la voie biliaire (PVB) post-cholé-cystectomie sont rares et mal connues. Le but de ce travailétait d’analyser au travers de notre expérience et d’unerevue de la littérature les facteurs associés à la réalisationd’une hépatectomie dans ce contexte.

Méthode. - La revue de la littérature était effectuée à partir de la base PubMed et en analysant les références des articlesextraits. Pour éviter un biais de sélection, les facteurs associésà une hépatectomie étaient analysés dans les séries rapportantà la fois des cas d’hépatectomie et des cas de réparationbiliaire. Les variables d’intérêt étaient : le niveau lésionnel(classifi cation de Strasberg), les lésions vasculaires associées,les antécédents de réparation biliaire. Les lésions complexesétaient défi nies comme les PVB proximales (Strasberg E4-E5)ou les PVB associées à une lésion vasculaire.

Résultat. - Parmi 460 publications, 31 études (10 cascliniques, 21 séries) rapportaient un total de 99 hépatec-tomies parmi 1 756 (5,6 %) patients adressés pour PVBpost-cholécystectomie. Les variables d’intérêt étaientprécisées dans 7 séries incluant 232 patients. En analysemultivariée, les lésions associées de l’artère hépatique et lesPVB Strasberg E4-E5 étaient des facteurs associés de façonindépendante à la réalisation d’une hépatectomie, avec unrisque ratio de 43,3 pour les PVB complexes. Malgré unemorbidité postopératoire élevée, les résultats à long termeétaient bons chez deux tiers des patients.

Conclusion. - Les hépatectomies dans cette indicationsont effectuées essentiellement en cas de lésions proximalesStrasberg E4-E5 et/ou de lésions artérielles associées etdonnent de bons résultats à long terme malgré une morbiditépostopératoire importante, probablement liée aux diffi cultésde dissection.

Polykystose hépatique diffuse : résection hépatique étendue ou transplantation ?

B. Aussilhou (1), S. Dokmak (1), C. Paugam (2), C. Francoz (3), O. Farges (1), A. Sauvanet (1), J. Belghiti (1)

(1) Service de chirurgie hépatobiliaire et pancréatique, Hôpital Beaujon (AP-HP), 100, Boulevard du GénéralLeclerc, 92110 Clichy, France(2) Service de réanimation chirurgicale, Hôpital Beaujon (AP-HP), 100, Boulevard du Général Leclerc, 92110Clichy, France(3) Service d’hépatologie, Hôpital Beaujon (AP-HP), 100,Boulevard du Général Leclerc, 92110 Clichy, France

Objectif. - La transplantation hépatique est le traitementhabituellement proposé aux malades symptomatiques ayantune hépatomégalie due à une polykystose (PKH). Le but de cetravail est d’évaluer le risque et le bénéfi ce des résections par-tielles étendues associées à une fenestration des kystes du foierésiduel à partir de la plus importante série européenne.

Méthode. - Depuis 1995, 70 malades ayant une PKH ontété traités soit par résection hépatique majeure (n = 44)lorsqu’il n’existait ni insuffi sance rénale terminale ou mal-nutrition sévère ; soit par transplantation (n = 26) associéedans 22 cas à une transplantation rénale. Le groupe résection(âgé de 49 ans) avait une atteinte rénale dans 28 cas et acomporté 14 résections droites. Le groupe transplanté étaitâgé de 34 à 54 ans.

Résultat. - La comparaison entre les 2 groupes a montréun risque plus important de la transplantation avec taux detransfusion plus élevé (100 vs 44 %), plus de complications(69 % vs 42 %) et une mortalité à 60 jours plus importante(11 % vs 0 %). En revanche la survie à 5 ans était plus faible(83 % vs 98 %) avec une amélioration constante des symptô-mes (vs 85 %). Les facteurs de risque associés à la résectionétaient une hépatectomie droite et un volume de futur foierestant inférieur à 20 %.

Conclusion. - Ce travail montre que la résection partielleest un traitement effi cace et durable chez les malades ayantune PKH sans insuffi sance rénale ni malnutrition sévère àcondition que l’on puisse préserver au moins 20 % de foierésiduel. Dans ces conditions la résection doit être envisagéeen premier lieu.

Quel est le risque de la chirurgie sus-mésocolique en présence d’un cavernome portal ?

S. Dokmak (1), D. Rouquie (1), A. Sauvanet (1), P. Levy (2), P. Ruszniewski (2), J. Belghiti (1)

(1) Service de chirurgie hépatobiliaire et pancréatique, Hôpital Beaujon (AP-HP), 100, Boulevard du GénéralLeclerc, 92110 Clichy, France(2) Service de gastro-entérologie et pancréatologie, Hôpital Beaujon (AP-HP), 100, Boulevard du GénéralLeclerc, 92110 Clichy, France


Objectif. - La chirurgie sus-mésocolique est considérée comme risquée voire contre indiquée chez les malades ayant un cavernome portal. L’indication et l’effi cacité d’une déri-vation portosystèmique préalable reste mal défi nies. Le but de ce travail a été de rapporter une expérience unicentrique de chirurgie sus mésocolique avec cavernome portal sans décompression portale préalable.

Méthode. - Depuis 2004, 11 malades âgés de 29 à 56 ans ayant un cavernome portal d’origine cruorique ont eu 12 interventions. Chez 6 malades il existait des antécédents de chirurgie abdominale sus-mésocolique. L’analyse rétros-pective de ces 12 interventions a montré qu’il s’agissait de 5 anastomoses biliodigestives dont deux avec dérivation kystojéjunale et gastrojéjunale pour des complications de pancréatite chronique calcifiante, 3 hépatectomies majeures dont une en 2 temps chez un même patient, une gastrectomie totale, une splénopancréatectomie gauche, une cholécystectomie et d’une DPC.

Résultat. - La biopsie hépatique systématique a montré que la thrombose porte n’était pas associée à une cirrhose. L’analyse globale montrait un taux de transfusion de 58 % (n = 7), une mortalité nulle, une morbidité de 50 % (n = 6). La comparaison entre le sous-groupe ayant un antécédent de chirurgie et celui n’en ayant pas a montré un saignement peropératoire moyen de 1 115 cc vs 450 cc, un taux de transfusion peropératoire de 83 % vs 33 %, une moyenne de culots globulaires transfusés par patient de 8,2 vs 1,6, une morbidité postopératoire de 83 % vs 16 % et une durée de séjour moyenne de 27 vs 14 jours.

Conclusion. - Ce travail montre que la présence d’un cavernome portal d’origine cruorique sans cirrhose associée ne contre-indique pas une chirurgie de l’étage sus mésocolique. La diffi culté peropératoire induite par les antécédents de laparotomie sus-mésocolique et/ou une cirrhose doit faire discuter l’indication d’un shunt portosystèmique préalable.

Reconstruction par anastomose biliobiliaire en cas de résection biliaire limitée au cours d’une hépatectomie majeure

R. Memeo, D. Tzanis, C. Tayar, A. Laurent, D. Cherqui

Chirurgie Digestive et Hépatobiliaire, Henri Mondor,Paris, France

Objectif. - En cas de résection biliaire au cours d’une hépatectomie, la reconstruction consiste classiquement en une anastomose sur anse en Y. Le but de ce travail est d’évaluer les résultats de la reconstruction biliobiliaire (RBB) dans le cas d’une résection biliaire limitée.

Méthode. - Entre 1990 et 2009, 1 200 hépatectomies ont été réalisées, 9 (0,7 %) ont comporté une résection limitée de la VB et RBB. Huit tumeurs se situaient au contact du hile ou d’un pédicule glissonien plus distal qui devait être conservé. La résection de la voie biliaire était indispensable pour obtenir une exérèse R0 dans tous les cas sauf deux, chez lesquels la section a été accidentelle. Les tumeurs étaient : 2 CHC,

5 métastases colorectales, 1 cholangiocarcinome intra-hépati-que et 1 adénome. Toutes ces tumeurs ont été traitées par unehépatectomie majeure : 5 gauches élargies (3 au S1 et 2 auxS5 S5 et S8), 2 droites élargies au S4, 1 droite et une centrale.La reconstruction a consisté en une anastomose entre VBP et1 à 2 canaux biliaires intra-hépatiques. Une cholangiographiede contrôle a été faite dans tous les cas et un drain biliaireexterne a été laissé en place chez huit patients.

Résultat. - La mortalité opératoire a été nulle. Deuxpatients ont développé une fi stule biliaire, dont une anécessité un drainage percutané et la mise en place d’uneprothèse biliaire par CPRE. Les marges des résections biliairesétaient indemnes de tumeur chez tous les patients. Il n’y aeu aucune angiocholite secondaire et aucune sténose biliaire.6 patients ont présenté une récidive non biliaire.

Conclusion. - La reconstruction biliobiliaire est repro-ductible et donne d’excellents résultats lorsqu’une résectionbiliaire courte est nécessaire au cours d’une hépatectomie.Elle permet d’éviter la reconstruction biliodigestive sur anseen Y et préserve l’accès endoscopique de la voie biliaire.

CHIRURGIE COLORECTALE - CANCÉROLOGIE

Comparaison des résultats de la CHIP dans les carcinoses péritonéales d’origine colique, rectale, grélique, et appendiculaire

D. Elias, O. Glehen, M. Pocard, F. Quenet, D. Goéré, C. Arvieux, P. Rat, F. Gilly et l’Association Française de Chirurgie

Objectif. - Rapporter un grand nombre de patientsporteurs d’une carcinose péritonéale (PC) traité par exérèsecomplète des lésions suivie de chimiohyperthermie intrapé-ritonéale (CHIP), et comparer les résultats en fonction del’origine du primitif : colon, rectum, grêle, et appendice (enexcluant les pseudomyxomes).

Méthode. - Parmi 615 patients traités pour une CP ori-ginaire de l’une de ces quatre localisations dans 23 centresfrancophones entre 1989 et 2007, 440 ont été sélectionnés car ayant bénéfi cié d’une chirurgie complète et d’une chimiothé-rapie intrapéritonéale. Le primitif était colique 341 fois, rectal27 fois, grêlique 31 fois, et appendiculaire 41 fois.

Résultat. - La mortalité postopératoire a été de 3.9 %et la morbidité de 31 %, identique quel que soit le type duprimitif. Le recul moyen est de 60 mois. Les survies globales à5 ans n’étaient pas statistiquement différentes pour le colon(29,7 %), le rectum (37,9 %) et l’intestin grêle (33,8 %), maispar contre meilleure (p = 0,01) pour les adénocarcinomesde l’appendice (63,2 %). L’analyse multifactorielle a retenucomme facteur pronostic l’extension de la CP (p < 0,0001),la présence de ganglions envahis (p = 0,001), et le fait dedélivrer une chimiothérapie adjuvante (p = 0,002), tandis quel’origine tumorale était « borderline » (p = 0,06).

Conclusion. - L’exérèse chirurgicale complète suivie deCHIP donne des résultats satisfaisants et identiques pour traiter


des CP d’origine colique, rectale ou grêlique. Les résultats sontmeilleurs pour les adénocarcinomes appendiculaires.

Rectopexie au promontoire pour prolapsus rectal : à propos de 299 cas consécutifs

V. Bridoux, O. Foulatier, M. Scotte, B. Lefebure, J.-J. Tuech, F. Michot

Service de chirurgie digestive, CHU, Hôpital CharlesNicolle, 76000 Rouen, France

Objectif. - L’intervention de Orr-Loygue est largementpratiquée en France. Cependant, les publications rapportantses résultats sont peu nombreuses, ont des durées de suivicourtes et/ou portent sur de faibles effectifs. Cette étuderétrospective a pour but de rapporter les résultats fonc-tionnels à long terme d’une technique de promontofi xationprothétique dérivée de l’intervention de Orr-Loygue.

Méthode. - De 1997 à 2006, 279 femmes et 20 hommesd’âge médian 58 ans (15-93) ont été traités par rectopexie aupromontoire par laparotomie (n = 244) ou par voie cúlioscopique(n = 55) pour prolapsus rectal ou procidence de haut grade. Unerésection du sigmoïde a été associée dans 29 cas. 196 patients(65,6 %) étaient incontinents ; 117 (39,1 %) décrivaient uneconstipation de transit et 123 (41,1 %) une dyschésie. Lespatients ont été revus 3 mois après l’intervention. L’évaluationdes résultats fonctionnels à long terme a été réalisée par entre-tien téléphonique suivi de l’envoi d’un questionnaire.

Résultat. - La mortalité postopératoire a été nulle etla morbidité de 3 %. Au terme du suivi (médiane = 85 mois(23-144)), 14 patients avaient présenté une récidive (4,6 %).Le délai médian de survenue de ces récidives était de 48 mois(6-120). Les résultats fonctionnels à long terme étaient marquéspar une constipation dans 31,4 % des cas (persistance : 44 caset constipation de novo ou aggravée : 9 cas) et l’existenced’une dyschésie dans 16,6 % des cas (persistance : 24 cas etdyschésie induite ou aggravée : 4 cas). La continence analeétait améliorée chez 91,5 % des malades.

Conclusion. - La rectopexie au promontoire est une tech-nique fi able et effi cace dans le traitement des prolapsus durectum, avec une morbidité faible et des résultats fonctionnelsen terme de restauration de la continence anale, de taux deconstipation et de dyschésie stables dans le temps. Cette étudel’importance d’un suivi prolongé de ces patients dans le cadred’étude évaluant les résultats de ce type d’intervention, enraison de la survenue souvent tardive d’éventuelles récidives.

Infl uence de l’infl iximab (IFX) sur les suites opératoires des anastomoses iléo-anales (AIA) laparoscopiques : étude cas-temoins

B. Coquet-Reinier, S. V. Berdah, T. Bège, V. Moutardier, C. Brunet

Service de Chirurgie Générale et Digestive, APHM HôpitalNord, Chemin des Bourrelly, 13015 Marseille, France

Objectif. - Plusieurs études suggèrent que l’utilisationde l’infl iximab augmente le taux de complications postopé-ratoires chez les malades qui nécessitent par la suite unecoloproctectomie avec AIA. Le but de cette étude est decomparer les suites opératoires des patients ayant bénéfi ciéd’une AIA laparoscopique après IFX, avec celles de maladesn’ayant pas eu ce traitement.

Méthode. - Treize malades consécutifs ayant été traitéspar infl iximab en préopératoire ont été appariés sur l’âge,le sexe et le type d’intervention (2 ou 3 temps) à des mala-des n’ayant jamais reçu d’infl iximab. Nous avons comparéles données peri-opératoires entre les deux groupes. Lescomplications et leur sévérité ont été évaluées en utilisantla classifi cation de Clavien.

Résultat. - Aucune différence signifi cative n’a été miseen évidence pour les variables étudiées, entre les groupesavec et sans infl iximab, respectivement : temps opératoiremoyen (353 versus 355 minutes), taux de complications (23 %vs 38 %), type de complications, durée moyenne de séjour (22 vs 25 jours).

Conclusion. - Notre étude ne retrouve pas de conséquen-ces négatives à l’utilisation préopératoire d’infl iximab sur les suites des AIA laparoscopiques.

Évaluation de la contamination environnementale par le platine et du risque d’exposition pour le personnel soignant lors d’une CHIP

A. Konate (1), J. Poupon (2), A. Villa (3), R. Garnier (3), H. Hasni-Pichard (4), J. Mezzaroba (5), G. Fernandez (6), M. Pocard (1)

(1) Service de chirurgie, hôpital Lariboisière,75010 Paris, France(2) Service de toxicologie, hôpital Lariboisière,75010 Paris, France(3) Centre antipoison, hôpital Lariboisière,75010 Paris, France(4) CRAMIF, hôpital Lariboisière, 75010 Paris, France(5) Médecine du travail, hôpital Lariboisière, 75010 Paris, France

Objectif. - La ChimioHyperthermie IntraPéritonéale(CHIP) permet la prise en charge des carcinoses péritonéales.L’utilisation d’un cytotoxique, au bloc opératoire, en hyper-thermie, pendant 30 minutes et à ventre ouvert, pourraitinduire des risques. Ce risque n’a encore jamais été évaluéen situation réelle. Notre objectif a été d’estimer la volatilitédu platine lors d’une CHIP par oxaliplatine.

Méthode. - Le platine a été dosé (spectromètre de masse)dans les urines de 17 personnes : 11 soignants (chirurgiens,anesthésistes, infi rmiers, aide soignant) avant puis après CHIPet 6 témoins. La contamination des surfaces a été analyséedans des lingettes passées sur le ventre du patient, lespinces, la table d’opération, le champ opératoire, le sol, lessabots du chirurgien et les mains du chirurgien. Les 2 pairesde gant du chirurgien et de son aide ont été égalementtestées. Les particules de platine dans l’air ont été obtenues


à partir de fi ltres de 3 extracteurs d’air (CRAMIF) répartis dans le bloc.

Résultat. - Avant la CHIP les 11 soignants avaient des taux urinaires de platine similaires aux témoins, signant l’absence d’accumulation de platine par les CHIP précéden-tes. Vingt-quatre heures après la CHIP, les taux urinaires étaient normaux, en limite de détection (1,5 ng/l). Le platine était trouvé sur : les gants du chirurgien au contact du bain (24857 ng), le champ opératoire (6 565,1 ng), les sabots (5561 ng) et le sol (3864 ng). À l’opposé, les mains du chirur-gien (2 ng) et la table opératoire étaient indemnes (29 ng). Tous les prélèvements aériens étaient négatifs, inférieurs à la pollution atmosphérique de Paris.

Conclusion. - Notre étude démontre l’absence de volatilité du platine et donc l’absence de risque lié à une contamination de l’air lors des CHIP, et ce en situation réelle dans un bloc opératoire. Par contre ces résultats ont conduit à modifi er nos procédures afi n de limiter le risque de contact direct avec le platine contenu dans le bain de CHIP pour l’ensemble des soignants et non pour le seul chirurgien.

Iléostomie temporaire après anastomose rectale basse pour cancer du rectum : évaluation prospective de la morbimortalité spécifi que

J. Lubrano, P. Morati, S. Demaret, P. Mathieu, M. Collin, B. Heyd, GA. Mantion

Service de chirurgie digestive et de transplantationhépatique, CHU Jean Minjoz, Besançon, France

Objectif. - L’iléostomie de protection lors de la chirurgie des cancers du bas rectum est actuellement un standard du fait de son rôle sur la diminution de la morbimortalité des fi stules anastomotiques. Le but de notre étude était d’évaluer la morbimortalité directement imputable à la mise en place systématique d’une iléostomie de protection lors d’anastomose rectale basse pour cancer.

Méthode. - De mars 2005 à décembre 2007, 135 patients ont été opérés dans notre centre pour un cancer du rectum. Parmi eux, les données de 55 patients avec anastomose rec-tale basse protégée par une iléostomie systématique ont été collectées prospectivement. Les caractéristiques globales de la population d’étude, le nombre de complications globales et spécifi ques aux iléostomies, le type de complication gradées selon la classifi cation de Clavien, la durée d’hospitalisation engendrée et la modifi cation du calendrier de traitement adjuvant ont été analysés.

Résultat. - L’âge moyen était de 65,1 ans. Il y a eu une fi stule colorectale et 19 complications imputables à l’iléos-tomie (13 par déshydratation) dont 6 précoces (4 grades I, 2 grades IIIb), 11 tardives (7 grades I, 3 grades IIIb, 1 grade V) et 2 complications (grade I et IIIb) lors du rétablissement. Ces complications ont engendré 21,6 jours d’hospitalisation. Quatre patients ont vu leur calendrier de traitement adjuvant perturbé. L’âge supérieur à 70 ans était statistiquement associé à une augmentation de la durée d’hospitalisation et

à une moindre autonomie stomiale mais pas à la survenued’une déshydratation.

Conclusion. - Ces résultats confi rment l’existence d’unemorbimortalité propre à la réalisation systématique d’uneiléostomie de protection. Il semble particulièrement impor-tant d’améliorer la prise en charge du risque de déshydrata-tion. Des études complémentaires s’avèrent indispensablesafi n d’identifi er clairement les facteurs de risque de fi stuleanastomotique pour ne proposer une iléostomie que dans descas sélectionnés et non plus de manière systématique.

Faux positifs au TEP scan en cas de carcinose péritonéale : incidence et pièges à éviter

C. Eveno (1), K. Pautrat (1), P. Soyer (2), P. Valleur (1), M. Pocard (1)

(1) Département Médico-chirurgical de Pathologie Digestive, Université Paris 7, Assistance Publique desHôpitaux de Paris, Hôpital Lariboisière, Paris, France(2) Service de Radiologie, Assistance Publique desHôpitaux de Paris, Hôpital Lariboisière, Paris, France

Objectif. - L’existence de faux négatifs au TEP Scan encas de carcinose péritonéale est connue et peut atteindre40 %, en particulier en cas d’adénocarcinome mucosecrétant.Notre objectif a été d’évaluer l’incidence des faux positifs,non chiffrée dans la littérature, situation représentant uneréelle perte de chance pour certains patients, récusés à tordpour la chirurgie.

Méthode. - De septembre 2006 et septembre 2009,95 patients ont eu une laparotomie exploratrice pour carcinose péritonéale limitée, dans le but de réaliser uneCHIP (Chimiohyperthermie intrapéritonéale). Tous cespatients ont eu une exploration extensive, par laparo-tomie médiane. Les données ont été recueillies de façonprospective. Parmi eux, 71 (75 %) ont eu un TEP Scan enpréopératoire.

Résultat. - Le taux de faux positifs était de 4,2 % (soit3 patients). Un patient présentait une hyperfi xation cæcale(SUV 5,2) avec un scanner et une coloscopie normaux.L’exploration chirurgicale infi rmait le diagnostic. Un patientprésentait deux fi xations au TEP : une hépatique et uneproche de l’ancienne médiane faite pour le primitif colique(SUV 10). La laparotomie retrouvait une plaque de cured’éventration enroulée sur elle-même, non tumorale et unemétastase hépatique. Une patiente présentait un noduleisolé (SUV 4), après CHIP pour carcinose colique, s’avérantêtre un granulome à corps étranger.

Conclusion. - Le TEP Scan est couramment utilisé dansle bilan d’extension radiologique des cancers digestifs, enparticulier avant hépatectomie pour métastase. Néanmoins,certaines hyperfi xations isolées analysées comme des nodulesde carcinose, peuvent n’être que des faux positifs et nedoivent pas conduire à récuser un patient sans confi rmationanatomopathologique. Ces faux positifs peuvent être enrapport avec des interventions précédentes et doivent êtreconnus des chirurgiens.


Évaluation de la fermeture précoce des iléostomies après anastomose colorectale basse pour endométriose rectale

M. Leconte, S. Bonnet, A. Oudjit, C. Chapron, B. Dousset

Service de chirurgie digestive et endocrinienne,Hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg Saint Jacques,75014 Paris, France

Objectif. - Évaluer les résultats de la fermeture précocesélective des iléostomies sur une série prospective de 164 patien-tes opérées d’une endométriose rectale sous-douglassienneavec anastomose basse protégée entre 2004 et 2009.

Méthode. - Toutes les patientes étaient candidates à unefermeture précoce (FP, J8) de l’iléostomie sous réserve d’unscanner avec opacifi cation digestive à J7 satisfaisant, à l’exclu-sion des patientes ayant eu une double résection digestive, ungeste urologique, une hystérectomie totale ou une anastomosecolo-anale. Les patientes ayant une complication clinique avantJ7 ou une complication radiologique sur le scanner avaient unefermeture tardive (FT, 2 mois) d’iléostomie. Les malades ayanteu une FP ont été comparées aux malades ayant une FT.

Résultat. - Quatre-vingt-une patientes ont eu une FP.83 patientes ont eu une FT : 23 (14 %) complications cliniquesavant J7, 8 (5 %) complications radiologiques, 44 gestes asso-ciés, 8 pour raisons diverses. Après fermeture d’iléostomie, letaux de fi stule iléo-iléale était plus important dans le groupeFP (4 sur 81 vs 0 sur 83, p < 0,05) mais les taux de fi stulecolorectale (0 sur 81 vs 0 sur 83) ou rectovaginale (1 sur 81s vs0 sur 83) n’étaient pas signifi cativement différents entre les2 groupes. Le taux de complications pariétales et d’occlusionpostopératoire était comparable dans les 2 groupes.

Conclusion. - Le risque de fi stule iléo-iléale est augmentéaprès fermeture précoce. Le scanner avec opacifi cation aune valeur prédictive négative de 100 % pour le diagnostic decomplication de l’anastomose colorectale. Pour des patientssans comorbidité, la FP peut être proposée dans un cas sur deuxaprès chirurgie pelvienne avec anastomose colorectale basse.

Complications urinaires des exentérations pelviennes pour adénocarcinome rectal avec envahissement urinaire

M. Chalret du Rieu, L. Ghouti, N. Carrere, G. Portier, B. Pradere

Service de chirurgie digestive et oncologique. CHU Purpan, 1, place Baylac, 31000 Toulouse, France

Objectif. - Une exentération pelvienne (EP) pour cancer du rectum est indiquée dans les formes localement avancéesde tumeurs primitives du rectum ou en récidive envahissantles organes de voisinage. L’objectif carcinologique de résec-tion R0, facteur pronostic majeur en termes de survie globaleet sans récidive, implique un geste chirurgical agressif sur lesorganes de voisinage et notamment sur l’appareil urinaire,au prix d’une morbimortalité importante. Le but de notre

travail a été l’étude des complications urinaires après EPavec reconstruction urinaire.

Méthode. - Entre avril 2004 et décembre 2008, 24 patientsayant eu une EP associée à un geste de reconstruction del’appareil urinaire pour adénocarcinome d’origine rectal(primitif ou en récidive) ont été suivis prospectivement auCHU Purpan. Le geste de reconstruction urinaire a été défi nien fonction de l’envahissement suspecté sur l’imagerie préopératoire et des constatations per opératoires. Une étudespécifi que de la morbidité urinaire précoce (dans les 30 jourspostopératoires) et tardive a été réalisée.

Résultat. - Une résection à visée curative a été réalisée pour adénocarcinome rectal primitif (n = 9) ou en récidive locorégionale(n = 15). Un envahissement de l’appareil urinaire a été suspectéen pré opératoire chez 62,5 % des patients. La reconstructionurinaire a été réalisée par entérocystoplastie transiléale noncontinente (n = 15), réimplantation urétérale sur vessie psoïque(n = 4), plastie vésicale simple (n = 2), urétéroiléoplastie (n = 2),et ligature simple de l’uretère (n = 1). La mortalité postopératoirea été nulle. La morbidité postopératoire globale a été 67 %. Lesuivi médian de 27 mois La morbidité urinaire précoce et tardiveont été respectivement 37,5 % et 33 %. Cinq patients ont pré-senté une complication urinaire majeure ne nécessitant pas deré-intervention. Une résection complète R0 a été obtenue chez63,5 % des patients. La résection était incomplète sur l’appareilurinaire chez 12,5 % des patients.

Conclusion. - Une exentération pelvienne avec résectionurinaire a permis dans notre série de patients 63,5 % decontrôle local de la maladie au prix d’une morbidité précocespécifi que acceptable et une mortalité nulle ce qui noussemble justifi er une attitude chirurgicale agressive. Le tauxnon négligeable de complications urinaires à long termeimpose une surveillance accrue de ces patients.

Atteinte iléocolique droite dans l’endométriose rectale : indice de sévérité ?

M. Leconte, L. Marcellin, B. Borghese, C. Chapron, B. Dousset

Service de chirurgie digestive et endocrinienne,Hôpital Cochin, 27, rue du faubourg Saint Jacques,75014 Paris, France

Objectif. - Évaluer la prévalence et la gravité de l’at-teinte iléocolique droite (ICD) dans une série prospective de244 patientes opérées d’une endométriose rectale entre 1995et 2008.

Méthode. - Toutes les patientes porteuses d’endométrioserectale symptomatique ont eu un bilan d’imagerie completet ont été opérées selon un protocole de chirurgie complèterespectant la fertilité. L’exploration peropératoire de la régionICD était systématique. Toute lésion ICD reconnue (appendice,iléon, cæcum ou associées) était traitée par une exérèsetransmurale et confi rmée en cas d’atteinte de la musculeusedigestive. Les patientes avec [ICD +] et sans atteinte iléocoliquedroite [ICD-] ont été comparées sur les données d’anamnèse,de chirurgie, de morbidité et d’anatomopathologie.


Résultat. - Cent vingt et une lésions ont été réséquées chez 74 patientes (30 %). L’imagerie préopératoire a méconnu l’atteinte ICD dans 47 % des cas. La confi rmation histologique a été obtenue dans 87 % des cas. Dans le groupe ICD +, les patientes étaient plus âgées (p < 0.05), avaient une durée d’évolution plus longue (p = 0,05), plus d’atteinte annexielle (p < 0,001), plus d’atteinte sigmoidienne (p < 0,01) et un plus grand nombre de lésions endométriosiques profondes (p < 0,05). La durée opératoire était supérieure dans le groupe ICD + (p < 0.05). Les taux de complications opératoires et de transfusion n’étaient pas différents.

Conclusion. - L’atteinte iléocolique droite dans l’en-dométriose rectale est observée dans 30 % des cas et doit être recherchée systématiquement en peropératoire. Elle est associée à une maladie endométriosique rectale plus sévère, attestée par une maladie ancienne, grave (nombre de localisations) et une prévalence plus importante d’atteinte annexielle et sigmoidienne.

Évolution de l’incidence et du pronostic des cancers digestifs ces 10 à 20 dernières années

F. Borie (1), C. Vacher (2), C. Gras-Aygon (2), B. Trétarre (2)

(1) Service de Chirurgie digestive B, CHU, Nîmes, France(2) Registre des tumeurs, Montpellier, France

Objectif. - Les taux de mortalité des cancers gastriques (CG), colorectaux (CCR), hépatiques primitifs (CHP) et pancréatiques (CP) sont parmi les 10 plus élevés de tous les cancers confondus. L’objectif de l’étude était d’évaluer l’évolution de l’incidence et du pronostic des cancers diges-tifs durant ces 10 à 20 dernières années.

Méthode. - De 1995 à 2004, les cas-incidents de CG (n = 1 050), CCR (n = 4 095), CH (n = 811) et CP (n = 912) ont été recensés dans le département de l’Hérault. Le recueil des critères clinicopathologiques, le traitement et la survie ont permis d’évaluer les variations de pronostic des cancers digestifs par le test de tendance log-linéaire. Les variations d’incidence des cancers digestifs sur 18 ans (de 1987 à 2004) ont été analysées par le même test.

Résultat. - Les TAE des CG sont de -14 % chez la femme (F) et -30 % chez l’homme (H) (p = 0,006). Les survies à 5 ans des CG 1995 et 2004 étaient respectivement de 37 % et 32 % (NS). Les TAE des CCR sont de +43 % chez la F et +22 % chez l’H (p = 10-3). Les survies à 5 ans du CCR 1995 et 2004 étaient respectivement de 63,5 % C - 55 % R et de 64 % C- 60 % R (NS). Les TAE des CHP sont de +9 % chez la F et +13 % chez l’H (p = 10-3). Les survies à 5 ans des CHP 1995 et 2004 étaient respectivement de 13 % et 15 % (NS). Les TAE des CP sont de +10 % (p = 10-3). Les survies à 5 ans des CP 1995 et 2004 étaient respectivement de 13 % et 6 %.

Conclusion. - À l’exception des cancers gastriques, l’inci-dence des cancers digestifs a augmenté. Il n’est pas apparu d’amélioration de la survie malgré les innovations thérapeu-tiques et les nouvelles prises en charge. Les cancers digestifs restent encore un réel problème de santé publique.

Résultats à long terme et devenir socioprofessionnel des patients pris en charge pour malformations anorectales

G. Meurette, C. Capito, V. Wyart, G. Podevin, S. Sarnacki, P.-A. Lehur

Objectif. - La prise en charge chirurgicale des malforma-tions anorectales (MAR) permet d’offrir aux enfants atteintsun développement proche de la normale. Cependant, ledevenir à long terme de ces patients est peu rapporté, cequi rend diffi cile l’information au patient et à sa famille.L’objectif de cette étude a été d’évaluer le devenir socio-professionnel et fonctionnel des patients à l’âge adulte.

Méthode. - Les patients opérés d’une MAR ont faitl’objet d’un recensement au registre MAREP (MalformationsAnorectales et Pelviennes). Un questionnaire comportantdes paramètres socioprofessionnels et familiaux (diplômes,niveau d’étude, statut marital, nombre d’enfants) et de suivimédical a été adressé. Trente-cinq patients (23 hommes,âge moyen 29 ans [18-50]) opérés entre 1962 et 1990 ontété inclus. La MAR était respectivement basse, haute et nondéterminée dans 13, 16 et 6 cas.

Résultat. - Les patients souffraient d’incontinence fécale,de constipation, ou des 2 symptômes dans respectivement 43,17 et 31 % des cas. Un suivi médical existait pour 8.5 % despatients, 54 % ont été réopérés : sphincter artifi ciel (58 % ;âge moyen 26 ans [19-36]), colostomie terminale (21 % ; âgemoyen 23 ans [9-44]). Concernant les professions comparées àla population générale (source INSEE), les patients étaient sous-représentés dans les professions à caractère physique. Le tauxd’inactivité était de 18,5 %. Notre étude montrait un nombrede diplômés cycle longs inférieur à la population générale.

Conclusion. - Les MAR exposent les patients à desséquelles fonctionnelles à l’âge adulte. Le suivi médical estinsuffi sant. Une majorité des patients accède à un diplômeprofessionnel, principalement des cycles courts. Dans notreétude, il n’existe pas de corrélation entre la gravité de l’at-teinte anatomique et le niveau d’étude supérieur engagé.

Évaluation du drainage des abcès sous-douglassiens après chirurgie rectale pour cancer

C. Sabbagh (1), O. Brehant (1), F. Browet (1), T. Yzet (2), D. Fuks (1), F. Mauvais (3), M.-C. Serot (4), J.-M. Regimbeau (1)

(1) Service de Chirurgie Viscérale et Digestive, CHU Amiens,Place Victor Pauchet, 80054 Amiens cedex, France(2) Service de Radiologie, CHU Amiens, Place Victor Pauchet, 80054 Amiens cedex, France(3) Service de Chirurgie Viscérale et Digestive, CH Beauvais, Avenue Léon Blum, 60000 Beauvais, France(4) Service de Radiologie, CH Beauvais, Avenue LéonBlum, 60000 Beauvais, France

Objectif. - Les complications septiques locales aprèschirurgie sous-douglassienne du rectum sont fréquentes. Le


but de cette étude était d’évaluer les facteurs de risquesde développer un abcès sous-douglassien (ASD) et d’évaluer les modalités de drainage des ASD.

Méthode. - De 2002 à 2009, 110 patients étaient opérésd’un cancer du bas ou du moyen rectum. Un ASD étaitdiagnostiqué (clinique et scanner) chez 19 % des patients(n = 21) d’âge moyen 66,3 ± 12 ans (ext : 34-88). Le drai-nage était radiologique (DR) (n = 15) ou chirurgical par voietransanale (DT) (n = 6). L’analyse portait sur les donnéesépidémiologiques, opératoires, et sur les modalités et lescomplications du drainage des ASD.

Résultat. - L’âge, le score ASA, les antécédents car-diaques, le diabète, l’indice de masse corporelle, la voied’abord chirurgicale, le traitement néoadjuvant, l’existenced’une fi stule anastomotique n’étaient pas des facteurs derisques d’ASD. La classe de contamination Altemeier III ou IVétait un facteur de risque d’ASD (p < 0,05). Le taux d’échecdu drainage était de 27 % dans le groupe DR (n = 4) et de17 % dans le groupe DT (n = 1) (NS). La présence d’une fi stuleanastomotique n’était pas un facteur de risque d’échec dudrainage.

Conclusion. - La contamination peropératoire est unfacteur de risque d’ASD. Le drainage par voie radiologiquedonne des résultats non différents du drainage chirurgicaltransanal. Il peut donc être proposé en première intentiondans le drainage postopératoire des ASD.

Le lavage drainage dans le traitement des péritonites diverticulaires : à propos de 31 cas

A. Biblocque (1), C. Brigand (1), M. Nicolae (2), S. Dan (3), S. Rohr (1)

(1) Service de chirurgie digestive, Hôpital de Hautepierre, 67098 Strasbourg, France(2) Service de Chirurgie digestive, Hôpital Pasteur,68024 Colmar, France(3) Service de chirurgie digestive, Centre hospitalier deMulhouse, 68100 Mulhouse, France

Objectif. - Il existe peu de données permettant d’établir des recommandations s’agissant du « lavage-drainage »laparoscopique en urgence dans la prise en charge despéritonites diverticulaires, la résection sigmoïdienne avecou sans anastomose étant l’intervention de référence. Le butde notre étude était d’évaluer l’effi cacité de ce traitementinnovant.

Méthode. - Trente et un patients, sur trois centres hos-pitaliers, ayant présenté une diverticulite sigmoïdienneperforée traités chirurgicalement en urgence par lavageet drainage ont été analysés de manière rétrospectivede janvier 2000 à novembre 2008. Le critère d’inclusionétait toute péritonite diverticulaire confirmée chirurgi-calement exceptée les périonites sterrcorhales. Étaientexclus de l’étude les patients traités médicalementet/ou par radiologie interventionnelle. Le traitementconsistait en une antibiothérapie et un lavage-drainagepar laparoscopie.

Résultat. - Il y avait 10 cas de péritonites purulentesgénéralisées (Hinchey III), 21 cas d’abcès pelviens (Hinchey II).Tous ont bénéfi cié d’un lavage-drainage par laparoscopiesans conversion. L’évolution était favorable sans morbiditédans 26 cas, 2 avaient un abcès pelvien résiduel traité médi-calement, 3 ont eu un accident coronarien, aucun n’étaitdécédé. La durée médiane d’hospitalisation était de 8 jours.Secondairement 24 résections-anastomoses laparoscopiquesétaient réalisées avec un taux de conversion de 12,5 %(n = 3).

Conclusion. - Le lavage-drainage laparoscopique despéritonites diverticulaires purulentes est une alternativesimple, effi cace et peu invasive à la résection sigmoïdienneen urgence. Cette technique en modifi era-t-elle la prise encharge chirurgicale secondaire (1) ? Une étude prospectiverandomisée est nécessaire.

Références. - (1) Myers E et al. Laparoscopic peritoneallavage for generalized peritonitis due to perforated diverti-culitis. Br J Surg 2008;95:97-101.

Rectopexie laparoscopique pour rectocèle symptomatique : quels risques, quels résultats fonctionnels ?

E. Abet, G. Meurette, M.-L. Barussaud, N.-R. Regenet, P.-A. Lehur

Objectif. - La prise en charge des rectocèles symp-tomatiques reste débattue entre une approche périnéaleréputée moins invasive, et une approche abdominale qui abénéfi cié de l’apport récent de la laparoscopie. L’objectifde cette étude a été d’évaluer les résultats de la rectopexielaparoscopique dans cette indication, en termes de morbiditéopératoire et de résultat fonctionnel.

Méthode. - Quatre-vingt-quatre patientes souffrant d’unerectocèle symptomatique, ne répondant pas au traitementconservateur, et associée à une élytrocèle en défécographieont été opérées d’une rectopexie laparoscopique (période2004-2008). Elles ont répondu à un questionnaire standardiséincluant des scores « symptômes » explorant la dyschésieet la sensation de « boule vaginale », et une échelle desatisfaction à 5 niveaux. Les données ont été comparées auxvaleurs préopératoires.

Résultat. - Le taux de conversion a été de 3,6 %. La morbi-mortalité était respectivement de 4 et 0 %. La durée moyennede séjour a été de 5±1 jour. Une diminution signifi cative de lasensation d’inconfort vaginal et de la dyschésie a été observée(respectivement 86 vs 20 %, p < 0,001 et 83s vs 46 %, p < 0,001)savec un recul moyen de 29 ± 15 mois. La continence postopé-ratoire était inchangée. Il n’y a pas eu de dyspareunie de novo,ni de constipation de novo. Neuf patientes sur 10 se disaientsatisfaites ou très satisfaites au terme du suivi.

Conclusion. - La rectopexie laparoscopique est uneintervention effi cace pour soulager les symptômes de larectocèle, au prix d’une morbidité faible.


Le cancer colorectal T4 contre indique-t-il l’abord laparoscopique ?

F. Bretagnol (1), A. Dedieu (1), L. Maggiori (1), N. Guedj (2), M. Zappa (3), Y. Panis (1)

(1) Service de Chirurgie colorectale, Hôpital Beaujon,92 Clichy, France(2) Service d’Anatomo-Pathologie, Hôpital Beaujon, 100, Boulevard du Général Leclerc, 92118 Clichy, France(3) Service de Radiologie, Hôpital Beaujon, 100,Boulevard du Général Leclerc, 92118 Clichy, France

Objectif. - Pour la plupart des auteurs, le cancer colorectal T4 reste une contre-indication à la résection laparoscopique du fait du risque de résection carcinologique incomplète et de conversion élevée en laparotomie. Le but de cette étude était d’évaluer la faisabilité en terme de résultats opératoires et carcinologiques de l’exérèse laparoscopique des cancers colorectaux T4.

Méthode. - De 2006 à 2009, 31 patients ont eu une résection laparoscopique d’une tumeur colorectale suspecte d’envahissement des organes adjacents (T4) au scanner et/ou l’IRM. La localisation tumorale était colique droite (n = 15), colique gauche (n = 6) et rectale (n = 10). Les organes suspects d’envahissement étaient : paroi abdomi-nale et pelvienne (n = 18), vessie (n = 4), intestin grêle et colon (n = 3), vagin et ovaires (n = 3), prostate et vésicules séminales (n = 2), duodénum (n = 1).

Résultat. - Le taux de conversion était de 22,5 % (7 sur 31). Le taux de mortalité était de 3 %. Treize patients (42 %) ont eu des complications postopératoires incluant une fi stule anastomotique chez 6 patients (19 %) et une ré-intervention chez 3 patients (10 %). Le caractère pT4 était confi rmé his-tologiquement chez 22 patients (71 %). Aucun patient n’avait eu une résection R2. Le taux global de résection R1 était de 19 % (6 sur 31) et de 18 % (4 sur 22) en cas de tumeur pT4. Avec un suivi médian de 19 mois (extrêmes : 3,5-42), la survie globale était de 94 % et la survie sans récidive de 84 %.

Conclusion. - Cette étude suggère la faisabilité tech-nique de l’exérèse laparoscopique monobloc des cancers colorectaux T4, avec un taux de résection R1 comparable à celui observé après laparotomie. Le stade T4 n’est pas une contre-indication à l’abord laparoscopique. Cependant, les diffi cultés techniques et le risque de résection carcinologique incomplète soulignent que l’abord laparoscopique ne peut être actuellement recommandé en pratique courante.

CHIRURGIE EXPÉRIMENTALE - TUBE DIGESTIF HAUT - PAROI - LAPAROSCOPIE

Rôle pronostique de l’ADN mutant circulant dans le plasma des patients pris en charge pour cancer colorectal métastatique

B. Lefebure, F. Charbonnier, F. Di Fiore, J.-J. Tuech, F. Le Pessot, F. Michot, P. Michel, T. Frebourg

Service de chirurgie digestive, CHU, Pavillon Derocque,1, rue de Germont, 76031 Rouen, France

Objectif. - La détection dans le plasma d’ADN mutant cir-culant chez les patients présentant un cancer colorectal (CCR)a été rapportée dans la littérature, suggérant un éventuelrôle de traceur moléculaire. L’objectif de notre étude étaitd’évaluer le rôle pronostique d’un tel traceur moléculaire,en terme de survie sans progression, chez les patients prisen charge pour un cancer colorectal métastatique.

Méthode. - Nous avons analysé le plasma de 31 patientsprésentant un adénocarcinome colorectal histologiquementprouvé avec métastases synchrones ou métachrones. Nousavons utilisé comme traceur moléculaire, compte tenu deleur fréquente altération dans le CCR, la détection d’unemutation du gène KRAS et la méthylation du promoteur RAASF2A. La détection de la méthylation de RASSF2A dans leplasma a été conduite par un test spécifi que de méthylation.Nous avons développé une technique sensible de détectiond’une mutation du gène KRAS dans le plasma, basée sur unePCR en temps réel soustractive.

Résultat. - Une altération d’au moins un des deuxmarqueurs moléculaires a été détectée dans l’ADN extraitede la tumeur primitive de 25 patients (80 %). Parmi ces25 patients, 14 (56 %) présentaient ce même traceur dansleur plasma. La médiane de survie sans progression était de14 mois (3-26) pour les 11 patients sans traceur plasmatiquedétectable contre 5 mois (1-19) pour les 14 patients avecun traceur plasmatique détectable (p = 0,003). À un an,1 patient sans traceur plasmatique détectable et 11 patientsavec un traceur plasmatique détectable étaient décédés(p = 0,001).

Conclusion. - La détection d’ADN mutant circulant, par des techniques sensibles, semble être un traceur haute-ment pronostique de progression dans le cancer colorectalmétastatique.

Étude comparative de la croissance des métastases hépatiques de cancer colorectal après ligature ou embolisation portale dans un modèle murin

L. Maggiori (1), F. Bretagnol (1), M. Zappa (2), A. Sibert (2), N. Guedj (3), V. Paradis (3), V. Vilgrain (2), Y. Panis (1)

(1) Service de chirurgie colorectale, Hôpital Beaujon,100, Boulevard du Général Leclerc, 92118 Clichy,France(2) Service de radiologie, Hôpital Beaujon, 100,Boulevard du Général Leclerc, 92118 Clichy, France(3) Service d’anatomopathologie, Hôpital Beaujon, 100,Boulevard du Général Leclerc, 92118 Clichy, France

Objectif. - La ligature et l’embolisation portales per-mettent de diminuer les risques d’insuffi sance hépatiqueaprès résection de métastases hépatiques de cancer colorectal. Cependant l’impact de ces techniques sur leplan tumoral est mal connu. Le but de cette étude étaitde comparer l’impact de la ligature et de l’embolisation


portale sur la croissance tumorale dans un modèle expé-rimental murin.

Méthode. - Soixante-dix rats BDIX mâles, répartis entrois groupes (Embolisation, Ligature et Témoin), ont étéanesthésiés et opérés selon le schéma expérimental suivant :J0 : injection dans le foie gauche de 0,5 million de cellulesDHDK12 par voie sous-capsulaire hépatique, J7 : injectionde 1 million de cellules DHDK12 par voie intra-portale, J8 :embolisation portale du foie gauche (70 % du foie total)dans le groupe embolisation, ligature portale du foie gauchedans le groupe ligature, laparotomie blanche dans le groupetémoin. Les sacrifi ces étaient réalisés à J37 pour l’ensembledes groupes.

Résultat. - Le volume du foie droit (foie non occlus) étaitsignifi cativement plus élevé dans les groupes Embolisation(gr.E) et Ligature (gr.L) que dans le groupe Témoin (gr.T)(p < 0,0001 et p < 0,0001) mais équivalent entre gr.L et E(p = 0,08). Le volume total moyen des MH du foie gauche(foie occlus) était plus faible dans le gr. E par rapport augr. T (p = 0,006) et plus grand dans le gr.L par rapport au gr.T (p = 0,001). Le volume total moyen des MH du foie droit étaitplus élevé dans les gr.E et L par rapport au gr. T (p = 0,010et p = 0,010). Ce volume ne différait pas entre les gr.L etE (p = 0,878).

Conclusion. - Cette étude expérimentale a permis demettre en évidence un effet signifi catif des techniquesd’occlusion portale sur la croissance tumorale : dans le foieocclus, la ligature accélère la croissance tumorale alorsque l’embolisation la diminue ; dans le foie hypertrophié,les deux techniques accélèrent de manière identique lacroissance tumorale.

Le pneumopéritoine aggrave l’ischémie hépatique lors du clampage hilaire dans un modèle porcin

N. Berthier, N. Gilson, E. Pire, J.-P. Cheramy-Bien, J. Pincemail, E. Cavalier, J.-O. Defraigne, M. Meurisse, O. Detry

Service de Chirurgie Abdominale et Transplantation, et Centre de Recherche du Département de Chirurgie (CREDEC), Université de Liège, CHU de Liège, Belgique

Objectif. - Malgré une diminution des pertes sanguineslors des résections hépatiques par laparoscopie, le clampagehépatique peut devenir nécessaire lors des résections hépa-tiques majeures. Nous testons dans cette étude l’hypothèseque le pneumopéritoine diminue le fl ux sanguin hépatiquerétrograde des veines sus-hépatiques lors du clampagehilaire, augmentant l’ischémie hépatique.

Méthode. - Deux groupes de cochons ont subi un clampagehépatique de 60 minutes sous laparotomie (groupe tomie) ousous laparoscopie à 15 mmHg (groupe scopie), puis 3 heuresde surveillance. Le fl ux sanguin parenchymateux hépatiqueétait étudié par méthode doppler laser. La pression tissulaireen oxygène (PtiO2) hépatique était étudiée par électrode deClark (Licox). La bilirubine, l’INR, les enzymes hépatiques,la créatinine, IL6, IL10, TNF, VitE, VitC, Gluthathion, et

les peroxydes lipidiques sanguins étaient mesurés avantclampage, à la fi n du clampage, après 5, 60 et 180 minutesde déclampage.

Résultat. - Le clampage hilaire a provoqué une dimi-nution significative du débit sanguin parenchymateuxhépatique à 22 % du débit de départ dans le groupe tomieet à 9,5 % dans le groupe scopie (p < 0,001). La PtiO2 chutaitde 36,4±4,39 mmHg à 4,4±1,9 mmHg après 10 minutes declampage dans le groupe scopie, et de 43,1±4,89 mmHg à28,88±4,42 mmHg dans le groupe tomie (p < 0,001). Lesdifférences entre les deux groupes restaient signifi cativesdurant le clampage, avant un retour aux valeurs de départaprès déclampage. Les TGO augmentaient de manièresignifi cative dans le groupe scopie.

Conclusion. - Dans ce modèle porcin, un pneumopéritoinede 15 mmHg aggrave la diminution du débit sanguin paren-chymateux durant le clampage hilaire hépatique, entraînantune hypoxie tissulaire signifi cativement plus importante etune souffrance hépatocytaire. Ces données doivent êtreintégrées dans la décision d’un clampage hilaire lors d’unerésection hépatique majeure réalisée en laparoscopie.

Mise au point d’un score biologique prédictif de rejet après greffe intestinale chez le porc

T. Yandza (1, 2), N. Neveux (3, 4), M.-C. Saint-Paul (5), F. Berthier (6), L. Cynober (3,4), J. Gugenheim (1), X. Hébuterne (7)

(1) Centre Hospitalier Universitaire de Nice, PôleDigestif, Hôpital L’Archet 2, Nice, France(2) Centre National de la Recherche Scientifi que, UMR6097, Valbonne - Sophia Antipolis, France(3) Service de Biochimie, Hôpitaux Hôtel-dieu etCochin, AP-HP, Paris, France(4) Université Paris Descartes, Laboratoire de Biologie de la Nutrition, EA 2498, Faculté de Pharmacie, Paris, France(5) Centre Hospitalier Universitaire de Nice, Service d’Anatomo-Pathologie, Hôpital Pasteur, Nice, France(6) Centre Hospitalier Universitaire de Nice,Département d’Informatique Médicale, Hôpital Cimiez,Nice, France(7) Centre Hospitalier Universitaire de Nice, PôleDigestif, Hôpital L’Archet 2 ; Université de Nice-Sophia-Antipolis, Faculté de Médecine ; INSERM ERI-21, Nice,France

Objectif. - En greffe intestinale (GI), l’absence demarqueurs biologiques fi ables conduit le plus souvent à undiagnostic tardif du rejet et à la perte du greffon. Nous avonstenté de déterminer si les acides aminés pouvaient êtreutilisés comme marqueurs du rejet en utilisant un modèlede GI chez le porc.

Méthode. - Seize porcs ont été divisés en deux grou-pes : groupe 1 (auto-transplantation ; n = 8) et groupe 2(allo-transplantation sans immunosuppression ; n = 8). Desbiopsies intestinales ont été prélevées avant reperfusion dugreffon (T0) et 8 jours après la GI (T1). Vingt-trois acides


aminés ont été dosés dans le plasma à T0 et T1. Pour chaque marqueur, nous avons calculé la différence entre T0 et T1 et comparé les variations des marqueurs à l’intérieur des groupes (Wilcoxon signed rank test) et entre les deux groupes (Mann-Whitney U test).

Résultat. - L’examen histologique des biopsies intes-tinales a montré un intestin normal à T0 et T1 dans le groupe 1 et un rejet modéré à sévère dans le groupe 2. La phénylalanine, l’aspartate, la citrulline, et la taurine ont été signifi cativement corrélés à la survenue du rejet avec des seuils de variation discriminants de 40 μmol/l, de 21 μmol/l, de 26 μmol/l, et de 20 μmol/l respectivement et une sensibilité de 75 %, 88 %, 50 %, et 88 %, et une spécifi cité de 100 %, 100 %, 75 %, et 88 % respectivement. Un score prédictif de rejet (score PACT) a été construit. Un rejet intestinal aigu a été diagnostiqué dans 100 % des cas lorsque le score a été égal ou supérieur à 2.

Conclusion. - Cette étude suggère que la phénylalanine, l’aspartate, la citrulline, et la taurine pourraient constituer des marqueurs fi ables du rejet de greffe intestinale chez le porc. Elle introduit deux concepts novateurs : un score biologique permettant de prédire la probabilité d’un rejet intestinal, et la notion de diagnostic individuel du rejet basée sur la variation intra-individuelle de marqueurs biologiques. Si ces résultats sont validés chez l’homme, le score PACT pourrait modifi er la prise en charge et les résultats de la GI en clinique.

Comparaison de la NOTES et de la chirurgie par SILS pour l’accès aux sites électifs de carcinose péritonéale : étude sur modèle porcin vivant.

Y. Ladjici (1, 2), X. Dray (1, 2, 3), P. Valleur (1), P. Marteau (1, 2), M. Pocard (1, 2)

(1) Département de Pathologie digestive, Hôpital Lariboisière, Faculté Denis Diderot, Paris 7, Paris,France(2) INSERM Unit 965, Hôpital Lariboisière, FacultéDenis Diderot, Paris 7, Paris, France(3) Conservatoire National des Arts et Métiers, EA 3199, Paris, France

Objectif. - Un diagnostic de certitude suivi d’un bilan précis est nécessaire lors d’une suspicion d’une carcinose péritonéale limitée. La meilleure technique d’exploration n’est actuellement pas défi nie. Le but de cette étude a été de comparer NOTES (Natural Orifi ce Translumenal Endoscopic Surgery) versus SILS (Single Incision Laparoscopy Surgery) dans l’exploration d’un abdomen porcin mimant des sites de carcinose.

Méthode. - Trente-deux expériences (16 animaux) ont été effectuées sur un modèle porcin vivant. Une péritonéoscopie par NOTES et SILS était réalisée. Un accès transgastrique de 18 mm était créé pour la NOTES. L’accès à la cavité péritonéale par SILS transombilical s’effectuait par incision sus-ombilicale de 25 mm, ce qui permet de passer un optique rigide de 10 mm et deux instruments rigides de 5 mm. Le

critère de jugement était le taux d’accès à 11 sites électifsde carcinose avec chacune des 2 techniques, basé sur leconsensus des deux opérateurs et la vérifi cation par laparo-tomie post mortem.

Résultat. - Le taux d’accès aux cibles était à 89 %avec NOTES et 80 % avec SILS (p = 0,27). Aucune de cesdeux techniques ne permettait l’accès à l’ensemble des11 sites cibles prédéfi nis. Les techniques par NOTES et SILSpermettaient d’atteindre un taux de 100 % d’accès aux cou-poles diaphragmatiques droites et à gauche, aux gouttièrespariétocoliques gauche et droite, dans la région de la rate,le plancher pelvien et le trigone vésical (p > 0,99). Les tauxd’accès aux autres sites via la NOTES versus via le SILS étaientles suivants : racine du mésentère (94 % vs 0 %, p < 0,001),origine de la veine mésentérique inférieure (88 % vs 0 %,p < 0,001), veine cave inférieure (88 % vs 75 %, p = 0,85),pédicule hépatique (8 % vs 100 %, p < 0,001).

Conclusion. - La NOTES transgastrique et le SILS permet-tent un accès rapide à la plupart des sites préférentiels decarcinose localisée sauf les vaisseaux mésentériques (meilleur accès par NOTES) et le pédicule hépatique (meilleur accèspar SILS). Ces deux techniques pourraient probablement êtreaméliorées ou combinées pour surmonter leurs inconvénientsspécifi ques respectifs.

Augmentation du niveau d’expression de HDAC7 dans l’adénocarcinome du pancréas : résultat d’une étude préliminaire

M. Ouaïssi (1, 2, 3), I. Sielezneff (1), L. Silvestre (3, 4), B. Sastre (1), J.-P. Bernard (2), J. Simony-La Fontaine (5), M.J. Payan (6), L. Dahan (7), J.-F. Seitz (7), E. Mas (2), D. Lombardo (2), A. Ouaissi (3, 4, 8)

(1) Service de chirurgie Digestive et Oncologique, Pôled’Oncologie et Spécialité Médico-Chirurgicale. HôpitalTimone, Marseille, France(2) INSERM UMR911, Faculté de Médecine, La Timone,Marseille, France(3) IRD UR008, Centre IRD de Montpellier, France ;(4) IBMC-Instituto de Biologia Moleculare Celular, Universidade do Porto, Portugal ;(5) Service d’Anatomopathologie, Hôpital Val d’Aurel, Montpellier, France.(6) Services d’Anathmopathologie, Pôle D’oncologie et Spécialité Médico-Chirurgicale, Hôpital Timone Marseille, France.(7) Service d’Oncologie Digestive, Pôle d’Oncologie et Spécialité Médico-Chirurgicale, Hôpital La Timone,Marseille, France(8) INSERM U554, Centre de Biochimie Structurale,Montpellier, France

Objectif. - L’implication des Histones désacétylases(HDAC) dans le processus de carcinogenèse de certainscancers digestifs est maintenant bien établie. L’histoirenaturelle de l’adénocarcinome du pancréas, n’est pasencore complètement élucidée. Le but de cette étude estd’évaluer le niveau d’expression des gènes codant pour des


membres de différentes classes de HDAC dans différentstissus pancréatiques.

Méthode. - L’extraction d’ARN a été réalisée sur 11 adénocarcinomes du pancréas (AP) de différents stades :0 (n = 1), IB (n = 1), IIB (n = 6), III (n = 1), IV (n = 2) ;quatre tumeurs bénignes [1 cystadénome séreux (CS), unetumeur intracanalaire mucineuse pancréatique (TIPMP),une pancréatite chronique (PC), et un pancréas normal. LaRT-PCR (reverse transcriptase polymerase chain reaction)et la PCR quantitative nous ont permis d’évaluer le niveaud’expression des gènes d’intérêt. Une analyse semi-quan-titative du niveau de synthèse des protéines HDAC a étéréalisée par Western blot et leur localisation par étudeimmunohistochimie.

Résultat. - L’analyse par Western bot de la réactivité desextraits tissulaires vis-à-vis d’anticorps spécifi ques dirigéscontre des membres de la famille des HDAC, montre un cer-tain degré de complexité des polypeptides immunoréactifs.Cependant, une forte immunoréactivité des anticorps anti-HDAC7 est observée dans près de 81 % des adénocarcinomes(9 sur 11) comparativement aux tumeurs bénignes (CS, TIPMP,PC) et pancréas normal. Cette forte synthèse d’HDAC7 estcorroborée par les résultats de la PCR quantitative en tempsréel qui montre une forte augmentation de l’expression dugène HDAC7.

Conclusion. - Ces observations sont en faveur de l’expres-sion différentielle du gène HDAC7 dans le cancer du pancréaset suggèrent qu’il pourrait constituer un marqueur potentielconfi rmer par immunohistochimie. Des travaux récents ontmontré que le vorinostat, un inhibiteur des HDAC, ciblespécifi quement HDAC7. Nos résultats, s’ils sont confi rméssur une large série d’adénocarcinomes de différents stadespourraient constituer une base solide pour envisager ledéveloppement de stratégie thérapeutique.

Reconstruction automatisée en 3D de la segmentation hépatique fonctionnelle : un nouvel outil d’évaluation individuelle pré-opératoire

R. Mazars (1, 2), B. Gallix (3), S. Chemouny (4), M. Prudhomme (1, 2)

(1) Laboratoire d’Anatomie, Faculté de Médecine de Nîmes, Avenue Kennedy, 30908 Nîmes, France(2) Service de Chirurgie Digestive et CancérologieDigestive, CHU Caremeau, Place du Pr Debré, 30029 Nîmes, France(3) Service d’Imagerie Médicale, CHU St Eloi,Avenue Bertin Sans, 34000 Montpellier, France(4) Société Intrasense SAS, Cap Omega, Rond point Benjamin Frankelin, 34000 Montpellier, France

Objectif. - L’évaluation de l’anatomie portale et des ter-ritoires vasculaires fonctionnels du foie est indispensable pour la prise en charge des tumeurs hépatiques. La segmentationhépatique de Couinaud, ne tient pas compte des variationsportales ni de leur distribution fonctionnelle. Un modèle dereconstruction en 3D de la veine porte et de la segmentationhépatique fonctionnelle (SHF) a été développé.

Méthode. - Le modèle de SHF en 3D a été créé à partir du logiciel Myrian. Il a été évalué sur 90 tomodensitométriesstandardisées au temps portal. Deux algorithmes de recons-truction portale et parenchymateuse préalablement validésont été utilisés pour développer ce modèle assurant ainsi safi abilité anatomique. Les pédicules portaux segmentaires(PPS) perfusant de manière autonome un territoire vascu-laire fonctionnel hépatique ont été défi nis puis identifi és.L’algorithme de reconstruction automatique en 3D de la SHF aété développé pour attribuer chaque portion de parenchymeau PPS le plus proche.

Résultat. - Ce modèle de SHF permettait d’obtenir desreconstructions individuelles en 3D de bonne qualité de laveine porte, des segments fonctionnels hépatiques et deslésions tumorales. La durée totale de reconstruction était de30 minutes. Le nombre moyen de segment fonctionnel étaitde 9,5 (SD : 1,3 ; 8-12) et il n’existait pas de corrélation avecla segmentation morphologique de Couinaud. Ce modèle per-mettait une localisation plus précise des lésions hépatiquespar rapport à la veine porte et aux segments fonctionnels dufoie en tenant compte des variations anatomiques.

Conclusion. - Le modèle de SHF est une solution indivi-duelle, rapide et fi able d’étude de l’anatomie fonctionnellehépatique à partir d’examens TDM. Ce modèle pourrait êtreune alternative à la segmentation de Couinaud lors de laplanifi cation des résections hépatiques anatomiques. Lameilleure connaissance des territoires à réséquer en fonctiondes rapports vasculaires tumoraux et la réalisation d’unevolumétrie fonctionnelle devraient guider les hépatectomieset participer à la diminution leur morbidité.

Effi cacité de l’association colle biologique-collagène sur la tranche hépatique après hépatectomie

L. Schwarz, E. Huet, J. Mezghani, M. Scotté

Service de Chirurgie Digestive, CHU, 76000 Rouen, France

Objectif. - L’utilisation de colle biologique comme adju-vant hémostatique sur la tranche hépatique après hépatec-tomie a donné lieu à des études cliniques dont les résultatssont contradictoires. Le but de ce travail a été d’analyser l’effi cacité de l’association colle biologique-collagène sur latranche hépatique après hépatectomie.

Méthode. - Étude rétrospective sur 7 ans qui a inclus165 femmes et 185 hommes, d’âge moyen 55 ans, ayant subiune hépatectomie pour une tumeur maligne (n = 243) oubénigne (n = 107). Les patients ont été séparés en 2 groupesselon que la tranche hépatique était traitée par collagène seul(groupe A, 90 patients) ou par l’association colle – collagène(groupe B, 260 patients). L’analyse a porté sur la nécessitéde drainer, le taux de complications et de ré-intervenions, lenombre de transfusions et la durée d’hospitalisation.

Résultat. - Ces 2 groupes étaient comparables pour ce qui concerne l’âge et les indications opératoires. Il yavait plus d’hépatectomies majeures et plus de clampagepédiculaire dans le groupe B. La nécessité de mettre en place


un drainage (41 vs 27 %), le taux de transfusions (41 % vs36 %) et la durée d’hospitalisation (13,6 jours vs 11, 5 jours) étaient signifi cativement diminués dans le groupe B. La morbidité globale était équivalente dans les 2 groupes. Le taux de complications abdominales (45 % vs 22 %) et le taux de ré-intervenions (12 % vs 8 %) étaient abaissés mais non signifi cativement dans le groupe B.

Conclusion. - L’utilisation de l’association colle-collagène après résection hépatique permet d’assurer une tranche hépatique sèche, de diminuer le drainage et les transfu-sions postopératoires. Cette effi cacité sur l’hémorragie de la tranche hépatique s’accompagne d’une diminution des complications abdominales postopératoires et de la durée d’hospitalisation. Ce nouveau concept agissant comme un «pansement» de la tranche hépatique devrait être testé dans de futures études randomisées.

Facteurs prédictifs des résultats fonctionnels de la cardiomyotomie laparoscopique pour achalasie

M. Leconte, R. Douard, G. Canard, M. Gaudric, S. Chaussade, B. Dousset

Hôpital Cochin, Service de chirurgie digestive etendocrinienne, 27, rue du faubourg Saint Jacques,75014 Paris, France

Objectif. - Déterminer les facteurs prédictifs de bons résultats fonctionnels de la cardiomyotomie laparoscopique (Heller-Dor) pour achalasie sur une série prospective de 105 malades.

Méthode. - Les symptômes étaient évalués en pré- et postopératoire sur un score clinique (0-12) incluant la cotation de 0 à 3 de la dysphagie, des douleurs, des régurgitations et du refl ux. Le résultat chirurgical était considéré comme bon lorsque le score clinique était < 3. Les paramètres étudiés en analyse uni- et multivariée incluaient : âge, sexe, IMC, durée d’évolution des symptômes < 24 mois, score clinique pré-opéra-toire > 7, amaigrissement > 10 %, présence d’un mégaœsophage, PSIO > 45 mmHg, achalasie vigoureuse, plus de 2 traitements endoscopiques préopératoires et conversion en laparotomie.

Résultat. - L’âge médian des malades était de 40 ans et la durée médiane d’évolution était de 44 mois. 45 malades avaient un amaigrissement > à 10 % et 10 avaient eu au moins 3 traitements endoscopiques préopératoires. Le taux de brèche muqueuse était de 10 % et le taux de conversion était de 7 %. À un suivi médian de 68 mois, le résultat fonctionnel était bon dans 84 % des cas. En analyse multivariée, une durée d’évolution < 24 mois (p < 0,05), un amaigrissement > 10 % (p < 0,01) et un score clinique préopératoire > 7 (p < 0,05) étaient des facteurs prédictifs indépendants de bon résultat fonctionnel.

Conclusion. - La cardiomyotomie laparoscopique pour achalasie permet d’obtenir de bons résultats fonctionnels à 5 ans dans 84 % des cas. Les facteurs prédictifs de bon résultat fonctionnel associent sévérité clinique (amaigrissement, score clinique) et maladie récente (< 24 mois). L’existence d’un mégœsophage ou de plus de deux traitements endoscopiques préopératoires n’altère pas les résultats fonctionnels tardifs.

Une incision unique pour la cholécystectomie par laparoscopie : résultats préliminaires d’une série de 20 patients opérés avec un trocart

O. Emungania, A. Iannelli, D. Nocca, C. Vaudois, C. Beau, P. Noel, S.-V. Berdah, J.-M. Fabre, J. Gugenheim

Aubagne, Nîmes, Marseille, Montpellier, France

Objectif. - La chirurgie par un seul orifi ce de trocarta été récemment proposée dans le but de diminuer lepréjudice pariétal de la cœlioscopie. Nous rapportons lesrésultats préliminaires d’une série prospective multicen-trique de cholécystectomies réalisées par un abord uniquetransombilical.

Méthode. - Entre mars et août 2009, vingt malades préa-lablement sélectionnés ont bénéfi cié d’une laparoscopie par une incision unique pour lithiase vésiculaire symptomatique.L’exclusion a concerné les malades présentant un antécédentde chirurgie sus mésocolique, un IMC supérieur à 40, dessignes évocateurs de cirrhose hépatique et/ou une cholé-cystite aiguë. Les données ont été colligées à l’aide d’unefi che de recueil prospectif. L’abord a été réalisé à l’aided’une incision peri ou transombilicale utilisant un trocartunique à trois entrées.

Résultat. - Toutes les procédures ont pu être réaliséesentièrement par cette incision ombilicale unique. Le tempsopératoire moyen a été de 50 minutes (20-130). Une cho-langiographie per opératoire a pu être réalisée dans les7/7 cas où elle était jugée nécessaire. La mortalité a éténulle. Un malade est sorti à J4 en raison d’une collectiondu lit vésiculaire traitée par drainage radiologique (tauxde complication postopératoire de 5 %). Dix-neuf des20 malades ont eu une durée d’hospitalisation inférieureà 48 heures.

Conclusion. - Cette évaluation prospective de faisabilitémontre que la cholécystectomie avec un trocart par uneincision unique est réalisable avec une faible morbidité chezdes patients sélectionnés. D’autres études sont nécessairespour évaluer la place, la sécurité et la reproductibilité decette procédure.

Traitement chirurgical des adénocarcinomes gastriques : pronostic en fonction de l’envahissement ganglionnaire

D. Reverdy, V. de Moor, N. Bentin, I. El Nakadi

Département de chirurgie digestive, Hôpital Erasme, Bruxelles, Belgique

Objectif. - L’Objectif de cette étude est d’évaluer lepronostic des patients ayant bénéfi cié d’une gastrectomie àvisée curative pour un adénocarcinome gastrique en fonctiondu nombre de ganglions prélevés lors du curage, ainsi qu’enfonction du ratio ganglions envahis/ganglions prélevés.


Méthode. - Il s’agit d’une étude rétrospective portantsur 62 patients ayant bénéfi cié entre janvier 2002 et décem-bre 2007 d’une gastrectomie à visée curative dans le cadred’un adénocarcinome gastrique. Le nombre de ganglionsenvahis a été analysé. Une subdivision a été réalisée enfonction du nombre de ganglions prélevés ainsi qu’en fonctiondu ratio ganglions envahis/ganglions prélevés. Différentescourbes de survie ont été générées à partir des données desurvies observées en utilisant la méthode de Kaplan-Meier.

Résultat. - Le ratio entre le nombre de ganglions envahis/nombre de ganglions totaux réséqués est le facteur pronosticindépendant le plus important avec une limite à 20 %. Onretrouve effectivement dans nos résultats une différencestatistiquement signifi cative de survie en faveur des patientsdont moins de 20 % des ganglions étaient envahis alorsqu’aucune différence n’est notée en fonction du nombrede ganglions prélevés.

Conclusion. - La différence de survie observée en faveur de patients dont moins de 20 % des ganglions prélevés sontenvahis devrait nous permettre d’évaluer le pronostic detous les patients, y compris ceux dont le curage est inférieur à 15 ganglions.

Cure d’éventration par plaque intrapéritonéale : quels facteurs prédictifs de la douleur chronique ?

C. Gronnier (1), J.-M. Wattier (2), H. Favre (1), G. Piessen (1), N. Briez (1), C. Mariette (1)

(1) Service de chirurgie digestive et oncologique, Hôpital C. Huriez, Centre Hospitalier Régional Universitaire, Lille, France(2) Service d’anesthésie, Hôpital C. Huriez, CentreHospitalier Régional Universitaire, Lille France

Objectif. - Alors que la douleur chronique est biendécrite après cure de hernie inguinale, les données aprèscure d’éventration sont rares. Le but de cette étude étaitd’évaluer l’incidence, les caractéristiques et les facteurs pré-dictifs de la douleur chronique après cure d’éventration.

Méthode. - Notre étude rétrospective a inclus de 2005 à2008 tous les patients opérés d’une cure d’éventration avecplaque intrapéritonéale biface. L’évaluation de la douleur chronique a été réalisée par un observateur indépendant,au moyen de 4 outils validés :

une échelle numérique en 11 points (score supérieur à 3 :• douleur chronique, supérieur à 7 : douleur sévère) ;le questionnaire de la douleur de saint Antoine évaluant les•composantes sensorielle et affective de la douleur ;un questionnaire de douleur neuropathique ;• une échelle numérique en 5 points de satisfaction• globale.

Résultat. - Après un suivi médian de 21,1 mois,134 patients ont été évalués (90,3 % ont complété lesquestionnaires). Le taux de douleur chronique était de 28 %dont 6,6 % de douleur sévère. Les composantes de la douleur étaient sensorielles pour 17,6 % ou affectives 41 %. Une

douleur neuropathique était présente pour 5,8 %. Le score desatisfaction global était supérieur ou égal à 3/4 pour 83,5 %.En analyse multivariée, les facteurs prédictifs de douleur chronique étaient la toux chronique (p = 0,001 ; OR 11,4),un abcès pariétal postopératoire (p = 0,034, OR 4,5) et unerécidive d’éventration (p = 0,05 ; OR 3,8).

Conclusion. - La douleur chronique après cure d’éven-tration est fréquente mais rarement sévère, principalementliée à la composante affective. La satisfaction globale despatients reste bonne. Une évaluation à plus long terme estnécessaire.

Documents

Posters: Disney Newport Bay club, Paris, 3 au 5 décembre 2009