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Epidémiologie, coûts, organisations des soins
Médecine des maladies Métaboliques - Septembre 2007 - Vol. 1 - N°3
95
Correspondance :
Bruno DetournayCEMKA-EVAL43, bd Maréchal-Joffre92340 [email protected]
Que peut-on dire de l’épidémiologie du diabète de type 2 aujourd’hui ?
La prévalence de la maladie
Une étude a été réalisée en 2005 à partir
de l’Échantillon permanent des assurés
sociaux (EPAS), constitué par la Caisse
nationale de l’Assurance Maladie des
travailleurs salariés (CNAMTS) [1]. Les
personnes diabétiques traitées ont été
définies par le remboursement d’insuline
ou d’antidiabétiques oraux (ADO) à au
moins deux reprises au cours de l’année
calendaire.
Selon ce travail, 3,6 % (± 0,1 %) des
assurés du régime général en France
métropolitaine présenterait un diabète
de type 1 ou 2 traité pharmacologique-
ment. Sur la population métropolitaine
relevant de l’ensemble des régimes, ce
taux serait de 3,8 %.
La population française métropolitaine
s’élevait en milieu d’année 2005 à
60 995 911 individus [2], ce qui corres-
pond à 2,3 millions de diabétiques traités
en 2005 indépendamment de leur type.
En 2006, ce chiffre atteint 2,5 millions
si l’on applique le taux d’accroisse-
ment annuel moyen de 5,7 % observé
dans les analyses de l’échantillon EPAS
entre 2000 et 2005 [1].
La part des diabétiques de type 2 au
sein des diabétiques traités pharmaco-
logiquement a été estimée récemment
à 93,76 % dans une étude observa-
tionnelle en population générale (étude
Instant, 10 028 patients inclus) [3]. Dans
cette même étude, la part des diabéti-
ques de type 2 traités seulement par des
mesures hygiéno-diététiques a été éva-
luée à 13,4 % de l’ensemble des diabé-
tiques de type 2. L’étude ECODIA2 réali-
sée cette fois auprès d’un échantillon de
4 071 patients inclus par des médecins
généralistes ou spécialistes a, quant à
elle, retrouvé un pourcentage de diabé-
tiques de type 2 non traités pharmacolo-
giquement de seulement 2,7 % [4].
Sur ces bases, on peut estimer aujourd’hui que la population des seuls diabétiques de type 2 diagnostiqués, traités ou non pharmacologiquement, concerne entre 2,4 et 2,7 millions de personnes en France métropolitaine à la fin 2006. Ces résultats ne prennent
pas en compte les cas de diabète non
diagnostiqués.
La situation des départements d’outre-
mer (DOM) est particulière, avec un taux
de prévalence du diabète traité de 7,7 %
en 2005, soit 2,1 fois plus élevée qu’en
métropole, ce qui correspond à environ
142 000 diabétiques traités pharmacolo-
giquement dans les DOM. On ne connaît
pas aujourd’hui la part du diabète de
type 2 dans ces populations, ni celle du
diabète diagnostiqué et non traité. Les
études disponibles [5], montrent que la
part du diabète méconnu y est nettement
plus importante qu’en métropole.
Les facteurs explicatifs de l’évolution rapide de la prévalenceLa prévalence du diabète traité pharma-
cologiquement a été estimée à 3,06 %
en 1998 dans la population de la France
métropolitaine, tous régimes d’assurance
maladie confondus [6]. Elle était évaluée
à 3,8 % de cette même population en
2005 [1], soit un taux de croissance
annuel moyen (TCAM) de la prévalence
du diabète traité pharmacologiquement
entre 1998 et 2005 de 5,3 %. Ce TCAM a
été évalué à 5,7 % entre 2000 et 2005 à
Prévalence et coût du diabète en France : où en est-on ?
B. DetournayCEMKA-EVAL, Bourg-la-Reine.
G. Brami, F. Nachit-OuinekhGlaxoSmithKline, Marly-le-Roi.
E. EschwegeINSERM Unité 21/258, Villejuif.
© 2007 - Elsevier Masson SAS - Tous droits réservés.
Plusieurs études récentes viennent d’apporter de nouvelles informa-tions sur la prévalence du diabète en France et sur les consommations de soins des patients diabétiques. Ces études confirment l’augmen-tation attendue du nombre de dia-bétiques de type 2. Parallèlement, l’augmentation rapide des coûts collectifs associés à cette patholo-gie inquiète les autorités de santé mais il importe toutefois de ne pas mal l’interpréter.
Médecine des maladies Métaboliques - Septembre 2007 - Vol. 1 - N°3
96 Epidémiologie, coûts, organisations des soinsEpidémiologie, coûts, organisations des soins
partir des données de l’échantillon EPAS
(régime général seulement).
En retenant ce dernier résultat, le nom-bre total de diabétiques traités a aug-menté de plus de 38 % en 5 ans, soit un total de 600 000 nouveaux patients diabétiques traités pharmacologique-ment sur la période (essentiellement des diabétiques de type 2).Plusieurs phénomènes contribuent à ces
évolutions :
– les mutations démographiques : la
population française métropolitaine a
augmenté de 3,2 % en 5 ans et celle des
individus de 70 ans et plus a augmenté de
8,9 %. Ces changements démographiques
(croissance de la population et vieillisse-
ment de cette dernière) contribuent à la
croissance de la prévalence du diabète de
type 2. L’âge moyen des personnes diabé-
tiques de type 2 a cependant peu évolué et
il reste dans toutes les études disponibles
depuis 1998 entre 64 et 65 ans ;
– le développement de l’obésité : il s’agit là d’un déterminant important de
la prévalence du diabète de type 2 qui a
été mis en évidence dans de nombreux
pays et sur lequel il est possible d’in-
tervenir. En interpolant les évolutions
observées dans les différentes études
ObEpi [7] sur la période entre 2000
et 2005, on observe que le pourcentage
d’obèses a augmenté rapidement pour
passer de 9,6 % à 11,9 % de la popula-
tion métropolitaine (figure 1). Le nombre
total de sujets obèses a ainsi augmenté
de 28,3 % (celui des sujets obèses de 45
ans et plus a augmenté de 26,9 %) ;
– l’abaissement du seuil glycémi-que, de 1,40 g/l (7,8 mmol/l) à 1,26 g/l
(7,0 mmol/l), comme critère de dia-
gnostic du diabète, entre 1998 et 2000
a demandé un temps d’appropriation
par le corps médical. Il est probable que
ce changement de norme a conduit les
professionnels à traiter davantage de
malades au début des années 2000 ;
– la multiplication des actions en faveur d’une amélioration du niveau de contrôle glycémique a sans doute également
entraîné une modification des comporte-
ments de prescription vers un traitement
pharmacologique plus précoce du diabète.
Ainsi entre les études ECODIA1 en 1998 [8]
et ECODIA2 en 2005 [4], le pourcentage de
diabétiques de type 2 diagnostiqués non
traités pharmacologiquement a été réduit
de 10,0 % à 2,7 %. Ce point reste toutefois
discuté car d’autres sources ne retrouvent
pas cette baisse [3].
Que peut-on dire des évolutions de la consommation de soins des diabétiques ?
La consommation de soins des diabétiques en France
Les différentes études portant sur la
consommation de soins des diabétiques
réalisées ces dernières années sont pré-
sentées tableau I.
Deux types d’études ont été principale-
ment réalisés.
• Des études basées sur l’exploitation
des données de remboursement du
Régime Général de l’Assurance Maladie.
Ces études portent, soit sur des patients
diabétiques identifiés à partir de leur
consommation de médicaments antidia-
bétiques, soit sur des patients diabéti-
ques relevant d’une prise en charge en
ALD (Affections de Longue Durée). Dans
les deux cas, ces études concernent à
la fois les diabétiques de type 1 et les
diabétiques de type 2.
• Des enquêtes déclaratives auprès
d’échantillons représentatifs de méde-
cins généralistes et spécialistes.
A période comparable, les écarts obser-
vés entre ces deux types d’approche
s’expliquent par plusieurs raisons.
• Les études de l’Assurance Maladie
portent sur la seule population des
travailleurs salariés à l’exclusion des
professions agricoles, des travailleurs
indépendants, et des bénéficiaires de
régimes spéciaux dont la consommation
de soins peut être très différente.
• Une partie de ces études ne prennent
en compte que les patients traités par
médicaments. Les patients diabétiques
de type 2 non traités par médicament
ont une consommation de soins infé-
rieure d’environ 20 % à la consomma-
tion moyenne des patients traités par
médicaments [4].
• Certaines études de l’Assurance
Maladie ne concernent que les patients
pris en charge à 100 % au titre d’une
ALD. Pour autant, les consommations de
soins des patients diabétiques de type
2 non déclarés en ALD sont inférieures
de plus de 50 % à celles des patients
en ALD [4].
• Les études de l’Assurance Maladie ne
distinguent pas les patients diabétiques
de type 1 des patients diabétiques de
type 2. Le coût moyen des patients sous
insuline (± ADO) est 3 fois supérieur à
celui des patients sans insuline [4].
Les écarts subsistants entre les estima-
tions des caisses et les études déclara-
tives (que l’on peut estimer après correc-
tion des facteurs précédents à environ
15 %) trouvent probablement leur source
dans l’utilisation de méthodes différentes
de valorisation, mais aussi par l’existence
d’un biais de mémorisation qui n’existe
pas dans les analyses faites à partir des
données de remboursement.
Figure 1 : Evolution de la prévalence de l’obésité dans les différentes études ObEpi au cours des dernières années.
97
Médecine des maladies Métaboliques - Septembre 2007 - Vol. 1 - N°3
Prévalence et coût du diabète en France : où en est-on ?
Il est toutefois remarquable de consta-ter l’homogénéité de la répartition des consommations des diabétiques de type 2 par postes budgétaires entre les différentes études disponibles.
L’évolution de la consommation moyenne de soins des diabétiquesEn ce qui concerne les patients en ALD,
le taux de croissance annuel moyen de la
consommation totale de soins des diabéti-
ques de type 1 ou 2 estimé par la CNAMTS
a été de seulement 2,9 % par an entre 1994
et 2004 en euros constants [14]. Celui
des dépenses de pharmacie a augmenté
encore moins rapidement (+2,6 % par an).
On peut rappeler que la croissance annuelle
moyenne de la Consommation de Soins et
de Biens médicaux a été en France d’envi-
ron 3,8 % entre 1995 et 2005 [16, 17].
La comparaison des résultats des études
déclaratives Code-2 et ECODIA2, réalisées
en 1999 et 2005 selon une méthodologie
similaire, montre que la consommation
annuelle moyenne des seuls diabéti-
ques de type 2 est restée stable en euros
constants entre ces deux périodes [4].
Les coûts moyens par patient asso-
ciés directement à la prise en charge
du diabète par les investigateurs des
deux études, ont augmenté (+12 % en
euros constants) alors que dans le même
temps, on observait une baisse impor-
tante des coûts attribués à la prise en
charge des complications (-27 %).
L’augmentation des consommations de
soins des diabétiques porte essentiel-
lement sur les postes suivants : trans-
ports (+133 %), actes des paramédicaux
(+37 %), examens complémentaires
(+14 %). En revanche, les coûts des
consultations médicales et des hospi-
talisations ont diminué (-13 % et -10 %
respectivement). Le poste correspondant
aux consommations pharmaceutiques
(tous médicaments confondus) n’a aug-
menté que de 2 % en euros constants.
Les données de l’échantillon EPAS mon-
trent que les coûts moyens par patient
des seuls traitements du diabète de type
1 ou 2 (ADO et insuline) ont augmenté de
237 € en 2000 à 312 € en 2005, ce qui cor-
respond à une augmentation de 31,6 %
en cinq ans et à une évolution annuelle
moyenne de 5,7 % en euros courants [1].
En euros constants, ce taux annuel moyen
d’évolution n’est plus que de 2,7 %.
Le coût moyen par patient de prise en charge du diabète pour la col-lectivité et l’Assurance Maladie a peu évolué au cours des dernières années. L’augmentation importante de la charge financière représentée par le diabète pour la société résulte donc principalement des évolutions de la prévalence de la maladie et non d’une augmentation des coûts par patient. La diminution des coûts liés aux complications observées peut être interprétée comme résultant de gains de productivité hospitaliers dans la prise en charge de ces complica-tions, mais également des progrès résultant de l’amélioration du suivi et
Tableau I : Résultats des principales évaluations de la consommation de soins des diabétiques conduites entre 1998 et 2005 en France.
CNAMTS [9]
Code 2[10]
CNAMTS [11]
ENTRED [12]
Midi-Pyr ALD [13]
CNAMTSALD [14]
ECODIA2[15]
Année 1998 1999 2000 2001 2003 2004 2005
Type de diabète Type 1 et 2
traités par
médicaments
Type 2
déclarés
1 et 2 traités
par
médicaments
1 et 2 traités
par
médicaments
Patients
en ALD
pour diabète
Patients
en ALD
pour diabète
Type 2
déclarés
Coût total per capita(en € courant)
3 680 3 064 3 914 4 061 5 961 5 910 3 374
Hospitalisation 45 % 50 % 42 % 43 %* 43 % 46 % 46 %
Pharmacie
et dispositifs
31 % 27 % 33 % 33 % 29 % 30 % 28 %
Consultations
et examens
complémentaires
11 % 15 % 11 % 11 % 10 % 9 % 15 %
Paramédicaux 13 % 7 % 14 % 9 % 14 % 11 % 11 %
Transport
et autres
13 % 1 % 14 % 4 % 4 % 4 % 1 %
* Valorisation sur la base de l’étude nationale de coûts par GHM.
• La population des seuls diabétiques de type 2 diagnostiqués, traités ou non phar-
macologiquement, a augmenté de 38 % en 5 ans et atteint entre 2,4 et 2,7 millions de
personnes en France métropolitaine à la fin 2006. Cette évolution tient à des phéno-
mènes conjoncturels mais surtout à l’augmentation rapide de l’obésité et aux effets
démographiques.
• L’accroissement de la charge financière représentée par le diabète pour la société
résulte principalement de l’augmentation du nombre de diabétiques. Le coût moyen
par patient a peu évolué en dépit de l’introduction de nouvelles classes thérapeutiques
et des progrès dans le suivi des diabétiques.
• Les efforts en matière de prévention de l’obésité et pour l’amélioration des prises en
charge doivent donc être amplifiés.
Les points essentiels
Médecine des maladies Métaboliques - Septembre 2007 - Vol. 1 - N°3
98 Epidémiologie, coûts, organisations des soinsEpidémiologie, coûts, organisations des soins
de l’intensification des thérapeutiques des diabétiques.L’introduction de nouvelles classes thérapeutiques et les modifications des schémas de prise en charge pharmacologique des diabétiques ne se sont pas traduites par une aug-mentation importante des coûts de traitement, particulièrement chez les diabétiques de type 2.
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[17] Fenina A, Geffroy Y. Comptes nationaux de la
santé 2005. http://www.sante.gouv.fr/drees/cpt-
sante/cns2005.pdf.
L’augmentation de la prévalence
du diabète observée ces dernières
années est préoccupante. Elle résulte
des changements démographiques,
de phénomènes conjoncturels (modi-
fication des normes, mobilisation des
professionnels), mais surtout du déve-
loppement de l’obésité. La lutte contre
ce problème constitue donc une prio-
rité et le principal moyen de réduire les
dépenses consacrées à cette maladie,
avec la poursuite de l’amélioration de
la qualité de la prise en charge des
diabétiques
Conclusion