Le Praticien en anesthésie réanimation (2014) 18, 277—281

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RUBRIQUE PRATIQUE

Pré-habilitation avant chirurgie : commentet quels résultats ?

Habilitation to surgery

Leah Guichard, Valéria Martinez,Dominique Fletcher ∗,1

Service d’anesthésie réanimation, hôpital Raymond-Poincaré, 104, boulevardRaymond-Poincaré-Garches, 92800 Puteaux, France

MOTS CLÉSHabilitationpréopératoire ;Tabagisme ;Nutritionpréopératoire ;Dénutrition ;Information

Résumé La préparation des patients à la chirurgie s’inscrit dans un continuum avec la réhabi-litation postopératoire. Elle comprend un ensemble de mesure comme l’information au patient,l’arrêt du tabac, la correction de la dénutrition et de l’anémie et la gestion des traitementschroniques pris par le patient. Beaucoup de ces mesures ont, séparément ou ensemble, uneffet démontré sur la morbidité et la durée de séjour postopératoire dans différents modes dechirurgie.© 2014 Publie par Elsevier Masson SAS.

KEYWORDSPreoperativeinformation;

Summary Habilitation to surgery is a preoperative strategy complementary to postoperativerehabilitation. Preoperative patient management includes: cessation of smoking, informa-tion about surgery, evaluation of preoperative nutritional status and renutrition, correction

Habilitation;Nutrition;

of anaemia and management of patient’s chronic treatment. Many of these processes havebeen demonstrated, separately or combined together, that they may improve postoperative

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Denutrition; morbidity and reduce the le Smoking © 2014 Published by Elsevier Ma

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : dominique.fletcher@rpc.aphp.fr (D. Fletcher).

1 Photo.

http://dx.doi.org/10.1016/j.pratan.2014.08.0021279-7960/© 2014 Publie par Elsevier Masson SAS.

of hospital stay.

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es pistes logiques de la préhabilitation

our préparer un patient aux conséquences de la chirurgie, ilaut aborder les problèmes spécifiques de chaque situationhirurgicale. Néanmoins, on peut évoquer les orientationslobales d’une approche préopératoire de la réhabilitation.

pproche physiologique

a nutrition préopératoire avec tous ces aspects (jeûne,enutrition préopératoire, pharmaconutrition) représenten enjeu important. On peut anticiper que l’état physiquelobal (reflété par exemple par la VO2 maximale) mais lesxercices musculaires ciblés sur un groupe musculaire tou-hé par la chirurgie (quadriceps et arthroplastie de hancheu de genou ; exercice respiratoire et chirurgie pulmonaire)ont également des pistes intéressantes. La situation chi-urgicale programmée est aussi l’occasion de proposer unevrage tabagique dans les semaines qui précèdent et deérer les médications en cours.

pproche psychologique

’anxiété est un élément prédictif de beaucoup de pro-lème postopératoire, en particulier de l’intensité de laouleur postopératoire. Au-delà de l’approche pharmaco-ogique habituelle de la prémédication, l’information et’éducation préopératoires ont un impact certain sur lesuites postopératoires.

pproche cognitive

’éducation et l’information préopératoires sont en effetfficaces pour améliorer de nombreux éléments de laondition des patients chirurgicaux. Le plus bel exemplest l’effet anxiolytique et analgésique impressionnant de’information préopératoires [1]. Cette information peutouvrir de nombreux aspects de la prise en charge depuis lesodalités de l’acte chirurgical, de la prise en charge et du

ircuit patient en passant par des données plus techniquesomme l’analgésie auto-contrôlée.

Les troubles cognitifs préopératoires ou postopéra-oires sont fréquents chez les patients âgés. Au-delà de’évaluation qui permet d’évaluer le risque de développeres troubles de même nature en postopératoire, il est pro-ablement possible d’envisager une prévention, ne serait-ceue dans l’aménagement du circuit patient en postopéra-oire.

e qui semble marcher

ducation et information préopératoire

ifférentes approches ont été testées pour informert éduquer au mieux les patients avant une chirurgie.’information peut se faire en face-à-face avec par exemplene consultation avec une infirmière spécialisée mais aussi

n utilisant un support papier, DVD ou sur un site Internetédié. La préparation des supports est un travail d’équipeédicochirurgicale. L’information préopératoire doit être

ournie suffisamment en amont et toucher des points

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L. Guichard et al.

lés chirurgicaux et médicaux. Dans une méta-analyse sur’efficacité de ce type d’approche en chirurgie orthopédiquemise en place de prothèses de hanche et de genou), lesuteurs ne retrouvaient aucun impact de l’information pré-pératoire sur les complications postopératoires ou la duréee séjour [2]. En revanche, ils observaient un effet anxioly-ique préopératoire [2]. Dans le même contexte de chirurgierthopédique d’arthroplastie de hanche et de genou, unravail plus récent suggère un effet bénéfique d’un pro-ramme d’éducation préopératoire avec une réduction dea durée de séjour [3]. La particularité de ce programmetait qu’il était appliqué sur la base du volontariat desatients, générant un biais de sélection. Le programme lui-ême comportait un livret d’information volumineux de

0-70 pages exposant autant d’information que possible sure que le patient pouvait attendre dans le cas d’une PTHu d’une PTG. L’entrevue préopératoire était organisée parn éducateur dédié qui proposait soit un entretien télépho-ique, soit une entrevue en face-à-face. [3]. L’objectif dansous les cas de figure était de partir des questions du patientt d’organiser une séance interactive.

En conclusion, si la démonstration définitivee l’efficacité en termes de morbidité de séance’information—éducation du patient reste encore àaire, son intérêt sur le plan relationnel est évident. Ilemble que l’association de différents supports avec laossibilité d’organiser une séance interactive à partir desuestions du patient suffisamment longtemps avant lahirurgie soit un point clé pour une parfaite compréhensiont une réponse complète aux attentes des patients.

utrition préopératoire

arbohydrates préopératoiresa gestion moderne du jeûne autorise des délais limi-és à 6 heures de jeûne pour les solides et 2 heures poures liquides clairs chez les patients n’ayant pas de refluxastro-œsophagien. Ce raccourcissement du délai de jeûnear rapport aux normes classiques mériterait d’être appli-ué plus systématiquement, au minimum pour améliorer leonfort des patients. Il a aussi été proposé de donner auatient des carbohydrates en préopératoire 2 heures avanta chirurgie. Cet apport d’au moins 50 g de carbohydrates’est montré efficace en chirurgie abdominale majeure pouriminuer la résistance à l’insuline au plan métabolique etour réduire la durée de séjour hospitalier d’une journée.4] En chirurgie orthopédique ou pour les chirurgies ayantne durée de séjour anticipée ≤ 2 jours, le même résultat’a pas été observé [4].

enutrition préopératoirene sous-population particulière de patients dénutris peuténéficier d’une approche nutritionnelle préopératoire.ertains facteurs ont été définis pour détecter les patients

risque de dénutrition (Tableau 1).Une fois la situation à risque suspectée, il faut quanti-

er la dénutrition. Les premiers éléments sont la mesure

u poids actuel et l’estimation de son évolution récente,’indice de masse corporelle et l’albuminémie (Recom-andations de bonnes pratiques cliniques sur la nutritionériopératoire, réactualisation 2010, http://www.sfar.org).

Pré-habilitation avant chirurgie : comment et quels résultats ? 279

Tableau 1 Patients à risque de dénutrition si un des facteurs ci-dessous est présent.

Facteurs de risque liés au patient (comorbidités) Facteurs de risques liés à un traitement(traitement à risque)

Âge > 70 ansCancer, hémopathie maligneSepsisPathologie chronique : insuffisance respiratoire, cardiaque, rénale,pancréatique hépatique, diabète, pathologie neuromusculaire,polyhandicap, syndrome inflammatoireVIH/sidaAntécédent de chirurgie digestive majeure (grêle court, pancréatectomie,gastrectomie, chirurgie bariatrique)Syndrome dépressif, confusionnel, démence troubles cognitifs,Symptômes persistants : dysphagie, nausée—vomissement—sensation desatiété précoce, douleur, diarrhée, dyspnée

Traitement à visée carcinologique :chimiothérapie, radiothérapieCorticothérapie > 1 moisPolymédication > 5

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cel3que le patient soit dénutri ou non, il est recommandéde prescrire en préopératoire pendant 5 à 7 jours, unmélange nutritif utilisable par voie digestive contenant une

Tableau 3 Classification de l’état nutritionnel des

On peut considérer que le patient est dénutri si un deces 3 éléments est anormal (Tableau 2). Dans le cas de lachirurgie cardiaque, les valeurs permettant de définir unedénutrition sont un peu différentes (Tableau 2).

Une fois la dénutrition diagnostiquée, il faut quantifiersa sévérité. Les Recommandations de bonnes pratiques cli-niques sur la nutrition périopératoire de la Sfar proposentd’utiliser une classification en 4 niveaux qui va guider lamarche à suivre (Tableau 3) pour la prise en charge nutri-tionnelle préopératoire avec des conseils diététiques et descompléments nutritionnels (GN 2) ou une nutrition entéraleou parentérale (GN 3).

Tout patient de grade nutritionnel 4 (GN 4) doit rece-voir une assistance nutritionnelle préopératoire (nutritionentérale ou nutrition parentérale) d’au moins 7 à 10 jours.Lorsqu’une assistance nutritionnelle préopératoire est indi-quée, la nutrition entérale doit être privilégiée chez toutpatient dont le tube digestif est fonctionnel ; dans ce cas,la nutrition parentérale n’est pas recommandée.

PharmaconutritionL’immunonutrition ou pharmaconutrition consiste à utiliserdes substrats non pas uniquement pour leurs proprié-

tés nutritionnelles mais aussi pour leur fonction dans laréponse à l’inflammation, l’immunité systémique ou locale(cellulaire ou humorale), la cicatrisation et les synthèsesendocriniennes. Il s’agit de l’arginine, de la glutamine, des

Tableau 2 Indices de dénutrition.

Dénutrition cliniquement pertinenteIndice de masse corporelle (IMC) ≤ 18,5 ou

IMC < 21 chez le sujet de plus de 70 ansPerte de poids récente > 10 %Albuminémie < 30 g/L indépendamment de la CRP

En chirurgie cardiaque, dénutrition pertinenteIMC ≤ 24Perte de poids > 10 % en 6 moisAlbuminémie < 37 g/L

icronutriments, des acides gras insaturés oméga-3 et desucléotides. Les études ont été, le plus souvent, réaliséesvec des mélanges de pharmaconutriments ; il n’est, danses conditions, pas possible d’établir la responsabilité de’un ou l’autre dans les effets observés.

Les résultats obtenus sont principalement une diminutiones complications infectieuses postopératoires, de la duréee séjour et secondairement de la mortalité qui ne concerneue des sous-groupes de patients encore mal identifiés. Lestudes médicoéconomiques démontrent un bénéfice cer-ain.

Une méta-analyse qui a porté sur les effets de la pharma-onutrition en chirurgie gastro-intestinale a analysé 6 étudest plus de 500 patients et a montré une réduction de’incidence globale des complications postopératoires de3 % [5]. En chirurgie digestive oncologique programmée,

patients.

Grade nutritionnel 1 (GN 1)Patient non dénutriPas de facteur de risque de dénutritionChirurgie sans risque élevé de morbidité

Grade nutritionnel 2 (GN 2)Patient non dénutriPrésence d’au moins un facteur de risque de

dénutrition ou chirurgie à risque élevé demorbidité

Grade nutritionnel 3 (GN 3)Patient non dénutriChirurgie sans risque élevé de morbidité

Grade nutritionnel 4 (GN 4)Patient non dénutriChirurgie sans risque élevé de morbidité

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ssociation de pharmaconutriments ayant fait la preuvee leur efficacité dans des études cliniques. En chirur-ie carcinologique ORL, il faut probablement prescrire uneharmaconutrition selon les mêmes modalités qu’en chirur-ie carcinologique digestive, mais les études cliniques sontncore insuffisantes pour confirmer un bénéfice identique.

En conclusion, l’apport de carbohydrates en préopéra-oire 2 heures avant la chirurgie paraît bénéfique au moinsn chirurgie abdominale. En cas de chirurgie carcinolo-ique (viscérale et probablement ORL), il faut apporteres pharmaconutriments (type Oral Impact® : 3 briquettesendant 5 à 7 jours en préopératoire ; ordonnance de médi-ament d’exception ; utiliser Enteral Impact® si voie oralempossible). Enfin, la nutrition d’un patient dénutri en pré-pératoire se base sur la classification en grade nutritionnel.

épistage et traitement de l’anémieréopératoire

’anémie paraît fréquente en préopératoire de chirurgierthopédique. Ainsi, elle est présente chez 25 % des patientsélectionnés pour une prothèse totale de hanche ou une pro-hèse totale de genou ; 50 % en cas de fracture du col duémur. La cause la plus fréquente est un déficit en fer donta manifestation biologique est une anémie hypochrome,icrocytaire. L’anémie préopératoire augmente le risque de

ransfusion périopératoire [6]. En chirurgie orthopédique,’anémie préopératoire est un facteur prédictif indépen-ant de la prolongation de la durée de séjour. La mise enlace d’une organisation permettant la correction de cesnémies (apport péropératoire de fer) a permis d’améliorere devenir des patients 90 jours après la chirurgie [7].

evrage tabagique préopératoire

e tabagisme est une cause importante de morbidité chez leatient chirurgical. D’après la conférence d’experts sur leabagisme périopératoire de 2005, on sait que le tabagismest responsable d’un doublement du risque de transfert enéanimation (RR de 2,02 à 2,86), d’un doublement ou d’unriplement du risque infectieux (RR de 2 à 3,5) et d’un triple-ent du risque de thrombose coronaire (RR = 3). Au niveauu site opératoire, on note dans toutes les études une mul-iplication du risque :

de complication de cicatrisation après chirurgie du genou(RR = 2,4) ;d’infection de paroi (estimation 12 % vs 2 % p < 0,05) ;de mauvaise cicatrisation à l’interface lambeaux/sitereceveur en chirurgie plastique (27 % vs 12 %) ;d’éventration après laparotomie (RR = 3,9) ;d’infection sternale et médiastinale en chirurgie thora-cique (RR = 3) ;de lâchage de suture digestive (RR = 3,2) et de fistules(RR = 3) ;de thrombose vasculaire (RR = 3,1) ;et de retard de consolidation osseuse (RR = 2,7 etRR = 8,1 pour les pseudarthroses).

Les chirurgiens et tous les professionnels de santé doivente mobiliser afin que le message : « on ne fume plus avant unentervention » passe dans la population générale. Un arrêt duabagisme de 6 à 8 semaines avant l’intervention entraîne

Lec

L. Guichard et al.

a disparition du risque de complications opératoires duesu tabac. Un arrêt un peu plus tardif de 3 à 4 semainesvant l’intervention apporte sur tous les paramètres opé-atoires un bénéfice. Un arrêt de moins de 3 semaines avant’intervention est globalement bénéfique. Un arrêt même de2 à 48 heures avant une intervention permet une baisse duaux de CO circulant et donc une meilleure oxygénation. Laoursuite de l’arrêt du tabac durant le temps nécessaire à laicatrisation (2—4 semaines) et éventuellement à la conso-idation osseuse (2—4 mois) favorise les suites opératoires.

estion des médicaments en périopératoire

a gestion optimale des médicaments en périopératoirest parfois complexe. Une recommandation récente sur laestion des médicaments et des dispositifs en périopéra-oire a permis de clarifier la situation (http://www.sfar.org).es équipes médicochirurgicales doivent s’entendre sur laépartition des rôles concernant l’arrêt et la reprise desédications chroniques prises par le patient.

n corticoïde préopératoire

n chirurgie abdominale majeure, il a été observé qu’uneose unique de corticoïde en préopératoire permettaite participer à la réhabilitation périopératoire en dimi-uant la fatigue et la douleur postopératoires. Dans uneéta-analyse de 11 études incluant 439 patients, il a été

bservé une réduction des complications et une réductione la durée de séjour (2 jours). Les agents utilisés étaienta méthylprednisolone (7—30 mg/kg) et la dexaméthasone8 mg) [8].

ertaines choses que l’on ne doit pas faire

l est clairement démontré que, lors d’une chirurgie colique,ne préparation colique n’est pas recommandée de manièreystématique.

On peut aussi évoquer le fait que les régimes restrictifsntraînant une perte importante de masse maigre ne sontas recommandés notamment chez les patients ayant unebésité commune (IMC : 30 à 40) ou chez le sujet âgé obèse.

Enfin, l’administration préopératoire des analgésiques nearticipe pas efficacement à la démarche de réhabilitation.’analgésie préemptive n’est donc pas efficace sur la réhabi-itation. On peut néanmoins rappeler que, dans le cas où leatient est douloureux, l’analgésie préopératoire peut êtretile. Ainsi, en cas de fracture du col fémoral, la réalisa-ion d’un bloc fémoral permet de contrôler la douleur sansvoir d’impact sur la morbidité postopératoire ou la duréee séjour.

e qui devra encore être évalué

ééducation préopératoire en chirurgierthopédique

a rééducation après chirurgie orthopédique de PTH ou PTGst la règle. Pourtant, quand on regarde de près cette réédu-ation, comme l’a fait la méta-analyse de Mins et al., il

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Pré-habilitation avant chirurgie : comment et quels résultat

apparaît qu’elle n’a qu’un effet transitoire sur la mobilitéarticulaire à 3 mois sans aucun effet résiduel à 12 mois etjamais aucun effet sur la marche [9].

Il est donc légitime de se poser la question du moment,de la durée et du type de rééducation. Ne serait-il pas utilede proposer une rééducation plus précoce voire préopéra-toire en ciblant les muscles les plus touchés par la chirurgieconcernée ? Ainsi, après chirurgie orthopédique, la fonctiondu quadriceps est altérée dans 80 % des cas après PTG et30 % des cas après PTH. Certains auteurs proposent doncune approche plus précoce en postopératoire et discutentl’utilité d’exercices simples, ciblés sur le déficit musculaireattendu [10].

Rééducation préopératoire en chirurgiecardiaque

Il a été suggéré qu’une approche combinée associant exer-cice inspiratoire et kinésithérapie permettait de réduirel’incidence des complications respiratoires (pneumonie,atélectasie) après chirurgie cardiaque [11].

Amélioration de la fonction respiratoire etchirurgie thoracique

Il est possible de mesurer la capacité maximale d’exerciceen préopératoire par la mesure de la VO2. Cet indice peutêtre modifié et amélioré par des exercices préopératoiresciblés [12]. En revanche, il n’est pas démontré que ce fac-teur soit un élément de prédiction indépendant des suitespostopératoires après chirurgie thoracique [13].

Un protocole est aussi en cours pour tester l’impact de7 jours de ventilation non invasive en préopératoire de chi-rurgie de lobectomie ou segmentectomie, chez des patientsayant un syndrome restrictif ou obstructif.

Conclusion

La prise en charge active des patients dès le préopératoire

est possible dans certains types de chirurgie et avec desapproches validées. Un enrichissement des démarches vali-dées permettra de favoriser encore le développement d’uneréhabilitation efficace.

[

281

éclaration d’intérêts

es auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits’intérêts.

éférences

[1] Egbert LD, Battit GE, Welch CE, Bartlett MK. Reduction of post-operative pain by encouragement and instruction of patients. Astudy of doctor—patient rapport. N Engl J Med 1964;270:825—7.

[2] McDonald S, Hetrick S, Green S. Pre-operative education forhip or knee replacement. Cochrane Database Syst Rev 2004.CD003526.

[3] Yoon RS, Nellans KW, Geller JA, Kim AD, Jacobs MR, MacaulayW. Patient education before hip or knee arthroplasty lowerslength of stay. J Arthroplasty 2010;25:547—51.

[4] Awad S, Varadhan KK, Ljungqvist O, Lobo DN. A meta-analysis ofrandomised controlled trials on preoperative oral carbohydratetreatment in elective surgery. Clin Nutr 2013;32:34—44.

[5] Burden S, Todd C, Hill J, Lal S. Pre-operative nutrition sup-port in patients undergoing gastrointestinal surgery. CochraneDatabase Syst Rev 2012;11. CD008879.

[6] Spahn DR. Anemia and patient blood management in hip andknee surgery: a systematic review of the literature. Anesthe-siology 2010;113:482—95.

[7] Kotze A, Carter LA, Scally AJ. Effect of a patient blood manage-ment programme on preoperative anaemia, transfusion rate,and outcome after primary hip or knee arthroplasty: a qualityimprovement cycle. Br J Anaesth 2012;108:943—52.

[8] Srinivasa S, Kahokehr AA, Yu TC, Hill AG. Preoperative glucocor-ticoid use in major abdominal surgery: systematic review andmeta-analysis of randomized trials. Ann Surg 2011;254:183—91.

[9] Minns Lowe CJ, Barker KL, Dewey M, Sackley CM. Effectivenessof physiotherapy exercise after knee arthroplasty for osteoar-thritis: systematic review and meta-analysis of randomisedcontrolled trials. BMJ 2007;335:812.

10] Bandholm T, Kehlet H. Physiotherapy exercise after fast-tracktotal hip and knee arthroplasty: time for reconsideration? ArchPhys Med Rehabil 2012;93:1292—4.

11] Hulzebos EH, Smit Y, Helders PP, van Meeteren NL. Preope-rative physical therapy for elective cardiac surgery patients.Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD010118.

12] Bobbio A, Chetta A, Ampollini L, et al. Preoperative pulmonaryrehabilitation in patients undergoing lung resection for non-

small cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2008;33:95—8.

13] Bobbio A, Chetta A, Internullo E, et al. Exercise capacity assess-ment in patients undergoing lung resection. Eur J CardiothoracSurg 2009;35:419—22.