Principes de la ventilation mécanique (VM) - generaux VM 2012.pdf · pression (en cours d’évaluation)…

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  • Principes de la ventilation mcanique (VM)

  • INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUE: aspects thrapeutiques

    Traitement de fond broncho-dilatateurs antidotes antibiotiques anticoagulants chimiothrapie ...

    Traitement de soutien kinsithrapie oxygnothrapie ventilation mcanique

    (respirateurs) Invasive Non invasive

    voies artificielles

  • La ventilation mcanique (artificielle)

  • Interfaces

    Ventilation invasive (VMI) intubation trachale (orale, nasale) trachotomie

    Ventilation non invasive (VNI) masque casque

  • Modes ventilatoires

    mode contrl: CMV (control mode ventilation) mode assist: AMV (assist mode ventilation) mode obligatoire intermittent :- IMV (intermittent mandatory ventilation) = VACI- sIMV (synchronis par le trigger)

  • Pression positive expiratoire (PEEP)

    CPPV (continuous positive pressure ventilation) = IPPV + PEEP

    sCPPV IMV - PEEP CPAP (continuous positive airway pressure) aide inspiratoire BiPAP, BIPAP (Biphasic Intermittent Positive Airway

    Pressure)

  • Illustrations courbes P/T

  • Caractristiques des respirateurs

    Selon le type de pression exerce au niveau du thorax:

    - pression ngative (physiologique)- pression positive ( soufflet ): IPPV Selon la source dnergie : respirateur- pneumatique- lectronique- mixte

  • Caractristiques des respirateurs (suite)

    Selon le contrle de la phase inspiratoire :- relaxateurs de pression (pressure-cycled)- relaxateurs de volume (volume-cycled)- respirateurs frquence fixe (time-cycled)

  • Asservissement de la ventilation

    ASV: ventilation aide adaptative Le patient passe du mode spontan un mode

    contrl de faon automatique

  • Le ventilateur GalileoR (Hamilton mdical)

    Paramtres: Poids idal, donnant la

    ventilation alvolaire idale % volume-minute dsir (N:

    100%; souvent 150%) Trigger PEEP externe FiO2 Scurit fixe par la machine

    sauf Pmax

  • Avantages & Limites

    Adaptation automatique Scurit Utilisation facilite des

    sdatifs Bonne interaction patient -

    machine Diminution charge de

    travail Affiche les critres de

    sevrage (FR, AI)

    ARDS trs svre Emphysme majeur Asthme aigu grave

  • Indications

    Lies une dfaillance

    Musculature respiratoire

    Pulmonaire

    TABLEAU DHYPERCAPNIE

    TABLEAU DHYPOXEMIE

  • IRA par dfaillance de la musculature respiratoire

    dorigine centrale (ex coma) par paralysie des muscles respiratoires (ex Guillain-

    Barr) postopratoire (anesthsie)

  • IRA par dfaillance pulmonaire

    pousses aigus dinsuffisance respiratoire chronique

    tat de mal asthmatique pneumopathies tendues graves dme pulmonaire lsionnel dme pulmonaire hmodynamique embolie pulmonaire massive insuffisance circulatoire aigu (choc)

  • Pousses aigus dinsuffisance respiratoire chronique

    en cause: infection, sdatif, embolie pulmonaire, oxygnothrapie

    ne pas corriger brutalement lhypercapnie (risque de collapsus de reventilation par vasodilatation brutale)

  • Ventilation en pression positive

  • Conditions de ventilation (poumons normaux) : IPPV

    VT : 10 15 ml/kg frquence respiratoire : 14 16/min PEEP : 0 rapport I/E : 0,5 trigger : -2 Fi02 : 30 50 %

  • Compressibilit des gaz

    La quantit de gaz sera comprime denviron 1 ml/cm H2 O pour chaque litre despace disponible

    exemple: circuit de 4 litres volume courant 300 ml pression moyenne 20 cm H2 O volume contrl = 80 ml volume dlivr = 220 ml

  • Grands principes

    PaCO2 si VAe(il faut augmenter la

    ventilation alvolaire et non lespace mort)

    PaO2 si- FiO2 - PEEP (amlioration

    distribution intrapulmonaire du sang)

  • Effets hmodynamiques

    Mode antiphysiologique: linspiration se traduit normalement par une phase de dpression intrathoracique (= IPPV)

    consquence: obstacle au retour veineux avec diminution du dbit cardiaque

    - facteurs favorisants: hypovolmie, VT , P resp, I/E, emphysme, PEEP

  • Effets hmodynamiques (suite)

    - traitement:a. augmenter retour veineux: expanseurs, inotropesb. changer le rgime des pressions: VT , I/E, CPAP,

    sIMV

  • Syndromes restrictifs vs obstructifs

    Restrictifs : ventiler frquence leve avec de petits volumes avec un rapport I/E = 1

    Obstructifs : ventiler frquence basse (

  • SDRA : modes ventilatoires Principe : ventiler petits volumes ( poumons de bb )

    Hypoventilation contrle, hypercapnie permissive Modes contrls (effet quivalent) : ne pas dpasser une pression de

    plateau entre 28 et 30 cm H2 O en autorisant une hypercapnie Volume (dbit) contrl Pression contrleNB : IRV (I/E leve) : viter car hmodynamiquement dltre

    Modes assists (avec mouvements respiratoires spontans) : BIPAP (APRV : airway pressure release ventilation) avec deux niveaux de pression (en cours dvaluation)

    Aide inspiratoire (PSV : pressure support ventilation): viter (absence de contrle de la pression transpulmonaire)

  • Hypercapnie permissive en pratique

    objectif : ne pas dpasser une pression de plateau de 30 cm H2 O mode ventilation :

    * PEEP 5 10 cm H2 O (niveau optimal controvers) ; > 10 si aspect de poumons blancs la RX; rester < 20 cm H2 O* volume contrl (permet de mieux valuer Pplat) avec VT de 5 10 ml/kg (pause tlinspiratoire de 0,2 0,5 sec) ou pression contrle (avec rapport I/E entre 1 et 2)

    FiO2 : pour maintenir SaO2 > ou = 88%, tout en restant < 96 % PaCO2 par monte progressive (10 mmHg/h) jusqu' 80 mmHg (parfois 100 dans le SDRA trs svre)

    ! alcalose de reventilation et collapsus lors de l' amlioration ! pH artriel : le maintenir > 7,15 (sinon perfusion lente de bicarbonate) sdation (midazolan + morphine, voire curarisation si elle permet dobtenir une Pplat

  • Ajustement de la PEP

    PEP ( PEEP ) = pression tl-expiratoire

    Objectifs : Amlioration de

    loxygnation : en routine, on essaye davoir une PaO2 entre 55 et 80 mm Hg et une SpO2 entre 88 et 95 %, en recourant des chelles arbitraires PEP/FiO2

    Protection pulmonaire :

  • Ajustement de la PEP PEP ( PEEP ) = pression tl-

    expiratoire Objectifs :

    Amlioration de loxygnation Protection pulmonaire : en

    rduisant les traumatismes lis aux mouvements douverture / fermeture grce un meilleur recrutement alvolaire, avec le risque de dvelopper des volotraumatismes

    La protection pulmonaire en pratique :

    Volume courant fix 6 ml/kg de poids idal

    PEP augmenter progressivement jusqu une pression de plateau (inspiratoire) entre 28 et 30 cm H2 O

    Effets bnfiques (rduction du nombre de jours de ventilation) en cas de SDRA homogne

  • Soins et surveillance

  • Surveillance

    monitoring cardiaque (et vt hmodynamique) paramtres (TA, FC, t, SaO2 , conscience, spiromtrie, diurse) :

    toutes les heures (puis toutes les 3 heures si quilibr) conditions du respirateur (Fi02, frquence VT , rapport I/E, trigger,

    mode ventilation, limites dalarme) : vrifier toutes les 3 heures bilan hydrique contrles rpts gazomtrie artrielle, EHC, ionogramme,

    protines, glycmie, Ca, P, Mg, ure, cratinine ECG et RX thorax tous (?) les jours cultures de surveillance (expectoration, urines) et hmocultures si

    fivre

  • Soins = kinsithrapie (respiratoire, tonus musculaire) alimentation : gavage par sonde nasogastrique ( dbuter le plus

    rapidement possible, ventuellement en commenant par 1 l glucos 5 %) prophylaxie anti-ulcre de stress : ranitidine 3 x 50 mg i.v./j (?) aspirations trachales rgulires en cas de toux soins de bouche chlorhexidine : 6 x /j soins oculaires : larmes artificielles 4 x 1 gtte/j/il sdation : midazolam , morphine, vt curarisants programme de perfusion i.v.

  • AnalgsieSULFATE DE MORPHINE I.V.: dose de charge : 0,05 mg/kg en 5 10 min dose dentretien : 4 6 mg/h ( valuer) demi-vie : 1,5 2h principaux effets secondaires en ranimation: dpression respiratoire,

    hypotension (surtout si hypovolmie), rtention gastrique et ilus. antidote : naxalone : 0,4 mg i.v. (amp. de 0,4 mg/1 ml) rpter par intervalle de

    2 3 min, maximum 3 fois (sinon la dpression respiratoire nest pas cause par un surdosage en narcotiques).

    Rmifentanil : alternative

    demi-vie trs courte (5 10 minutes), permettant un rveil rapide

    perfusion de 6 microgr/kg/heure, jusqu' un maximum de 12 microgr/kg/h

    si la vitesse de perfusion est de 12 micrgr/kg/heure et que le patient reste anxieux ou agit: ajouter de petites doses de midazolam (0,03 mg/kg/heure)

  • Sdation

    Midazolam : 1er choix (benzodiazpine) dose de charge : 0,03 mg/kg i.v. ( rpter ventuellement) entretien : 0,03 mg/kg/h i.v. continu ( adapter)

    Propofol : alternative dose initiale : 0,5 mg/kg/h i.v. continu entretien : 0,5 3,0 mg/kg/h i.v. continu (via cathter central ! et effet bref au dbut : 10 15 min)

  • Sevrage : protocole

  • SEVRAGE DE LA VENTILATION MECANIQUE Procdure USI

    PRE-REQUIS : absence de vasopresseur

    absence d'inotrope absence de sdation

    rponse cohrente aux ordres simples FiO2 50%

    PEEP 5cm H2O

    A rechercher tous les jours ds l'instauration de la VM, quelle que soit la

    pathologie de base

    Responsabilit infirmire

    et/ou kinsiste

    EPREUVE SMARTCARE

    ou dfaut EPREUVE DE VENTILATION SPONTANEE En position semi-assise, aprs aspiration trachale

    avec Aide Inspiratoire de 10 cm H2O, avec 2cc PEEPdure: 120 minutes

    surveillance: conscience, PA, RC, FR, SpO2

    BONNE TOLERANCE: MAUVAISE TOLERANCE : faire gazomtrie FR > 35/min

    SpO2 < 90% (88% si BPCO) RC ou PAs varient de > 20%

    Sueurs Troubles de vigilance

    Agitation

    Recherche facteurs d'chec: Obstruction sonde

    Encombrement Insuffisance cardiaque gauche

    Ischmie myocardique Polyneuropathie de ranimation

    Sepsis Anmie

    Dysfonction diaphragmatique Bronchospasme

    Dsordre mtabolique ou nutritionnel

    AIDE INSPIRATOIRE DEGRESSIVE

    Si toux efficace et si non encombr :

    DETUBATION (Sparation)

    aprs aspiration gastrique (sauf si jeun) en prsence du mdecin

    ACCORD MEDECIN

    Principes de la ventilation mcanique (VM)INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUE: aspects thrapeutiquesLa ventilation mcanique (artificielle)InterfacesModes ventilatoiresPression positive expiratoire(PEEP)Illustrations courbes P/TCaractristiques des respirateursCaractristiques des respirateurs (suite)Asservissement de la ventilationLe ventilateur GalileoR (Hamilton mdical)Avantages & LimitesIndicationsIRA par dfaillance de la musculature respiratoireIRA par dfaillance pulmonairePousses aigus dinsuffisance respiratoire chroniqueVentilation en pression positiveConditions de ventilation (poumons normaux) : IPPVCompressibilit des gazGrands principesEffets hmodynamiquesEffets hmodynamiques (suite)Syndromes restrictifs vs obstructifsSDRA : modes ventilatoiresHypercapnie permissive en pratiqueAjustement de la PEPAjustement de la PEPSoins et surveillanceSurveillanceSoinsDiapositive numro 31AnalgsieSdationSevrage : protocoleDiapositive numro 35

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