Présentation des différents guidelines : de l’American Thoracic Society (ATS), de

l’European Respiratory Society (ERS), de la British Thoracic Society (BTS) et de la

Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF) ; abordant la question des asthmes en

relation avec le travail.

JDV NANCY octobre 2012Cécile LUPORSI (3ème semestre)

Mélodie BATSCH (4ème semestre)

FFMT - CISMeF

• Mots clés : guidelines asthma , 51 ressources trouvées

• Doc'CISMeF• uniquement les recommandations professionnelles• Mots clés : asthma

– 47 ressources trouvées • Mots clés : asthma adults

– 17 ressources trouvées• Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et

adolescents - recommandations pour la pratique clinique ; HAS - Haute Autorité de Santé  France  2004

• Éducation thérapeutique du patient asthmatique adulte et adolescent ; HAS - Haute Autorité de Santé  France  2001

• Recommandations pour le diagnostic et la prise en charge de la rhinite allergique ; RHIN2010

• Mots clés : occupational asthma– 3 ressources trouvées

• Asthme et Allergie ; SPLF - Société de Pneumologie de Langue Française  France  2007

Même recherche avec Pubmed• Mots clés : occupational asthma management guidelines• Review• 64 résultats

– The management of work-related asthma guidelines: a broader perspective ; Baur X, Aasen TB, Burge PS and al ; ERS Task Force on the Management of Work-related Asthma (Eur Respir Rev. 2012).

– Concise guidance: diagnosis, management and prevention of occupational asthma ; Nicholson PJ, Cullinan P, Burge S; British Occupational Health Research Foundation (Clin Med. 2012).

– Guidelines for the management of work-related asthma ; Baur X, Sigsgaard T, Aasen TB, Burge PS, Heederik D, Henneberger P, Maestrelli and al (Eur Respir J. 2012 Mar;39(3):529-45. Erratum in: Eur Respir J. 2012 Jun;39(6):1553).

– Management of work-related asthma : guidelines and challenges ; B. Legiest and B. Nemery (Eur Respir Rev 2012).

– Standards of care for occupational asthma: an update ; Fishwick D, Barber CM, Bradshaw and al. (Thorax. 2012 Mar).

– What is the optimal management option for occupational asthma? O. Vandenplas and al, (Eur Respir Rev, 2012)

– Diagnosis and management of work-related asthma: American College Of Chest Physicians Consensus Statement ; Tarlo SM, and al. (Chest. 2008).

– Guidelines for Metacholine and Exercise Challenge Testing – 1999, American Thoracic Society (Am J Respir Crit Care Med, 2000)

Pubmed• Mots clés : occupational asthma + respiratory

protection – 93 résultats– Primary prevention : exposure reduction, skin exposure

and respiratory protection, D. Heederick and al, Eur Resp Rev 2012

• Mots clés : work-related asthma + surveillance– What are the benefits of medical screening and

surveillance? D. Wilken and al (Eur Respir Rev 2012)– Contribution of host factors and workplace exposure to

the outcome of occupational asthma ; P. Mastrelli and al (Eur Respir Rev 2012)

Principaux Guidelines

• Recos SPFL pour Asthme et Allergie (2007), et Rhinite Allergique (2010)

• UK statement occupational asthma (2009)

• ERR 2012 : Baur, Maestrelli, Wilken, Legiest, Heederik, Vandenplas

• Statement ATS (1999, 2012)

Les niveaux de recommandation par la HAS

- Grade A: recommandation fondée sur une preuve scientifique établie par des études de fort niveau de preuve (niveau de preuve 1).

Essais comparatifs randomisés de forte puissance et sans biais majeur, méta-analyse d’essais randomisés, analyse de décision fondée sur des études bien menées; exceptionnellement, un grade A a été attribué par les experts à une recommandation reposant sur des preuves scientifiques moindres mais correspondant à un « message fort » délivré par la conférence d’experts.

- Grade B: recommandation fondée sur une présomption scientifique fournie par des études de niveau intermédiaire de preuve (niveau de preuve 2).

Par ex, essais comparatifs randomisés de faible puissance, méta-analyse de méthodologie critiquable, études comparatives non randomisées mais bien menées, étude de cohorte.

- Grade C: fondé sur des études de moindre niveau de preuve.Par ex, cas-témoins (niveau de preuve 3), série de cas (niveau de preuve 4). En l’absence de

précision, les recommandations proposées reposent sur un accord professionnel au sein du groupe de travail et du groupe de lecture (avis d’experts).

Conférence d’experts SPLF 2007asthme et allergie

6 questions dont 1 orientée vers l’asthme professionnel

Q6: Quelles sont les interactions entre asthme allergique

et environnement professionnel?

Q6: Quelles sont les interactions entre asthme allergique et environnement professionnel?

• Q6-1: Quel est le poids des facteurs professionnels dans l’asthme?

• R38: il est recommander d’interroger tous les patients asthmatiques quant à la relation chronologique entre leurs symptômes et l’exposition professionnelle, en particulier chez les sujets exposés à un agent connu comme responsable d’asthme professionnel. (Recommandation de grade A).

• R39: Il est recommandé de rechercher de manière approfondie une origine professionnelle chez un asthmatique exerçant une profession à haut risque: profession de nettoyage, agricoles, boulangers, peintres, coiffeurs, professionnels de santé, soudeurs (niveau de preuve 3). (Recommandation de grade B)

Q6: Quelles sont les interactions entre asthme allergique et environnement professionnel?

• Q6-2: Comment diagnostiquer l’origine professionnelle d’un asthme?

• R40: Du fait du manque de spécificité de l’interrogatoire et des conséquences potentielles graves de la maladie sur l’emploi, il est recommandé d’étayer le diagnostic d’asthme professionnel par des méthodes objectives (niveau de preuve 2). (Recommandation de grade B).

• R41: Lorsque la responsabilité d’un allergène professionnel de hauts poids moléculaire (protéines animales et végétales…) est suspectée, il est recommandé de rechercher une sensibilisation à cet allergène par prick-test et/ou dosage d’IgE spécifiques sériques. (Recommandation de grade B).

Q6: Quelles sont les interactions entre asthme allergique et environnement professionnel?

• Q6-2: Comment diagnostiquer l’origine professionnelle d’un asthme?

• R42: Le monitoring du débit expiratoire de pointe (DEP) ou du VEMS est recommandé en cas de suspicion d’asthme professionnel (NP2). (Recommandation de grade B).

• R43: Il est recommandé d’interpréter les résultats des DEP en tenant compte des périodes d’exposition, du nombre et de la durée des mesures (au minimum 4 mesures quotidiennes pendant au moins 4 semaines), du traitement et de la coopération des patients (NP2). (Recommandation de grade C).

Q6: Quelles sont les interactions entre asthme allergique et environnement professionnel?

• Q6-2: Comment diagnostiquer l’origine professionnelle d’un asthme?

• R44: Il est recommandé de pratiquer un test de provocation bronchique spécifique dans des centres spécialisés, lorsque le diagnostic d’asthme professionnel n’est pas possible par d’autres moyens diagnostiques. (Recommandation de grade C).

• R45: Il est recommandé de pratiquer le bilan pendant une période d’activité professionnelle, sauf si la sévérité de l’asthme – ou son caractère particulièrement instable – impose une éviction immédiate (NP2). (Recommandation de grade B).

Q6: Quelles sont les interactions entre asthme allergique et environnement professionnel?

• Q6-2: Comment diagnostiquer l’origine professionnelle d’un asthme?

• R46: Il est recommandé de confier l’interprétation des résultats à un médecin ayant une expérience en asthme professionnel (avis d’experts). (Recommandation de grade C).

• R47: Il est recommandé d’utiliser les traitements médicamenteux de la même façon que pour les asthmes non liés au travail (avis d’experts). (Recommandation de grade C).

Q6: Quelles sont les interactions entre asthme allergique et environnement professionnel?

• Q6-2: Comment diagnostiquer l’origine professionnelle d’un asthme?

• R48: Il est recommandé de ne pas pratiquer d’immunothérapie spécifique dans l’asthme professionnel. (Recommandation de grade B).

• R49: Il est recommandé, dans la mesure du possible, de soustraire le travailleur à l’agent causal. (Recommandation de grade B).

Recommandations européennes

Diagnostic et surveillance

UK Statement occupational Asthma (1)

• Suspicion d’asthme professionnel :– Journal de DEP (grade A) – Les variations de fonction respiratoire pré et

post - prise de poste ne peuvent être prises en considération pour la validation ou l’exclusion diagnostique

– Les variations de réponse non-spécifique à distance du travail ont une Se et une Spe de grade C à B

UK Statement occupational Asthma (2)

• Surveillance quand exposition à faible risque :– Spirométrie, CV et VEMS de référence (reco ATS)– Information du salarié– Questionnaire annuel

• Surveillance quand haut niveau de risque :– Idem et :– Questionnaire à 6 et 12 mois de la prise de poste, puis annuel– Surveillance spirométrique à considérer – Surveillance immunologique peu prouvée (grade C)

The management of work-related asthma guidelines : a broader perspective ; Baur X and al ; ERS Task

Force on the Management of Work-related Asthma (Eur Respir Rev. 2012).

• Reco American College of Chest Physicians : (grade A)

– Série de Peak-flow

– Test à la Métacholine

– tests d’inhalation spécifiques (si disponibles)

• Reco Agency of HealthCare Research and Quality : (grade A)

– Combinaison : IgE – Prick tests spécifiques – Hyperreactivité bronchique non specifique élevée

What are the benefits of medical screening and surveillance? D. Wilken and al (Eur

Respir Rev 2012)

• Surveillance médicale :1)Questionnaire

2)IgE si accessibles et standardisés

3)Test d’inhalation provoquée

4)Investigation chez patients ayant une rhinite allergique professionnelle confirmée

Contribution of host factors and workplace exposure to the outcome of occupational

asthma ; P. Maestrelli and al (Eur Respir Rev 2012)

• Facteurs négatifs : (grade A à B)– Âge– Agents de haut-poids moléculaire– Fonction respiratoire préalablement altérée– Exposition longue durée avec symptômes– HRBNS

Facteurs liés à l’hôte (suite)

• Sans effet :– Atopie– Tabac au moment du diagnostic

• Contradictoire : (grade C)– Sexe

Management of work-related asthma : guidelines and challenges ; B. Legiest and B.

Nemery (Eur Respir Rev 2012).

• Importance du diagnostic précoce (grade A)

• Lien Exposition aigue massive aux agents irritants - RADS (grade A)

• Lien Exposition modérée mais chronique aux agents irritants (grade C à B)

Recommandations européennes

Prévention

Primary prevention : exposure reduction, skin exposure and respiratory protection, D. Heederick and al, Eur Resp Rev 2012

• Prévention primaire– 1) Eviction de l’agent causal (grade A)

– 2) Réduction de l’exposition si éviction pas possible(grade B)

• Ne pas utiliser de gants en latex avec poudres (riches en allergènes) (grade A)

• Preuve de l’efficacité des respirateurs limitée

• Eviter l’exposition cutanée aux agents inducteurs d’asthme efficacité peu prouvée (grade C)

What is the optimal management option for occupational asthma? O. Vandenplas and al,

(Eur Respir Rev, 2012)

• Grade C, données insuffisantes :– Aggravation de l’asthme professionnel par persistance

de l’exposition

– Traitement pharmacologique en cas de maintien à un poste exposant : stabilisation ou amélioration de l’asthme professionnel non prouvées

– Éviction –> guérison dans un tiers des cas

– Plus de bénéfices par l’éviction que par la réduction de l’exposition

– L’équipement respiratoire ne protège pas complètement

Guidelines grade A àB• Facteurs liés à l’hôte :

– Atopie : facteur non aggravant– Rhinite allergique professionnelle confirmée

• Préventif : éviction de l’agent causal

• Surveillance :– Questionnaire– Journal de DEP, bilan en période d’activité

professionnelle– IgE, SPT si suspicion allergène de HPM

Recommandations pour le diagnostic et la prise en charge de la rhinite

allergique• Recommandations 2010

• Recommandations pour le diagnostic et la prise en charge de la rhinite allergique (épidémiologie et physiopathologie exclues) – SFA et SPLF Édité par Elsevier Masson SAS.

• Définition

• La RA est définie (accord professionnel) par l'association concomitante de :• - l'expression clinique d'une rhinite• - un constat immuno-allergique lié à une inflammation IgE-dépendante que l'on

peut attacher à une exposition allergénique• - après élimination des diagnostics différentiels

• Classification

• Le Groupe de Travail propose de classer les RA d'après leur durée et leur intensité (accord professionnel) :

• - en RA intermittente si elles durent moins de 4 semaines consécutives par an. Sinon, elles sont dites RA persistantes.

• - en RA sévères si elles retentissent sur la qualité de vie du patient. Sinon, elles sont dites RA légères.

Démarche diagnostique : que retenir ?

Seules 50% des rhinites sont des RA.

Reconnaître une RA est facile :

- un interrogatoire bien conduit est capital ;

- dans tous les cas, un examen ORL le plus complet possible est indispensable ;

- démontrer la sensibilisation allergénique est facilement réalisable, son poids dans la symptomatologie est facilement démontrable (pertinence clinique).

Eliminer un diagnostic différentiel procède d'une démarche simple.

Asthme et rhinite sont fréquemment associés.

Démontrer la sensibilisation allergénique est facilement réalisable, par prick-tests surtout (grade C).

Il est inutile de répéter les bilans allergologiques chez un patient présentant une rhinite non allergique bien documentée (accord professionnel).

Tout symptôme atypique doit alerter sur les pathologies autres, potentiellement graves (accord professionnel).

Une RA invite à rechercher une maladie asthmatique (accord professionnel).

Démarche diagnostique :Recommandation

Démontrer la sensibilisation allergénique est facilement réalisable, par prick-tests surtout (Grade C).

Il est inutile de répéter les bilans allergologiques chez un patient présentant une rhinite non allergique bien documentée (accord professionnel).

Tout symptôme atypique doit alerter sur les pathologies autres, potentiellement graves (accord professionnel).

Une RA invite à rechercher une maladie asthmatique (accord professionnel).

Eviction : que retenir ?

Les différentes mesures d'éviction lorsqu'elles sont associées et personnalisées pour le patient sont efficaces (grade C).

Les mesures isolées pour une source d'allergènes (acariens, animaux) n'ont pas démontré leur efficacité (grade B).

Eviction :Recommandation

Il est recommandé de mettre en place, chaque fois que cela est possible, une éviction la plus ciblée possible pour un patient donné, et particulièrement chez l'enfant (accord professionnel).

Prévention : que retenir ?

Le tabagisme passif pendant la grossesse et la petite enfance facilite la survenue des allergies (grade B).

Un régime d'éviction pendant la grossesse et l'allaitement maternel n'est pas efficace (grade B).

Il y a peu de données, en dehors du latex, sur la prévention primaire des maladies respiratoires professionnelles.

Prévention :Recommandation

Le tabagisme actif et passif est à proscrire, en particulier pendant la grossesse et la petite enfance (accord professionnel).

L'allaitement maternel est toujours recommandé, comme pour les autres enfants (accord professionnel).

La diversification est recommandé entre les âges de 4 à 6 mois sans éviction comme pour les autres enfants, en l'absence d'allergie alimentaire prouvée (accord professionnel).

Il faut réduire l'exposition aux allergènes du latex des professionnels de santé (grade C).

Thérapeutique : que retenir ?

- ttt médicamenteux

- immunothérapie spécifique

- chirurgie

-adaptation au contexte français: De nombreuses RA sont asymptomatiques. Elles ne nécessitent aucun ttt (accord professionnel). Pour les RA légères, l’automédication est fréquente et doit être orientée (conseil par les pharmaciens, remise de guides d’information). (accord professionnel).