Présentation durgence par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 8 janvier 2013.

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    03-Apr-2015

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  • Prsentation durgence par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 8 janvier 2013
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  • Prsentation de cas Patient de 26 ans RC: Douleur MSD
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  • HMA Bouton apparu il y a 3 jours sur lavant- bras droit Depuis 24h, oedme et hypermie progressives sur lavant-bras Depuis 6h, douleur progressive et exquise
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  • Examen physique Avant-bras D : oedme + hypermie + chaleur Induration de lavant-bras droit Furoncle et abcs sous-jacent Pleur de la main, neurovasculaire par ailleurs intact Pas de crpitants
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  • Tests FSC GB 17000, neutros 14 300 Cratinine 94 Lactate 1,1 ; CK 119 VS 32 CRP 89
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  • Scan MSD Du coude au 1/3 distal de lavant-bras: liqufaction des tissus graisseux sous- cutans avec effet de masse sur extenseurs et flchisseurs Pas de bulle dair
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  • Infections cutanes
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  • Anatomie de la peau
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  • Infections
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  • Folliculite Infection dun follicule pileux
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  • Furoncle Nodule unique profond impliquant le follicule pileux (piderme), souvent suppuratif
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  • Anthrax Collection de furoncles drainant travers plusieurs ouvertures dans la peau (piderme)
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  • Erysiple Infection du derme suprieur avec atteinte lymphatique
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  • Cellulite Infection du derme profond et de lhypoderme
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  • Abcs Collection de pus dans le derme +/- hypoderme
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  • Erysiple vs Cellulite CelluliteErysiple ApparitionGraduelleAbrupte Sx associsImmuno- supprims: T Prodrome: T, malaise, No ApparenceDiffuse Peau dorange Bien dfinie Milian ear sign Papillon Stries toxiques Peau dorange
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  • Erysiple vs Cellulite CelluliteErysiple AgentsStrep B hmolytique (80%) S. aureus Bacilles gram ng. Strep B hmolytique Bulleux: souvent SARM
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  • Investigation Cultures de plaies et hmocultures: Immunocompromis Extensif Comorbidits sous-jacentes Morsures danimaux
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  • Traitement lvation du membre Traitement de la cause sous-jacente scheresse tinea pedis lymphoedme insuffisance veineuse Antibiotiques Admission si Db, immunosupprim, ROH ou atteinte systmique Si traitement domicile, conseils de revenir si pas damlioration en 2-3 jours
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  • Traitement CelluliteErysiple Traitement po (si bonne sant) - Cephalexine - Cloxacilline - Clindamycine Traitement IV -Cphazolin -Cloxacilline Traitement IV (si prodrome classique) Ceftriaxone Cfazolin trs lger: une dose iv puis Amoxicilline ou Penicilline
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  • Infections ncrosantes
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  • Classification LocalisationProfondeurPathogne Gangrne de Fournier (prin, scrotum) Adiposite Fasciite Myosite Type 1 : Polymicrobienne Type 2: Monomicrobienne (Strep B hmolytique) Type 3: Vibrio vulnificus
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  • Cellulite ncrosante Classification Anarobes Clostridium perfringens ou C. septicum Autres anarobes (Bacteroides, peptostreptocoque,...) avec un anarobe facultatif (strep, bacille, staph) Gangrne de Meleney post-op : ulcration progressant lentement sur le fascia superficiel Staph et strep
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  • Cellulite anarobes Cause : Trauma, chirurgie, infection GI Clinique: Dbut graduel, mais dissmination rapide Drainage de pus opaque et malodorant Formation de gaz Faible : douleur, oedme, toxicit Crpitants confins la peau
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  • Fasciite ncrosante Type 1: Polymicrobienne 1 ou + anarobes (bacteroides, clostridium, peptostreptocoque) + 1 ou + streptocoques anarobes facultatifs (autres que strep A) et enterobactries (e coli, enterobacter, klebsiella, proteus) Type 2 : Strep A ou autre strep B hmolytique +/- autre pathogne (souvent S. aureus)
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  • Facteurs de risque Type 1: Db MVAS Immunocompromis Chirurgie rcente Type 2: Trauma cutan (plaie, brlure) Chirurgie rcente Accouchement Drogues IV Varicelle
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  • Manifestations cliniques Aigu (rarement subaigu) Hypermie sans marges prcises Oedme Chaleur Brillance Douleur hors de proportion lexamen
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  • volution Rouge devient bleu-gristre J3-5: Gangrne cutane Bulles remplies de liquide rose-mauve Anesthsie cutane Syndrome du compartiment Toxicit systmique (T, tachycardie, hypotension)
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  • Gangrne de Fournier Infection du prin Surtout hommes gs, ou femmes en dbut de diabte Dbut abrupt Dissmination rapide au mur abdominal, aux muscles fessiers, au scrotum et au pnis
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  • Myosite ncrosante Strep A ou autre B hmolytique Causes: Abrasion cutane Trauma/contusion Exercice intense
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  • Manifestations cliniques Fivre Douleur exquise Oedme et induration musculaire Puis signes cutans: Hypermie Chaleur Ptchies Bulles, vsicules Pas de formation de gaz Hypotension, IRA, toxic choc syndrome
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  • Investigations FSC - neutrophilie CK, lactate, cratinine Culture de plaie Hmocultures Scan Exploration chirurgicale
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  • Traitements Support hmodynamique Antibiotiques Chirurgie Fivre lvation CK Douleur exquise Toxicit Avec ou sans trouvailles radiologiques de fasciite
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  • Chirurgie Fasciotomie Dbridement des tissus ncrotiques ad tissu viable Rvaluation 24h plus tard en salle dop
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  • Antibiotiques Piptazo ou Ceftriaxone/flagyl ou Cipro/flagyl ou Carbapenem Clindamycine Vancomycine
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  • Antibioprophylaxie Chez immunocompromis ou rcemment oprs vivant sous le mme tot: pni 250 mg po qid 24-48h
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  • Syndrome du compartiment
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  • Dfinition Hausse de la pression dans un compartiment musculaire entravant la circulation et la fonction musculaire
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  • Causes Trauma (brlure circonfrentielles, contusion, crasement, compression) Fracture Ischmie prolonge Hmatome Immobilisation Infection Drogues IV Extravasation fluide IV Syndrome nphrotique
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  • Localisations Surtout membres (avant-bras et jambe) Main Pied Fesses Abdomen Thorax Orbite
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  • Manifestations cliniques Douleur hors de proportion aux trouvailles lexamen Paresthsies (30 minutes, ischmie nerveuse) Pleur (rare) Tension (bois) Hypoesthsie Faiblesse (1-4h) Paralysie (tardif)
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  • Diagnostic Clinique : douleur la palpation Stretch test : douleur ltirement passif Mobilisation active difficile
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  • Mesure de la pression Valeur seuil > 30 mm Hg (ou moins de 30 mm Hg avec TAd)
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  • Traitement Fascitomie (en < 6 heures)
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  • Retour sur cas prsent
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  • Prise en charge Drainage de labcs Appel lorthopdiste Tazocin/Clindamycine/Vancomycine Chirurgie stat
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  • Chirurgie Dcompression loges antrieure et dorsale Dbridement de labcs Lavage Pas de ncrose musculaire 2 drains poss
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  • Loges avant-bras
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  • Exploration 2 jours plus tard Dbridement et lavage des caillots Fermeture de la plaie (sauf le trou pour le drain)
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  • Traitement mdical Hmoc - Culture de plaie : s. aureus R pnicilline Cloxacilline IV x 2 semaines
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  • Mdiagraphie Tintinallis Emergency Medicine, 7th Edition, McGraw-Hill, 2011. UptoDate

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