Prévention de la dénutrition chez les patientstraités par la dialyse péritonéale

Th. Lobbedez, M. Pujo, W. El Haggan, B. Hurault de Ligny,B. Levaltier et J.-Ph. Ryckelynck

Service de néphrologie, dialyse et transplantation rénale, Centre hospitalier universitaire de Caen

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Néphrologie Vol. 24 n° 7 2003, pp. 387-389 387

Résumé • Summary

La dénutrition est un problème fréquent et grave chez lespatients traités par dialyse péritonéale. La survie des patientsdépend de leur état nutritionnel à l’initiation du traitement par dia-lyse. Les principaux facteurs de dénutrition sont l’inflammation,une dose de dialyse insuffisante, l’absorption glucidique périto-néale et la perte de protéines dans le dialysat. Chez ces patients ilexiste une relation entre dénutrition, inflammation et maladiescardiovasculaires. Pour prévenir la dénutrition il faut réduire l’in-flammation en améliorant la biocompatibilité des solutions de dia-lyse et en optimisant le contrôle du bilan sodée. Il faut égalementdiminuer l’exposition de la membrane péritonéale au glucose et àses produits de dégradation. Pour limiter les pertes protidiques,notamment en cas d’hyperperméabilité péritonéale, les solutionsde dialyse contenant des acides aminés peuvent être utilisées. Uneinitiation précoce de la dialyse et une augmentation progressive dela dose de dialyse correspondant à la diminution de la fonctionrénale résiduelle peuvent aussi être recommandées.

Mots-clés : Nutrition – Dialyse péritonéale – Inflammation.

Malnutrition is a frequent and serious problem for patientstreated by peritoneal dialysis. Patients’ survival depends on theirnutritional status at the initiation of the dialysis treatment. Mainmalnutrition factors are inflammation, insufficient dialysis dose,peritoneal glucidic absorption and protein loss within thedialysate. These patients show a relationship between malnutri-tion, inflammation and cardiovascular diseases. To prevent mal-nutrition, it is necessary to reduce inflammation by improvingdialysis solutions’ biocompatibility and optimising the sodiumregulation. The peritoneal membrane exposure to both glucoseand its degradation products must also be reduced. In order torestrict protein losses, especially when peritoneal hyper permea-bility occurred, dialysis solutions containing amino acids can beused. Early dialysis treatment and a progressive increase of thedialysis dose corresponding to the decrease of the residual renalfunction can also be recommended.

Key words: Nutrition – Peritoneal dialysis – Inflammation.

La dénutrition est un problème fréquent et grave chez lespatients qui sont traités par dialyse péritonéale. Dans une étudemulticentrique internationale ayant concerné le statut nutrition-nel de 224 patients traités par dialyse péritonéale, 32,6% despatients présentaient une dénutrition modérée et 8% une dénu-trition sévère.1 L’étude CANUSA a montré que la dénutrition estun facteur de risque indépendant de mortalité chez les patientstraités par dialyse péritonéale.2 En outre, dans cette population,la dénutrition et la diminution de l’albuminémie sont associées àla durée d’hospitalisation.

Les principaux facteurs de dénutrition en dialyse péritonéalesont l’inflammation, une dose de dialyse insuffisante, l’absorptionglucidique péritonéale, la perte dialytique de protéines et d’acidesaminés et l’augmentation de la pression intra-abdominale.

� Dénutrition et inflammationen dialyse péritonéale

Il existe une relation entre insuffisance cardiaque, malnutri-tion et inflammation pouvant expliquer la mortalité élevée des

patients ayant une dénutrition en dialyse péritonéale.3 L’augmen-tation de la C-reactive protein (CRP) plasmatique, témoignantd’une production accrue de cytokines pro-inflammatoires commel’interleukine 1 (IL-1), l’interleukine 6 (IL-6) et le tumor necrosisfactor (TNF-α), est associée à une augmentation de la mortalitéd’origine cardiovasculaire chez les patients qui sont traités pardialyse péritonéale.4 Le syndrome inflammatoire des patients trai-tés par dialyse est impliqué dans la survenue d’une dysfonctionendothéliale expliquant en partie la fréquence élevé de maladiescardiovasculaires dans cette population.5 D’autre part les cyto-kines pro-inflammatoires augmentent le catabolisme protidique,inhibent la synthèse d’albumine et ont un effet anorexigène. Ladénutrition favorise la survenue de complications infectieuses quisont elles-mêmes à l’origine d’un syndrome inflammatoire.

La réduction du syndrome inflammatoire doit donc être undes axes de la prévention de la dénutrition chez les patients endialyse péritonéale.

Les solutions utilisées en dialyse péritonéale sont un des fac-teurs contribuant au syndrome inflammatoire.3 L’amélioration de lacompatibilité biologique du dialysat pourrait être un des moyenspermettant de prévenir la dénutrition en réduisant l’inflammation.6

Ainsi il a été montré que la concentration d’IL-6 dans le dialysatdrainé est réduite lorsque le tampon de la solution est constituéde bicarbonate et de lactate comparativement à un dialysat necontenant que du lactate.7 D’autre part il existe une relationentre hyperperméabilité péritonéale et inflammation car laconcentration d’IL-6 dans le plasma et dans le dialysat est plusélevée chez les patients ayant un test d’équilibration montrantun transport péritonéal rapide des petites molécules.8 Or la pertede protéines et d’acides aminés dans le dialysat est augmentéelorsqu’il existe une hyperperméabilité péritonéale.

L’insuffisance cardiaque est une des causes de la dénutritiondans le syndrome associant malnutrition, inflammation et athé-rosclérose. La production de cytokines pro-inflammatoires estaugmentée chez les patients ayant une insuffisance cardiaquesans que l’on puisse affirmer que l’altération de la fonction myo-cardique en elle-même soit la cause du syndrome inflammatoire.9

L’insuffisance cardiaque en induisant une hypoxie tissulaire pour-rait être responsable d’une augmentation de la production descytokines pro-inflammatoires.6 En dialyse péritonéale une extrac-tion sodée quotidienne insuffisante, fréquemment observée chezles patients ayant une hyperperméabilité péritonéale, est un fac-teur de risque de mortalité d’origine cardiovasculaire.10 L’utilisa-tion de solution de dialyse contenant des polymères de glucosependant l’échange de longue durée en dialyse péritonéale conti-nue ambulatoire ou en dialyse péritonéale automatisée permetd’augmenter l’extraction sodée quotidienne.11 La biocompatibi-lité des solutions de polymères de glucose est supérieure à celledes dialysat contenant du glucose.12 Un meilleur contrôle dubilan hydrosodé des patients en dialyse péritonéale devrait per-mettre de réduire la fréquence de survenue d’une insuffisancecardiaque et de la dénutrition qui lui est associée.

Enfin la concentration d’IL-6 et de TNF-α diminue chez despatients insuffisants cardiaques traités par un antagoniste desrécepteurs de l’angiotensine II.13 Un rôle favorable sur l’inflam-mation a également été attribué aux statines.14

� Dénutrition et dose de dialyse

L’étude CANUSA a montré que la survie à deux ans despatients en dialyse péritonéale dépend de leur état nutritionnelau début du traitement.15

Il existe une corrélation positive entre la fonction rénale rési-duelle et l’état nutritionnel à l’initiation du traitement par dia-lyse.16 D’autre part la clairance hebdomadaire de la créatinine endialyse péritonéale continue ambulatoire est corrélée avec lesprincipaux paramètres nutritionnels.15 La progression de l’insuffi-sance rénale s’accompagne d’une réduction progressive desapports protéino-énergétiques qui favorise l’apparition d’unedénutrition. Plus de 80% des patients ayant une dénutritionsévère n’ont pas de fonction rénale résiduelle et n’atteignent leplus souvent pas les cibles de dialyse adéquate.17 Une étuderécente a mis en évidence une corrélation positive entre le KT/Vtotal de l’urée, la fonction rénale résiduelle évaluée par lamoyenne de la clairance de l’urée et de la créatinine et l’apportprotéino-énergétique.18 Dans ce travail il n’existait pas de corréla-tion entre le KT/V péritonéal de l’urée et l’ingestion quotidienneprotéino-énergétique mais l’apport calorique correspondant àl’absorption glucidique péritonéale n’était pas comptabilisé.

La prévention de la dénutrition passe donc par une initiationplus précoce du traitement par dialyse. D’autre part il est indispen-sable d’augmenter progressivement la dose de dialyse lorsque lafonction rénale diminue en utilisant la dialyse péritonéale automa-tisée ou en transférant le patient en hémodialyse si la dialyse péri-tonéale ne permet plus d’atteindre les cibles de dialyse adéquate.

� Dénutrition et absorption glucidiquepéritonéale

Le glucose, utilisé comme agent osmotique dans les solutionsde dialyse est, du fait de son faible poids moléculaire, réabsorbépar la membrane péritonéale durant le temps d’échange. L’ab-sorption glucidique quotidienne en dialyse péritonéale corres-pond à un apport calorique de 400 à 800 kilocalories/j.19 Les glu-cides ont un effet anorexigène qui peut favoriser la dénutritionprotidique du patient. Le glucose intervient également sur lamotricité digestive en diminuant la vidange gastrique.20 D’autrepart il peut être responsable d’une obésité par augmentation dela masse grasse, or les adipocytes sont un des sites de productionde la leptine et de l’IL-6.21

Le glucose et ses produits de dégradation sont toxiques pourla membrane péritonéale et peuvent être la cause d’une aug-mentation de la surface vasculaire d’échange. Il a été montréqu’il existe une relation entre l’état nutritionnel et la perméabilitépéritonéale. Les patients ayant une hyperperméabilité périto-néale ont une albuminémie, un taux de catabolisme protidiquenormalisé et une masse maigre plus basse que les sujets dont lepéritoine est hypoperméable.22 L’élévation de la perméabilitépéritonéale observée au cours des péritonites se traduit par uneaugmentation des pertes protéiques dialytiques.

Pour prévenir la dénutrition il faut réduire l’exposition de lamembrane péritonéale au glucose et diminuer sa toxicité. Denouvelles solutions glucosées contenant peu de produits dedégradation du glucose sont maintenant disponibles.23 L’utilisa-tion d’autres agents osmotiques comme les polymères de glu-cose peut être recommandée dans cette indication. Pour limiterla perte protéique et réduire l’exposition au glucose on peut utili-ser des solutions de dialyse contenant des acides aminés notam-ment lorsque la perméabilité péritonéale est augmentée.

� Dénutrition et perte dialytiquede protéines et d’acides aminés

Les pertes protéiques spécifiques de la dialyse péritonéale sontde l’ordre de 6 g par jour et peuvent être doublées en cas de périto-nite. Les pertes d’acides aminés sont d’environ 1,5 g par 24 heures.Une étude prospective randomisée comparant un dialysat glucoséà une solution contenant des acides aminés à la concentration de1,1% a montré que chez les patients ayant une albuminémie infé-rieure à 35 g/l il était possible d’obtenir une augmentation significa-tive de l’albuminémie après deux et trois mois de traitement.24

Les solutions contenant des acides aminés peuvent être utili-sées chez les patients ayant une altération de l’état nutritionneldès le début du traitement par dialyse et en cas de péritonite oud’hyperperméabilité péritonéale.

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Cependant les solutions d’acides aminés peuvent entraînerune acidose métabolique et une augmentation de l’urée sanguinequi peuvent être préjudiciables à l’état nutritionnel du patient.24

Dans un travail comparant une solution contenant 40 mmol/l delactate à un dialysat à 35 mmol/l, il a été montré que l’améliorationde la bicarbonatémie était associée à un gain de poids significatif àl’issue d’une période de traitement de douze mois.25 Les solutionsdont le tampon est constitué de bicarbonate et de lactate permet-tent une correction supérieure de l’acidose métabolique.26 Ce typede solution peut être associé au dialysat contenant des acides ami-nés pour améliorer le contrôle de l’équilibre acido-basique

� Conclusion

La dénutrition est fréquente et grave chez le patient traitépar dialyse péritonéale. La prévention de cette complicationpasse par une initiation plus précoce de la dialyse, un contrôle dela dose de dialyse, du bilan hydrosodé et par une amélioration dela biocompatibilté des solutions.

Adresse de correspondance:

Dr Thierry LobbedezService de néphrologie, dialyse et transplantation rénaleCHU Clémenceau114, avenue G. ClémenceauF-14033 Caen Cedex E-mail : lobbedez-t@chu-caen.fr

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Références