Prévention et traitement antirétroviral : étude de cas en Afrique

Prévention et traitement antirétroviral :

étude de cas en AfriqueJoseph Larmarange

Master Population Développement • UE Santé & Développement

2 décembre 2011

Master Population Développement • 2 décembre 2011 2

Petits rappels épidémiologiques

› Définition de l’épidémiologie selon l’OMS (1968) :» Étude de la distribution des maladies et des invalidités dans

les populations humaines, ainsi que des influences qui déterminent cette distribution.

› 3 volets correspondants à un des élargissements successifs du champ d’action de cette discipline (Schwartz 1987) :» L’épidémiologie descriptive vise à estimer le risque de

contracter une maladie dans une population ;» l’épidémiologie analytique vise à déterminer les facteurs qui

le gouvernent ou “facteurs de risque”, à quantifier leur rôle et, si possible, à l’interpréter ;

» l’épidémiologie expérimentale vise à évaluer l’effet de mesures destinées, soit à diminuer le risque, ce qui est le cas en prévention, soit, par extension, à modifier le cours de la maladie.


Indicateurs de base

Incidence(nouvelles infections)

Prévalence

(nombre de personnes infectées)

DécèsGuérison

s

𝑝𝑟 é 𝑣𝑎𝑙𝑒𝑛𝑐𝑒=𝑖𝑛𝑐𝑖𝑑𝑒𝑛𝑐𝑒×𝑑𝑢𝑟 é 𝑒À incidence et durée constante,


Valeurs absolues & Valeurs relatives

Source : ONUSIDA, rapport mondial 2008


Prévention

› Prévention primaire» Tous actes destinés à diminuer l’incidence d’une maladie

dans une population en réduisant le risque d’apparition de cas nouveaux. Cette définition correspond à la définition traditionnelle de la prévention.

› Prévention secondaire» Tous actes destinés à diminuer la prévalence d’une maladie

dans une population en en réduisant l’évolution et la durée. Cette définition prend en compte certains aspects du traitement.

› Prévention tertiaire» Tous actes destinés à diminuer la prévalence des

incapacités chroniques dans une population en réduisant au minimum les invalidités fonctionnelles consécutives à la maladie.

Source : Hogarth 1977, Vocabulaire de la santé publique


Cas particulier d’une pathologie non curable

› La prévention primaire vise à réduire l’incidence.

› La prévention secondaire, selon Hogarth, vise à réduire la prévalence via une réduction de la durée moyenne de la maladie, réduction obtenue implicitement via l’augmentation du nombre de guérisons.» La prévention secondaire est assimilée le plus souvent à « la

fourniture d’un traitement et de soins pour les personnes infectées et malades ».

› Dans le cadre d’une pathologie non curable, la prévention secondaire vise à réduire la mortalité, ce qui a pour effet d’augmenter la durée moyenne de la maladie et donc la prévalence.

Prévention et facteurs de risque :

une relation complexeexemple tiré de l’enquête ELIHoS


Enquête ELIHoS au Sénégal en 2007

› 501 HSH (hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes) recrutés selon la technique « boules de neige » (par les pairs) :» 306 à Dakar» 95 à Saint-Louis» 100 à Thiès/Mbour

› Critères :» 18 ans ou plus» au moins un rapport sexuel avec un homme au cours de la

vie

› Principales caractéristiques de l’échantillon :» jeune (80 % a moins de 30 ans)» plutôt instruit (47 % niveau secondaire ou supérieur)» 90 % habitent avec leur famille» 41 % sont membres d’une association HSH


Pôle d’activité sexuelle actuelle

Pas de RS ♀

RS ♀ sans reg

RS ♀ + reg

Pas de RS ♂

Abstinentn=6

Hétéro,sans reg

n=0

Hétéro,reg Fn=6

RS ♂ sans reg

Homo,sans reg

n=35

Bi,sans reg

n=50

Bi,reg Fn=51

RS ♂ + reg

Homo,reg Hn=96

Bi,reg Hn=50

Bi,reg HFn=207

avec une femme

avec

un

hom

me

RSRapport sexueldans l’année

regpartenaires « réguliers »

Homosexuels exclusifs dans l’année

Bisexuels dans l’année

Exclus de l’analyse


Prévalence du VIH et utilisation du préservatif

Pas de RS ♀

RS ♀ sans reg

RS ♀ + reg

RS ♂ sans reg 40,0 26,0 9,8

RS ♂ + reg 25,0 18,0 20,4

Prévalence du VIH (en %)

Pas de RS ♀

RS ♀ sans reg

RS ♀ + reg

RS ♂ sans reg 71,4 80,0 70,6

RS ♂ + reg 75,0 78,0 79,2

Utilisation d’un préservatif lors du

dernier rapport avec un homme (en %)


Des différences entre pôles dans les biographies sexuelles (1)

Pas de RS ♀

RS ♀ sans reg

RS ♀ + reg

RS ♂ sans reg 14,9 17,4 18,6

RS ♂ + reg 15,6 17,3 17,1

Âge moyen au premier rapport sexuel avec un homme

Pas de RS ♀

RS ♀ sans reg

RS ♀ + reg

RS ♂ sans reg 14,1 9,7 6,6

RS ♂ + reg 15,4 13,9 11,2

Nombre moyen de partenaires sexuels masculins sur la vie

» Les homosexuels exclusifs dans l’année ont commencé leur vie homosexuelle plus tôt que les bisexuels.

» Les homosexuels exclusifs dans l’année ont eu deux fois plus de partenaires sexuels au cours de leur vie, et moins de partenaires sexuelles féminines, que les bisexuels.

» La situation est inversée pour les bisexuels ayant une partenaire régulière femme.


Des différences entre pôles dans les biographies sexuelles (2)

Pas de RS ♀

RS ♀ sans reg

RS ♀ + reg

RS ♂ sans reg 81,3 60,0 21,1

RS ♂ + reg 82,9 67,4 45,2

rapport anal réceptifPas de RS ♀

RS ♀ sans reg

RS ♀ + reg

RS ♂ sans reg 37,5 50,0 78,9

RS ♂ + reg 37,1 53,5 66,1

rapport anal insertif

» Plus de déclarations de rapport anal (au cours du dernier mois) réceptif pour les homosexuels exclusifs et insertif pour les bisexuels.

Parmi les HSH ayant eu au moins un RS avec un homme au cours du mois, proportion ayant pratiqué un

Les nouveaux outils de prévention du VIH


Nouveaux outils de prévention

› Circoncision masculine

› Microbicides

› Vaccin

› PreP (prophylaxie pre-exposition)

› TasP (treatment as prevention)

…


Perfect use0

20

40

60

80

100

L’échec du préservatif ?

Estimated rate of HIV after10 years’ cohabitation in a

heterosexual couple alwaysusing condoms

Adapted from W. Cates, FHI


Perfect use Typical use0

102030405060708090

100

L’échec du préservatif ?

Adapted from W. Cates, FHI

Estimated rate of HIV after10 years’ cohabitation in a

heterosexual couple at typicalrates of condom use


Efficacité de la circoncision masculine


Effet de la circoncision en population générale


Nouveaux outils : nouveaux questionnements

› Acceptabilité d’une protection partielle ?› Effets en population générale et

gestion individuelle de ses prises de risques.› On se situe en permanence à plusieurs niveaux :

» Population (santé publique)» Individus et leurs parcours de vie» Acte sexuel et prises de risques (espace traditionnel du

discours de la prévention)› Le retour du biomédicale dans la prévention.› Pour TasP : la prévention secondaire peut-elle avoir

un impact en matière de prévention primaire ?

TasPTreatment as Prevention


Un déclencheur


La déclaration suisse› Une personne séropositive ne souffrant d’aucune

autre MST et suivant un traitement antirétroviral (ART) avec une virémie entièrement supprimée (condition désignée par « ART efficace » ci-après) ne transmet pas le VIH par voie sexuelle, c’est-à-dire qu’elle ne transmet pas le virus par le biais de contacts sexuels.

› Cette affirmation reste valable à condition que :» la personne séropositive applique le traitement

antirétroviral à la lettre et soit suivie par un médecin traitant ;

» la charge virale (CV) se situe en dessous du seuil de détection depuis au moins six mois (autrement dit : la virémie doit être supprimée depuis au moins six mois) ;

» la personne séropositive ne soit atteinte d’aucune autre infection sexuellement transmissible (MST).


Un concept déjà utilisé

› PTME (prévention de la transmission mère-enfant)

› Prophylaxie post-exposition


Impact des ARV au Nord : en Suisse

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

0

500

1000

1500

2000

2500

Bull. OFSP 2001

AZT HAARTNouvellesinfections


Impact des ARV au Nord : au Canada

Montaner J, CROI 2010

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

0100200300400500600700800

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

Nouvellesinfections

Patientssous ARV


L’étude Rakaï :la transmission dépend de la charge

virale

Quinn et al. N Engl J Med 2000

Aucune transmission

observée lorsque la charge virale

était indétectable

Montaner, Hogg et al. Unpublished, 2006

Treat all

Treat 30%

0123456789

10

2006 2010 2014 2018 2022 2026 2030 2034 2038

HIV

infe

ctio

ns p

er 1

000

popu

latio

nCe que disent les modèles :

projections

Treat all

2006 10 14 18 22 26 30 34 38 42 2050

0

5

10

15

20

25

30

2006 2010 2014 2018 2022 2026 2030 2034 2038 2042 2046 2050

Year

Cos

t (bi

llion

s)

Treat all Treat 30%Lima VD et al. JID 2008

Hogg et al. Unpublished, 2006

Ce que disent les modèles : coût

2006 10 14 18 22 26 30 34 38 42 2050

Treat 30%

Treat all

Billions $

Small investment

Great savings


Essais cliniques randomisés :exemple de HPTN 052


Essais cliniques randomisés :exemple de HPTN 052

Réduction de 96% de la

transmission par l’initiation

d’un traitement

précoce des séropositifs

dans ces couples, le

résultat étant considéré comme

significatif (p≤0,0001).


Limites des approches avant/après

› Mesure l’incidence avant et après l’introduction des ART ou avant et après l’extension de l’accès aux ART.

› B après A n’est pas à égal à B est due à A


Limite des essais cliniques type HPTN 052

› L’essai clinique randomisé avec cas témoin est considéré comme le standard d’administration de la preuve en médecine. Mais…

» Les couples sérodiscordants ne sont qu’une partie du problème.

» Ce qui marche au niveau individuel ne fonctionne pas forcément au niveau populationnel.

» En population générale, il n’est pas possible de procéder à une randomisation des individus : cela nécessiterait un suivi individuel exhaustif et un dépistage de tous les partenaires sexuels.


L’essai TasP (ANRS 12249)

A cluster-randomized trial


Hypothèse et Objectif› Hypothèse de recherche : Le dépistage VIH de

tous les membres d’une communauté, suivi de la mise sous traitement immédiat de tous, ou quasiment tous, les individus infectés par le VIH, quel que soit leur statut immunologique ou clinique, préviendrait la transmission du VIH et réduirait l’incidence du VIH dans cette population.

› Objectif : Estimer directement l’impact du traitement ARV initié immédiatement après le diagnostic de l’infection par le VIH et quel que soit le niveau de CD4 des patients non encore éligibles au traitement ARV, sur l’incidence de nouvelles infections VIH dans la population générale de la même région sur 24 mois.


Africa Centre for Health and Population Studies


Prévalence du VIH dans la zone d’étude


Une randomisation par cluster


Description de l’essai

› Enquête à domicile de tous les ménages tous les 6 mois.» Test du VIH proposé à tous les individus de 16 ans ou plus» Possibilité de faire le test dans des cliniques mobiles et fixes» Toutes les personnes VIH+ sont référées vers une clinique

de l’essai

› Bras témoin :» Mise sous ART en dessous de 350 CD4 (recommandations

officielles)

› Bras interventionnel :» Mise sous ART quelque soit la situation biologique ou

clinique


Taille de l’essai Cluster randomisation

17 Control Clusters

Phase 1: 2 clusters 17 Intervention Clusters

Phase 1: 2 clusters

Component 1: test HIV testing

Prevention services 21 250 pers. (17 000 HIV neg.)*

Phase 1 : 2 500 pers. (2 000 HIV neg.)

Component 1: test HIV testing

Prevention services 21 250 pers. (17 000 HIV neg.)*

Phase 1 : 2 500 pers. (2 000 HIV neg.)

Component 2: treat ARV treatment

according to WHO guidelines 2 125 HIV pos. individuals treated

Phase 1: 250 HIV pos. ind. treated

Component 2: treat ARV treatment

according to WHO guidelines 4 250 HIV pos. individuals treated

Phase 1: 500 HIV pos. ind. treated


Relative decrease in cumulative incidence at two years in the intervention arm compared to the control arm as a function of 4 key

model input parameters: 1) Test acceptance, 2) Linkage to care upon HIV diagnosis, 3) Internal migration, and 4) ART initiation

criteria in the control g.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%

100% -63% -62% -60% -58% -56% -54% -51% -48% -44% -40% 100% -51% -50% -48% -46% -44% -42% -39% -36% -32% -29%

90% -62% -60% -59% -57% -55% -53% -50% -47% -44% -40% 90% -50% -48% -47% -45% -43% -40% -38% -35% -32% -28%

80% -60% -59% -57% -55% -53% -51% -49% -46% -43% -40% 80% -48% -46% -45% -43% -41% -39% -36% -34% -31% -28%

70% -58% -57% -55% -54% -52% -50% -47% -45% -42% -39% 70% -46% -45% -43% -41% -39% -37% -35% -33% -30% -28%

60% -56% -55% -53% -52% -50% -48% -46% -44% -41% -39% 60% -44% -43% -41% -39% -38% -36% -34% -32% -30% -27%

50% -54% -53% -51% -50% -48% -46% -44% -43% -40% -38% 50% -42% -40% -39% -37% -36% -34% -33% -31% -29% -27%

40% -51% -50% -49% -47% -46% -44% -43% -41% -40% -38% 40% -39% -38% -36% -35% -34% -32% -31% -30% -28% -26%

30% -48% -47% -46% -45% -44% -42% -41% -40% -39% -37% 30% -36% -35% -34% -33% -32% -31% -30% -28% -27% -26%

20% -44% -44% -43% -42% -41% -40% -39% -39% -38% -37% 20% -33% -32% -31% -30% -30% -29% -28% -27% -26% -26%

10% -40% -40% -39% -39% -39% -38% -38% -37% -37% -36% 10% -29% -28% -28% -28% -27% -27% -27% -26% -26% -25%

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%

100% -43% -42% -41% -40% -38% -36% -34% -32% -29% -26% 100% -34% -33% -32% -30% -29% -27% -25% -23% -21% -18%

90% -42% -41% -40% -39% -37% -35% -33% -31% -29% -26% 90% -33% -32% -31% -29% -28% -26% -24% -22% -20% -18%

80% -41% -40% -39% -37% -36% -34% -32% -30% -28% -26% 80% -32% -31% -30% -28% -27% -25% -24% -22% -20% -18%

70% -40% -39% -37% -36% -35% -33% -31% -30% -28% -25% 70% -30% -29% -28% -27% -26% -24% -23% -21% -19% -18%

60% -38% -37% -36% -35% -33% -32% -30% -29% -27% -25% 60% -29% -28% -27% -26% -24% -23% -22% -20% -19% -17%

50% -36% -35% -34% -33% -32% -31% -29% -28% -26% -25% 50% -27% -26% -25% -24% -23% -22% -21% -20% -18% -17%

40% -34% -33% -32% -31% -30% -29% -28% -27% -26% -24% 40% -25% -25% -24% -23% -22% -21% -20% -19% -18% -17%

30% -32% -31% -30% -30% -29% -28% -27% -26% -25% -24% 30% -23% -22% -22% -21% -20% -20% -19% -18% -17% -16%

20% -29% -29% -28% -28% -27% -26% -26% -25% -24% -24% 20% -21% -20% -20% -19% -19% -18% -18% -17% -17% -16%

10% -26% -26% -26% -25% -25% -25% -24% -24% -24% -23% 10% -18% -18% -18% -18% -17% -17% -17% -16% -16% -16%

*The 20% internal migration scenario is presented here as an extreme situation for the purpose of exploring the model.

Internal migration: 20%*

Pro

babi

lity

of te

st a

ccep

tanc

e

Internal migration: 0%

Probability of linkage to care upon HIV diagnosis

Probability of linkage to care upon HIV diagnosis Probability of linkage to care upon HIV diagnosis

Pro

babi

lity

of te

st a

ccep

tanc

e

ART initiation criteria in the control arm: CD4 ≤200/μl or between 200/μl and 350/μl with TB

ART initiation criteria in the control arm: CD4 ≤350/μl or WHO stage III-IV disease

Pro

babi

lity

of te

st a

ccep

tanc

e

Pro

babi

lity

of te

st a

ccep

tanc

e

Probability of linkage to care upon HIV diagnosis


TasP ce n’est pas seulement traiter tout de suite

› Une stratégie de type TasP nécessite en particulier :» Une couverture élevée du dépistage du VIH.» Une acceptabilité du test répété pour identifier très tôt les

nouvelles infections.» Que les personnes dépistées VIH+ acceptent d’entrer en

soins (linkage to care).» Que les VIH+, en particulier ceux en bonne santé,

acceptent de rester sous ARV (retention into care).

› Problème spécifique à l’essai :» Mesurer la « contamination inter-bras » (partenaires

sexuels résidant dans l’autre bras)


TasP : est-ce faisable ?

› Acceptabilité des populations concernant une telle intervention ?

› Dans quels contextes ?

› À partir de quels taux de couverture est-ce efficace ?

› Comment financer de telles interventions ?» Dans un contexte de crise économique mondiale» Et de fléchissement des financements internationaux (Fond

Mondial)


De nombreuses autres questions à résoudre

› Le bénéfice populationnel (pour les VIH-) se fera-t-il au détriment du bénéfice individuel (pour les VIH+) ?» Préjudice thérapeutique ou non à commencer les

traitements plus tôt» Quid des risques d’apparition de résistances thérapeutiques

?

› Modifications sociales et culturelles» Que se passe-t-il dans les familles quand le testeur s’en va ?» Peut-on garder son statut secret dans une société où tout le

monde a été testé ?» Augmentation des discriminations ou a contrario

banalisation de l’infection ?» Phénomènes de désinhibition (« compensation des

risques ») ?» Nouvelles stratégies de choix des partenaires (sero-

sorting) ?» Impacts économiques sur le budget des ménages ?


Démarrage du projet

› Actuellement, formation des enquêteurs et du personnel médical.

› Démarrage de l’enquête en janvier 2012.

› Fin de la phase 1 (collecte) : premier semestre 2013

› Si faisabilité et acceptabilité du projet (et financement !!), phase 2 en 2014-2015.

Quelle prévention demain ?




K. Case, AIDS 2010, WEAC0103





› Le développement de nouvelles techniques biomédicales de prévention ne doit pas se faire au détriment des outils déjà existants.

› C’est la conjonction d’une palette d’outils variés, pouvant s’adapter à des populations et des contextes différents, qui permettra d’être le plus efficace.

Merci


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Prévention et traitement antirétroviral : étude de cas en Afrique