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Pratiques psychologiques 12 (2006) 255–260

Psychologie clinique

Pour une psychologie du bout de la vie

For a psychology of the end of the life

B. Fromage

Adresse e-ma

1269-1763/$ - sedoi:10.1016/j.prp

Laboratoire de psychologie, département de psychologie, université d’Angers,

UPRES EA 2646–Équipe B, 11, boulevard Lavoisier, 49045 Angers cedex 01, France

Résumé

La psychologie du bout de la vie s’origine dans la vieillesse comme dernière étape de la vie en insis-tant sur le terme, l’extrémité. La mort est tout à la fois événement à venir et processus de transformationcontinuel inhérent à la vie. La mort délimite un espace à vivre où ce qui prime plus qu’à d’autres âgesest le psychique comme capacité à exister c’est-à-dire à être au-devant de soi-même. Dans cette étenduevirtuelle qui pourtant irrigue les conduites et attitudes présentes s’ouvre la possibilité d’options, de choixqui fondamentalement définit le sujet. Ajustées à chaque situation les interventions du psychologue arti-culent les logiques de la lutte et de l’accompagnement.© 2006 Société française de psychologie. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract

The psychology of the end of the life is this part of the psychology, which studies operations of thesubject during old age, last period of the life. Death is the major element of this phase. It can be regardedas an event, which stops the life, but also as a process of transformation, which defines the life itself. Inthis space, which remains to live the psychic activity and more particularly anticipation, constitutes a re-source. In his practice the psychologist fights against the negative effects of ageing and also works toaccompany the old subject by integrating the context in which he lives.© 2006 Société française de psychologie. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Fin de vie ; Mort ; Psychique ; Anticipation

Keywords: End of life; Death; Psychic activity; Anticipation

il : benoit.fromage@univ-angers.fr (B. Fromage).

e front matter © 2006 Société française de psychologie. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés.s.2006.02.004

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Posons-nous d’abord quelques instants sur ce titre à la manière d’un papillon sur le boutd’une fleur… Le bout désigne une extrémité, un terme avec comme en creux un élan : lebout de l’avenue invite à se déplacer, à se mouvoir, à aller voir quelque chose là-bas, plusloin, au-delà. Le bout signale toujours une fin par rapport à un espace plus grand : le boutd’un crayon… Un sens aussi : prendre le crayon par le bon bout et se dessinent alors desoptions, des possibles, des choses qui peuvent encore s’écrire dans le bout d’une vie…

Le bout d’une vie indique une fin mais pas la fin car quelque chose se poursuit, obstiné-ment presque. Il y a encore à vivre dans cet espace avant la mort et c’est la mission de la psy-chologie du bout de la vie que d’explorer et d’accompagner une vie qui s’achève.

1. Psychologie gérontologique : entre logique du faire et logique du sens

Issue d’une caractéristique lourde et constante des sociétés industrialisées — l’allongementde l’espérance de vie —, la psychologie du bout de la vie est d’abord marquée par l’âge de sesclients, années qui s’étirent depuis l’entrée en retraite jusqu’à la mort soit approximativementtrois décennies. Sur cette durée, les problématiques sont nécessairement très hétérogènes(Fontaine, 1999 ; Rexand-Galais, 2003). Les recherches, les connaissances et les débouchésprofessionnels pour les psychologues demeurent encore nettement influencés par les dernièresannées de la vie, l’institutionnalisation qui souvent l’accompagne, la pathologie. Pourtant desdemandes apparaissent qui concernent d’autres moments comme le départ en retraite et lesaménagements aussi bien internes que relationnels qu’elle impose ou encore des moments decrise résultant de tensions ou de recompositions dans le groupe familial, le couple ou d’événe-ments graves comme un décès ou la survenue d’une incapacité. Mais si la demande est diver-sifiée, tendance qui s’accentuera avec l’arrivée en retraite de nouvelles générations et donc denouvelles demandes (effet de cohorte), cette psychologie est spécifique en ce qu’elle s’adresseà un sujet qui au-delà de l’âge chronologique aborde de manière irréversible sa dernière étapede vie.

Les consultations révèlent la complexité des problématiques où s’emmêlent des composan-tes somatiques, sociales et psychologiques. Si la priorité est généralement donnée au corps etaux déficits fonctionnels parmi lesquels les déficits cognitifs c’est la sensibilité au contexte dusujet âgé qui se dévoile plus qu’une prétendue fragilité.

Ainsi, une chute sans séquelles physiques graves chez une personne âgée vivant autonomeau domicile peut se révéler mortelle à brève échéance si une prise en compte pluridisciplinairede ce qui survient n’est pas réalisée. La chute n’est pas que la chute d’un corps. Elle survientsouvent pour marquer un épisode éprouvant pour la personne âgée, signifié d’un indicible : lamort (Fromage et al., 2004). Souvent prescrit par un tiers impuissant, le psychologue estconvoqué là où d’autres savoirs — médical, soignant ou populaire — ont échoué partiellementou totalement. Sollicitées dans l’urgence, en position de réactivité, soumises à diverses injonc-tions (familiales, sociales, médicales, institutionnelles…), ses interventions peuvent être mar-quées par le souci d’une efficacité peu propice à l’élaboration du sens de ce qui survient pourle sujet lui-même comme pour l’équipe comprimée et fragmentée au dévers d’un organi-gramme serré ou le groupe familial. Sédimentations d’une histoire individuelle, les algies chro-niques en gériatrie dramatisent l’étanchéité des savoirs : le médical centré sur le symptômed’un côté et le subjectif gémissant d’une longue histoire inconsciente (Fromage, 2004). Letemps est partout, chaque situation ne pouvant être saisie qu’au regard d’une histoire singulièreet non en référence à une norme. Dans ses rencontres avec un sujet dont le passé recèle des

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expériences similaires, le psychologue peut saisir comment au gré de chemins jadis suivistoute une œuvre de résistance vitale s’est affirmée dans un mouvement de résilience quis’ignore. Le passé personnel est une ressource dans la mesure où il indique comment un indi-vidu particulier s’est adapté aux circonstances, quelles stratégies il a utilisé pour durer et arri-ver ainsi jusqu’à nous.

La psychologie du bout de la vie est une psychologie du temps passé et à venir où le tempslaminant les faux-semblants, le « fait de la mort » questionne comme par diffraction l’en-semble de la vie, la validité des investissements et des constructions antérieures, les profon-deurs de l’être. C’est une psychologie orchestrée par la fin, une téléopsychologie.

Elle se scinde en deux approches, l’une centrée sur le faire et l’avoir, l’autre se déployantdans les registres du lien et de l’élaboration du sens.

Dans la première se retrouvent les pratiques qui visent la prévention, le diagnostic, le main-tien et éventuellement la récupération des fonctionnalités au premier rang desquelles les fonc-tions cognitives.

Cette orientation référée aux performances de la maturité est normalisante prolongeant unedemande sociale qu’en retours elle contribue à valider. Il s’agit dans cet abord viril de s’oppo-ser aux effets néfastes du vieillissement, de lutter, de faire contre : évaluer, traiter et encoreévaluer…

Les « ateliers mémoire » parfois préventifs mais le plus souvent de maintien ou de réhabi-litation illustrent cette perspective. Pourtant les résultats découlent plus de ce que la dyna-mique de groupe induit chez les participants que des exercices réalisés et des paradigmes surlesquels ils reposent.

À l’opposé l’autre approche accompagne le sujet âgé en dépliant les cadres d’une rencontreauthentique où la présence du psychologue est accueil d’une parole humanisante qui soulageen véhiculant du lien, de la sécurité.

Ainsi, les « groupes de parole » dans le flot de l’histoire ancienne localisent des identitésoubliées et témoignent d’affects intacts. De même les médiations corporelles et plus particuliè-rement la technique du toucher (Duquenoy, 2002) permettent dans les situations extrêmes de ladégradation de maintenir contact et échange. Maternante, cette approche se développe dans unimaginaire de l’enveloppement (Durand, 1969) et du faire avec dans la solidarité d’instantspartagés.

La souffrance du sujet âgé se délite selon trois registres : le corps, le passé et la mort.Le corps est premier. Omniprésent, il craque et gémit, rappel lancinant des limites et de l’ir-

révocable du temps passé. À travers douleurs, gémissements et plaintes, postures, déplace-ments… le corps s’expose, se donne à voir comme lieu d’expression d’une souffrance plusvaste qui participe alors d’une certaine relation au monde qu’elle contribue à modeler (Fro-mage, 2004). Le psychologue peut être submergé par une impuissance amplifiée par le corpssocial et institutionnel dans un discours organisé sur le mode fonctionnel : prégnance d’uncorps qui a vécu et qui continue de vivre… Devant l’évidence des sens, le psychologue peutêtre happé par le tourbillon fonctionnaliste pourtant plus le soma s’érode et plus la psychélongtemps amalgamée à une sécrétion du corps peut s’émanciper et s’épanouir comme ultimeressource. Articulation dynamique de phénomènes conscients et inconscients, la psyché estcaractérisée par sa faculté à exister au-delà d’elle-même, par-delà le contingent, le casuel, l’in-certain, le conditionnel et le …physique. Les vieillards sereins — et il s’en rencontre — sontceux qui disposent au-dedans d’eux-mêmes de l’éternité comme domicile. Enfreignant « leslimites dans lesquelles sont enfermés les autres gens… à la manière des sages antiques, ils

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échappent aux lois du genre humain… tous les âges leur sont soumis… rassemblant tous lestemps en un seul. » (Sénèque, rééd. 1992).

Ce qui distingue le plus fondamentalement la réalité physique de la réalité psychique c’estl’aptitude naturelle des phénomènes psychiques à se diriger vers des objets internes ou exter-nes (Brentano, 1874). L’intention est visée, tension vers et l’intentionnalité est de nature rela-tionnelle. L’intention à la base de l’anticipation (au sens phénoménologique) élabore le sujet àchaque instant dans un élan vers le futur où se mêlent contenus conscients et inconscients(Sutter, 1983). Si bien souvent le sujet âgé évoque le passé, l’ouverture à un avenir est primor-diale, vitale car l’avenir secrète le présent plus sûrement que le passé, ce dernier ayant sasource dans le futur : j’anticipe donc je suis ! Anticiper c’est être au-devant de soi-même etsecréter depuis cet espace l’actualité de nos conduites. Ainsi écouter une parole autour de lamort à venir, c’est autoriser le sujet à continuer de vivre dans l’ici et maintenant d’une rencon-tre qui le départit de sa solitude existentielle, de ses angoisses. Échanger sur sa propre mortc’est ne plus être seul avec elle dans un tête à tête morbide. Donner visage à l’avenir c’estexister c’est-à-dire étymologiquement « se placer en dehors » (de soi) non selon les formesd’un dédoublement pathologique mais comme condition vitale. En élaborant de l’avenir lesujet âgé s’affranchit symboliquement de mort en tant que fin la plaçant comme derrière lui(Hulin, 1985). Le psychique ainsi en activité assure une continuité subjective jusqu’au bout(Bianchi, 1987). Si le passé forme l’essentiel du discours, événements anciens, traumas, dou-leurs et blessures emmêlés, ce dont témoigne la vieillesse c’est d’un « avoir à vivre » c’est-à-dire d’un devenir. À vivre principalement dans le passé, le sujet âgé se confine dans le mourir,l’enjeu fondamental en psychologie du bout de la vie étant de travailler la relation à un avenirobstrué par la mort… prendre le crayon par le bon bout et continuer d’écrire la vie !

En se retirant de la vie active l’individu rencontre un destin inéluctable marqué par la fata-lité de la mort dont les signes avant-coureurs à la manière d’un crépuscule inexorable prennentnom de déclin. La mort apparaît dans le discours sous forme allusive, directe ou indirecte dansdes symptômes innombrables. Pourtant en fin de vie deux pensées contradictoires coexistentsans liens entre elles : mourir existe, la mort n’existe pas (De Hennezel, 1999). C’est ce donttémoigne le sujet âgé qui redoute plus que tout de mourir seul : mourir n’est pas un fait à venirmais un phénomène présent à chaque instant qui peut s’ébruiter dans de nombreuses patholo-gies du temps.

Spontanément assimilée à un non-lieu, à un néant, la mort comme événement qui achève etclôt la vie ne peut être représentée. Au mieux on peut parler autour en… silence. Pourtant lamort est aussi présente à chaque instant dans le mouvement incessant de transformation quisous-tend la vie. La mort comme destruction est impensable ouvrant alors à l’angoisse(Favez-Boutonnier, 1963), à la stase, au pathologique. La mort comme transformation estaccessible par la métaphore permettant d’apprivoiser la distance du sujet à sa propre mort. Laparole situe, la métaphore travaille, insinue de manière obstinée du sens c’est-à-dire du lien endévoilant alors d’autres formes d’existence.

Face à ces poncifs d’un corps qui se dégrade, d’un passé mort et d’une vie qui s’achèvedans le néant, le psychologue du bout de la vie a pour vocation de restaurer par ses interven-tions un dualisme qui débouche sur une relation dialectique entre éléments antagonistes : lesomatique et le psychique, le passé et l’avenir, la mort et la vie. En définitive, la fin de vien’est pas liée à une métrique du temps qui reste à vivre, mais à la capacité à renouveler lesens donné à cette vie désormais perçue comme intimement menacée. L’enjeu pour le sujetâgé est de faire du sens c’est-à-dire d’éprouver au fond de lui-même une cohérence apte à uni-

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fier sa situation de fin de vie (Barus-Michel, 2002). Pour développer du lien entre ces opposés,le psychologue va articuler deux pratiques.

2. Vers une écologie du vieillissement entre faire contre et faire avec

L’objet de l’écologie du vieillissement est de saisir les fonctionnements d’un sujet âgé enlien avec une histoire, un contexte affectif, un environnement, une situation, une relation inter-personnelle. Les productions du sujet âgé sont interdépendantes du cadre dans lequel elles sedonnent à voir : combien de sujets se « démentifient » (néologisme qui désigne plus une stig-matisation que le résultat d’une démarche méthodique) suite à une entrée en institution refuséeou mal préparée ? Combien de sujets âgés se dégradent rapidement en réaction au décès duconjoint ? etc...

La clinique armée avec l’utilisation de techniques psychométriques en vue d’évaluer lesfonctions intellectuelles ou la structure de personnalité permettra d’apporter une contributiondiagnostique. Assortie de précautions méthodologiques élémentaires : analyse de la demande,choix des procédures, formulation des résultats, l’expert accorde une attention particulière aumoment (entrée en institution, état dépressif…), les performances de la personne âgée y étanttrès sensibles. Le but est de mettre en évidence des ressources dissimulées (et non résiduelles) enexplorant parfois avec l’entourage les voies de compensation mises en place ou à développer.

L’entretien mené dans différents contextes (bureau, chambre de la personne, avec la famille,avec des sujets valides ou très déficitaires…) est un instrument essentiel du psychologue (Cys-sau et al., 1999) qui l’utilisera suivant ses propres orientations et les types de demandes dansune visée d’investigation, de soutien, voire de psychothérapie. Signalons ici les possibilitésoffertes par l’Épreuve d’Anticipation (Berta, 1999) dans l’accompagnement des personnesâgées même déficitaires en fin de vie, cette approche permettant à partir des matériaux fournispar la personne une confrontation aux images négatives du futur (Fromage, Robillard, 2003).

Une attention spécifique doit être portée au corps et aux formes de sa présence : apprendreà observer et à tenir compte de ses propres émotions dans leurs inscriptions comme expres-sions subjectives de mouvements psychiques fondamentaux. Quand la relation s’établit endeçà de la parole dans les cliniques de l’extrême — sujets atteints d’une démence, fin devie —, les gestes, les attitudes, les postures, les mimiques, le toucher, le rythme respiratoirese substituent aux mots pour recueillir et transmettre un souffle d’humanité.

La relaxation constitue une voie pour traiter le stress et le « burning » engendrés par la suc-cession des situations sévères. Elle peut être transmise dans le cadre de suivis individuels oucollectifs à des sujets âgés (Fromage, 2001b), des soignants, des aidants familiaux.

Ce type d’intervention s’insère pour partie dans le champ des remédiations dont l’objet estla mise en place de stratégies de récupération, de maintien, de compensation de capacitéscognitives, personnelles, sociales. Celles-ci présentées souvent sous forme de programmesavec des objectifs clairement affichés offrent des résultats issus de la synergie de facteurs addi-tionnels (création d’une relation personnalisée, dynamique de groupe, expression des émo-tions…).

Le sujet âgé est interdépendant du milieu dans lequel il évolue. La survenue d’un syndromede glissement, sorte de lassitude généralisée sans étiologie précise, montre les limites d’unepensée explicative et la nécessité d’une démarche compréhensive (Dilthey, 1942) qui prennenten compte la globalité du sujet, toute son histoire et l’environnement dans lequel il évolue(Fromage, 2002). Ainsi, le milieu institutionnel avec les contraintes collectives qui régissentdésormais la vie du résident ou le domicile avec les services d’aide, sorte d’institution extra-

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muros constituée, forment les cadres de l’intervention du psychologue auprès de l’équipe, del’entourage (Fromage, 2001a) avec tout particulièrement l’aide aux aidants, conjoints ou des-cendants.

L’environnement recouvre aussi les réaménagements du système familial suite à des conflitsde rôles, de valeurs, suite au processus de désignation de l’aidant principal, à la prise encompte du chaînage générationnel et à la transmission d’un patrimoine psychique, aux straté-gies de compensation adoptées au rythme de l’apparition de déficits…

Une clinique qui vise à influer sur l’évolution (faire contre) et une clinique qui s’accorde aumoment (faire avec) doivent toujours dans chaque cas prendre soin d’intégrer le milieu et lespotentialités qu’il recèle.

Si la reconnaissance « du psychologique » en gérontologie a fait d’indéniables progrès laprésence des psychologues reste encore diffuse. Leur efficacité est liée à la maîtrise de deuxsavoirs : des savoirs pragmatiques avec la conscience des limites de ceux-ci et des savoirsêtres dont la profondeur réside dans le toucher du mystère d’une vie qui s’achève, écho d’unevie qui jadis s’éveilla.

Références

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