Présentation pierre thomas léger

Modes de rémunération : théorie et pratique

Pierre Thomas Léger, Ph.D. Professeur agrégéProfessorship en économie de la santéHEC Montréal, CIRANO, CIRPÉE

Introduction

Nous vivons dans une période avec une croissance importante dans les dépenses en santé (part importante du PNB).

Consacrer une plus grande part de son revenu sur la santé/soins de santé n’est pas nécessairement une mauvaise chose si cela reflète : une croissance dans la richesse des gains dans l’efficacité des traitements un changement dans les préférences/besoins des

citoyens et citoyennes…

Introduction (suite)

Cependant, de plus en plus d’évidences empiriques :

1. qu’on n’en a pas pour notre argent (moyen d’en faire plus avec autant), et

2. qu’une augmentation du volume (et des dépenses) de soins de santé ne se traduit pas nécessairement en une augmentation de la santé des citoyens.

Alors, pas vraiment un problème de volume ou de ressources, mais plutôt une question de gestion des ressources!


Comment sommes-nous arrivés à cette conclusion?

1. Utilisation importante de soins de santé coûteux avec valeurs cliniques questionnables et absence de soins à hautes valeurs et à bas coûts :

Maux de dos/cou (Martin et al. 2008 JAMA) Vertébroplastie (Kallmes et al. 2009 NEJM) Traitements plus intensifs pour infarctus du myocarde

aigu chez les personnes âgées (McClellan et al. 1994 JAMA)

Stent ou thérapie médicale pour maladie coronarienne stable (Stergiopoulos and Brown 2002 JAMA)

Absence de test d’effort avant angioplastie coronaire élective (Lin et al. 2008 JAMA) etc.


2. Variation importante dans les soins offerts et les dépenses en santé d’un médecin à l’autre (c.-à-d. les soins reçus par un patient dépendent du médecin à qui il est affecté de façon aléatoire) :

Césarienne (Ketcham et al. 2011 RAND) Cardiologie (Doyle et al. 2012 wp) En général (Dranove et al. 2012 wp)…

et qui ne se traduit pas nécessairement dans une variation dans la santé ex post correspondante.

*Sans parler de la différence entre le choix que prennent les médecins pour eux-mêmes et les recommandations qu’ils offrent à leurs patients (Ubel et al. 2011 Arch In Med ).


3. Variations géographiques importantes en dépenses sans variations correspondantes en santé ex post :

20 ans de travaux du Dartmouth Group (Dartmouth University Health Atlas).

Les soins reçus dépendent de la région géographique ceteris paribus

Régions qui dépensent plus n’ont pas nécessairement plus de gain en santé que celles qui dépensent moins.

Source du résultat : variations au niveau des médecins et hôpitaux (Dranove et al. 2012 wp).

Phénomène pas exclusif aux É.-U. (confirmé ailleurs y compris le Canada – Phelps).


Face à cette réalité, deux questions s’imposent :

1. Pouvons-nous encourager une meilleure utilisation des ressources, c’est-à-dire obtenir plus de santé pour les citoyens avec le niveau de ressources que nous y consacrons à présent?

2. Si oui, pouvons-nous utiliser les modes de rémunération pour encourager une meilleure utilisation des ressources?

*Le tout sans changer le cadre institutionnel ou légal.

Plan de la présentation

Pour répondre à ces questions :

1. Je considérerai plusieurs modes de rémunération tels que :

i. La rémunération à l’acte (rétrospectif)

ii. La rémunération à forfait/capitation (prospectif)

iii. La rémunération mixte…

Plan de la présentation (suite)

2. Je présenterai les évidences théoriques et empiriques des modes de rémunération sur :

i. Les décisions/choix des médecins (diagnostics, traitements, l’utilisation des soins spécialisés, dépenses, l’hospitalisation…)

ii. La santé des patients (et leur bien-être)

iii. Les coûts

3. Je discuterai brièvement du système des paiements de performance (P4P) qui peut être greffé à n’importe quel mode de rémunération.

Cadre d’analyse

Estimer le lien « causal » entre un mode de rémunération et les décisions/choix des médecins (et leurs conséquences) est difficile.

Tout comme dans une étude clinique qui cherche à isoler l’impact d’un médicament sur la santé des gens, une simple comparaison des participants aux non participants ne suffira pas!

Cadre d’analyse (suite)

Pourquoi?

1. Les patients qui consultent les médecins payés à l’acte sont peut-être « différents » de ceux qui consultent les médecins payés à salaire, et cela, sur des dimensions non observables aux chercheurs (besoin, santé, préférences…), ou

2. Les médecins qui sont payés à l’acte sont peut-être « différents » de ceux payés à salaire, et cela, sur des dimensions non observables aux chercheurs (formation, préférences…).


Malheureusement, plusieurs études ne font qu’identifier des corrélations/associations telles que :

« Les patients et patientes qui consultent des médecins payés à l’acte reçoivent plus de soins (en moyenne) que ceux et celles qui consultent des médecins payés à salaire »

sans pouvoir autant conclure (de façon crédible) que c’est la rémunération à l’acte qui est à la source de cette différence!


Ici, nous nous limiterons à une discussion d’impacts causaux, plus spécifiquement aux études qui estiment :

1. L’impact moyen d’un changement au mode de rémunération sur les choix (et leurs conséquences) d’un médecin choisi de façon aléatoire ceteris paribus. « Effet moyen du traitement ».

(Randomisations (essais cliniques), expériences naturelles/quasi naturelles…)

(équivalent à : l’impact moyen d’un médicament sur la santé des patients qui reçoivent le médicament de façon aléatoire).


2. L’impact moyen d’un changement au mode de rémunération sur les choix (et leurs conséquences) d’un médecin qui choisit lui-même ce nouveau mode de rémunération ceteris paribus. « Effet du traitement sur les traités ».

(Méthode de variables instrumentales, modèle de sélection à la Heckman, modèle à effets fixes, modèle des doubles différences…)

(équivalent à : l’impact moyen d’un médicament sur la santé des patients qui décident eux-mêmes de consommer le médicament).


J’exclurai de la discussion toutes études ne pouvant pas aller au-delà des simples corrélations et celles sujettes à des biais importants

(Études de variances (ANOVA…), régressions de coupes transversales, tests statistiques de différences, études de cas, vignettes (avec quelques exceptions), anecdotes…)


Cela dit, tous résultats (théoriques et empiriques) dépendent de leur environnement.

Par exemple, les résultats (théoriques et empiriques) sont sensibles :

i. Au niveau de concurrence dans le marché des médecins

ii. Au type de médecin (généraliste ou spécialiste, spécialité…)

iii. Au cadre d’assurance (privé, publique…)

iv. Au cadre de responsabilité médicale


Par ailleurs, la présentation d’aujourd’hui portera uniquement sur les modes de rémunération (c.-à-d. la composition) et non sur le niveau de la rémunération (un sujet important mais complètement indépendant du mode de rémunération).

I – Paiement à l’acte

Un mode de rémunération « rétrospectif ».

Rembourse les éléments « observables » de la visite.

Formule du revenu net (profits) :

Revenu net = Somme (remboursement netj * volumej)

Puisque les taux de remboursement net sont réglementés, la seule façon d’augmenter son revenu net est d’augmenter son volume.

I- Paiement à l’acte (suite)

En effet, ce système récompense une seule dimension : le volume!

Par ailleurs, les coûts ne figurent pas, c’est-à-dire aucun incitatif à la bonne gestion des ressources!

I – Paiement à l’acte (suite)

Le médecin qui se soucie, en plus de la santé de ses patients…, de son revenu, a donc intérêt à encourager ceteris paribus : (i) le volume, (ii) les soins à remboursement élevé.

Mais comment?

1. En utilisant son information et son expertise privilégiées : Théorie de la demande induite (Evans 1974: MacMillan, McGuire et Pauly 1991 JHE), ou

2. En « forçant la main » de son patient (à prendre ou à laisser) (McGuire HBHE Elsevier 2000).

(1. et 2. sont plus faciles lorsque les patients sont assurés et 2. est plus facile en l’absence de concurrence)


Évidences empiriques importantes qui démontrent que (i) le volume et (ii) le choix de services/traitements dépendent des taux de remboursement (absolus et relatifs) :

i. Obstétrique (taux de césarienne) (Gruber and Owings 1996 RAND, Gruber Kim et Mayzlin 1999 JHE)

ii. Chirurgie thoracique (Yip 1998 JHE)

iii. Phénomène général (Nassiri et Rochaix 2006 HE) (données québécoises) et deux fois plus prononcé parmi les interventions électives (et cela souvent sans impact marginal sur la santé des patients) (Clemens et Gottlieb 2012 wp)


Par ailleurs, en comparaison avec leurs homologues à salaire :

Les médecins randomisés aux paiement à

l’acte reçoivent plus de patients en consultation (Hickson et al. 1987 Pediatrics).

Résultat confirmé au Canada (Devlin et Sarma 2011 CJE).

*comparaison avec autres modes de rémunération à venir!

I – Paiement à l’acte (suite)

Par ailleurs, le paiement à l’acte n’encourage pas (et pourrait même décourager) une bonne qualité de soins ni une bonne gestion de la santé des patients :

1. Aucune rémunération pour les dimensions non observables des soins (temps et effort, qualité du contact avec le patient, gestion d’horaire…) (Ma and McGuire 1997 AER).

2. Aucune rémunération pour des soins de haute qualité (précision du diagnostic, le traitement approprié, le résultat).

3. Aucune rémunération pour la bonne gestion des maladies chroniques et prévention (Feldstein 2004: TDL, Selder 2005 JHE)


En résumé, le paiement à l’acte met l’accent sur le volume tout en ignorant les coûts. Par ailleurs, il fournit peu d’incitatifs à l’offre de soins de santé appropriés et de haute qualité (qu’ils soient préventifs ou thérapeutiques)!

II- Paiement prospectif

En réponse aux effets pervers associés aux paiements à l’acte (accès sur le volume sans souci des coûts), introduction des paiements prospectifs : à forfait (capitation).

Le médecin reçoit un montant fixe correspondant aux dépenses attendues (traitements appropriés) du patient (plus une marge raisonnable) en échange de la prise en charge du patient pour une période donnée et sans remboursements marginaux.

Alors Revenu Net = Somme (Forfaitj – coûtsj)

II- Paiement prospectif (suite)

Avantages (par rapport au PàA) :

Plus d’intérêt à viser le volume (et surtout pas d’intérêt à induire la demande) car aucun remboursement à la marge.

Le médecin a intérêt à se soucier des coûts car toute dépense réduit son revenu net.

Ce souci pour les coûts peut encourager la prévention – un patient plus en santé consomme moins!


Par ailleurs, le médecin n’a pas à éviter les dimensions traditionnellement non remboursables telles que l’effort, la qualité, la recherche, le temps…

Plus besoin de gérer des milliers de taux de remboursement.


Désavantages :

Le paiement prospectif pourrait aller trop loin et décourager le volume (si le souci pour les coûts domine le souci pour la santé du patient et/ou si le niveau de concurrence est faible) (Newhouse 2002 : MIT, Ellis and McGuire 1986 JHE and 1990 JHE).

Par ailleurs, le paiement prospectif est associé à une utilisation excessive de transfert vers le spécialiste et l’hôpital (Blomqvist et Léger 2005 JHE; Grembowski et al. 1998 MCRR).


Par ailleurs, le médecin à forfait a intérêt à choisir les patients les plus en santé :

1. Sélection explicite (entrevue, évaluation…)

2. Offrir un panier de services appréciés par les clients plus en santé (sélection implicite)

3. Choisir son lieu de pratique en fonction de la population (quartier riche…)


Effets pervers du système sont généralement réduits par :

i) La concurrence (capacité de quitter son médecin pour un autre) (Ma and McGuire 1997 AER);

ii) Système de responsabilité médicale (Léger 2000 CJE, Zeiller 2004, Danzon 1985:Harvard).

(Quasi-inexistence de i) et ii) au Québec).


En résumé, le paiement à forfait met l’accent sur la gestion des ressources et ne pénalise pas le médecin pour des dimensions non observables (effort, temps, prévention…). En revanche, il pourrait décourager l’utilisation de soins coûteux mais appropriés, la sélection des patients et l’utilisation excessive des soins spécialisés et d’hospitalisation. Ce mode est davantage performant en présence de concurrence.

III- Paiement mixte

Rappel :

1. Avec un paiement à l’acte : encourage le volume et l’utilisation de soins observables (tests, traitements…) sans souci de leurs coûts mais ignore les soins non observables (effort, temps…).

2. Avec un paiement forfaitaire : encourage le souci des coûts et l’utilisation des soins non observables mais pourrait décourager le volume et les soins coûteux appropriés (Ma and McGuire, AER, 1998; McGuire, HBHE, 2000).

III- Paiement mixte (suite)

Y a-t-il un juste milieu : conscience de qualité, quantité et coûts?

Oui : La rémunération mixte.

La rémunération mixte comprend deux éléments :

1. Une partie forfaitaire pour la prise en charge du patient.

2. Une rémunération à l’acte mais cette fois-ci, en dessous du coût marginal (rj<cj).

Alors Revenu Net = Somme (Forfaitj +rj – coûtsj)


Le médecin a intérêt à se soucier de sa qualité pour attirer/garder des patients (conscience de la qualité) et encaisser le montant forfaitaire! (alors présence d’effort, souci, temps… même si on ne peut pas rémunérer directement pour ça) (McGuire 2000 HBHE, Allard Léger et Rochaix 2005 JEMS).

Mais, le médecin doit aussi se soucier des coûts car le remboursement n’est pas complet! (alors prise de conscience des coûts)! (Ma and McGuire 1997 AER).


Peut avoir des effets importants sur l’accessibilité des soins en encourageant : i. Moins de volume, plus de temps, et

ii. Augmentation de l’offre de travail (heures…)

Ce mode de rémunération est davantage performant en présence de concurrence (Allard, Léger et Rochaix 2005 JEMS)


Au Québec, l’introduction du paiement mixte chez les chirurgiens a mené à une :i. Réduction dans le nombre de services « facturables »

ii. Augmentation du temps consacré par patient

iii. Augmentation du temps consacré à l’enseignement et aux tâches administratives

(Dumont et al. 2008 JHE)

Résultats semblables pour les omnipraticiens en Ontario : diminution de services par jour mais même nombre de patients et jours (Kantarevic et Kralj 2012 CJE).


En résumé, le paiement mixte peut encourager la bonne gestion des ressources tout en encourageant une bonne qualité et composition des soins. Il pourrait, par contre, mener à la sélection de patients. Par ailleurs, les taux de remboursement redeviennent importants. Ce mode est davantage performant en présence de concurrence.

IV- Paiement à la performance P4P

Malgré des dépenses croissantes en matière de santé, toujours des problèmes de qualité :i. Taux de dépistage et immunisation trop faibles

ii. Pauvre gestion des maladies chroniques

iii. Taux d’infection trop élevé…

Alors, pourquoi ne pas récompenser les médecins en fonction de ces éléments, c’est-à-dire, pour la qualité de leurs services?

IV- Paiement à la performance P4P (suite)

En général, le système de paiement à performance (P4P) peut :

1. Récompenser la structure : la présence de certaines ressources, des installations médicales, du personnel, des instruments… ou

2. Récompenser le processus : l’atteinte d’objectifs reliés au taux de dépistage, le suivi, ou

3. Récompenser des résultats objectifs : le taux d’infection, la satisfaction des patients…

(Rosenthal et al. 2004 et 2007 HA, 2005 JAMA 2006 NEJM, Christianson et al. RWJF 2007, Peteresen et al. 2006 An Int Med, )


1. Récompenser la structure : ne garantit pas que ces ressources sont utilisées efficacement ou dans les circonstances appropriées.

2. Récompenser le processus : pourrait encourager le médecin à se concentrer sur les processus visés et éviter ceux qui ne le sont pas (Holmström and Milgrom 1990 JITE).

3. Récompenser les résultats : pourrait (i) encourager le médecin à se concentrer sur les résultats ciblés, et (ii) sélectionner les patients qui suivent les conseils et qui répondent bien aux traitements.


Autres désavantages potentiels :

Pourrait récompenser des soins uniformisés plutôt qu’appropriés

Pourrait décourager certains si les cibles sont trop difficiles à atteindre… (et finir par récompenser ceux qui avaient déjà ou pouvaient facilement les atteindre)

Pourrait récompenser les objectifs déjà atteints


Études canadiennes récentes démontrent que les médecins répondent aux incitatifs de P4P :i. Taux de dépistage du cancer plus élevé

ii. Taux de mammographie plus élevé

iii. Meilleures gestions des maladies chroniques

(Kantarevic and Kralj 2012 CJE, Kantarevic et Kralj 2011, Kantarevic, Kralj and Weinkauf 2011 JHE)


Par ailleurs, ceux à rémunération mixte répondent considérablement plus aux incitatifs de P4P que leurs homologues à l’acte!

Pas surprenant car la qualité (et donc les paiements P4P) ne sont pas en conflit avec le paiement mixte mais peuvent l’être avec le paiement à l’acte.

En revanche, d’autres programmes ont tout simplement récompensé les objectifs déjà atteints, comme ce fut le cas en Ontario avec la gestion du diabète (Kiran et al. Diab Care 2012).

Conclusion

Malgré la croissance des dépenses, énormément d’évidences qu’on n’en a pas pour notre argent.

Les médecins, comme décideurs, ont un impact direct sur la qualité, la quantité et les coûts des soins de santé.

Dans un système comme le nôtre, où la discipline du marché est quasi inexistante, besoin de mécanismes pour encourager l’accès aux soins de bonne qualité et la bonne gestion des ressources.

Conclusion (suite)

Le paiement à l’acte est un mode de rémunération qui fournit très peu d’incitatifs à la qualité et à la bonne gestion de ressources.

Le paiement mixte nous offre une piste encourageante!

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