Upload
lorraine-morin
View
105
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
PRINCIPES DE LA RADIOTHERAPIE DES TUMEURS DES VOIES AERO-
DIGESTIVES SUPERIEURES
Cours DES Oncologie (03 02 06) S.Chapet
Centre Henry S. Kaplan
INTRODUCTION(1)Epidémio des cancers de la tête et du cou: environ 18 % de l ’ensemble des cancers en FranceAge moyen: 55-60 ansSexe ratio: 1 femme/10 hommes
Histo: carcinome epidermoïde > 90% cas, ou histo rares: UCNT, mélanome lymphome, cylindrome, ADK…
Bilan à distance: TDM cervico-thoracique, écho hépatique, 2ème localisation ORL ou œsophage, TEP
INTRODUCTION(2)
RTE adjuvante exclusive ou concomitante à la chimio: rôle thérapeutique majeur
But de la RTE:
délivrer une dose tumoricide dans un volume ciblene pas dépasser dans les organes critiques une dose pouvant générer complications et séquelles
nécessité d ’une balistique optimale supposant masque de contention, TDM, dosimétrie informatisée.)
INTRODUCTION(3)
Bases biologiques de la RTE de la tête et du cou Aspects physiques de la RTE: dose à délivrer, différents types de rayonnement, volume à traiter, fractionnement, étalement Modèles de dosimétrie selon les topographies: cavité buccale
oropharynx sinus ethmoïdo maxillaire pharyngo-larynx
INTRODUCTION(4)
Organisation technique du traitement
Surveillance clinique en cours de RTE
Effets secondaires et complications
Conclusion
BASES BIOLOGIQUES RTE TÊTE et COU (1)
Rayonnements ionisants des tissus: relarguage local d ’une quantité d ’énergie capable d ’altérer les liaisons chimiques intramoléculaires.Échelon cellulaire: radiolyse de l ’eau
radicaux libresmolécules oxydantes ou réductrices
atteinte des protéines membranaires et des macro molécules d ’ADN.
BASES BIOLOGIQUES RTE TÊTE et COU (2)Niveau membranaire: *peroxydation de la double couche lipidique altération létale de la membrane*augmentation de la C protéine kinase apoptose: mort cellulaire programmée
sous contrôle de l ’anti oncogène p53: blocage du cycle C G1-S réparation ou mort par apoptose
BASES BIOLOGIQUES RTE TÊTE et COU (3)niveau des macromolécules d ’ADN:
principal mécanisme de mort cellulaire radio induite ruptures mono ou doubles brins à l ’origine de lésions létales ou sub létales:délétion, translocation, inversion des chromosomes.Le nombre d ’anomalies chromosomiques étant proportionnel à la dose reçue.
BASES BIOLOGIQUES RTE TÊTE et COU (4)Interactions à l ’échelon cellulaire
G0G1
S
G2
M
Cellules radiosensiblesblocage en G2f(dose)mort cellulaire en mitoseou mort reproductive
BASES BIOLOGIQUES RTE TÊTE et COU (5)
Le tissu cancéreux est composé de cellules clonogènes, de cellules en cycle classique et de cellules quiescentes.
La radio curabilité est facteur de:
la dose totaledu volume tumoral du type histo (d° de différenciation)
Probabilité de stérilisation de la tumeur est une fonction sigmoïde de la dose
BASES BIOLOGIQUES RTE TÊTE et COU (6)
Existence d ’un seuil critique ~ 55 Gycourbe exponentielle avec ascension rapide
Dose (Gy)
% d
e co
ntr
ôle
tum
oral
(%
)
55 70
10
90
Gy = unité de doseénergie de 1 joule par kg de tissu irradié1 Gy ~ 200 000ionisations par cellule
ASPECTS PHYSIQUES RTE TÊTE ET COU (1)DOSE(1)
Modèles biologiques: D37 (réduction des cellules tumorales à 37% de la pop initiale): 1 Gy D37 2.5 Gy dans les carcinomes.
Fletcher a montré que des doses de 45-50 Gy en 5 semaines contrôlaient 90% des amas cellulaires .
RTE exclusive des carcinomes ORL:
70 Gy en 7 semaines et 35 fractionscompromis entre probabilité de stérilisation de la tumeur et tolérance des tissus sains
ASPECTS PHYSIQUES RTE TÊTE ET COU (2)DOSE(2)
RTE post opératoire des carcinomes ORL
intérêt: s ’adapte aux données histo45-50 Gy dans le lit tumoral +/-10 à 25 Gy selon marges. meilleur contrôle local
RTE pré opératoire des carcinomes ORL
intérêt: cellules mieux oxygénées mais chirurgie retardée et + compliquée. Essai 73-03 RTOG: 50 Gy préop versus 60 Gy post op.
ASPECTS PHYSIQUES RTE TÊTE ET COU (3)DOSE(3) RTE des aires ganglionnaires:
*en l ’absence de curage:aire envahie: 70 Gyaire adjacente: 54 Gyaire à distance: 44 Gy- 50 Gy
*après curage:aire envahie sans rupture capsulaire: 54 Gyaire envahie avec rupture capsulaire: 64 Gyaire adjacente à une aire envahie: 54 Gy
ASPECTS PHYSIQUES RTE TÊTE ET COU (5)Types de rayonnements (1)
Photons du Co60 ou issus d ’accélérateurs: énergie de 4 à 6 Mv Electrons de 8 à 12 MeV
Prof traversée (cm)
% de la dose 2 3 4 5 6 7
6 Mev
9 12 15 Mev80
100
Épaisseur cou (~ 10 cm)
% de la dose
80
100
6 Mev9 Mev
12 Mev
15 Mev
ASPECTS PHYSIQUES RTE TÊTE ET COU (6)Types de rayonnements(2)Curiethérapie
Technique des tubes plastiques ou des gouttières vectricesChargement différé par Ir192
Implantation selon les règles du système de ParisIndication: petites tumeurs de l ’oropharynx ou de la cavité buccale, nasopharynxDose délivrée: 65-70 Gy si exclusive, 20 à 35 Gy en boost après RTE
ASPECTS PHYSIQUES RTE TÊTE ET COU (7)Volume (1)RTE conformationnelle:Principe des réductions progressives des vol.Détermination clinique et scannographique reportées sur TDM de repérage
GTV: gross tumor volume = volume tumoral macroscopique
CTV: clinical target volume = volume cible anatomique, inclut les extensions µ
PTV
CTVIM SM
ASPECTS PHYSIQUES RTE TÊTE ET COU (8)Volume (2)
PTV:planning target volume = Volume cible prévisionnel ~CTV + marges:IM: marge interne ~ mvts φdes organesSM: set up margin ~ inexactitudes de mise en place, Incertitudes dosimétriques
ASPECTS PHYSIQUES RTE TÊTE ET COU(9)Volume (3)
CTV = GTV + 1,5 cm; PTV = CTV + 0,5 cmPrescription des doses de références aux GTV et CTV-T et CTV-N.Connaissance des doses max et dose min reçues dans le PTV.Evaluation des doses reçues dans les organes à risques. OAR: moëlle, parotides, mandibule…HDV: histogramme dose volume
ASPECTS PHYSIQUES RTE TÊTE ET COU (10)Volume (4) Volume ganglionnaire (1):Classification de Robbins (Academy’s comittee for Head and Neck Surgery and Oncology)
Aire I= sous mentosous maxillaireAire II= jugulo-carotidien (JC) supAire III= JC moyenAire IV= JC inf et Sus claviculaireAire V: cervical postAire VI: prélaryngée
+Aire rétropharyngée
ASPECTS PHYSIQUES RTE TÊTE ET COU (11)Volume (5) Volume ganglionnaire (2):Risque d ’envahissement ganglionnaire est fonction du T
de la topographie:Risque élevé: palais mou, base de langue, p. pharyngée post, nasopharynxRisque faible: cordes vocales, oreille moy.
Extension contro-latérale: cavité buccale et oropharynx (10 à 20% selon séries)
skip méta: cavité buccale vers aires IV et V
Grégoire Cancer Radiothérapie 2001. 5; 614-28
ASPECTS PHYSIQUES RTE TÊTE ET COU (12)Volume (6) Proba. d’atteinte ggl si Tx No de cavité buccale
Site T curage (n) % d ’envahissement ggl
I II III IV V
langue m. 58 14 19 16 3 0plancher b. 57 16 12 7 2 0gencive 52 27 21 6 4 2CIM 16 19 12 6 6 0joue face int. 9 44 11 0 0 0
192 dissections au MSKCC: 1965 < < 1986
ASPECTS PHYSIQUES RTE TÊTE ET COU (13)Volume (7) Proba. d’atteinte ggl si Tx No de l ’oropharynx
Site T curage (n) % d ’envahissement ggl
I II III IV V
base de l. 21 0 19 14 9 5+ valléculeamygdale 27 4 30 22 7 0
48 dissections au MSKCC: 1965 <<1986
ASPECTS PHYSIQUES RTE TÊTE ET COU (14)Volume (8) Proba. d’atteinte ggl si Tx No de l ’hypo. ou larynx
Site T curage (n) % d ’envahissement ggl
I II III IV V
sinus piri. 13 0 15 8 0 0paroi pharyn. 11 0 9 18 0 0larynx sus gl. 65 6 18 18 9 2larynx 14 0 21 29 7 7
103 dissections au MSKCC: 1965<<1986
ASPECTS PHYSIQUES RTE TÊTE ET COU (15)Volume (9)
Recommandations RTE des aires ganglionnaires selon la topographie et le TNM
Localisation Aires ggl à traiter
N0-N1 N2b
cavité b. I, II, III (+/-IV) I,II, III, IV, V
oropharynx II, III, IV I,II, III, IV, V+/-rétro + rétro.
hypopharynx II, III, IV(+/-VI) I à V+rétro
larynx II,III, IV (+/-VI) II à V (+/-VI)
ASPECTS PHYSIQUES RTE TÊTE ET COU (16)Volume (10) rhinopharynx: RTE des aires: II à V + rétro
RTE conformationnelle: RTE ganglionnaire homolatérale pour les T1, T2 sauf pour les tumeurs médianes, ex:base de langue,voile et luette, paroi post, épiglotteRTE ggl bilatérale pour les T3 T4, quelque soit la topographie
ASPECTS PHYSIQUES RTE TÊTE ET COU (17)dosimétrie cavité buccale
ASPECTS PHYSIQUES RTE TÊTE ET COU (18)dosimétrie cavité buccale
ASPECTS PHYSIQUES RTE TÊTE ET COU (19)dosimétrie cavité buccale
ASPECTS PHYSIQUES RTE TÊTE ET COU (20)Oropharynx
ASPECTS PHYSIQUES RTE TÊTE ET COU (21)Ethmoïde
ASPECTS PHYSIQUES RTE TÊTE ET COU (22)Ethmoïde
ASPECTS PHYSIQUES RTE TÊTE ET COU (23)Larynx (corde vocale T1)
ASPECTS PHYSIQUES RTE TÊTE ET COU (24)Larynx (corde vocale T1)
ASPECTS PHYSIQUES RTE TÊTE ET COU(25)Radiothérapie conformationnelle d’intensité modulée (RCMI)Progrès technologiques: collimateurs multilames, imagerie portale… a permis d’optimiser la distribution de dose et d’obtenir par RCMI des isodoses incurvées ajustées au volume ciblePlanification inverse:Quels sont les paramètres du traitement que l’on doit utiliser pour respecter des contraintes physiques et biologiques de dose dans un volume donné
ASPECTS PHYSIQUES RTE TÊTE ET COU (26)RCMISystème de planification inverse:
- modèle d’optimisation: plan de traitement avec contraintes de dose dans le GTV, PTV, OAR et priorités
- algorithmes d’optimisation: calcul des intensités des faisceaux élémentaires ou modulation de la fluence méthode: déplacement des lames, exposant chaque partie du champ durant une fraction variable du temps de la séance. Résolution dans le sens ┴: f° (largeur des lames).déplacement: continu ou discontinu ( step and shoot)
ASPECTS PHYSIQUES RTE TÊTE ET COU (27)RCMISegmentation du champ, modulation de la fluence
ASPECTS PHYSIQUES RTE TÊTE ET COU (28)
ASPECTS PHYSIQUES RTE TÊTE ET COU (29)
ASPECTS PHYSIQUES RTE TÊTE ET COU (30)Fractionnement (1)
nombre de séances pour délivrer la dose totale
normofractionnement: 70 Gy, 5 fr de 2 Gy par semaine1,8 < < 2,25 Gy / fraction.
le fractionnement un effet différentiel:
tissu sain (4 à 6 H pour réparer les lésions sub létales de l ’ADN) / tissu tumoral
ASPECTS PHYSIQUES RTE TÊTE ET COU (31)Fractionnement (2)
Dose
Pro
babi
lité
(%
) Contrôle local toxicité
modèle linéaireQuadratique:
S= e-(d + dD)
: mortalité par lésion nonréparables
:mortalité par lésion réparables / = témoin de la Se des tissus aux changement de fractionnement
Indexe
ASPECTS PHYSIQUES RTE TÊTE ET COU (32)fractionnement (3)
traitement hypofractionné: traitement palliatif
traitement hyperfractionné: 2 à 3 séances / Jbut: éviter la repopulation cellulaire entre 2 séances. Tissus sains à renouvellement rapide et tissu cancéreux / : 10 < < 15: faible Se au dose / fraction, mais f°(Dose, étalement)
Tissus sains à renouvellement lent / :1< <5: très Se aux fortes dose / fraction
ASPECTS PHYSIQUES RTE TÊTE ET COU (33)Etalement
Durée totale du traitement, étalementclassique: 7 semaines, influence la toxicitéaigüe.
Allongement de l ’étalement de 10 jours une baisse du contrôle local de 10 à 14 %. RTE séquentielle ou split course: intervalle maximum de 15 J entre les séries si but curatif (Wang) sinon réservée au traitements palliatifs.
Accélération: d° de réduction de l ’étalementRationnel: tumeur ORL: Tpot médian ~ 3J
ASPECTS PHYSIQUES RTE TÊTE ET COU (34)
Essais de modification du fractionnement (1)> 20 essais randomisés
Essais hyperfractionnés purs EORTC (92):356 pts T2-T370 Gy /7 sem
80,5 Gy /7 sem 2 x 1,15 Gy / J
amélioration du contrôle locale 56% versus 38% (p= 0,02). Analyse multivariée:T et fractionnement seuls fact indépendants
pour le contrôle loco-régionalN et index de Karnofski facteurs pronostiques pour la survie
ASPECTS PHYSIQUES RTE TÊTE ET COU (35)Essais de modification du fractionnement (2) essais hyperfractionnés accélérés Etude du RTOG (90-03):
70 Gy/35 f/46 J 80,5 Gy / 2 x 1,2 Gy / J/ 68 f / 7 sem67.2 Gy /2 x 1.6 Gy / J/ avec split course (2 sem)/ 42 f/ 6 sem72 Gy ) / 42 f/ 6 sem avec concomitant boost 1.8 Gy +1.5 Gy 12 J
Amélioration du contrôle local bras 2 et 4 (54,4 et 54,5% versus 46 et 47,5 % à 2 ans), même survie globale, toxicité de grade III augmentée
ASPECTS PHYSIQUES RTE TÊTE ET COU (36)Essais de modification du fractionnement (3)et essais hyperfractionnés accélérés
Continous Hyperfractionnated Accelerated Radiation Therapyn=198 pts: R 66 Gy en 6,5 sem (f= 2 Gy)
54 Gy: 3 x 1,5 Gy / J /12 JT3, T4: contrôle local augmenté de 14 %
EORTC 22851: n= 525 pts T2-T4 70 Gy / 7 sem 72 Gy / 5 sem= 3 x 1,6 Gy contrôle loco-régional augmenté de 15 % (p=0,002) toxicité aigüe et tardive très augmentées
ASPECTS PHYSIQUES RTE TÊTE ET COU (37) Essais de modification du fractionnement (4)
RTE hyperfractionnée pure: contrôle local par dose à morbidité constante, indiqué pour T à cinétique lente ( Tpot > 4J)
RTE hyperfractionnée accélérée: indiquée si T à cinétique rapide ( Tpot < 4J)nécéssité d ’un intervalle > 4 H entre les séances.Risque de toxicité tardive , dose médullaire réduite
ASPECTS PHYSIQUES RTE TÊTE ET COU (38)HypoxieCellule hypoxique: 3 fois plus radiorésistante qu ’une cellule bien oxygénée. L ’O2 dommages non réparables des radiations sur l ’ADN.La pO2 des tumeurs est < pO2 tissus sains;
Dische: 23 / 25 études cliniques: l ’anémie réponse à la RTE
Overgaard dans une méta analyse sur 73 essais: O2 contrôle local des cancers ORL = discrète de la survie.Utilité clinique: carbogène, nicotinamide, l ’EPO
ORGANISATION TECHNIQUE DU TRAITEMENT (1)
Masque de contention
ORGANISATION TECHNIQUE DU TRAITEMENT (2)
TDM de repérage
ORGANISATION TECHNIQUE DU TRAITEMENT (3)
Contourage des volumes
ORGANISATION TECHNIQUE DU TRAITEMENT (4)
Simulation
ORGANISATION TECHNIQUE DU TRAITEMENT (5)
Repérage des faisceaux
ORGANISATION TECHNIQUE DU TRAITEMENT (6)
Séance de traitement
ORGANISATION TECHNIQUE DU TRAITEMENT (7)
Contrôle de qualité:films ou imagerie portale
SURVEILANCE CLINIQUE DURANT LA RTE (1)Effets secondairesApparition en cours de 3ème semaine de RTE de mucite, épithélite et de xérostomie et troubles du goût
hygiène bucco-dentaire: bains de bouche, arrêt du tabac traitement antalgique des mucites surveillance du poids: support nutritonnel, pose de sonde naso gasrique, gastrostomie traitement local des épithélites Eviter toute interruption du traitement
SURVEILANCE CLINIQUE DURANT LA RTE (2)Effets secondairesépithélite sèche desquamative
SURVEILANCE CLINIQUE DURANT LA RTE (3)Effets secondairesépithélite exsudative avec croûtes
EFFETS SECONDAIRES TARDIFS Complications (1)influence de la dose du volume, du fractionnement et de la dosimétrie, gradées selon critères EORTC et du RTOG Atrophie des glandes salivaires: parotides et (sous maxillaires)
réduction du flux à partir de 10-14 Gy, indétectable après 40 Gy
restauration possible si dose moy < 40 Gy traitement préventif: champs
asymétriques, RCMI ( dose moy < 30 Gy dans la parotide controlatérale), amifostine
EFFETS SECONDAIRES TARDIFS Complications (2) myélite radique: signe de Lhermitte, troubles sensitifs et moteurs...Dmax = 50 Gy en normofrac
45 Gy en RT/CT et hyperfractionnée 35 - 40 Gy en RTE acélérée
sclérose des ptérygoïdiens et des masséters Dmax à l’ATM< 65 Gy
ostéoradionécrose de la mandibule Dmax mandibule < 65 Gy, f( dents résiduelles)
EFFETS SECONDAIRES TARDIFS ET Complications (3)tractus orbitaire
Cristallin : D max < 15 Gy 1Gy/F Pas de complication si
Dmax < 5 Gy
• Retine : V50% < 45 Gy
• Nerfs optiques : Dmax < 60 Gy 1.8-2
Gy/F • Chiasma:
Dmax < 60 Gy 1.9-2Gy/F
CONCLUSION (1)
RTE: rôle thérapeutique majeur dans les cancers tête et cou (extension loco-régionale); elle délivre des doses élevées.
Détermination du volume cible et des organes critiques (ATM, gldes salivaires...) de + en + précise/ scanner dosimétrique. But: approche de + en +conformationnelle. avec RCMI éventuellement
CONCLUSION (2)
Cinétique de prolifération des tumeurs tête et cou correspond aux modèles radio biologiquesMeilleur connaissance des Tpot devrait permettre d'adapter le fractionnement et l ’étalement appropriés à chaque tumeur.
Surveillance clinique essentielle durant le traitement pour la tolérance, l ’état nutritionnel et le support psychologique