Principes de prise en charge des infections nosocomiales

Jean-Paul STAHL

Infectiologie

CHU Grenoble et UJF

Une infection est dite nosocomiale

Si elle apparaît au cours ou à la suite d’une hospitalisation et si elle était absente à l’admission à l’hôpital.

Lorsque la situation précise à l’admission n’est pas connue, un délai d’au moins 48 heures après l’admission (ou un délai supérieur à la période d’incubation lorsque celle-ci est connue) est communément accepté pour séparer une infection d’acquisition nosocomiale d’une infection communautaire.

Pour les infections du site opératoire, sont considérées comme nosocomiales les infections survenant dans les 30 jours suivant l’intervention chirurgicale, ou dans l’année qui suit l’intervention s’il y a mise en place d’une prothèse ou d’un implant.

Définition générale

• Infection acquise à l'hôpital

– Ni en incubation

– Ni présente

– Secondaire ou pas à un acte invasif

• Délai

– Habituel : 48 à 72 heures

– Plaie opératoire : 30 jours

– Prothèse et implant : 1 an

à l'admission

IAS, complément de définition

Deux catégories non exclusives

• Infection associée à l’environnement de soins (IAES)

• Infection associée aux actes de soins (IAAS)

Infection nosocomiale

N’est pas synonyme de :

Iatrogénie

Bactérie multi-résistante

Un problème de gravité

Terrain sous-jacent

Gravité intrinséque

Cathéters infectés: mortalité

• Candida sp : 41% N’guyen et al - Arch Intern Med 1995;155:2429

• Staphylococcus aureus: 20% Malanovski GJ - Arch Intern Med 1995;155:1161

• X. maltophilia: 50% Elting et al - Medicine 1990;69:296

Boktour et al – Cancer2006; 106:1967

Bactériémie à P. aeruginosa: délai ATB active et survie

Kang et al, CID, 2003, 37 : 745-51

Un problème de résistances bactériennes

Prévalence de la résistance bactérienne

• Deux facteurs

– Pression de sélection antibiotique – flores commensales ++

– flores aux sites infectieux

• variations en fonction des molécules

– Diffusion des souches résistantes

• transmission des souches résistantes = diffusion clonale

• transmission du matériel génétique codant pour la résistance

Lepper et al AAC 2002

Impact d'un programme de maîtrise de l'usage des antibiotiques en

réanimation sur les résistances bactériennes aux antibiotiques

0

5 000

10 000

15 000

20 000

Avant Après 0

40

80

120

160

Nb de jours d’antibiotiques Nb BGN résistants

140

79

Gruson et al. AJRCCM 2000

EARSS 2014 E. coli et Résistance aux Fluoroquinolones

EARSS 2014 E. coli et Résistance aux C3G

EARSS 2014 E. coli et Résistance aux aminosides

EARSS 2014 E. Coli R aux C3G, FQ et aminosides

EARSS 2008 et 2014 K. pneumoniae et Résistance C3G

EARSS 2014 K. pneumoniae et Résistance aux carbapénèmes

EARSS 2014 Pseudomonas R à Pipéracilline-Tazobactam

EARSS 2014 P. aeruginosa et Résistance Carbapénèmes

P. aeruginosa - ONERBA 2008

Antibiotiques % Résistance

Tazocilline 11.3

Ceftazidime 6

Céfépime 30

Carbapénèmes 12

Ciprofloxacine 25-35

Souches toto-

résistantes

4.1

Colimycine 0.xxx

F Jehl, JNI, Montpellier 2010

Antibiotiques % non- S (I+R)

Pipéracilline 42

Claventin 30

Tazocilline 31

Céfépime 63

Ceftazidime 64

Imipénème 3

Gentamicine 40

Genta/Tobra 40/45

Amikacine 16

Ciprofloxacine 57

A. baumannii - ONERBA 2008

Données françaises

Un problème d’antibiotiques

Bases de l’antibiothérapie

• Pénétration au site de l’infection – Bonne pour les bêta-lactamines

– très bonne pour les fluoroquinolones

– Mauvaise pour les amino-glycosides qui ne doivent jamais être utilisés seuls d’autant qu’ils sont inactifs à pH acide

• Bactéricidie – Dose-dépendante pour aminosides et fluoroquinolones

– Temps dépendante pour les Bêta-lactamines et vancomycine

• Effet post-antibiotique – Aminosides et fluoroquinolones

– Pas les bêta-lactamines sauf carbapénem contre BGN et P. aeruginosa

ATB adéquat (A) ou inadéquat (I) % DC RR DC

Initiale

empirique

A

I

I

I

Après connaissance

HC +

A

A

I

I

Après résultats

ATBgramme

A

A

A

I

10,5 % (65/620)

13,3 % (6/45)

25,8 % (8/31)

33,3 % (3/9)

1,0

1,27

2,46

3,18

Weinstein et al. CID 1997;24:584-602

Bactériémie: Mortalité et ATB inadéquate • 843 bactériémies/fongémies /12 mois (02/92 - 01/93)

• Analyse multivariée du pronostic

– ATB inadéquate à au moins 2 évaluations

Quelques spécificités antibiotiques

Les aminosides

Différences Pharmacocinétiques

• La gentamicine, la tobramycine et la nétilmicine ont des paramètres pharmacocinétiques proches.

• L’amikacine a des concentrations minimales inhibitrices (CMI) plus élevées, compensées par des concentrations sériques plus élevées

Différences microbiologiques

• Cocci à Gram positif : la gentamicine et la nétilmicine sont les molécules les plus actives.

• Dans les infections graves à entérocoques et à streptocoques, leur association avec une bêta-lactamine peut être synergique si les bactéries ne présentent pas un haut niveau de résistance aux aminosides (résultats documentés essentiellement pour les endocardites).

Différences microbiologiques

• Entérobactéries : les 4 molécules ont une activité comparable,

• L’amikacine est la seule active sur Providencia spp.

• La tobramycine présente une activité diminuée vis-à-vis de Serratia marcescens.

• La fréquence de la résistance acquise est faible : < 5% pour les entérobactéries du groupe 1 [Escherichia coli, Proteus mirabilis, Salmonella, Shigella ].

• Les souches productrices de BLSE conservent respectivement une sensibilité à la gentamicine et à l’amikacine de l’ordre de 50% et 70% (en fonction de l’espèce bactérienne).

Différences microbiologiques

• Pseudomonas aeruginosa : la tobramycine est le plus bactéricide et présente le pourcentage de résistance le plus bas. Cette résistance est le plus souvent de haut niveau (résistance enzymatique) et n’est pas accessible à une augmentation de posologie.

• La résistance à l’amikacine est plus fréquente, mais souvent de bas niveau (résistance par efflux), ce qui permet si besoin leur utilisation à de fortes posologies en association à d’autres molécules.

• La fréquence des résistances acquises est supérieure à 10 %.

Différences microbiologiques

• Acinetobacter baumannii : l’amikacine et la tobramycine sont les aminosides les plus actifs, mais avec une fréquence élevée de résistances acquises.

• Stenotrophomonas maltophilia et Burkholderia cepacia sont naturellement résistants à tous les aminosides.

Modalités

• Dans la majorité des cas, les aminosides ne sont indiqués que :

- en début de traitement, quand l’inoculum est potentiellement élevé et où il existe des incertitudes sur l’efficacité du traitement ;

- pour une durée ≤ 5 jours, en raison de leur rapport bénéfice/sécurité d’emploi (activité bactéricide/toxicité corrélée à la durée de traitement).

Modalités

• Voie intraveineuse, en perfusion de 30 minutes. • La voie intra-musculaire doit, si possible, être évitée (vitesse

de résorption dépendante du site d’injection, pics plasmatiques bas et décalés).

• La voie sous-cutanée n’est pas recommandée (problèmes cinétiques, nécrose au site d’injection).

• Les voies intraventriculaire et intrathécale peuvent être utilisées pour le traitement de certaines infections neuro-méningées.

Posologies

• Adulte : - gentamicine, tobramycine : 3 à 8 mg/kg/jour. - nétilmicine : 4 à 8 mg/kg/jour. - amikacine : 15 à 30 mg/kg/jour. • Situations graves avec risque d’augmentation du volume de

distribution (réanimation): utiliser les posologies les plus élevées, surtout en début de traitement.

• Pédiatrie : posologies identiques à celles de l’adulte, sauf chez le prématuré.

• Mucoviscidose : posologies journalières fortes.

Modalités

• Dans l’immense majorité des cas, les aminosides doivent être utilisés en dose unique journalière (DUJ) (prescription de la totalité de la posologie journalière en 1 seule injection).

• Cette modalité de prescription : - optimise les paramètres Pk/Pd (Cmax/CMI ≥ 8 à 10) : seule la DUJ permet d’atteindre

les objectifs Pk/Pd sur de nombreuses souches bactériennes, en particulier Pseudomonas aeruginosa,

- favorise les passages tissulaires en raison de gradients de concentration plasma/tissus plus élevés,

- possède une efficacité clinique au moins identique à une administration répartie en plusieurs injections quotidiennes,

- est responsable de toxicités rénale et auditive comparables, voire inférieures. Les concentrations plasmatiques élevées obtenues en DUJ, saturent la mégaline (protéine de transport des aminosides), ce qui augmente le délai d’apparition des effets indésirables,

- diminue le risque d’émergence de mutants résistants.

Durée du traitement

• Relation certaine entre la durée de traitement et les toxicités rénale et auditive. Une durée de traitement > 5 à 7 jours est un facteur indépendant de toxicité.

• Dans la grande majorité des cas (hors cas particuliers des endocardites, des infections ostéo-articulaires notamment sur matériel étranger, …), un aminoside peut être arrêté après 48 à 72 heures de traitement.

• En l’absence de documentation microbiologique et selon l’évolution clinique, il pourra être poursuivi au maximum 5 jours, y compris chez les patients neutropéniques en sepsis sévère ou en choc septique.

• Une durée limitée à 5 jours est considérée comme un bon compromis entre les avantages en termes de bactéricidie et les risques de survenue d’une toxicité rénale ou auditive.

Dosages

• Le pic plasmatique (Cmax) évalue l’efficacité (atteinte des objectifs Pk/Pd) et la concentration résiduelle (Cmin) est prédictive de la toxicité.

• Indications des dosages plasmatiques - Un dosage du pic plasmatique est fortement conseillé après la 1ère injection chez

tous les patients graves, surtout si des modifications des paramètres pharmacocinétiques (augmentation du Vd et/ou diminution de la diffusion tissulaire) sont probables : choc septique, brûlés, neutropénie fébrile, patients de réanimation en ventilation mécanique, obésité morbide, polytraumatisés, mucoviscidose…

- Il est primordial que les dosages du pic soient effectués 30 minutes après la fin de la perfusion (dont la durée doit également être de 30 minutes).

Dosages

• Si traitement ≤ 3 jours, pas de dosage si aucune modification pharmacocinétique n’est attendue.

• Dosage de la concentration résiduelle (Cmin, prédictive de la

toxicité) : si durée de traitement > 5 jours (dosage à effectuer après 48 heures de traitement) ou en cas d’insuffisance rénale. Dosage à répéter 2 fois par semaine, associé à une surveillance de la fonction rénale.

• → Selon résultats des dosages, adaptation du schéma

d’administration.

Objectifs des dosages

Pic (Cmax) en mg/l Résiduelle (Cmin) en mg/l

Gentamicine

Nétilmicine 30 à 40 < 0,5 Tobramycine

Amikacine 60 à 80 < 2,5

Insuffisance rénale

• IR pré-existante, aiguë ou chronique, les aminosides ne sont utilisés que s’ils sont absolument nécessaires.

• Si un aminoside est prescrit, il est indispensable de :

- privilégier le schéma en DUJ

- pratiquer des dosages plasmatiques (pic et résiduel) pour ajuster les posologies et les intervalles entre chaque injection

- privilégier les durées courtes de traitement (en règle générale : 1 ou 2 injections)

- tenir compte des autres facteurs de risque favorisant la néphrotoxicité des aminosides

- surveiller régulièrement les fonctions rénale et auditive.

Insuffisance rénale

• La posologie de la première injection est identique à celle du sujet avec une fonction rénale normale (incluant toutes les situations d’épuration extra-rénale).

• Chez les patients en hémodialyse intermittente et en dialyse péritonéale, l’injection est réalisée après la séance (sauf urgence), pour que les aminosides ne soient pas éliminés par la dialyse.

• Chez les patients en épuration extra-rénale continue, la première injection peut se faire à tout moment, quelle que soit la technique utilisée.

• La nécessité de doser un pic plasmatique répond aux règles générales

Insuffisance rénale

• S’il est décidé de faire plusieurs injections

- Toutes les réinjections sont faites avec la même posologie que celle de la 1ère injection (sauf si un dosage du pic montre la nécessité d’une adaptation de la posologie unitaire).

- Chez l’insuffisant rénal sans épuration extra-rénale : aucune réinjection n’est effectuée tant que le taux résiduel est supérieur au seuil de toxicité

Vancomycine Pharmacocinétique variable et imprévisible: Dosage++

Concentrations basses associées à des échecs

Maintenir vallée> 15-20 µg/ml surtout si CMI> 1 µg/ml

Association nécessaire?: Gentamicine sipossible,

rifampicine, linezolide?, dalfopristine-quinupristine?

(retrait d’AMM en cours)

DEESCALADE SI Méthicilline sensible +++

• Mise sur le marché > 50 ans pas de « régulation » - pas de posologie standardisée

- données pharmacologiques et Pk ?

- pas d’études comparatives

- pas d’analyse des échecs…

• Abandon au cours des années 70

- néphrotoxicité et toxicité neuro - avènement des aminosides

Colistine = polymixine E

• Sulfate de colistine : oral, topique

Colistimethate sodique : parentérale, inhalation

80 mg = 1 MU = 33,3 mg de colistine

1 mg de colistiméthate sodique = 12 500 UI

Colistine : activité microbiologique

• Bactéricidie très rapide, conc. dépendante

• Pk/PD : Cmax/CMI

ou plutôt AUC/CMI (Durdhani AAC 2010)

• EPA (?) :

- peu marqué voire inéxistant sur K. pneumoniae

- prolongé (in vivo +++) sur P. aeruginosa

Acinetobacter spp

• Effet inoculum : net pour P. aeruginosa

• Taux de mutation élevé 10-6- 10-7

Li JAC 2001, Gunderson AAC 2003

Dudhani ICAAC 2007, Bergen JAC 2008

Bulitta AAC 2010

Colistine : activité microbiologique

• Bactéricidie initiale très rapide avec diminution des UFC/ml après 5 min d’exposition

Puis, une repousse survient… Li AAC 2006

Colistine : activité microbiologique

… puis, une repousse survient :

- les bactéries survivantes ont une CMI

- cette de CMI est stable dans le temps Poudyal JAC 2008

• Mécanisme ?

- induction de résistance

- sélection d’une sous-population

• Phénomène non détectable par les tests standards

Mesure de la sensibilité : mesure CMI ou E-test

Pas de monothérapie…si possible

Colistine : activité microbiologique • Bactéricidie très rapide, conc. dépendante

• Pk/PD : Cmax/CMI

ou plutôt AUC/CMI (Durdhani AAC 2010)

• EPA (?) :

- peu marqué voire inéxistant sur K. pneumoniae

- prolongé (in vivo +++) sur P. aeruginosa

Acinetobacter spp

• Effet inoculum : net pour P. aeruginosa

• Taux de mutation élevé 10-6- 10-7

• Publications récentes de résistances plasmidiques

Li JAC 2001, Gunderson AAC 2003

Dudhani ICAAC 2007, Bergen JAC 2008

Bulitta AAC 2010

Pharmacocinétique…difficile

• Pas d’absorption gastro-intestinale

• Colistimethate est hydrolysé

- 32 dérivés potentiels

- colistine base activée

70-80% excrété par le rein sous forme inchangée

Pas d’élimination biliaire

Li et al, Lancet ID 2006

• Nombreuses données erronées

• Provenant de dosages microbiologiques non fiables

- pb de diffusion

- dégradation en milieu aqueux du CMS

• Peu d’études avec dosage par HPLC

• Données essentiellement mucoviscidose

Pharmacocinétique

Paramètres Pk à l’état d’équilibre

Patients de réanimation

3 MUI/8h 9 MUI x 1

Mucoviscidose

2 MUI/8 h

Cmax (mg/l) 3,5 ± 1 6 ± 2 1 à 3

ASC24 (mg.h/l) 11 ± 2 22 ± 4 5 à 18

T1/2 (h) 10 à 20 2 à 6

Toxicité

• Neurotoxicité - paresthésies - acuité visuelle - ataxie - bloc neuro musculaire

Rares et réversibles à l’arrêt du

traitement

Toxicité

• Neurotoxicité - paresthésies - acuité visuelle - ataxie - bloc neuro musculaire

• Néphrotoxicité

- vieilles études: posologies différente, voie IM

- liée au contenu en D-amino acides et acides gras

- nécrose tubulaire par augmentation de la

perméabilité membranaire induisant une de l’influx de cations, d’anions et d’eau

Rares et réversibles à l’arrêt du

traitement

Efficacité clinique ?

Utilisation actuelle : indications de « sauvetage » + Toxicité de la colistine

Etudes randomisées non envisageables…

Le plus souvent : cas cliniques/séries rétrospectives

• Nombreuses limites méthodologiques

• Modalités diagnostics du diagnostic

• Posologie/modalités administration très variables

• Co-administration autres ATB

• Pas de groupes témoins

Les bétalactamines

57

Concentration

minimale inhibitrice

Aire sous la courbe

Concentration maximale

(pic)

temps

con

cen

trat

ion

T>CMI

Concentration

résiduelle

ATB temps dépendants

Ex ßLactamines

ATB concentration dépendant

Ex Aminosides

Pharmacodynamie pharmacocinétique

• Céphalosporines : bactéricidie temps dépendante

• Pas ou peu d’effet post antibiotique

• Efficacité définie par T › CMI

• Nécessité de prises/injections répétées

59

Utilisation idéale d’un antibiotique

temps-dépendant

Ex : β -lactamines

CMI

temps

con

cen

trat

ion

Couple

ATB/Bactérie

Bactériostase Bactéricidie

C3G/EB 40% 70%

C3G/ Staph

Aureus

25% 40%

C3G/

Pneumocoque

40% 70%

W.A. Craig, ICAAC 1993; Pediatric Inf Dis J, 1996

Les infections sur cathéters: un exemple de prothèses infectées

• L'infection bactériémique liée au C.V.C. est définie par :

– L’association d ‘une bactériémie survenant dans les 48 heures encadrant le retrait du C.V.C.

– et • d’une culture positive du site d’insertion au même germe ou

• d’une culture du C.V.C. >1000 ufc/ml du même germe, ou

• d’un rapport hémoculture quantitative central/hémoculture périphérique>5 ou

• d’un délai différentiel de positivité des hémocultures >2 heures

DEFINITIONS

Actualisation 2002 de la 12e Conférence de Consensus en

Réanimation et Médecine d'Urgence (Paris 1994)

• Selon IDSA

– Bactériémie ou fongémie

– Patient porteur d’un cathéter intravasculaire

– Signes cliniques d’infection

– Pas de cause apparente en dehors du cathéter

• Un des éléments suivants doit être présent :

– Culture de cathéter positive au même microorganisme que l’hémoculture périphérique

– rapport hémoculture quantitative central/hémoculture périphérique>3

– délai différentiel de positivité des hémocultures >2 heures

DEFINITIONS

Mermel, Clin Infect Dis, 2009

Faible niveau de preuve

Les décisions dépendent de

Gravité

Maladies sous-jacente (immunodépression, prothèses)

Micro-organismes identifiés ou suspectés

HC positives ou négatives

Utilité et facilité de l’abord veineux central

Deux contraintes :

Eviter l’ablation inutile des CVCs (75% des cas) et

le risque associé de complications mécaniques

Sauver les malades et éviter que l’infection se

complique

En cas de sepsis grave le cathéter DOIT

être enlevé

2 situations

• Sepsis grave de cause inconnu – Ablation du CVC

– (ou échange sur guide?)

Quels antibiotiques?

Comment dépister les complications et les traiter?

• Fièvre sans signes de sepsis grave

• Hémocultures positives

Est il possible de conserver le cathéter sans risques?

Le biofilm, élément essentiel

Biofilm formation

Schneegurt, MA. Wichita St. University, Microbiology 103.

Pourquoi fabriquer un biofilm?

Jefferson KK. FEMS. 2004;236:163-73.

Sensibilité des bactéries dans le biofilm

Bactéries Antibiotiques CMI ou

CMB(mcg/mL)

Dans le biofilm

(mcg/mL)

S. aureus

(NCTC 8325-4) Vancomycine 2 (CMB) 20

P. aeruginosa (ATCC

27853) Imipenème 1 (CMI) >1,024ª

E. coli

(ATCC 25922) Ampicilline 2 (CMI) 512ª

P. pseudomallei Ceftazidime 8 (CMB) 800

S. sanguis Doxycycline 0.063 (CMI) 3.15

Adapté de Donlan RM, et al. Clin Microbiol Rev. 2002;15:167-93.

ª Eradication Minimale dans le biofilm

Ablation du cathéter?

Ne pas l’enlever est toujours un risque…

• Candida sp: 427 CRB – Death 41% vs 21 %

N’guyen et al - Arch Intern Med 1995;155:2429

• S. aureus: 50 CRB (retrospective) – Persistent BC:11 vs 56% (p=0.01), Deaths: 5 vs 20%

Malanovski GJ - Arch Intern Med 1995;155:1161

• X. maltophilia: – % cured: 49/49 vs 32/62 (p<0.0001)

Elting et al - Medicine 1990;69:296 Boktour et al – Cancer2006; 106:1967

• Gram negative bacili – % relapse: 1/67 vs 5/5 (p<0.001)

Hanna et al – ICHE 2004; 25:646

• Enterococci (n=61) – % cured: 5/13 vs 40/47 (p<0.01) – especially if aminoglycosides are not associated with cell-wall agent

Sandoe JA –JAC 2002; 50:577

• CNS: – Deaths: 4/36 vs 4/34, recurrence after 3 months: 1/36 vs 6/34

Raad et al ICHE 1992

Faire le diagnostic

Les Signes locaux ont peu de valeur Les Signes locaux ont peu de valeur diagnostique (1263 CVCs)diagnostique (1263 CVCs)

0.1 0.1 0.10.10.1 0.1 0.10.10.2 0.2 0.40.4126 (10)126 (10)Total Total (0 à 5)(0 à 5)

000 0 0.10.10010 (0.8)10 (0.8)Purulence Purulence (0(0--1)1)

0.1 0.1 0.40.40.1 0.1 0.40.40.2 0.2 0.40.4126 (10)126 (10)Ecoulement Ecoulement (0(0--1)1)

0.1 0.1 0.20.20.1 0.1 0.30.30.00.025 (2)25 (2)Erythème Erythème (0(0--2)2)

0.2 0.2 0.40.40.2 0.2 0.40.40.00.025 (2%)25 (2%)Douleur Douleur (0(0--1)1)

Stérile Stérile n=894n=894

Colonisation Colonisation n=333n=333

ILC * ILC * n=35n=35

N (%)N (%)

P> 0.5 pour toutes les comparaisons

(*) douleur, écoulement et purulence n’étaient présent dans aucune des ILC (27/35 SCN même pulsotype…)

Safdar N, Maki DG – Crit Care Med 2002; 30:2632-2635

Délai de positivité des hémocultures (DTP)

HC sur

cathéter

HC périph.

Turbidité du sang fonction de l’inoculum bactérien

0 4 8 heures

0 4 8 heures

DPT = 4 h.

Délai de positivité des hémocultures (DTP)Délai de positivité des hémocultures (DTP)

HC sur HC sur

cathétercathéter

HC HC

périph.périph.

Turbidité du sang fonction deTurbidité du sang fonction de l’inoculuml’inoculum bactérienbactérien

0 4 0 4 8 heures 8 heures

0 4 0 4 8 heures 8 heures

DPT = 4 h. >120minDPT = 4 h. >120min

Délai de positivité

• Validation in-vitro Blot F et al - J Clin Microbiol. 1998;105-109

• Validation in-vivo (réanimation cancérologique)

Seuil DTP= 120 mn Blot F - Lancet 2000; 354: 1071

MAIS • Que faire de hémocultures dissociées? • Explore essentiellement le mode de contamination endoluminale…utilité

en réanimation? Rijnders BJ et al - Crit Care Med. 2001 Jul;29(7):1399-403

– Cependant valeur diagnostique aussi bonne pour les CVCs de moins ou de plus de 30 jours

Raad et al – Ann Intern Med 2004; 140:18-25

Le traitement

Traitement probabiliste Quelles molécules doit t on utiliser?

REA-RAISIN 2006-2007

57 centres (8425 pts)

Colonisation

CNS 43 %

S. aureus 15 %

Entérocoques 5 %

BGN

dont pyocyanique

37 %

15 %

Candida 4.5 %

Infection

33 %

22 %

7 %

40 %

17 %

6 %

L’épidémiologie varie en fonction des années et des épidémies…

from U.H.L.I.N Bichat: I Lolom, JC Lucet

Colonisation de CVC (Bichat-Claude Bernard) 1995-2003

0

10

20

30

40

50

60

70

1995 (16)

1996 (43)

1997 (46)

1998 (51)

1999 (52)

2000 (31)

2001 (32)

2002 (44)

2003 (48)

Levures

Entérobactéries

P. aeruginosa

S. aureus

SCN

S. Aureus : traitement court

• Meta-analyse 11 études/ 132 Pts – complications tardives après traitement < 14 jours

6.1% [95% CI, 2.0% - 10.2%]

– Rare mais graves: 3 Endocardites (1 chirurgie)

2 abcès épiduraux (1 chirurgie)

2 bactériémies (1 décès)

Jernigan et al - Ann Intern Med 1993;119:304

Verrou Antibiotique?

• Concentration antibiotiques élevées (X 50 to 100)

• Volume 2 ml (+ héparine si vanco, cipro, teico)

• Antibiotiques stables: (même si héparine) – vanco, cefazoline, ticar-clavu,cipro (Anthony et al, AAC 1999;2074)

• Cathéter inutilisable pendant le verrou…

• Injection 2 fois/ jour, pendant 2 à 3 semaines

• Associé à une antibiothérapie IV Contre-indications: infections fungiques, neutropénie, thrombophlébite, tunnelite, choc septique

Verrous: Posologies/héparine

IDSA guidelines 2009

- Jamais seul - Jamais plus de 48 h plutôt 24 heures en place (ou à chaque dialyse) - Non recommandé pour Candida et S aureus - Seul en alternative d’une ISB non bactériémique à SCN -Éthanol non recommandé pour l’instant - verrou à la Vanco avec des concentrations > 1000 CMI

IDSA Guidelines for Intravascular Catheter-Related Infection • CID 2009:49 (1 July) • 1

Pneumopathies nosocomiales

En réanimation

En dehors de la réanimation

Epidémiologie

• 5 à 10/1000 hospitalisation • 6 à 20 fois plus si ventilation mécanique • Deuxième site d’infection nosocomiale mais premier pour la

mortalité • Mortalité 71% • mortalité imputable directement (décès qui aurait été évité

en l’absence de la pneumonie) : 25 à 35% (Heyland et coll. AJRCCM 1999;159:1249-56)

Pneumopathie acquise sous ventilation mécanique (PVAM)

• Fréquence des inhalations des sécrétions oro-pharyngées

• Modification de la flore pharyngée au bénéfice des gram négatifs d’origine entérale

• Augmentation de 75% des épisodes de RGO/sujets sain

• Voie hématogène à partir d’un site infectieux à distance

• Aspirations répétées sondes souillées, humidificateurs souillés (legionella, Aspergillus)

• Contamination par le personnel et les médecins (mauvaise hygiène des mains, mauvaise protection respiratoire)

Les facteurs liés à l’hôte

• Infection chronique sévère sous-jacente

• Coma

• Malnutrition

• Tabagisme

• Diabète

• Alcoolisme

• Insuffisance rénale

Facteurs environnementaux

• Le personnel (nombre, formation) • Nombre de procédures invasives • Certains agents thérapeutiques : corticoïdes, agents cytotoxiques, chirurgie

prolongée et compliquée (principalement thoraco-abdominale) • L’utilisation des anti-H2 augmente la fréquence de la colonisation gastrique par

les entérobactéries à gram négatif (EBGN) • Alimentation par sonde gastrique : ↑ reflux • Maintien en position de décubitus à plat • Intubation endo-trachéale = altère la fonction mucocilliaire et la clearance

mécanique des sécrétions de l’arbre respiratoire • Colonisation de la sonde d’intubation par des germes protégés par un biofilm

comme sur tout matériel étranger. • Changement trop fréquent des circuits de ventilation

CONFIRMATION BACTERIOLOGIQUE

• OBLIGATOIRE car spécificité du diagnostic clinique < 50% • Les méthodes de prélèvement

– Les aspirations trachéales avec ou sans bronchoscopie – Hémocultures (diagnostic chez 8 à 20% des patients)

– Analyse du liquide pleural – Le LBA, la brosse – Sérologies et antigènes solubles urinaires

Différence entre infection et colonisation

• Aspiration trachéale – très sensible (89%) mais peu spécifique (62%) – Spécifique uniquement pour M. Tuberculosis et Legionella – Reste importante : facilement reproductible, présence du germe responsable (valeur

de la culture quantitative) – Intérêt de l’examen direct : coloration de gram (1)

– Bonne valeur prédictive négative – Culture quantitative > 106 cfu/ml

• Brosse protégée – > 103 cfu/ml – Qualité difficilement mesurable, – Reproductibilité faible (25%)

1) Value of gram strain examination of lower respiratory tract secretions for early diagnosis of nosocomial pneumonia F. Blot and coll. AJRCCM ; 162 (2000) : 1731-37

• LBA >104 ou 105 CFU/ml Sensibilité 73 +/- 18% Spécificité 82 +/- 19% présence d’organismes intra-cellulaires dans 2-5% des cellules =

pneumonie Fiabilité du prélèvement sur l’absence de cellules épithéliales signe

l’absence de contamination

• Les autres prélèvements : – Sérologie

• Virus, aspergillus, candida • Légionelle

– Antigènes solubles urinaires • Pneumocoque • Légionelle sérotype 1

EXAMEN

DIRECT Aspiration Endotrachéale BROSSE

sensibilité 89% 67%

spécificité 62% 95%

Valeur Prédictive Positive

Valeur Prédictive Négative

55%

94%

89%

86%

PVAM précoces (50% des cas) Avant le 4ème jour de ventilation

• bactéries de la flore oro-pharyngée de type communautaire si le patient non hospitalisé antérieurement et sans facteurs de risque

S. pneumoniae, hemophilus influenzae (31%) • bacille à gram négatif (24%) • Staphylococcus aureus Méthi S(10%)

• patients hospitalisés antérieurement ou antibiothérapie antérieure S. Pneumoniae de sensibilité diminuée à la Pénicilline bactéries à gram négatif S. aureus Méthicilline R

• Patients avec facteurs de risque – Chirurgie digestive → germes anaérobies – Diabète, coma, insuffisance rénale → S. aureus M. – Affection respiratoire chronique → Pseudomonas aeruginosa – Corticoïdes au long cours → Legionella, Aspergillus, candida

PVAM TARDIVES après le 4ème jour de ventilation

Sans facteur de risque – bacille à gram négatif non pseudomonas (24%) – Staphylococcus aureus Méthi S(10%)

Avec facteurs de risques et pneumonie sévère

– P. aeruginosa – Enterobacter sp. – Acinetobacter sp. – Klelsiella sp. – E. coli – Proteus sp. – Serratia sp. – SAMR

Polycrobien possible Ne pas oublier Legionella pneumophila la culture de l’aspiration des bronches distales quantitativement significative pour

les germes commensaux de l’oropharynx (S. viridans, S. coag -,Nesseiria sp, Corynebacterium sp) = interprétation difficile

Les infections à Bactéries multi-résistantes (BMR)

Fréquence en réanimation ++

Les bactéries en causes • Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM)

• Pseudomonas aeruginosa

• Entérobactéries sécrétrices de bêta-lactamases à spectre étendu (BLSE)

• Acinetobacter sp.

L’épidémiologie varie d’un service à l’autre

Facteurs de risque de la colonisation/infection par BMR

• Traitement antimicrobien dans les 90 j précédents

• Hospitalisation en cours > 5 jours

• Ratio charge en soin/personnel inadéquat

• La présence dans la même chambre de patients porteurs de BMR

• Nombre et durée des procédures invasives

• Une antibiothérapie qualitativement ou quantitativement inadaptée ↑ risque de BMR

L’antibiothérapie probabiliste des pneumopathies nosocomiales (1)(2)

• Après prélèvements bactériologiques FIABLES • Antibiothérapie précoce et adéquate: diminution du risque de mortalité des

pneumonies acquises sous ventilation • Les schémas doivent tenir compte de

• l’écologie bactérienne locale, • le profil de sensibilité des bactéries nosocomiales du service, • la notion de colonisation ou d’infection antérieure du patient par une BMR ou non, • la durée de l’hospitalisation antérieure, • la durée de la ventilation, • les antibiothérapies antérieures

• Corrigé après les résultats microbiologiques 1) Antibiothérapie probabiliste des états septiques graves , SFAR, SPILF, 2004 2) Hospital-acquired pneumonia in adults : a consensus statement- AJRCCM ; 153 (1995)

Pneumopathies nosocomiales en dehors de la réanimation

La gériatrie

L’immunodépression

Pneumonie peu sévère, ou précoce

Micro-organismes antibiothérapie

Bactéries digestives à gram négatif (non

pseudomonas)

Enterobacter spp, E. coli

Klebsiella sp.

Proteus sp.

Serratia sp.

Hemophilus influenzae

S.A.M.S.

Streptococcus pneumoniae

legionella

ceftriaxone

ou

Bêta-lactamine/inhibiteur

ou

Levofloxacine, moxifloxacine,

ciprofloxacine

Erythromycine +/- rifampicine

Pneumonie grave ou tardive

• Céphalosporine à activité anti-pseudomonas

– Cefepime (1 à 2g/8-12h) – Ceftazidime (2g/8h)

• Ou carbapenems – Imipenem 500mg/6h ou 1g/8h – Meropenem 1g/8h

• Ou β-lactamine + inhibiteurs – Piperacilline/tazobactam 4.5g/6h

+ aminoside ou fluroquinolone anti-pseudomonas + vancomycine ou Linezolid 600mg/12h

L’immunodépression

• En plus de tous les germes précédemment décrit :

• Les champignons :

– Candida sp

– Aspergillus fumigatus

• Les virus

– Grippe, VRS (pédiatrie)

– Importance de Legionella pneumophila

bibliographie

1-Value of gram strain examination of lower respiratory tract secretions for early diagnosis of

nosocomial pneumonia F. Blot and co. AJRCCM ; 162 (2000) : 1731-37

2 - Antibiothérapie probabiliste des états septiques graves , SFAR, SPILF, 2004

3 - Hospital-acquired pneumonia in adults : a consensus statement- AJRCCM ; 153 (1995)

4- The attribuable morbidity and mortality of ventilator-associated pneumonia in the critically ill patients , Heyland and al. : AJRCCM 1999;159:1249-56

5 - Duration of antimicrobial therapy for nosocomial pneumonia : possible strategies for minimizing antimicrobial use in intensive care units – Dugan andt co. Journal of clinical pharmacy and therapeutics (2003) 28, 123-32

6 -Ventilator-associated pneumonia –His international conference, Edinburgh 2002 – J.L. Vincent -Journal of hospital infection (2004) 57, 272-280

7 - Hospital acquired pneumonia in adult : a consensus statement of ATS – AJRCCM (1995);153 : 1712-24

8 - Guidelines for preventing health-care associated pneumoniae, 2003- recommmendation of CDC

9- nosocomial pneumonia guidelines : Mendell and Co. CHEST 1998; 113-188S-193S

10 - Prévention des infections a bacteries multirésistantes en réanimation : SRLF 1996

11 - Impact of methicillin resistance on outcome of staphylococcus aureus ventilator-associated

Pneumonia – Combes AJRCCM (2004) 170 : 786-792

12 – The pulmonary physician in critical care : nosocomial pneumonia- Ewig and co.

Thorax 2002 ; 57 : 366-371

Bibliographie (suite)

13 - Procalcitonine kinetics as a prognostic marker of ventilator-associated pneumonia – Luyt and co.

AJRCCM (2004) 171 : 48-53

14 - Therapeutic guidelines for Pseudomonas aeruginosa infetions – Gamarellou

International journal of antimicrobial agents (2000) 16 : 103-106

15- Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated an Healthcare-associated pneumonia – AJRRCCM(2005);171:338-416

Conclusion

• Prévention et Prise en charge des BMR

– Bon usage des antibiotiques

• Limitation des sélections

– Procédures d’hygiène

• Limitation de la transmission

• En cas d’épidémie

– Prise de mesures le plus rapidement possible

Lavage des mains Nombre de lits 12

Nombre d’infirmières / poste 3

Durée du poste 8 heures

Nombre de patients / infirmière 4

Nombre de contacts / h / infirmière 5

Durée du lavage des mains 2 min

Durée du lavage / infirmière / h 40 min

Durée du lavage des mains / 24h 2880 min

Temps consacré au lavage /24h 48 heures

Nombre d’infirmières occupées à

temps plein par le lavage des mains

6/9

Widmer et al Int Care Med 1994

Temps économisé par l’utilisation de la Friction Hydro-Alcoolique

• Lavage simple des mains : • quitter le lit du patient • aller au lavabo, se mouiller les mains • se laver les mains (= 30 secondes) • se sécher les mains • retourner au lit du patient Total 1 min 30 s

Total 30 s

• Friction avec une SHA : •au lit du malade

•durée de friction pour séchage