Revue générale

Prévention secondaire et tertiaire de l’asthme allergique de l’enfant

Secondary and tertiary prevention of allergic asthma of the child

F. Rancé a,*, A. Deschildre b, É. Bidat c, J. Just d, L. Couderc e, S. Wanin d, L. Weiss f

pour le Groupe de recherche sur les avancées en pneumopédiatrie (GRAPP)1

a Pôle médicochirurgical de pédiatrie, hôpital des Enfants, 330, avenue de Grande-Bretagne, TSA 70034, 31059 Toulouse cedex, Franceb Unité de pneumologie et allergologie pédiatrique, pôle de pédiatrie, hôpital Jeanne-de-Flandre, CHRU, 59037 Lille cedex, France

c Service de pédiatrie, hôpital Ambroise-Paré, 92104 Boulogne Billancourt, Franced Centre de l’asthme et des allergies, hôpital d’enfant Armand-Trousseau, 26, avenue du Docteur-Arnold-Netter, 75012 Paris, France

e Unité de pneumologie et allergologie, département de pédiatrie médicale, CHU Charles-Nicolle, 76031 Rouen cedex, Francef Service de pédiatrie, hôpital de Hautepierre, avenue Molière, 67098 Strasbourg, France

Reçu le 1 octobre 2009 ; accepté le 8 octobre 2009

Résumé

L’asthme est une maladie de la barrière épithéliale bronchique, le plus souvent associée à l’allergie chez l’enfant. L’asthme et l’allergie sont deuxmaladies distinctes, mais l’expression phénotypique de l’asthme dépend du statut atopique. Une meilleure définition des phénotypes de l’asthme auraitpour conséquence de mieux cibler les actions de prévention et les modalités thérapeutiques. La prévention secondaire a pour objectif la prévention del’apparition de l’asthme et de l’acquisition de nouvelles sensibilisations chez un enfant sensibilisé. Les études concernant l’éviction sont insuffisantespour conclure. Les antihistaminiques n’ont pas prouvé leur efficacité. En revanche, les premiers résultats concernant l’immunothérapie spécifique sonten faveur de la prévention du passage de la rhinite allergique à l’asthme et de l’apparition de nouvelles sensibilisations. La prévention tertiaire vise àdiminuer les symptômes chez des enfants dont le diagnostic d’asthme allergique est connu. L’éviction des allergènes respiratoires identifiés ne seraefficace qu’en association à une prise en charge globale de l’environnement. L’immunothérapie spécifique prescrite selon les recommandations peutêtre discutée. Elle est pratiquée selon les recommandations chez un patient recevant un traitement de fond adapté.# 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Prévention ; Asthme ; Allergie respiratoire ; Enfant ; Immunothérapie spécifique

Abstract

Asthma is a disease of the bronchial epithelial barrier, mostly associated with allergy in children. Asthma and allergy are two different diseases, butthe expression of asthma phenotype depends on the atopic status. Defining correctly asthma phenotypes would have consequence to better target theprevention and therapeutic modalities. The aim of the secondary prevention is to prevent the appearance of asthma and acquisition of new sensitizationsin sensitized children. Studies concerning allergens avoidance are insufficient to conclude in secondary prevention. Antihistamines did not prove theirefficiency. On the other hand, the first results concerning the specific immunotherapy are in favour of an efficiency to prevent in passing allergic rhinitisto asthma, and the development of new sensitizations. The tertiary prevention aims at decreasing symptoms for children whose diagnosis of allergicasthma is known. In tertiary prevention, avoidance of inhalant allergens diagnose with allergic tests will be effective only in association in a global careof the environment and in a thorough treatment. The specific immunotherapy prescribed according to the adapted bottom recommendations can bediscussed. It is performed for patients receiving controllers medications and according to the recommendations.# 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Keywords: Prevention; Asthma; Inhalant allergy; Children; Specific immunotherapy

Revue française d’allergologie 49 (2009) 585–592

* Auteur correspondant.

Adresse e-mail : rance.f@chu-toulouse.fr (F. Rancé).

1 Groupe de recherche sur les avancées en pneumopédiatrie (GRAPP) créé avec le soutien du laboratoire GlaxoSmithKline : Isabelle Boucot (Marly-le-Roi),Thierry Bourrier (Nice), Jacques de Blic (Paris), Sophie Flammarion (Lille), Christophe Marguet (Rouen), Evelyne Paty (Paris), Daniel Siret (Saint Nazaire), AgnèsToutain-Rigolet (Ecully).

1877-0320/$ – see front matter # 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.reval.2009.10.003

1. Introduction

L’asthme est une maladie de la barrière épithélialebronchique qui est souvent associée à l’allergie chez l’enfant.Il est maintenant bien établi que l’asthme et l’allergie sont deuxmaladies distinctes. Néanmoins, l’expression phénotypique del’asthme dépend du statut allergique. Les prévalences de

fonction respiratoire abaissée à l’âge d’un an et de six ans,qui pourrait être en rapport avec de petites voies aériennesliées à une exposition au tabagisme maternel durant lagrossesse ;� les « siffleurs tardifs » (15 %) caractérisés par un début tardif

des sifflements après l’âge de trois ans qui persistent aprèsl’âge de six ans. Ils sont associés le plus souvent à une

F. Rancé et al. / Revue française d’allergologie 49 (2009) 585–592586

l’asthme et des allergies sont en augmentation, surtout chez lesplus jeunes [1], mais de façon indépendante [2]. En France,celle de l’asthme est de 10 % environ. Pour la majorité desenfants, l’asthme a une composante allergique (entre 40 et 80 %selon l’âge) [3]. Pour inverser cette tendance, plusieursstratégies de prévention ont été évaluées.

Les différents niveaux de prévention se définissent commesuit [4] :

� primaire : prévention de l’apparition des sensibilisationsallergéniques chez l’enfant en bonne santé ;� secondaire : prévention de l’apparition des signes/maladies

allergiques en rapport avec une sensibilisation déjà présenteou prévention de l’asthme chez un enfant présentant unerhinite allergique ou un eczéma ;� tertiaire : prévention des manifestations allergiques ou de leur

aggravation chez des patients ayant déjà une maladieallergique.

Il est important de définir le niveau de prévention ciblé. Eneffet, une même mesure environnementale peut avoir des effetsopposés en prévention primaire ou en prévention tertiaire. Àtitre d’exemple, l’exposition précoce aux chats pourrait avoirun effet protecteur sur le développement des allergies(prévention primaire). À l’inverse, il est déconseillé d’avoirun chat lorsque l’enfant asthmatique est allergique à cet animal(prévention tertiaire) [5]. Par ailleurs, le terrain génétiquepourrait jouer un rôle important [6,7]. Enfin, les objectifs deprévention différeront selon le phénotype de l’asthme (asthmeassocié aux virus ou asthme atopique). Il paraît donc importantde définir les populations afin de mieux cibler les actions deprévention.

L’article est centré sur l’asthme de l’enfant. La préventionprimaire de l’asthme et de l’allergie a récemment fait l’objet derecommandations européennes et américaines et ne sera pasabordée [6–10]. Avant de développer les mesures de préventionsecondaire et tertiaire, la description des phénotypes del’asthme chez l’enfant est précisée.

2. Asthme de l’enfant : les différents phénotypes

2.1. En fonction de l’âge de début de la maladie

Les différentes cohortes ont permis de définir trois typesévolutifs (Tucson, Manchester et MAS) [11–14]. Ellesdistinguent :

� les nourrissons siffleurs « transitoires » (20 %) présentant unou plusieurs épisodes sifflants avant trois ans mais ne sifflantplus à l’âge de six ans. Ce phénotype est associé à une

fonction respiratoire normale ;� les « siffleurs persistants » à début précoce (14 %),

représentés par des enfants qui ont eu au moins un épisodede maladie respiratoire sifflante dans les trois premièresannées de vie mais qui ont des sifflements de l’âge de trois àsix ans et au-delà. Ces enfants ont le plus souvent unefonction respiratoire normale à la naissance, mais altérée àsix ans, en comparaison avec les enfants qui n’ont jamaissifflé.

Les asthmes persistant, à début précoce, ont une composantefamiliale et allergique plus fréquente [3,12,15,16], et sontsouvent associés à une maladie plus sévère [12], et à un risquede persistance durant l’enfance [12], mais aussi à l’âge adulte[3,17]. D’autres études longitudinales montrent que l’asthmepersistant à début précoce est une entité plus homogène quel’asthme à début tardif, avec une composante génétiquerécemment identifiée [18,19].

2.2. En fonction des symptômes (récurrences, facteursdéclenchants, sévérité)

La notion de rythmicité et de facteurs déclenchantsdes sifflements récurrents a été décrite par l’ERS Taskforce en 2008 [18]. Elle définit les « siffleurs épisodiques »(asthme viro-induit) et les « siffleurs à facteurs déclenchantsmultiples », auxquels s’ajoutent les « siffleurs intermittentssévères », caractérisés par des épisodes sifflants peufréquents mais sévères et peu de symptômes entre cesépisodes [3,15]. Ce phénotype serait associé à des manifesta-tions allergiques (eczéma, sensibilisation allergénique,éosinophilie sanguine).

3. Identifier les populations à risque d’asthmepersistant au cours de l’enfance

3.1. Facteurs de persistance de l’asthme au cours del’enfance ou à l’âge adulte

3.1.1. Asthme viro-induitCes nourrissons ne présentent le plus souvent ni d’histoire

familiale d’asthme ni d’atopie personnelle. Les études surl’asthme induit par le virus respiratoire syncytial (VRS)montrent pour la plupart une évolution favorable à long terme.Cependant, pour Sigurs et al., les formes sévères d’infection àVRS ont un risque d’évolution vers un asthme persistant àl’adolescence [20]. Le rhinovirus est fréquemment associé àl’asthme du jeune enfant avec un risque allant de 52 à 58 %après une bronchiolite à ce virus [21]. Les données à long termesont encore insuffisantes.

Tableau 1Les critères modifiés de prédiction de la persistance de l’asthme à l’âge de deuxans et plus [22].

MajeursAntécédent d’asthme des parentsEczéma diagnostiqué par un médecinSensibilisation à un ou plusieurs aéro-allergènes

MineursSensibilisation lait, œuf, arachideSifflement en dehors des virosesÉosinophilie > 4 %

F. Rancé et al. / Revue française d’allergologie 49 (2009) 585–592 587

3.1.2. Asthme allergiqueL’asthme d’origine allergique est un phénotype fréquent

durant l’enfance. Ce phénotype peut se révéler à tous les âges.Dans la majorité des cas, la sensibilisation allergénique se meten place dans la petite enfance [16]. L’atopie familiale etpersonnelle est un facteur de risque de persistance de l’asthmeau cours de l’enfance, ce qui a permis de proposer un scoreprédictif (Tableau 1) [22]. La présence d’un facteur majeur oude deux facteurs mineurs définit un score positif. Ce score a unevaleur prédictive négative (VPN) excellente (de 92 %) mais unevaleur prédictive positive (VPP) médiocre de 47 % [18].

3.2. Facteurs de persistance de six ans à l’adolescence

Le suivi des enfants de la cohorte allemande MAS, jusqu’àl’âge de 13 ans, a permis de confirmer une évolution différenteentre atopiques et non atopiques [13]. La majorité (90 %) desnon atopiques, siffleurs à cinq, six et sept ans, n’ont plus desymptômes à 13 ans. Ces enfants ont une fonction pulmonairenormale à la puberté. Les enfants atopiques qui sifflaient dès lestrois premières années de vie ont une fonction pulmonairealtérée à l’âge de sept et 13 ans. Cela était d’autant plus net chezles atopiques exposés de façon précoce à des niveaux élevésd’allergènes.

3.3. Facteurs de persistance à l’âge adulte

Une étude prospective [23], réalisée sur une cohorted’enfants suivis de l’âge de neuf à 26 ans, montre le rôlesignificatif de la sensibilisation allergénique aux acarienscomme facteur de risque de persistance et de rechute del’asthme de l’enfance vers l’âge adulte, avec des odds ratio(OR) à 2,41et 2,18 respectivement. Parmi les asthmatiques dansl’enfance, 27 % sont persistants à l’âge de 26 ans et 12,4 % sonten rémission. Le suivi prospectif de sept à 42 ans d’une cohorteaustralienne de 401 asthmatiques montre que la sévérité del’asthme et ses causes conditionnent la persistance de l’asthmeà l’âge adulte [24]. Les enfants avec un asthme viro-induit etmodéré dans l’enfance évoluent vers l’absence de symptômesou un asthme léger, contrairement aux asthmatiques allergiquessévères [24–26]. L’altération précoce de la fonction pulmo-naire, voire même dès la petite enfance, est également unfacteur de persistance de l’asthme et de syndrome obstructif àl’âge adulte [26].

Il est donc démontré que l’allergie et l’altération précoce dela fonction respiratoire sont des facteurs de persistance ou de

sévérité de l’asthme. L’allergie comme l’asthme ont leursracines dans l’enfance, ce qui plaide en faveur d’uneintervention précoce. Il existe cependant une réelle difficultéà cibler ce phénotype allergique qui est évolutif, et qui n’est pashomogène. Cela justifie de poursuivre les études afin de mieuxconnaître les enfants susceptibles de relever des mesures deprévention.

4. Prévention secondaire

Les mesures de prévention secondaire évaluées compren-nent les mesures d’éviction des allergènes, l’immunothérapiespécifique (ITS) et les traitements pharmacologiques.

4.1. Éviction

Dans une étude prospective, 68 familles recrutées enpopulation générale qui souhaitent acquérir un chat, un chien oufaire de l’équitation sont recrutées et suivi pendant cinq ans(128 parents, 158 enfants). Dans cette étude de faible effectif,l’acquisition d’un animal chez un atopique non allergique àl’animal qui va être introduit n’augmente pas le risque desensibilisation à cet animal, ni n’aggrave les symptômes derhinite et d’asthme [29]. Il est cependant difficile de porter desconclusions et des recommandations sur cette seule étude [29].

4.2. Immunothérapie spécifique

Dans une démarche de prévention secondaire, de nom-breuses études ont été publiées mais très peu ont uneméthodologie acceptable. Les objectifs de ces études sontsouvent multiples : prévention du passage de la rhinite àl’asthme, diminution de l’hyperréactivité bronchique etlimitation de l’apparition de nouvelles sensibilisations.

4.2.1. Prévention de l’asthmeDès 1997, l’effet préventif de l’ITS par voie injectable

(ITSC) sur le développement de l’asthme a été suggéré parJacobsen et al. [30]. L’étude européenne multicentrique« Preventive Allergy Treatment Study » (PAT-study) est lapremière étude prospective, randomisée, contrôlée, étudiantl’effet de l’ITSC sur le développement de l’asthme et denouvelles sensibilisations chez des enfants présentant unerhinoconjonctivite pollinique. Deux cent cinq enfants âgés desix à 14 ans avec une rhinoconjonctivite et une allergie auxpollens de graminées et/ou de bouleau sont randomisés pourrecevoir une ITSC pendant trois ans ou constituent un groupetémoin ouvert [31–33]. Chez les enfants non asthmatiques àl’inclusion, le risque de développer un asthme est sign-ificativement plus important dans le groupe non traité aprèstrois ans de suivi (OR 2,52 ; IC à 95 % : 1,3–5,1) ; ces résultatssont confirmés après cinq et dix ans de suivi.

Dans une étude de méthodologie comparable, l’immuno-thérapie spécifique par voie sublinguale (ITSL) administréependant trois ans prévient l’asthme chez 45 enfants âgés de cinqà 14 ans, mono-sensibilisés aux graminées, présentant unerhinoconjonctivite (OR 3,8 ; IC à 95 % : 1,5–10). De façon

F. Rancé et al. / Revue française d’allergologie 49 (2009) 585–592588

étonnante, l’efficacité clinique de l’ITSL sur le score cliniquede l’asthme et de la rhinoconjonctivite n’est significative quelors de la deuxième année de traitement [34].

Une dernière étude menée sur trois ans avec l’ITSL, ayant lamême méthodologie mais concernant différents allergènes(acariens, différents pollens), confirme ces résultats [35].

4.2.2. Prévention de l’hyperréactivité bronchiqueLes études disponibles sont toutes en faveur d’une réduction

de l’hyperréactivité bronchique non spécifique après ITSC auxacariens [36] et ITSL aux acariens et aux pollens [35,37]. Lesrésultats chez l’enfant sont comparables à ceux observés chezl’adulte.

4.2.3. Prévention de nouvelles sensibilisationsUn autre aspect est de s’interroger sur la relation entre

prévention secondaire de l’asthme et l’apparition de nouvellessensibilisations [38–42]. Dans cette perspective, les étudesprospectives non randomisées montrent que l’ITSC peut limiterle développement de nouvelles sensibilisations, dans une étuderétrospective concernant 7182 patients, des résultats similairessont retrouvés [43] (Tableau 2). En revanche, les résultats sontplus contrastés avec l’ITSL (Tableau 3).

Des études dont l’objectif serait de démontrer une relation decause à effet entre l’apparition de nouvelles sensibilisations etle risque d’asthme sont nécessaires.

Au total, les études seraient en faveur d’une action deprévention secondaire par l’immunothérapie spécifique.Cependant, d’autres sont nécessaires pour conforter cesrésultats, notamment avec la forme comprimée par voiesublinguale. Ces conclusions sont proches de celles d’une revued’experts récente (iPAC : an initiative for the future of researchin Pediatric allergy, asthma and immunology) [46].

4.3. Traitements pharmacologiques

Les études d’intervention thérapeutique concernent essen-tiellement les antihistaminiques [47–49]. Un traitement pro-longé par cétirizine (18 mois) ne permet pas de réduirel’incidence de l’asthme chez les enfants atopiques (antécédentsfamiliaux et dermatite atopique), sensibilisés et asymptoma-tiques sur le plan respiratoire (étude ETAC, puis EPAAC)[47,48]. Dans l’hypothèse de prévenir l’apparition dessymptômes d’asthme chez les nourrissons présentant des

Tableau 2Apparition de nouvelles sensibilisations dans les groupes en ITS injectable versus

Allergène-effectif

Des Roches et al. [38] Acariens, n = 44Pajno et al. [41] Acariens, n = 138Eng et al. [39] Graminées, n = 28Reha et Ebru [42] Acariens, pollens, n = 107

Purello d’Ambrosio et al. [43] AcariensPollens7182 ITSC1214 témoins

ISTC : immunothérapie spécifique par voie injectable.

infections ORL à répétition (au moins cinq épisodes), laloratidine a été administrée chez 412 nourrissons âgés de 12 à30 mois. Les résultats ne sont pas non plus concluants [49].

La première étude ETAC avait laissé supposer un effet de lacétirizine en prévention du développement de l’asthme dans unsous-groupe de nourrissons atteints de dermatite atopique etsensibilisés aux aéro-allergènes (acariens et surtout pollens degraminées). Sur la base des résultats de cette étude, l’étudemulticentrique EPAAC réalisée chez 500 nourrissons atteintsde dermatite atopique et sensibilisés à un aéro-allergène(acariens, pollens) ne confirme pas l’effet de la lévocétirizine enprévention secondaire de l’asthme (résultats non publiés).

Au total, il n’y a pas d’argument permettant d’initier sur unepopulation à risque un traitement par antiH1 en vue de protégerde l’évolution vers l’asthme.

4.4. Autres

Aucune étude ne s’est intéressée à la prévention secondairede l’asthme en supplémentant l’alimentation avec des acidesgras riches en oméga-3 avec l’objectif d’une protectionantioxydante [50,51], ou par l’adjonction de probiotiques chezdes enfants ayant un eczéma atopique et sensibilisés.

5. Prévention tertiaire

Les mesures de prévention tertiaire évaluées comprennentles mesures d’éviction des pneumallergènes, mais aussi lesmodifications plus générales de l’environnement et l’ITS.

5.1. Mesures d’éviction spécifiques d’un allergène

5.1.1. Les acariensOn décrit différentes modalités d’éviction des acariens,

comme le recours aux acaricides, les housses pour la literie, lespurificateurs d’air, les aspirateurs munis de filtre, ou encore lesséjours en altitude. Toutes permettent une diminution de laconcentration des allergènes. Celle-ci peut être mesurée. Unseul test (Acarex-test1) est disponible en France.

Toutefois, aucune étude pédiatrique sur les acaricidesutilisés seuls n’a permis de montrer leur efficacité sur laréduction des symptômes [52]. Une étude réalisée chez47 enfants asthmatiques sensibilisés aux acariens n’a pasmontré sur les symptômes, ni sur la fonction respiratoire

les témoins (sans immunothérapie).

ITSC (%) « Témoins » (%)

54,5 10024,6 66,658 100Acariens 18,7Pollens 23,1

60,8

27 68

Tableau 3Apparition de nouvelles sensibilisations dans les groupes en ITS sublinguale versus les témoins (sans immunothérapie).

Allergène, effectif ITSC Contrôles

Di Renzo et al. [44] Acariens, enfants, n = 60 Pas d’effet Pas d’effetMarogna et al. [45] Acariens, pollens, adultes, n = 511 5 % 38 %Novembre et al. [34] Pollens, enfants n = 113 Pas d’effet Pas d’effet

ISTC : immunothérapie spécifique par voie injectable.

F. Rancé et al. / Revue française d’allergologie 49 (2009) 585–592 589

d’efficacité des housses anti-acariens associées aux mesuresd’éviction de l’environnement. En revanche, après un an, lesauteurs ont observé une diminution de 50 % au moins de la dosede corticostéroïdes inhalés (CSI) pour 73 % des patients dugroupe « intervention » versus 24 % dans le groupe témoin( p < 0,01) [53]. Des études plus anciennes ont évalué lesséjours climatiques en haute altitude [54]. Malgré uneamélioration clinique pendant le séjour, une récidive dessymptômes est observée lors du retour au domicile.

Une méta-analyse récente portant sur 54 études(3002 patients) dont 15 pédiatriques (517 enfants) a étudiél’impact des mesures d’éviction des acariens sur les symptômescliniques, la fonction respiratoire et le traitement de fond [55].Il n’y a pas d’analyse spécifique du sous-groupe pédiatrique.Différentes méthodes, utilisées seules ou diversement ass-ociées, ont été évaluées : housse anti-acariens, acaricides,aspirateur ou purificateur d’air (� filtre HEPA), ventilation oumodification de la literie ou du sol. L’analyse globale ne montrepas d’efficacité significative sur les différents paramètresanalysés. Il faut cependant souligner la très grande hétérogé-néité des études en ce qui concerne l’âge, le statut allergique(mono ou polysensibilisation), la sévérité et le traitement del’asthme, le taux d’exposition aux acariens, la durée des études(de 15 jours à un an).

Au total, si l’éviction des acariens de l’environnement paraîtlogique, elle est efficace lorsque différentes mesures sontassociées et intégrées dans une prise en charge globale del’environnement. Selon les recommandations de la Conférenced’experts SPLF 2007 Asthme et Allergie, l’éviction doit être laplus complète possible dans la chambre de l’asthmatiqueallergique aux acariens et adaptée à la charge allergénique [56].

5.1.2. Les autres allergènesIl s’agit principalement des allergènes des animaux

domestiques (chat, chien, rongeurs. . .), des blattes et desmoisissures. Le retrait complet et prolongé du domicile(jusqu’à six mois pour le chat) permet de diminuer efficacementles taux d’allergènes d’animaux [57]. Shirai et al. ont mis enévidence une amélioration de l’hyperréactivité bronchique etune diminution du traitement chez des adultes asthmatiquesayant bénéficié d’une éviction de l’animal (chat, chien, hamsterou furet) par rapport à un groupe témoin [58]. Si l’éviction duchat ou du chien ne peut être obtenue, des méthodes similaires àcelles utilisées contre les acariens ont été proposées, enparticulier les aspirateurs ou les purificateurs d’air munis ounon de filtres HEPA. Ainsi, Von der Heide et al. ont évaluél’efficacité clinique des purificateurs d’air chez 22 enfantsasthmatiques allergiques au chat ou au chien, et montré une

diminution significative de l’hyperréactivité bronchique sanstoutefois d’amélioration des scores cliniques [59]. Dans uneétude, l’impact du lavage hebdomadaire du chat associé à lamise en place de filtres HEPA a été observé sur la diminutiondes taux d’allergènes de chat dans l’environnement domes-tique, sans toutefois de données cliniques [60]. Dans uneanalyse Cochrane récente, Kilburn et al. ont colligé 45 études[61]. La méta-analyse n’était pas possible, deux étudesseulement étant finalement retenues [59,62]. Pour les autresallergènes (blattes, moisissures, rongeurs. . .), des travaux ontmontré une diminution des taux d’allergènes, sans toutefoisd’évaluation de l’efficacité clinique.

Au total, en dehors du retrait complet de l’animal dudomicile, les mesures d’éviction des allergènes d’animaux nepermettent qu’une diminution modeste et souvent transitoire dutaux d’allergènes. Aucun moyen technique n’a démontré deréelle efficacité sur le plan clinique ou fonctionnel. Il fauttoutefois souligner l’hétérogénéité des allergènes d’animaux, lacomplexité des mesures d’éviction en dehors du retrait del’animal domestique et la difficulté méthodologique à la miseen œuvre d’études permettant d’analyser les conséquencescliniques de l’éviction. En accord avec les recommandations dela Conférence d’experts SPLF 2007 Asthme et Allergie, il estsouhaitable de se séparer du chat, du chien ou de tout autreanimal de compagnie en cas d’asthme allergique à l’animal oude maintenir l’animal en dehors du lieu d’habitation. Cettemesure doit être associée à une prise en charge globale del’environnement.

5.2. Mesures d’éviction globale

Si les mesures d’éviction concentrées sur une seule sourced’allergène conduisent à des résultats décevants, une prise encharge globale de l’environnement intérieur paraît plus adaptéeà la prévention tertiaire. Ce constat s’appuie essentiellement surles résultats de l’étude rapportée par Morgan et al. dont il fautsouligner la qualité méthodologique par rapport à d’autrestravaux [63]. Celle-ci a porté sur 937 enfants ayant un asthmeallergique âgés de cinq à 11 ans vivant dans sept villesaméricaines, réparti en deux groupes par tirage au sort : mesured’éviction ciblée et traitement de fond selon les recommanda-tions versus mesures habituelles et traitement de fond (groupetémoin). Les mesures comprenaient une action vis-à-vis desprincipaux allergènes identifiés pour un patient donné : housseanti-acariens, traitement des revêtements de sol, éradication desblattes, éviction des animaux de la chambre des enfantset aspirateur HEPA, purification de l’air, éviction du tabac ;elles étaient appliquées et contrôlées par un conseiller en

F. Rancé et al. / Revue française d’allergologie 49 (2009) 585–592590

environnement pendant un an. Les enfants étaient suivispendant deux ans. Cette étude démontre l’efficacité desmesures sur la concentration en allergènes de chat, blattes etacariens, et une amélioration significative du contrôle del’asthme pendant la première année : diminution de 19 % dessymptômes chroniques d’asthme, de 13 % des consultations enurgence pour exacerbation asthme et de 20 % de l’absentéismescolaire. Ces résultats sont également observés dans ladeuxième année de suivi. Kattan et al. ont complété l’étudeet montré, sur les standards américains, une diminution desdépenses globales de santé dans le groupe « intervention » parrapport au groupe témoin [64]. Un facteur d’efficacité desmesures réside dans l’éducation de la famille. Elle est favoriséepar l’intervention d’un conseiller médical en environnementintérieur au domicile du patient (CMEI). Toutefois, leur nombrereste très limité en France, sans prise en charge actuelle parl’assurance maladie [65]. Cette évaluation devrait en particulierêtre proposée en cas d’asthme difficile à traiter.

5.3. Immunothérapie spécifique

En termes de prévention tertiaire, l’ITS s’inscrit dans lecadre d’une prise en charge globale de l’allergie et de sesmanifestations respiratoires. Les études ont principalementporté sur les acariens et les pollens. Nous disposons de méta-analyses, spécifiquement pédiatriques pour la voie sublinguale.Il faut ajouter des travaux récents dont la qualité méthodolo-gique est meilleure par rapport aux travaux plus anciens quiportaient sur des effectifs souvent faibles, des populationshétérogènes (statut allergique : mono- ou polysensibilisations,rhinite associée à l’asthme ou non, sujet naïf ou déjà traité), desprotocoles très divers (qualité des extraits utilisés, dosed’entretien et dose cumulée, durée) et une évaluation sur desscores disparates et pas toujours détaillés [66,67]. Il n’existe pasd’étude comparant l’ITS et le traitement de fond médicamen-teux. Abramson et al. [68] ont réuni, en 2003, 75 études d’ITSsous-cutanée comprenant 3506 sujets dont 3180 asthmatiquesadultes et enfants. Il existait une amélioration significative desscores cliniques (pour les acariens et pollens, pas pour lesphanères d’animaux), des scores médicamenteux (donnéesglobales) et de la réactivité bronchique (non constatée sur leVEMS). Penagos et al., en 2008, ont sélectionné parmi73 articles consacrés à l’ITS sublinguale, neuf études réunissant441 enfants (ITS acariens, graminées, olivier) présentant unasthme léger à modéré. Ils ont montré une améliorationsignificative des scores cliniques et médicamenteux [69]. Endépit des écueils méthodologiques, il se dégage donc unetendance en faveur de l’efficacité de l’ITS, confortée par lesrésultats des derniers travaux portant sur la voie sublinguale[66,67] qui ne sont pas pris en compte dans la méta-analyse.L’ITS figure maintenant dans les recommandations interna-tionales [3,70,71], avec des niveaux de preuve élevés [72].

La place de l’ITS par rapport au traitement de fondmédicamenteux a été évaluée par deux auteurs. Pham Thi et al.n’ont pas montré d’effet « d’épargne » en corticoïdes inhalés(CSI) chez des enfants asthmatiques contrôlés par des doses de500 mg équivalent béclométasone par jour, après 18 mois d’ITS

vis-à-vis des acariens (comprimés, voie sublinguale) [73]. Acontrario, une étude menée par Ozdemir et al. constate chez desenfants présentant un asthme non contrôlé l’intérêt de l’ITS(voie sublinguale, forme liquide, acariens , trois ans) setraduisant par une réduction de la dose quotidienne de CSI del’ordre de 50 % (versus stabilité) et un arrêt possible chez 52 %(versus 9 %) [74].

Une seule étude s’est intéressée à la fonction respiratoire.Pajno et al. ont traité par ITS sublinguale 31 enfantsasthmatiques allergiques à la pariétaire pendant deux saisons.On observe une amélioration significative de la réactivitébronchique à la métacholine dès la deuxième année pendant lasaison pollinique. En revanche, on ne note pas de différencesignificative sur le VEMS et les débits distaux [37].

Enfin, un effet rémanent de l’ITS a été démontré, après untraitement d’au moins trois ans [75,76]. Ce point différenciedonc l’ITS du traitement par médicaments.

Les indications de l’ITS ont été clairement précisées par lesdernières recommandations de la Conférence d’experts SPLF2007 Asthme et Allergie [56]. Celles-ci rappellent que le succèsde l’ITS dépend de plusieurs critères : qualité du diagnosticallergologique, mono- ou paucisensibilisation, ITS vis-à-visdes acariens et/ou pollens, mesures d’environnementadéquates, utilisation d’extraits standardisés, protocoled’administration selon les recommandations, durée et dosecumulée suffisantes notamment pour la voie sublinguale [56].L’ITS est déconseillée chez un patient instable ou sévère. Entenant compte de ces précautions, chez un patient recevant untraitement de fond adapté et après un temps de suivi etd’observation clinique indispensable, l’ITS peut donc êtrediscutée en vue d’améliorer le contrôle de l’asthme et de gérerde façon globale l’allergie respiratoire dans ses composantesORL et bronchiques.

6. Conclusions

La question de la prévention de l’asthme chez l’enfant seheurte à sa diversité phénotypique et à l’histoire naturelle de lamaladie à cet âge. Si l’asthme et l’allergie sont deux maladiesdistinctes, elles ont leurs racines et sont étroitement liées dansl’enfance. Une meilleure définition des phénotypes de l’asthmeet de leur évolution aurait pour conséquence de mieux cibler lesactions de prévention, et donc d’optimiser leur efficacité.

Aujourd’hui, il faut souligner les résultats obtenus enprévention secondaire et tertiaire avec l’ITS, qui doiventtoutefois être confortés pour l’ITS sublinguale. Les autresstratégies se sont avérées décevantes. Les mesures d’envir-onnement, d’évaluation difficile, doivent s’inscrire dans uneprise en charge adaptée, globale plutôt que ciblée. Il reste àdéfinir mieux les populations susceptibles de bénéficier de cesmesures et à déterminer le meilleur moment de leur mise enœuvre.

Répondre à la question de la prévention, c’est enfin rappelerque les différents axes de la prise en charge de l’asthme –

médicaments, environnement, traitement de l’allergie. . . – sontcomplémentaires. Il faut définir au cas par cas et en fonction desantécédents, de l’âge, des manifestations, du phénotype et de la

F. Rancé et al. / Revue française d’allergologie 49 (2009) 585–592 591

sévérité, le meilleur compromis entre les différentes prises encharge.

Remerciements

Remerciements au laboratoire GlaxoSmithKline pour leursoutien logistique.

Références

[1] Asher MI, Montefort S, Björkstén B, Lai CK, Strachan DP, Weiland SK,et al. Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma,allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC Phases Oneand Three repeat multicountry cross-sectional surveys. Lancet2006;368:733–43.

[2] Kuehni CE, Davis A, Brooke AM, Silverman M. Are all wheezingdisorders in very young (preschool) children increasing in prevalence?Lancet 2001;357:1821–5.

[3] Bacharier LB, Boner A, Carlsen KH, et al. Diagnosis and treatment ofasthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy 2008;63:5–

34.[4] Zeiger RS. Food allergen avoidance in the prevention of food allergy in

infants and children. Pediatrics 2003;111:1662–71.[5] Takkouche B, González-Barcala FJ, Etminan M, Fitzgerald M. Exposure

to furry pets and the risk of asthma and allergic rhinitis: a meta-analysis.Allergy 2008;63:857–64.

[6] Bruce S, Nyberg F, Melén E, James A, Pulkkinen V, Orsmark-Pietras C,et al. The protective effect of farm animal exposure on childhood allergy ismodified by NPSR1 polymorphisms. J Med Genet 2009;46:159–67.

[7] O’Regan GM, Sandilands A, McLean WH, Irvine AD. Filaggrin andatopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2008;122:689–93.

[8] Host A, Halken S, Muraro A, Dreborg S, Niggemann B, Aalberse R, et al.Dietary prevention of allergic diseases in infants and small childrenEAACI section on pediatrics. Pediatr Allergy Immunol 2008;19:1–4.

[9] Agostoni C, Decsi T, Fewtrell M, Goulet O, Kolacek S, Koletzko B, et al.Complementary feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee onNutrition. J Pediatr Gastroenterol Nut 2008;46:99–110.

[10] Greer FR, Sicherer SH, Burks AW, the Committee on nutrition and sectionon allergy and immunology. Effects of early nutritional interventions onthe development of atopic disease in infants and children: the role ofmaternal dietary restriction, breastfeeding, timing of introduction ofcomplementary foods and hydrolyzed formulas. Pediatrics 2008;121:182–91.

[11] Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, et al. Asthma and wheezing in thefirst six years of life. The Group Health Medical Associates. N Engl J Med1995;332:113–8.

[12] Morgan WJ, Stern DA, Sherrill DL, Guerra S, Holberg CJ, Guilbert TW,et al. Outcome of asthma and wheezing in the first 6 years of life: follow-up through adolescence. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:1253–8.

[13] Lowe LA, Simpson A, Costovic A. Wheeze phenotypes and lung functionin preschool children. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:231–7.

[14] Illi S, von Mutius E, Lau S, Niggemann B, Grüber C, Wahn U. Perennialallergen sensitisation early in life and chronic asthma in children: a birthcohort study. Lancet 2006;368:763–70.

[15] Bacharier LB, Phillips BR, Bloomberg GR, Zeiger RS, Paul IM, KrawiecM, et al. Severe intermittent wheezing in preschool children: a distinctphenotype. J Allergy Clin Immunol 2007;119:604–10.

[16] Rhodes HL, Thomas P, Sporik R, Holgate ST, Cogwell JJ. A birth cohortstudy of subjects at risk of atopy; twenty-two year follow-up of wheezeand atopic status. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:176–80.

[17] Wenzel SE. Asthma: defining of the persistent adult phenotypes. Lancet2006;368:804–13.

[18] Brand PL, Baraldi E, Bisgaard H, Boner AL, Castro-Rodriguez JA,Custovic A, et al. Definition, assessment and treatment of wheezingdisorders in preschool children: an evidence-based approach. Eur RespirJ 2008;32:1096–110.

[19] Naylor MG, Weiss ST, Lange C. Recommendations for using standardisedphenotypes in genetic association studies. Hum Genomics 2009;3:308–19.

[20] Sigurs N, Gustafsson PM, Bjarnason R, Lundberg F, Schmidt S, Sigur-bergsson F, et al. Severe respiratory syncytial virus bronchiolitis in infancyand asthma and allergy antecedent age 13. Am J Respir Crit Care Med2005;171:137–41.

[21] Kotaniemi-Syrjänen A, Vainionpää R, Reijonen TM, Waris M, KorhonenK, Korppi M. Rhinovirus-induced wheezing in infancy-the first sign ofchildhood asthma? J Allergy Clin Immunol 2003;111:66–71.

[22] Guilbert TW, Morgan WJ, Zeiger RS, Mauger DT, Boehmer SJ, Szefler SJ,et al. Long-term inhaled corticosteroids in preschool children at high riskfor asthma. N Engl J Med 2006;354:1985–97.

[23] Oswald H. An outcom of chilhood asthma in mild-adult life. BMJ1994;309:95–6.

[24] Sears MR, Greene JM, Willan AR, Wiecek EM, Taylor DR, Flannery EM,et al. A longitudinal, population-based, cohort study of childhood asthmafollowed to adulthood. N Engl J Med 2003;349:1414–22.

[25] Piippo-SavolainenF E., Korppi M. Wheezy babies–wheezy adults?Review on long term outcome until adulhood after early childhoodwheezing. Acta paediatrica 2007;97:5–11.

[26] Stern DA, Morgan WJ, Wright AL, Guerra S, Martinez FD. Poor airwayfunction in early infancy and lung function by age 22 years: a non-selective longitudinal cohort study. Lancet 2007;370:758–64.

[29] Millqvist E, Johansson A, Månsson T, Bende M. A prospective study ofallergy development in 158 children and 128 adults with new extensiveexposure to furred animals. Clin Exp Allergy 2007;37:948–53.

[30] Jacobsen L, Nuchel Petersen B, Wihl JA, Løwenstein H, Ipsen H.Immunotherapy with partially purified and standardized tree pollenextracts. IV. Results from long-term (6-year) follow-up. Allergy 1997;52:914–20.

[31] Jacobsen L, Niggemann B, Dreborg S, Ferdousi HA, Halken S, Høst A,et al. Specific immunotherapy has long-term preventive effect of seasonaland perennial asthma: 10-year follow-up on the PAT study. Allergy2007;62:943–8.

[32] Möller C, Dreborg S, Ferdousi HA, Halken S, Høst A, Jacobsen L, et al.Pollen immunotherapy reduces the development of asthma in childrenwith seasonal rhinoconjunctivitis (the PAT-study). J Allergy Clin Immunol2002;109:251–6.

[33] Niggemann B, Jacobsen L, Dreborg S, Ferdousi HA, Halken S, Høst A,et al. Five-year follow-up on the PAT study: specific immunotherapy andlong-term prevention of asthma in children. Allergy 2006;61:855–9.

[34] Novembre E, Galli E, Landi F, Caffarelli C, Pifferi M, De Marco E, et al.Coseasonal sublingual immunotherapy reduces the development ofasthma in children with allergic rhinoconjunctivitis. J Allergy ClinImmunol 2004;114:851–7.

[35] Marogna M, Tomassetti D, Bernasconi A, Colombo F, Massolo A,Businco AD, et al. Preventive effects of sublingual immunotherapy inchildhood: an open randomized controlled study. Ann Allergy AsthmaImmunol 2008;101:206–11.

[36] Inal A, Altintas DU, Yilmaz M, Karakoc GB, Kendirli SG, Sertdemir Y.Prevention of new sensitizations by specific immunotherapy in childrenwith rhinitis and/or asthma monosensitized to house dust mite. J InvestigAllergol Clin Immunol 2007;17:85–91.

[37] Pajno GB, Passalacqua G, Vita D, Caminiti L, Parmiani S, Barberio G.Sublingual immunotherapy abrogates seasonal bronchial hyperresponsi-veness in children with Parietaria-induced respiratory allergy: a rando-mized controlled trial. Allergy 2004;59:883–7.

[38] Des Roches A, Paradis L, Menardo JL, Bouges S, Daurés JP, Bousquet J.Immunotherapy with a standardized Dermatophagoides pteronyssinusextract. VI. Specific immunotherapy prevents the onset of new sensiti-zations in children. J Allergy Clin Immunol 1997;99:450–3.

[39] Eng PA, Borer-Reinhold M, Heijnen IA, Gnehm HP. Twelve-year follow-up after discontinuation of preseasonal grass pollen immunotherapy inchildhood. Allergy 2006;61:198–201.

[40] Eng PA, Reinhold M, Gnehm HP. Long-term efficacy of preseasonal grasspollen immunotherapy in children. Allergy 2002;57:306–12.

[41] Pajno GB, Barberio G, De Luca F, Morabito L, Parmiani S. Prevention ofnew sensitizations in asthmatic children monosensitized to house dust

F. Rancé et al. / Revue française d’allergologie 49 (2009) 585–592592

mite by specific immunotherapy. A six-year follow-up study. Clin ExpAllergy 2001;31:1392–7.

[42] Reha CM, Ebru A. Specific immunotherapy is effective in the preventionof new sensitivities. Allergol Immunopathol (Madr) 2007;35:44–51.

[43] Purello-D’Ambrosio F, Gangemi S, Merendino RA, Isola S, Puccinelli P,Parmiani S, et al. Prevention of new sensitizations in monosensitizedsubjects submitted to specific immunotherapy or not. A retrospectivestudy. Clin Exp Allergy 2001;31:1295–302.

[44] Di Rienzo V, Marcucci F, Puccinelli P, Parmiani S, Frati F, Sensi L, et al.Long-lasting effect of sublingual immunotherapy in children with asthmadue to house dust mite: a 10-year prospective study. Clin Exp Allergy2003;33:206–10.

[45] Marogna M, Spadolini I, Massolo A, Canonica GW, Passalacqua G.Randomized controlled open study of sublingual immunotherapy forrespiratory allergy in real-life: clinical efficacy and more. Allergy2004;59:1205–10.

[46] Halken S, Lau S, Valovirta E. New visions in specific immunotherapy inchildren: an iPAC summary and future trends. Pediatr Allergy Immunol2008;19(Suppl. 19):60–70.

[47] Diepgen TL. Early treatment of the Atopic Child Study Group long-termtreatment with cetirizine of infants with atopic dermatitis: a multi-country,double-blind, randomized, placebo-controlled trial (the ETAC trial) over18 months. Pediatr Allergy Immunol 2002;13:278–86.

[48] Wahn U, Warner J, Simons FE, de Benedictis FM, Diepgen TL, NaspitzCK, et al. E antibody responses in young children with atopic dermatitis.Pediatr Allergy Immunol 2008;19:332–6.

[49] Grimfeld A, Holgate ST, Canonica GW, Bonini S, Borres MP, Adam D,et al. Prophylactic management of children at risk for recurrent upperrespiratory infections: the Preventia I Study. Clin Exp Allergy 2004;34:1665–72.

[50] Almqvist C, Garden F, Xuan W, Mihrshahi S, Leeder SR, Oddy W, et al.Omega-3 and omega-6 fatty acid exposure from early life does not affectatopy and asthma at age 5 years. JAllergy Clin Immunol 2007;119:1438–44.

[51] Dunstan JA, Mori TA, Barden A, Beilin LJ, Taylor AL, Holt PG, et al. Fishoil supplementation in pregnancy modifies neonatal allergen-specificimmune responses and clinical outcomes in infants at high risk of atopy:a randomized, controlled trial. J Allergy Clin Immunol 2003;112:1178–84.

[52] Bahir A, Goldberg A, Mekori YA, Confino-Cohen R, Morag H, Rosen Y,et al. Continuous avoidance measures with or without acaricide in dustmite-allergic asthmatic children. Ann Allergy Asthma Immunol 1997;78:506–12.

[53] Halken S, Høst A, Niklassen U, Hansen LS, Nielsen F, Pedersen S, et al.Effect of mattress and pillow encasings on children with asthma and housedust mite allergy. J Allergy Clin Immunol 2003;111:169–76.

[54] Boner AL, Niero E, Antolini I, Valletta EA, Gaburro D. Pulmonaryfunction and bronchial hyperreactivity in asthmatic children with housedust mite allergy during prolonged stay in the Italian Alps. Ann Allergy1985;54:42–5.

[55] Gøtzsche PC, Johansen HK. House dust mite control measures for asthma:systematic review. Allergy 2008;63:646–59.

[56] Didier A, De Blay F, Tetu L, Dubus JC, Grimfeld A, Just J, et al. Existe-t-ildes traitements spécifiques pour le patient asthmatique allergique ? RevMal Respir 2007;24(7):S41–51.

[57] Avner DB, Perzanowski MS, Platts-Mills TAE, Woodfolk JA. Evaluationof different techniques for washing cats. Quantification of allergy removedfrom the cat and the effect on airborne Fel d1. J Allergy Clin Immunol1997;100:307–12.

[58] Shirai T, Matzui T, Suzuki K, Chida K. Effect of pet removal on petallergic asthma. Chest 2005;127:1565–71.

[59] Von der Heide J, Van Aalderen, Kauffman HF, Dubois AE, De Monchy JG.Clinical effects on air cleaners in homes of asthmatic children sensitized topet allergens. Allergy Clin Immunol 1999;104:447–51.

[60] De Blay F, Chapman M, Platts-Mills T. Environmental control with the catin situ. Am Rev Respir Dis 1991;143:1334–9.

[61] Kilburn S, Lasserson TJ, McKean M. Pet allergen control measures forallergic asthma in children and adults. Cochrane Database Syst Rev2003;(1):CD002989.

[62] Wood RA, Johnson EF, Vab Nattachen PH, Eggleston PA. A placebo-controled trial of a HEPA air cleaner in the treatment of cat allergy. Am JResp Crit Care Med 1998;158:115–20.

[63] Morgan WJ, Crain EF, Gruchalla RS, O’Connor GT, Kattan M, Evans 3rdR, et al. Results of a home-based environmental intervention among urbanchildren with asthma. N Engl J Med 2004;351:1068–80.

[64] Kattan M, Stearns SC, Crain EF, et al. Cost-effectiveness of a home-basedenvironmental intervention for inner-city children with asthma. J AllergyClin Immunol 2005;116:1058–63.

[65] de Blay F, Fourgaut G, Hedelin G, Vervloet D, Michel FB, Godard P, et al.Medical Indoor Environment Counselor (MIEC): role in compliance withadvice on mite allergen avoidance and on mite allergen exposure. Allergy2003;58:27–33.

[66] Bufe A, Eberle P, Franke-Beckmann E, Funck J, Kimmig M, Klimek L,et al. Safety and efficacy in children of an SQ-standardized grass allergentablet for sublingual immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 2009;123.167-173.e7.

[67] Malling HJ, Montagut A, Melac M, Patriarca G, Panzner P, Seberova E,et al. Efficacy and safety of 5-grass pollen sublingual immunotherapytablets in patients with different clinical profiles of allergic rhinoconjunc-tivitis. Clin Exp Allergy 2009;39:387–93.

[68] Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Allergen immunotherapy for asthma.Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD001186.

[69] Penagos M, Passalacqua G, Compalati E, Baena-Cagnani CE, Orozco S,Pedroza A, et al. Metaanalysis of the efficacy of sublingual immuno-therapy in the treatment of allergic asthma in pediatric patients, 3 to18 years of age. Chest 2008;133:599–609.

[70] http://www.ginasthma.com.[71] Expert Panel Report 3 (EPR-3): guidelines for the diagnosis and mana-

gement of asthma-Summary report 2007. J Allergy Clin Immunol2007;120(5 Suppl.):S94–138.

[72] Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A, et al.Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA) 2008 update (incollaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and Aller-Gen). Allergy 2008;63(Suppl. 86):8–160.

[73] Pham-Thi N, Scheinmann P, Fadel R, Combebias A, Andre C. Assessmentof sublingual immunotherapy efficacy in children with house dust mite-induced allergic asthma optimally controlled by pharmacologic treatmentand mite-avoidance measures. Pediatr Allergy Immunol 2007;18:47–57.

[74] Ozdemir C, Yazi D, Gocmen I, Yesil O, Aydogan M, Semic-Jusufagic A,et al. Efficacy of long-term sublingual immunotherapy as an adjunct topharmacotherapy in house dust mite-allergic children with asthma. PediatrAllergy Immunol 2007;18:508–15.

[75] Des Roches A, Paradis L, Knani J, Hejjaoui A, Dhivert H, Chanez P, et al.Immunotherapy with a standardized Dermatophagoides pteronyssinusextract. Duration of the efficacy of immunotherapy after its cessation.Allergy 1996;51:430–3.

[76] Marogna M, Spadolini I, Massolo A, Berra D, Zanon P, Chiodini E, et al.Long-term comparison of sublingual immunotherapy vs inhaled budeso-nide in patients with mild persistent asthma due to grass pollen. AnnAllergy Asthma Immunol 2009;102:69–75.