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CARACTÉRISTIQUES ET AVANTAGES D’UN MODÈLE DE PRISE EN CHARGE D’UNE POPULATION EN GMF Congrès annuel AMQ Gerry Bédard, M.D., M.Sc. Groupe santé Concerto 19 avril 2012

Présentation amq concerto_19avril2012

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Page 1: Présentation amq concerto_19avril2012

CARACTÉRISTIQUES ET AVANTAGES D’UN MODÈLE DE PRISE EN CHARGE D’UNE POPULATION EN GMF

Congrès annuel AMQGerry Bédard, M.D., M.Sc.Groupe santé Concerto19 avril 2012

Page 2: Présentation amq concerto_19avril2012

Prise en charge optimale d’une population 50,000 personnes

Prestation de services dans la communauté par les médecins de famille de 3 GMF

• GMF L’Assomption• GMF MédiCentre Mascouche• GMF à venir

Soutenus par une équipe multidisciplinaire en provenance du CSSS (délocalisation des services)

Catégorisation de la clientèle Appuyée sur la pyramide de gestion des maladies chroniques

MODÈLE DU PROGRAMME

Page 3: Présentation amq concerto_19avril2012

Application de trajectoires de soins et services Pour la clientèle porteuse de maladies chroniques Pour la clientèle à haut volume Développés à partir des consensus et des données probantes

Application de plans d’interventions interdisciplinaires individualisés

Pour la clientèle à haut risque de complication et les cas complexes

Développés à partir des besoins de la clientèle compte; tenu de la condition propre à chaque client

MODÈLE DU PROGRAMME

Page 4: Présentation amq concerto_19avril2012

Mise en place d’une fonction de gestion de cas Pour les cas complexes Pour assurer une meilleure coordination avec les soins et

services disponibles au CSSS (éviter la duplication)

Utilisation d’un système d’information adapté Permet le partage de l’information entre cliniciens Adaptée aux particularités du programme Permet la gestion populationnelle

MODÈLE DU PROGRAMME

Page 5: Présentation amq concerto_19avril2012

MODÈLE DU PROGRAMMECatégorisation de la clientèleLe Chronic care model (expanded)

Page 6: Présentation amq concerto_19avril2012

MODÈLE DU PROGRAMMEAdaptation de l’offre de services

Page 7: Présentation amq concerto_19avril2012

Comment adapter les pratiques de l’équipe multidisciplinaire, au premier chef celles des médecins de famille, des infirmières, des pharmaciens et des autres professionnels?

Comment dépister les clientèles à risque?

Comment prioriser les clientèles à risque?

Comment cibler les cas complexes?

Comment élaborer des plans d’interventions interdisciplinaires individualisés pour des clients porteurs de plusieurs maladies chroniques importantes chez un même individu?

Comment adapter les technologies de l’information pour soutenir les pratiques, le partage des tâches et la prise en charge du plan de soins par le client et ses proches?

APPROCHE OPÉRATIONNELLE

Page 8: Présentation amq concerto_19avril2012

Les pratiques professionnelles

Comment adapter les pratiques de l’équipe multidisciplinaire, au premier chef celles des médecins de famille, des infirmières, des pharmaciens et des autres professionnels?

APPROCHE OPÉRATIONNELLE

Page 9: Présentation amq concerto_19avril2012

Les pratiques professionnelles

Rôles et responsabilités • Le médecin est le leader clinique• L’infirmière devient l’intervenant-pivot• Adaptés en fonction de la catégorisation d’un client donné• Prédéterminés dans les trajectoires de soins et services• Adaptés dans les Plans d’interventions interdisciplinaires

APPROCHE OPÉRATIONNELLE

Page 10: Présentation amq concerto_19avril2012

Les pratiques professionnelles

Formation• Les pathologies: physiopathologie, évaluation clinique,

l’enseignement, le traitement• Travail en interdisciplinarité Pratique collaborative• Approche motivationnelle (ÉduCoeur en route)• Coaching, Autosoins• Solution informatique

APPROCHE OPÉRATIONNELLE

Page 11: Présentation amq concerto_19avril2012

Les pratiques professionnelles

Trajectoires de soins et services• Cheminement du patient appuyé sur des critères objectifs• Évaluations cliniques balisées• Enseignement structuré (ÉduCoeur en route)• Plans de traitement standardisés (Consensus)• Approche globale par pathologie

APPROCHE OPÉRATIONNELLE

Page 12: Présentation amq concerto_19avril2012

Les pratiques professionnelles

APPROCHE OPÉRATIONNELLE

Page 13: Présentation amq concerto_19avril2012

Les pratiques professionnelles

APPROCHE OPÉRATIONNELLE

Page 14: Présentation amq concerto_19avril2012

Les pratiques professionnelles

Plans d’interventions interdisciplinaires• Élaborés avec l’ensemble des professionnels qui peuvent

apportés une valeur ajoutée• Objectifs sont déterminés en équipe interdisciplinaire• Interventions des professionnels impliqués sont déterminés

selon les besoins spécifiques du client• Suivis déterminés selon la sévérité de la condition globale du

client

APPROCHE OPÉRATIONNELLE

Page 15: Présentation amq concerto_19avril2012

Les pratiques professionnelles

Comment dépister les clientèles à risque?

Comment prioriser les clients Grands Utilisateurs?

Comment cibler les cas complexes?

Comment élaborer des plans d’interventions interdisciplinaires individualisés pour des clients porteurs de plusieurs maladies chroniques importantes chez un même individu?

APPROCHE OPÉRATIONNELLE

Page 16: Présentation amq concerto_19avril2012

Les pratiques professionnelles

Catégorisation de la clientèle (dépister)• Élaboration de critères objectifs

⁻ Médical, psychosocial, fonctionnel, • Évaluation de la clientèle avec code(s) de vulnérabilité (incluant

HTA, HLP) Identification des Grands Utilisateurs (prioriser)• Croisement base de données GMF-CSSS• Évaluation de la consommation des ressources lourdes

(urgence, hospitalisation)

APPROCHE OPÉRATIONNELLE

Page 17: Présentation amq concerto_19avril2012

Les pratiques professionnelles

Élaboration des Plans d’interventions interdisciplinaires (cibler, élaborer)• Évaluation de l’ensemble des besoins

⁻ Médical, psychosocial, fonctionnel• Implication de l’équipe multidisciplinaire• Implication du SAD• Élaboration d’objectifs

⁻ Approche interdisciplinaire Approche collaborative• Évolution de la condition

⁻ Variation de niveau de catégorisation

APPROCHE OPÉRATIONNELLE

Page 18: Présentation amq concerto_19avril2012

Les pratiques professionnelles

Comment adapter les technologies de l’information pour soutenir les pratiques, le partage des tâches et la prise en charge du plan de soins par le client et ses proches?

APPROCHE OPÉRATIONNELLE

Page 19: Présentation amq concerto_19avril2012

Les technologies de l’information

Solution robuste, souple, adaptable, “intelligente” Base de données exploitable Utilisation conviviale • équilibre rigueur-convivialité

Partage d’information entre professionnels• éviter la duplication

Liens avec le DMÉ• Interface?

APPROCHE OPÉRATIONNELLE

Page 20: Présentation amq concerto_19avril2012

Les technologies de l’information

Télésoins• Efficacité éprouvée• Technologie simple (personnes âgées)• Intégration de l’information dans la même solution

Portail patient• Questionnaires, données cliniques• Intégration de l’information dans la même solution• Information clinique, enseignement (interaction)

APPROCHE OPÉRATIONNELLE

Page 21: Présentation amq concerto_19avril2012

Entente de collaboration avec le GMF

Consentement des patients au partage d’information GMF-CSSS

Validation des trajectoires de soins et services Élaboration aux Plans d’Interventions

Interdisciplinaires Individualisés Validation des ordonnances collectives Prise en charge de clientèle orpheline

CADRE LÉGAL

Page 22: Présentation amq concerto_19avril2012

Entente de collaboration avec le CSSS

Accès aux données: Med-Echo, ADT, Rapport financier annuel

Ressources humaines: équipe multidisciplinaire (processus sélection, libération des ressources)

Ressources informationnelles: interface SIDER, ADT Suivi budgétaire Productivité

CADRE LÉGAL

Page 23: Présentation amq concerto_19avril2012

Entente de collaboration avec le CSSS

Accès aux médecins spécialistes: priorisation des clientèles lourdes

Accès au plateau diagnostique et thérapeutique: priorisation des clientèles lourdes

Accès aux services de première ligne du CSSS: SAD, services psychosociaux

CADRE LÉGAL

Page 24: Présentation amq concerto_19avril2012

Entente de collaboration avec l’Agence

Soutien budgétaire GMF: • Ressources informationnelles: ordinateurs, soutien

informatique• Ressources matérielles: loyer, équipement médical,

fournitures• Ressources humaines: clérical

CADRE LÉGAL

Page 25: Présentation amq concerto_19avril2012

Améliorer les paramètres de santé de la population visée par le programme

Impliquer la clientèle dans la prise en charge de leur état de santé, notamment par l’auto-soins

Assurer la meilleure coordination possible pour les soins requis par les clientèles plus lourdes

OBJECTIFS DU PROGRAMME

Page 26: Présentation amq concerto_19avril2012

Assurer une meilleure prise en charge populationnelle par les médecins de famille

Recentrer autour du médecin de famille la distribution des soins et services pour leur clientèle

Soutenir les médecins de famille dans leur rôle de prise en charge globale de leur clientèle

Valoriser le rôle de la médecine familiale

OBJECTIFS DU PROGRAMME

Page 27: Présentation amq concerto_19avril2012

Réduire l’utilisation des ressources lourdes du réseau

Améliorer la performance clinique du réseau

Permettre l’exportation du programme vers d’autres réseaux locaux de services

OBJECTIFS DU PROGRAMME

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Production d’un tableau de bord exhaustif

Volumes d’activités Productivité Accessibilité Continuité Conformité Effets Satisfaction

ÉVALUATION DU PROGRAMME

Page 29: Présentation amq concerto_19avril2012

Important cadre d’évaluation multipartite⁻ Chapeauté par le MSSS

Amélioration des paramètres de santé Démonstration « d’autofinancement »• Gains efficience > coûts

Satisfaction des clients Information clinique du système d’information Indicateurs organisationnels

ÉVALUATION DU PROGRAMME

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DÉMARCHE CONCERTOIndice de maturité

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DÉMARCHE CONCERTOPlan de conversion

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Sur une période de référence de 3 ans :

3% de la population est hospitalisée 3 fois ou plus et occupe 50% des jours-présence en lits de courte durée

1% de la population est hospitalisée 5 fois ou plus et occupe 25% des jours-présence en lits de courte durée

Ces clientèles sont définies comme étant des Grands Utilisateurs

FINANCEMENT DU PROJET-VITRINEQuelques données

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Au Québec Groupe témoin MPOC avec télésoins à Maisonneuve-

Rosemont• Réduction de 88,3 % du taux d’hospitalisation• Réduction de 58,8 % du nombre de visites à domicile

Grands utilisateurs - CSSS des Sommets• Réduction de 72,1 % des visites à l’urgence• Réduction de 80,2 % des jours présence

Expériences américaines probantes

FINANCEMENT DU PROJET-VITRINEStratégies inspirantes

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Mesure des gains d’efficience

Évaluation des activités des Grands Utilisateurs• Hospitalisation• Urgence

Gains d’efficience établis sur base de 50% Coûts évités dégagés Réduction de la courbe de croissance des dépenses

FINANCEMENT DU PROJET-VITRINEÉquipe interdisciplinaire

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Mesure des gains d’efficience

FINANCEMENT DU PROJET-VITRINEÉquipe interdisciplinaire

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Partenariat avec:⁻ Sanofi-Avantis⁻ Astra-Zeneca⁻ Bristol-Myers-Squibb⁻ Pfizer⁻ Shire

Données sociétales québécoises• Questionnaire base volontaire

Utilisation optimale du médicament Formation en interdisciplinarité Données populationnelles québecoises

• Données dénominalisées, agrégées

FINANCEMENT DU PROJET-VITRINEÉquipe de projet

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Partenariat avec Bell Solution santé⁻ Solution entièrement financée par Bell

Solution éprouvée Adaptatée selon le Programme Télésoins Portail patient

FINANCEMENT DU PROJET-VITRINESolution informatique

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COMPOSITION DE L’ÉQUIPE INTERDISCIPLINAIRE (3 GMF)

30 médecins de famille15 infirmières3 travailleurs sociaux1 psychologue1 physiothérapeute1 ergothérapeute1 inhalothérapeute1 nutritioniste1 pharmacienÉquipe soutenue par un psychiatre, un médecin de famille, un pharmacien et trois infirmières de l’équipe Concerto

Concerto, février 2010

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CONCLUSIONFormidable laboratoire (Living Lab)

Patients mieux suivis et informés

Professionnels mieux organisés

Médecins de famille mieux soutenus dans leur pratique

Démonstration de l’efficacité et de la pertinence de la première ligne

Concerto, février 2010

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CONÇU PAR DES MÉDECINSCONCRÉTISÉ PAR DES INFIRMIÈRES

Merci de votre attention!

Questions?