Principes Fondamentaux de Gastro-Enterologie

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Principes fondamentaux de gastro-entrologietats pathologiques et dmarches thrapeutiquesSous la direction de

P. PAR, E.A. SHAFFER et A.B.R. THOMSONavec la participation de

D. MNARD et M. BOIVIN

CINQUIME DITION

Approuv par

Subventionn par un don lducation sans restriction de

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2005 Janssen-Ortho Inc., A.B.R. Thomson et E.A. Shaffer Tous droits rservs. Aucune partie du prsent ouvrage ne peut tre reproduite, de quelque faon ou par quelque moyen que ce soit, sans la permission des diteurs et des auteurs. La publication de ce livre a t approuve par lAssociation canadienne de gastro-entrologie et lAssociation canadienne pour ltude du foie et parraine grce une subvention lducation accorde sans restriction par Janssen-Ortho Inc. Co-diteurs Dr A.B.R. Thomson University of Alberta Zeidler Ledcor Centre 130 University Campus Edmonton, AB T6G 2X8 Commanditaire Janssen-Ortho Inc. 19 Green Belt Dr. Toronto, ON M3C 1L9 Dr E.A. Shaffer University of Calgary 3330 Hospital Dr. NW Calgary, AB T2N 4N1 diteur The Medicine Group Ltd. 210-1 Eva Road Toronto, ON M9C 4Z5 www.themedicinegroup.ca

Donnes de catalogage avant publication (Canada) Vedette principale au titre : Principes fondamentaux de gastro-entrologie - tats pathologiques et dmarches thrapeutiques./ A.B.R. Thomson et E.A. Shaffer, diteurs. -- 5e dition. Publi aussi en anglais sous le titre : First Principles of Gastroenterology. Comprend des rfrences bibliographiques et un index. Approuv par lAssociation canadienne de gastro-entrologie et lAssociation canadienne pour ltude du foie. ISBN 0-88661-434-1 1. Gastro-entrologie. 2. Tractus gastro-intestinal Maladies--. I. Shaffer, E. A. (Eldon A.), 1941II. Thomson, A. B. R. (Alan Bryan Robert), 1943- III. Association canadienne de gastroentrologie IV. Association canadienne pour ltude du foie RC801.F57 2005 616.33 C2005-904405-5

Le plus grand soin a t apport cette publication afin dassurer lexactitude de son contenu. Les diteurs ne peuvent cependant pas tre tenus responsables des erreurs et de toutes consquences dcoulant des renseignements publis dans le prsent ouvrage. Imprim et reli au Canada.

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Ddicace iii

Ddicace

Jeannette aimable et prvenante, intelligente et nergique, qui ma appris le sens de la famille et de lengagement. James, Matthew et Allison, Jessica, Matt et Ben par votre idalisme enthousiaste, par votre gaiet et par votre compassion pour autrui et vos amis, vous qui mavez montr lespoir que comportent lavenir et la promesse de lendemains meilleurs. Tom, Gary et Ivan pour votre soutien, votre approbation, vos encouragements, vos efforts de mentors et votre amiti. Robin collgue et co-auteure, qui ma montr limportance de lhistoire orale et des souvenirs enregistrs, pour maider donner mon style un tour peut-tre plus agrable. Beryl, mon pouse qui a fait de moi un tre meilleur et un mdecin plus compatissant. mes filles, si talentueuses, Andrea, Emily et Alexandra, qui ont choisi des carrires permettant de venir en aide autrui dans les domaines de la sant et des dcisions de vie. mon pre, Henry, mdecin de famille par excellence, maintenant dcd, qui fut mon modle et qui a influenc tant de mes collgues. mes mentors, Douglas Kinnear, Donald Small et Clarence Guenter, mdecins, scientifiques et chefs de file en mdecine dont jai tent de suivre les enseignements. Janet Chlebo pour sa foi dans ce projet, pour sa confiance en nous, pour sa comprhension, ses connaissances, sa sagesse. Sarah Thorp pour son nergie et son enthousiasme mener ce projet bien. Et nos patients, que nous avons le privilge de soigner. Que cet ouvrage contribue vos connaissances et que nos conjoints, enfants, amis et collgues nous soutiennent dans cet art de la mdecine, cet art de la vie, de la compassion et de la justice. Cest en prodiguant des soins nos patients et en exprimant notre compassion envers eux et nos semblables que nous pouvons vraiment tre des hommes et des femmes de bien et dexcellents mdecins. A.B.R. Thomson E.A. Shaffer

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iv Remerciements

Remerciements

Nous avons eu le privilge, lavantage et le plaisir de contribuer la version franaise des Principes fondamentaux de gastro-entrologie . Nous tenons remercier les Drs Andr Archambault et Ren Beaudry pour leur participation sans rserve aux ditions prcdentes. Nous remercions particulirement nos proches pour la patience dont ils ont fait preuve envers nous et surtout pour leur contribution qui a t ncessaire pour soutenir notre dynamisme et notre engagement dans ce projet. Nous remercions galement les nombreux collaborateurs, auteurs et responsables de chapitres grce auxquels cet ouvrage a permis de couvrir les multiples aspects de la gastro-entrologie. Et surtout, nous voulons transmettre nos remerciements aux Drs Alan B.R. Thomson et Eldon A. Shaffer, co-rdacteurs en chef de cet ouvrage pour leur grande gnrosit. Merci aussi Janet Chlebo et Sarah Thorp qui ont cru avec enthousiame en ce projet et lont men terme. Pierre Par Michel Boivin Daniel Mnard Eldon Shaffer Alan Thomson

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Prface v

Prface

Il y a un peu plus de dix ans, nous avons identifi un besoin, celui dun manuel dintroduction la gastro-entrologie dont pourraient se servir les tudiants en mdecine, les rsidents, les mdecins de famille et les spcialistes. Ce manuel devait tre relativement concis, mais dune lecture agrable, avec les illustrations, tableaux et algorithmes appropris, prsentant de manire logique et pratique la prise en charge des patients. Ce manuel se devait de couvrir les fondements pathologiques des maladies gastro-intestinales et hpato-biliaires, de fournir une liste dobjectifs dapprentissage et un index bien structur. Nous ne cherchions pas tant remplacer les encyclopdies mdicales standard ni les analyses approfondies du sujet, qu faire une premire prsentation du champ immense et exaltant de la gastro-entrologie. Nous avons aussi reconnu quil fallait faire une place des sujets importants comme les essais cliniques, la base dune grande partie de la pratique moderne, et le nouveau secteur crucial de la biologie molculaire, dans son application la pratique clinique et aux soins des patients. Nous avons pens quil tait important quun tel hommage la gastro-entrologie canadienne devait tre mis la disposition des apprenants dans les deux langues officielles, en franais et en anglais. Et nous avons estim quil tait indispensable de publier ce manuel en temps opportun et un cot modeste. Les quatre premires ditions des Principes fondamentaux de gastroentrologie ont t parraines par Astra, puis par AstraZeneca. Nous leur en sommes extrmement reconnaissants. Ces deux compagnies ayant choisi de ne plus continuer leur support, nous sommes maintenant trs heureux que la compagnie Janssen-Ortho ait accept avec enthousiasme dapporter son soutien cet outil ducatif important par une subvention inconditionnelle destine financer la publication et la distribution de la 5e dition des Principes fondamentaux de gastro-entrologie. Le manuel sera mis la

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vi Prface

disposition de tous les tudiants en mdecine du Canada, ainsi que des rsidents, gastro-entrologues et mdecins de famille. Ldition actuelle, demeure fidle nos intentions originales, a t fort bien reue par la communaut des apprenants. Notre intention, dans cette 5e dition, nest pas seulement de mettre jour les informations des ditions antrieures, mais aussi de mettre en valeur le texte par un plus grand nombre de tableaux et de figures, pour mieux illustrer les principes de la gastro-entrologie. Il sagit donc dune rvision majeure, avec un nouvel diteur, The Medicine Group, comme signe de notre engagement personnel dans une discipline en volution constante qui continue de nous passionner. Nous apprcions le parrainage de lAssociation canadienne de gastroentrologie et de lAssociation canadienne pour ltude du foie. De nos lecteurs, nous esprons des suggestions et des commentaires ce manuel est la fine pointe des connaissances mdicales et nous sommes impatients de pouvoir utiliser les techniques modernes denseignement et de communication pour vous aider vous maintenir au premier plan dans le domaine. tous nos responsables de chapitre et collaborateurs, nous vous remercions trs sincrement de vos excellentes apports. Ce fut un plaisir de travailler avec vous et nous esprons que la collaboration se poursuivra au cours des annes venir. Alan B.R. Thomson Eldon A. Shaffer

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Table des matires vii

Table des matires

Ddicace Remerciements Prface Table des matires Approbations

iii iv v vii xv 3

1 Les symptmes et signes courants en gastro-entrologie.C. Dub, R.F. Bursey, M.C. Champion, J.M. Fardy, S. Grgoire, D.G. MacIntosh, D.G. Patel, A. Rostom, N. Saloojee, L.J. Scully, A.S.C. Sekar, W.G. Thompson et J.M. Watters 1 Introduction / W.G. Thompson et C. Dub 2 Globus hystericus / C. Dub et W.G. Thompson 3 Brlures destomac et rgurgitation / C. Dub et W.G. Thompson 4 Dysphagie / A.S.C. Sekar 5 Dyspepsie / C. Dub 6 Nauses et vomissements / M.C. Champion 7 Anorexie / M.C. Champion 8 Gaz intestinaux et ballonnement / W.G. Thompson 9 Constipation / C. Dub et W.G. Thompson 10 Diarrhe / W.G. Thompson 11 Malnutrition / D.G. Patel 12 Abdomen aigu / J.M. Watters 13 Abdomen chronique / W.G. Thompson 14 Ictre (Jaunisse) / L.J. Scully 15 Ascite lie laffection hpatique chronique / L.J. Scully

3 4 5 6 8 10 13 14 18 21 25 26 31 34 36

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viii Table des matires

16 17 18 19

Hmorragie digestive / A. Rostom et C. Dub Masse abdominale / S. Grgoire Proctalgie fugace / W.G. Thompson Examen de labdomen / R.F. Bursey, J.M. Fardy, D.G. MacIntosh et N. Saloojee Lectures suggres Points de pratique

38 42 46 47 54 54 56 56 56 62 64 65 71 74 89 89 89 90

2 La nutrition dans la maladie gastro-intestinale. J.S. Whittaker,J.P. Allard et H.J. Freeman 1 Introduction 2 Notions physiologiques fondamentales en nutrition 3 Caractristiques cliniques et biologiques de la malnutrition protino-nergtique 4 Effets de la malnutrition sur le tube digestif et le pancras 5 Traitement dittique de la maladie gastro-intestinale 6 Traitement dittique de laffection hpatique 7 Soutien nutritionnel Rfrences Lectures suggres Objectifs

3 Recherche sur les mdicaments et essais cliniques pourlacquisition de nouvelles connaissances. B.G. Feagan et A. Archambault 1 Introduction 2 Supervision et rglementation de la recherche clinique 3 Mise au point clinique des mdicaments 4 Mthodologie de la recherche clinique 5 Planification dun essai clinique 6 Formulaire de consentement clair et questions thiques 7 Surveillance clinique 8 Comit dthique 9 Publication des rsultats dune recherche clinique 10 Conclusion Bibliographie

90 90 91 94 95 97 97 98 99 99 99 101 101 101 103

4 Lsophage. W.G. Paterson, S. Mayrand et C.D. Mercer1 Introduction 2 Anatomie 3 Physiologie

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Table des matires ix

Symptmes et signes des maladies sophagiennes Examens diagnostiques des maladies sophagiennes Modifications anatomiques Reflux gastro-sophagien (RGO) sophagites en labsence de reflux Troubles lis au temps pharyngien de la dglutition Troubles moteurs de lsophage et du sphincter sophagien infrieur 11 Douleurs pseudo-angineuses dorigine sophagienne 12 Noplasmes sophagiens 13 Divers troubles sophagiens Ouvrages de rfrence suggrs Objectifs

4 5 6 7 8 9 10

108 112 115 119 128 133 135 140 143 149 154 154 157 157 158 162 165 174 182 184 187 191 196 198 199 199 201 202 203 208 216 220 226 229 239 255 263

5 Lestomac et le duodnum. B.J. Salena, R.H. Hunt, M. Sagar,I. Padol, D. Armstrong, P. Moayyedi, C. Yuan et J. Marshall 1 Introduction 2 Anatomie 3 Physiologie gastrique 4 Gastrite 5 Pathophysiologie de lulcre gastroduodnal 6 AINS et affections gastroduodnales 7 Helicobacter pylori et ulcre gastroduodnal 8 Les hmorragies gastro-intestinales non variqueuses 9 Cancer de lestomac 10 Autres affections gastriques Lectures suggres

6 Lintestin grle. H.J. Freeman et A.B.R. Thomson1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Anatomie macroscopique et histologie de lintestin grle Motilit de lintestin grle Principes de labsorption Absorption des vitamines et des minraux Absorption de leau et des lectrolytes Absorption des graisses Absorption des glucides Absorption des protines Maldigestion ou malabsorption Diarrhe aigu Diarrhe chronique Dficits en disaccharidases

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x Table des matires

13 Entropathie par intolrance au gluten (maladie cliaque) 14 Syndrome de lintestin court 15 Malabsorption et maldigestion secondaires la gastrectomie 16 Flore normale de lintestin grle 17 Syndrome de prolifration bactrienne 18 Entropathie exsudative 19 Diverticule de Meckel 20 Syndrome carcinode 21 Maladie de Whipple 22 Pseudo-obstruction intestinale idiopathique 23 Maladies vasculaires de lintestin grle 24 Tumeurs de lintestin grle Lectures suggres Objectifs

265 274 275 276 278 281 282 283 283 285 286 289 290 290 293 293 293 295 301 310 311 311 324 325 326 326 326 328 343 346 346

7 Lischmie intestinale. P.H. MacDonald, D.J. Hurlbut et I.T. Beck1 2 3 4 5 6 7 Introduction Classification des ischmies intestinales Rseau vasculaire msentrique Occlusion aigu de lartre msentrique Occlusion aigu de la veine msentrique Ischmie chronique dorigine msentrique Ischmie intestinale non gangrneuse Lectures suggres Objectifs

8 Troubles gastro-intestinaux associs linfection par levirus de limmunodficience humaine. G.R. May 1 Introduction 2 Principes de base de linfection par le VIH 3 Troubles gastro-intestinaux associs linfection au VIH 4 Atteinte hpato-biliaire et pancratique au cours de linfection VIH 5 Considrations sur la nutrition et le syndrome damaigrissement 6 Conclusions

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Table des matires xi

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Les maladies inflammatoires de lintestin. G.R. Greenberg, R.N. Fedorak et A.B.R. Thomson 1 Maladie de Crohn 2 Colite ulcreuse Rfrences Lectures suggres Objectifs

347 347 374 399 400 401 402 402 402 410 444 460 466 466 469 469 471 476 481 497 504 507 508 514 516 516 527 536 540 548 550

10 Le clon. G.K. Turnbull, S.J. Vanner, M. Burnstein et J. Burke1 2 3 4 5 Introduction Physiologie du clon / S.J. Vanner Maladies spcifiques du clon / G.K. Turnbull et J. Burke Canal anal / M. Burnstein Hmorragies digestives basses / S.J. Vanner Lectures suggres Objectifs

11 Le pancras. F. Habal, H. Gaisano et P. Rossos1 2 3 4 5 6 7 8 Anatomie Physiologie preuves de la fonction pancratique Pancratite Cancer du pancras Tumeurs des cellules des lots pancratiques Pancras divisum Fibrose kystique de ladulte Objectifs

12 Le systme biliaire. E.A. Shaffer et J. Romagnuolo1 2 3 4 Maladie lithiasique de la vsicule biliaire Cholcystite Maladie alithiasique de la vsicule biliaire Maladies des voies biliaires Objectifs Cahier dexercices

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xii Table des matires

13 Le foie. P. Par, P.C. Adams, S.K. Baik, V. Bain, N. Girgrah,P.T. Grover, J. Heathcote, G. Kichian, S.S. Lee, G.A. Levy, L.B. Lilly, M. Ma, R.P. Myers, K.M. Peltekian, E.A. Roberts, E.A. Shaffer, J.B. Simon, J.P. Villeneuve, F. Wong, W. Wong et L.J. Worobetz 1 Structure et fonction du foie / E.A. Shaffer et R.P. Myers 2 Approche des hpatopathies / J.B. Simon 3 valuation des anomalies des enzymes hpatiques chez les patients asymptomatiques / J.P. Villeneuve 4 Le foie et l'limination des mdicaments / P. Par et J.P. Villeneuve 5 Hyperbilirubinmies congnitales / P. Par 6 Hpatite virale aigu / P.T. Grover et M. Ma 7 Hpatite chronique / P.T. Grover et V. Bain 8 Hpatopathie alcoolique / F. Wong 9 Statopathie non alcoolique / G. Kichian et W. Wong 10 Hpatopathie mdicamenteuse / J.B. Simon 11 Hpatopathie hrditaire / E.A. Roberts et P.C. Adams 12 Cholestase / J. Heathcote 13 Cirrhose hpatique / J. Heathcote 14 Hypertension portale / S.S. Lee et S.K. Baik 15 Ascite et pritonite bactrienne spontane / F. Wong 16 Encphalopathie hpatique / L.J. Worobetz 17 Syndrome hpato-rnal / K.M. Peltekian 18 Greffe de foie / L.B. Lilly, N. Girgrah et G.A. Levy 19 Noplasmes hpatiques / L.J. Worobetz 20 Hpatopathie durant la grossesse / R.P. Myers et E.A. Shaffer 21 Troubles vasculaires hpatiques / L.J. Worobetz Lectures suggres Objectifs Points de pratique Recherche

553

553 563 578 587 592 596 615 636 643 649 655 660 668 674 686 698 704 708 720 729 736 741 746 751 758

14 Les manifestations des troubles gastro-intestinaux chez lenfant. 762M. Robertson, J.D. Butzner, H. Machida, S.R. Martin, H.G. Parsons et S.A. Zamora 1 Troubles gastro-intestinaux fonctionnels avec douleur abdominale / M. Robertson 2 Vomissements et rgurgitations / M. Robertson 3 Constipation chronique / M. Robertson 762 767 779

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Table des matires xiii

4 Retard de croissance et malnutrition / M. Robertson, S.A. Zamora et H.G. Parsons 5 Diarrhe aigu chez les enfants / J.D. Butzner 6 Fibrose kystique / H. Machida 7 Approche clinique de lictre nonatal / M. Robertson et S.R. Martin Lectures suggres Rfrences Objectifs

785 795 804 813 824 824 825 827

15 Applications des techniques de gnie gntique lagastro-entrologie et lhpatologie : Paradigmes fondamentaux de la biologie molculaire de la cellule. G.E. Wild, P. Papalia, M.J. Ropeleski, J. Faria et A.B.R. Thomson 1 Introduction 2 Structure des gnes et rplication de lADN chez les eucaryotes 3 Transcription des gnes et maturation des ARN chez les eucaryotes 4 Synthse et maturation des protines dans les cellules eucaryotes Abrviations Rfrences Remerciements Liste des collaborateurs scientifiques Index

827 830 855 873 902 903 907 909 917

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Approbations xv

Approbations

LAssociation canadienne de gastro-entrologie et ses membres sont fiers de parrainer la 5e dition des Principes fondamentaux de gastro-entrologie. Cet ouvrage, fort bien reu, est destin aux tudiants des 1er et 2e cycles dans le domaine des maladies gastro-intestinales et hpatiques, ainsi quaux cliniciens prodiguant des soins dans ces domaines. Comme lensemble de la mdecine, la gastro-entrologie et lhpatologie sont en constante volution. Cet ouvrage prsente un examen exhaustif et jour de ces disciplines, et servira de ressource prcieuse tant aux tudiants quaux cliniciens. LAssociation canadienne de gastro-entrologie espre que vous le trouverez instructif et stimulant. William J. Paterson, MD Prsident, Association canadienne de gastro-entrologie

Je suis heureux dapprouver la cinquime dition des Principes fondamentaux de gastro-entrologie. Ce manuel, rdig par des auteurs canadiens, sest rvl tre un guide indispensable tant aux praticiens de rputation tablie quaux rsidents qui commencent et progressent dans leur formation. Cette toute dernire dition, tout comme les prcdentes, prsente un point de vue canadien, qui diffre souvent de ceux exposs aux .-U. ou en Europe, do proviennent les autres manuels de fond. Cette dition sinscrit dans la tradition dexcellence mise en vidence dans les ditions prcdentes. Pour finir, les auteurs de ce chapitre consacr aux pathologies hpatiques font ressortir lexcellence de lhpatologie au Canada. Morris Sherman, MD Prsident, Association canadienne pour ltude du foie

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Principes fondamentaux de gastro-entrologietats pathologiques et dmarches thrapeutiques

Sous la direction de

P. PAR, E.A. SHAFFER et A.B.R. THOMSONavec la participation de

D. MNARD et M. BOIVIN

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1 Les symptmes et signes courants en gastro-entrologieC. Dub Sections rdiges par : R.F. Bursey, M.C. Champion, J.M. Fardy, S. Grgoire, D.G. MacIntosh, D.G. Patel, A. Rostom, N. Saloojee, L.J. Scully, A.S.C. Sekar, W.G. Thompson et J.M. Watters

1. INTRODUCTION / W.G. Thompson et C. DubLa cl du diagnostic prcis et du traitement efficace des troubles gastrointestinaux rside dans une anamnse sans faille. tant donn que prs de 50 % des troubles digestifs ne sont associs avec aucune anomalie anatomique et saccompagnent dun examen physique et danalyses biologiques normales, le diagnostic et le traitement doivent souvent reposer sur linterrogatoire du patient. Lanamnse doit inclure une description exacte des symptmes principaux, de ses relations avec lingestion daliments et la dfcation, un relev des antcdents personnels et familiaux de troubles gastrointestinaux antrieurs, de tout traitement et de toute intervention chirurgicale pralable au niveau du tube digestif. On doit faire une recherche mticuleuse des symptmes vocateurs dune atteinte organique. Le mdecin doit aussi valuer ltat psychosocial du patient, en relation surtout avec des vnements traumatisants qui pourraient avoir prcd lapparition des troubles. Le mdecin doit dterminer le dbut des manifestations, les circonstances qui les font apparatre, leur priodicit, le sige et lirradiation de la douleur, sil y a lieu, les facteurs daggravation ou de soulagement ainsi que la relation aux symptmes de type alimentaire et aux autres symptmes. Les antcdents doivent inclure non seulement les interventions chirurgicales digestives ou les troubles gastro-intestinaux antrieurs, mais aussi les maladies systmiques, comme le diabte ou une affection cardio-vasculaire

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PRINCIPES FONDAMENTAUX DE GASTRO-ENTROLOGIE

grave, susceptibles de perturber lintestin. Il convient de porter une attention particulire aux symptmes alarmants : hmorragie digestive, amaigrissement prononc, diarrhe profuse ou pisodes de douleur abdominale, qui indiquent une affection organique. De mme, en prsence danmie, de fivre ou dincapacit de travailler, il faut rechercher un trouble digestif plus grave, qui exigera un traitement et un suivi. Des antcdents familiaux de maladie ulcreuse, de cancer de lestomac ou du clon, de maladie coeliaque ou de maladie hpatique peuvent apporter des indices diagnostiques et indiquer la ncessit dun dpistage dentits telles quune infection par H. pylori, une maladie cliaque, un noplasme colique ou une hmochromatose. Lorsque le patient se plaint de troubles gastro-intestinaux, le mdecin avis doit tenir compte de son tat psychique. De nombreuses tudes dmontrent que les sujets qui consultent un mdecin pour des troubles gastrointestinaux, mme de nature organique, prsentent souvent des dsquilibres psychosociaux. Le succs du traitement peut tre compromis si lon ne parvient pas prciser la raction du patient son environnement psychosocial, quil sagisse dhostilit envers le conjoint, dune crainte anormale du cancer ou dun sentiment profond de perte, et trouver des moyens pour lui permettre de sadapter. On trouvera dans les pages suivantes un synopsis des symptmes gastrointestinaux courants, une description des principaux symptmes, quelques mots sur leur origine, les points importants de lanamnse et des observations physiques pertinentes, ainsi quune description sommaire de la dmarche diagnostique et du traitement. Il ne sagit l que dun prambule; on trouvera tout le long du texte des renseignements plus dtaills de maladies parti-culires. La dernire section de ce chapitre prsente une dmarche squentielle pour lexamen de labdomen.

2. GLOBUS HYSTERICUS / C. Dub et W.G. Thompson2.1 Synonymes Globe hystrique; globe pharyng, impression de boule dans la gorge. 2.2 Description Le globus hystericus est une sensation intermittente ou persistante de boule ou de corps tranger dans la gorge. Il nest pas associ lingestion daliments : les personnes qui souffrent de ce trouble peuvent en gnral avaler normalement les aliments, mais narrivent pas dglutir la salive entre les repas. 2.3 pidmiologie La sensation de boule dans la gorge se produit au moins une fois dans prs de la moiti de la population, surtout dans des moments dmotions intenses.

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Les symptmes et signes courants 5

2.4 tiologie On ignore quelle est ltiologie du globus hystericus, mais on rencontre ce trouble dans des situations de stress et de troubles psychologiques et psychiatriques. On a aussi suggr une association avec un dysfonctionnement du sphincter sophagien suprieur, une dysmotilit sophagienne ou un reflux gastro-sophagien, bien que ces troubles ne soient pas observs de manire systmatique. 2.5 Diagnostic diffrentiel et traitement Il est important de distinguer la sensation de boule dans la gorge de la dysphagie ou de lodynophagie par un interrogatoire minutieux. Chez les personnes se plaignant de globus hystericus, les examens devraient viser exclure une pathologie sphrules en ORL (par exemple, un cancer oropharyng), un reflux gastro-sophagien pathologique ou un trouble de la motilit sophagienne, en particulier une achalasie. De ce point de vue, il convient deffectuer un examen physique et oto-rhino-laryngologique complet, ainsi quune gorge baryte avec un bol solide (pain ou comprim de baryum) pour exclure un problme mcanique et rechercher un trouble sous-jacent vident de la motilit. Une fois confirm par labsence de pathologie organique, la meilleure manire de traiter la sensation est de rassurer le patient. 2.6 Traitement Le seul traitement consiste rassurer le patient. Aucune investigation nest recommande. En cas de dsordres motionnels profonds, on suggre une consultation en psychiatrie.

3. BRLURES DESTOMAC ET RGURGITATION / C. DUB ET W.G. THOMPSON3.1 Description Les brlures destomac correspondent une sensation de brlures rtrosternales pouvant irradier vers le cou. On lobserve le plus souvent en priode postprandiale ou lors dune flexion du tronc vers lavant, durant un effort ou en position couche. Contrairement langine, elles ne sont habituellement pas aggraves par lexercice. La rgurgitation est la remonte sans effort du contenu gastrique ou sophagien dans le larynx sans nause, spasme ni contraction abdominale. Les patients en gnral rgurgitent un liquide acide ml de petites quantits daliments non digrs. Les brlures destomac et la rgurgitation se produisent souvent ensemble et peuvent aussi saccompagner dune douleur thoracique, dune hypersalivation,

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dune sensation de globe, dodynophagie et de nauses. Lhypersalivation, appele aussi sialorrhe, est une inondation spontane de la bouche par un liquide clair, lgrement sal et parfois suffisamment abondant pour ncessiter lexpectoration. Il semble rsulter dun rflexe cholinergique vagal dont les voies affrentes prennent naissance dans la partie suprieure du tube digestif et dont les voies effrentes aboutissent aux glandes salivaires. 3.2 pidmiologie Les brlures destomac et la rgurgitation acide sont frquentes et se produisent au moins une fois par semaine dans 20 % environ de la population en gnral. Une minorit seulement des personnes qui en souffrent finissent par consulter un mdecin ce sujet. Ceux qui consultent un mdecin peuvent tre caractriss par un niveau danxit plus lev, avoir souffert dun dcs rcent ou dune maladie dans la famille ou prsenter des symptmes musculo-squelettiques chroniques ou de la douleur. 3.3 Anamnse En prsence de brlures destomac, il faut dterminer leffet de la position du corps, des aliments, du stress et de leffort physique sur les symptmes. Il convient de procder un interrogatoire cardiaque soigneux pour carter la possibilit dune angine. Il est important dinterroger le patient sur la dysphagie, lodynophagie, lamaigrissement, les symptmes rvlateurs dhmorragie et danmie, ainsi que sur la toux chronique ou sur des symptmes respiratoires pouvant suggrer linhalation de matires gastriques. La prsence de brlures destomac et de rgurgitation laisse envisager un reflux gastro-sophagien (RGO). La mthode dinvestigation et de traitement du RGO sera examine au chapitre correspondant.

4. DYSPHAGIE / A.S.C. Sekar4.1 Description Dysphagie signifie difficult avaler. Certains patients dclarent avoir limpression que les aliments se collent dans la gorge ou derrire le sternum. 4.2 Caractristiques importantes de lanamnse et diagnostic diffrentiel Il importe de procder une anamnse minutieuse de la dysphagie. Le rtrcissement mcanique est une cause courante; il faut bien distinguer entre la stnose inflammatoire et le carcinome. La dysphagie dont la dure est relativement brve (quelques mois seulement) et dont la gravit saccrot suggre un rtrcissement mcanique progressif de la lumire sophagienne, comme peut en produire un carcinome de lsophage. En prsence dune affection

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bnigne, les symptmes sont souvent plus anciens. Des antcdents de brlures destomac ou de rgurgitation acide chez un patient atteint de dysphagie progressive peuvent indiquer une stnose sophagienne bnigne secondaire aux reflux gastro-sophagiens. On ne trouve cependant pas dantcdents francs de brlures destomac ou de rgurgitation acide chez tous les patients atteints de stnose sophagienne bnigne, en particulier lorsquils sont gs. Des antcdents dingestion dagents caustiques, comme la lessive de soude, suggrent une stnose sophagienne secondaire une sophagite chimique grave. Les infections de lsophage peuvent aussi causer des difficults de dglutition; habituellement imputables Candida albicans ou au virus herptique, elles saccompagnent frquemment dune douleur intense la dglutition, appele odynophagie. La gravit de lodynophagie est souvent telle que le patient a mme de la difficult avaler sa salive. Bien que lsophagite herptique puisse survenir chez des patients relativement sains, lsophagite Candida sobserve plutt en prsence de diabte, de tumeur maligne sous-jacente ou dimmunodpression. Le patient dysphagique peut montrer du doigt lendroit de lobstruction, mais ce geste nest pas toujours fiable. Une stnose de lsophage distal peut tre ressentie dans la rgion xiphode, ou mme jusque dans la gorge. Une obstruction de lsophage suprieur se ressent au niveau de la gorge et non au niveau de la poitrine. La dysphagie peut aussi accompagner les troubles moteurs de lsophage, dont le spasme sophagien et lachalasie : ces troubles peuvent entraner une dysphagie aux aliments solides ou liquides. Cette dysphagie est intermittente et sa premire manifestation peut remonter loin dans le temps. Dans les cas de spasme sophagien, la dysphagie saccompagne parfois de douleur (odynophagie), en particulier au moment de lingestion de liquides trop froids ou trop chauds. Ces patients parviennent habituellement, en buvant, faire passer les aliments retenus dans lsophage, tandis que ceux atteints dune dysphagie dorigine mcanique (dans le cas dune stnose, par exemple) sont parfois obligs de rgurgiter ces aliments pour obtenir un soulagement. La prsence dun anneau muqueux la jonction so-gastrique (anneau de lsophage infrieur ou de Schatzki) est aussi une cause courante de dysphagie intermittente. loccasion, au moment de la dglutition dun bol alimentaire relativement volumineux, cet anneau peut produire une obstruction mcanique entranant lapparition spectaculaire dune dysphagie aigu parfois douloureuse. Ces patients doivent souvent quitter la table pour rgurgiter. Les patients qui prsentent un anneau de Schatzki tolrent habituellement leurs symptmes pendant de nombreuses annes avant de consulter un mdecin. Le syndrome de Paterson-Kelly, ou syndrome de Plummer-Vinson, est une cause rare de dysphagie sophagienne haute. Une anmie ferriprive

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chronique est alors associe avec un rtrcissement de lsophage suprieur imputable la formation dun repli semi-lunaire (web). La dysphagie cricopharyngienne peut aussi tre due la prsence dun diverticule de pulsion de lsophage ou de Zenker, qui rsulte dune anomalie du sphincter cricopharyngien. Les patients porteurs de ce diverticule se plaignent souvent de rgurgiter des particules daliments non digrs ingrs la veille. La dysphagie haute peut aussi tre dorigine non sophagienne. Une affection neuromusculaire sous-jacente peut causer une dysphagie cricopharyngienne et rendre difficile lamorce de la dglutition. Un gotre volumineux ou une tumeur du mdiastin peuvent exercer une compression extrinsque sur la partie suprieure de lsophage. 4.3 Dmarche diagnostique et thrapeutique La gorge baryte constitue lexamen initial le plus important pour le diagnostic de la dysphagie. Elle peut rvler un diverticule de Zenker, une stnose sophagienne (bnigne ou maligne) ou un anneau de Schatzki. Lendoscopie et des biopsies sont indiques lorsquon souponne une inflammation ou une noplasie de lsophage. Si la gorge baryte rvle une stnose, il faut procder une endoscopie avec biopsies afin de dterminer si la stnose est bnigne ou maligne. Une fois le diagnostic tabli par endoscopie, les stnoses bnignes doivent tre dilates. La gorge baryte peut aussi permettre le diagnostic des troubles moteurs, comme le spasme sophagien et lachalasie. La manomtrie sophagienne permet souvent de confirmer ces troubles moteurs. Le traitement varie selon la cause de la dysphagie. Ainsi, les stnoses secondaires au reflux gastro-sophagien se traitent par dilatation sophagienne priodique et par les inhibiteurs long terme de la pompe protons (p. ex. lomprazole). Les stnoses sophagiennes peuvent tre dilates au moment de lendoscopie. Le cancer de lsophage ncessite soit une intervention chirurgicale, la radiothrapie ou linsertion palliative dune prothse. Les troubles moteurs de lsophage peuvent parfois tre matriss par des mdicaments comme la nitroglycrine ou des inhibiteurs des canaux calciques. Lachalasie et le spasme sophagien ncessitent quelquefois une myotomie chirurgicale ou une dilatation pneumatique.

5. DYSPEPSIE / C. Dub5.1 Description La dyspepsie se rapporte une douleur ou un malaise chronique ou rcurrent centr sur le haut de labdomen. Les patients peuvent dcrire ce symptme comme une indigestion . Ils peuvent aussi mentionner dautres symptmes associs la dyspepsie : ballonnement, satit prcoce, nauses et vomissements.

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La dyspepsie peut tre intermittente ou continue et, point important, elle nest pas ncessairement relie aux repas. 5.2 tiologie Les principales maladies organiques causant une dyspepsie sont lulcre gastroduodnal, le reflux gastro-sophagien atypique et le cancer gastrique. Jusqu 60 % des cas de dyspepsie nont pas dexplication prcise et sont classs comme dyspepsie fonctionnelle (idiopathique), appele encore dyspepsie non ulcreuse. La physiopathologie de la dyspepsie fonctionnelle est incertaine. Divers facteurs, dysfonctionnement gastrique moteur, hypersensibilit viscrale, facteurs psychosociaux ou infection par Helicobacter pylori, peuvent intervenir. 5.3 Anamnse et examen physique Il est impossible de faire la distinction entre une dyspepsie organique et une dyspepsie fonctionnelle en se fondant uniquement sur la description des symptmes par le patient. La prsence dune douleur pigastrique lexamen physique ne le permet pas non plus. Il est donc important de chercher des indices dtiologie organique de la dyspepsie, des caractristiques dites alarmantes , par exemple une hmorragie digestive, des symptmes danmie, une tendance lamaigrissement ou la prsence dune masse pigastrique ou dune hpatomgalie lexamen physique. Des signes pritonaux ou un clapotis gastrique pourraient voquer respectivement une perforation libre ulcreuse et une stnose du dfil gastrique. Un interrogatoire mticuleux aidera aussi faire la distinction entre la dyspepsie et le reflux gastro-sophagien (RGO), le syndrome du clon irritable et la colique biliaire. Jusqu un tiers des personnes souffrant de RGO ressentent une douleur ou un malaise pigastrique centr sur lpigastre. Cependant dans un tel cas, on observe aussi habituellement des symptmes de brlures destomac et de rgurgitation, souvent accentus par la position allonge. Il peut se produire aussi un ballonnement et une douleur ou un malaise pigastrique en cas de syndrome du colon irritable. Cependant, on peut gnralement carter la dyspepsie du fait de son association avec des habitudes de dfcation modifies et du soulagement la dfcation. Il ne devrait pas y avoir de confusion possible entre la colique biliaire ou la maladie pancratique, tant donn la nature pisodique et lintensit de la douleur, et la dyspepsie, plus prvisible et plus rgulire. En fait, les symptmes de dyspepsie sont aussi frquents chez les patients ayant des calculs biliaires que chez les autres. 5.4 Dmarche diagnostique et thrapeutique Chez un patient jeune, sans symptme alarmant nayant jamais fait lobjet

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dune investigation, on conseille un test non invasif de dpistage de H. pylori (p. ex., une srologie ou un test respiratoire lure) pour dterminer sil y a une infection. En cas dinfection par H. pylori documente, on recommande un essai de traitement anti-H. pylori empirique. En effet, la maladie ulcreuse cicatrise et la diathse ulcreuse est abolie. Si les symptmes ne rpondent pas ou reparaissent rapidement ou si des caractristiques alarmantes se dveloppent, une endoscopie immdiate des voies suprieures est indique. Chez le jeune patient sans caractristique alarmante, dont le test de recherche de H. pylori est ngatif et dont les symptmes persistent, une solution consiste choisir un essai thrapeutique par un antiscrtoire (par exemple, un bloqueur H2 ou un inhibiteur de la pompe protons) ou par un stimulant de la motilit. Si les symptmes persistent ou reparaissent rapidement larrt du traitement, on recommande une endoscopie. Il convient de noter ici que lendoscopie est lexamen de choix pour exclure lulcration gastro-duodnale, lsophagite de reflux et la malignit des voies gastro-intestinales suprieures. Bien que la radiographie digestive haute ait une prcision diagnostique plus faible que celle de lendoscopie, elle est plus accessible et moins coteuse. Une autre option consiste procder une endoscopie rapide pour tous les patients souffrant de dyspepsie, car, lorsque la possibilit de maladie organique est faible, un tel examen rassure le patient, stratgie dont lefficacit thrapeutique est dmontre. Lendoscopie prcoce des voies suprieures reste indique chez les patients plus gs qui prsentent une dyspepsie nouvelle, du fait que lincidence de cancer gastrique augmente avec lge. On recommande de fixer le seuil 45 ans. Comme mentionn ci-dessus, les patients qui prsentent des symptmes alarmants (p. ex., un amaigrissement, des vomissements rcurrents, une dysphagie, des signes dhmorragieou une anmie) ou dont les symptmes nont pas rpondu au traitement empirique devraient faire lobjet dune endoscopie.

6. NAUSES ET VOMISSEMENTS / M.C. Champion6.1 Synonymes Haut-le-cur, envie de rgurgiter, de vomir. 6.2 Description Les nauses constituent une exprience psychique aussi bien que physique, et on ne leur connat aucune dfinition prcise. Les vomissements sont lexpulsion du contenu gastrique par la bouche. Les nauses prcdent habituellement les vomissements souvent accompagns de tachycardie, dhypersalivation et de diaphorse.

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6.3 Mcanisme (figure 1) Une varit de stimuli peuvent produire des nauses, comme la stimulation labyrinthique, la douleur, des souvenirs dplaisants. Les voies neurologiques lies aux nauses ne sont pas connues, mais les donnes disponibles suggrent quelles sont les mmes que celles qui interviennent dans les vomissements. Pendant les nauses, le tonus gastrique et le pristaltisme sont inhibs, tandis que le tonus du duodnum et du jjunum proximal a tendance tre plus intense; il y a de frquents reflux du contenu duodnal vers lestomac. Les vomissements surviennent lorsque le contenu gastrique remonte avec force dans la gorge pour tre expuls par la bouche. Ils accompagnent une intense contraction soutenue des muscles abdominaux alors que le cardia est soulev, ouvert, et le pylore, contract. Llvation du cardia limine la portion intra-abdominale de lsophage et relche le sphincter sophagien infrieur, ce qui permet au contenu de lestomac de pntrer dans lsophage. Lacte de vomir se termine par llvation rapide du diaphragme, et le renversement de la pression thoracique de ngative positive. La glotte se ferme, le palais mou slve, la bouche souvre et le contenu de lestomac est expuls. La rgulation des vomissements relve de deux units anatomiques et fonctionnelles spares, le centre du vomissement et une zone chmorceptrice rflexogne. Le centre du vomissement est situ dans la formation rticulaire du bulbe rachidien et il est stimul directement par des influx affrents viscraux (voies sympathique et vague) manant du tube digestif et dautres aires de stimulation priphrique. Ces aires de stimulation se trouvent dans le cortex crbral, le pharynx, les vaisseaux cardiaques, le pritoine, les canaux biliaires et lestomac. La zone chmorceptrice rflexogne est situe sur le plancher du quatrime ventricule, du ct sanguin de la barrire hmatoencphalique; elle ne peut pas causer de vomissements sans la participation du centre de vomissement. 6.4 Anamnse et examen physique Les patients peuvent se plaindre de nauses et dhypersalivation. Les nauses et les vomissements causs par un trouble gastrointestinal peuvent saccompagner de symptmes de brlures destomac ou de douleur pigastrique. Avant de vomir, les patients peuvent avoir des haut-le-coeur (mouvements respiratoires avorts spasmodiques avec glotte ferme). Linterrogatoire doit chercher mettre en vidence les facteurs dclenchants, les autres symptmes vocateurs de la cause sous-jacente, la prise de mdicaments et les habitudes alimentaires du patient. Linterrogatoire doit aussi rechercher les traumatismes psychologiques ou les perturbations de limage corporelle suggrant une anorexie mentale.

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FIGURE 1. Le centre du vomissement et la zone chmorceptrice rflexogne rgissent les vomissements. Les aires de stimulation priphriques envoient des influx affrents viscraux qui stimulent le centre du vomissement.

Lexamen physique est souvent normal. Une masse abdominale peut voquer une cause sous-jacente (p. ex. le cancer gastrique). Des vomissements prolongs risquent dentraner la dshydratation, des troubles lectrolytiques et une atteinte rnale. 6.5 Diagnostic diffrentiel Les nauses prolonges ont rarement une origine organique. Les causes des nauses et des vomissements sont nombreuses, notamment les troubles intracrbraux (p. ex. lhydrocphalie, la tumeur crbrale), lexcitation des aires de stimulation priphriques (p. ex. la douleur thoracique intense ou la douleur associe aux calculs rnaux), une maladie systmique (p. ex. le cancer),

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la prise de mdicaments et la grossesse. Les maladies digestives hautes associes (lsophagite, lulcre gastro-duodnal, le cancer gastrique) sont des causes courantes. Les nauses et les vomissements tt le matin suggrent une grossesse, un reflux gastro-sophagien, un sevrage alcoolique, un dsordre mtabolique (p. ex. lurmie, lacidose diabtique) ou une origine psychogne. 6.6 Dmarche diagnostique et thrapeutique Chez un patient souffrant de nauses et de vomissements, il convient de rechercher et de corriger toute cause sous-jacente. Des vomissements prolongs peuvent mener une dshydratation et des dsordres lectrolytiques susceptibles dexiger des remplacements par voie intraveineuse. La prise de mdicaments doit tre interrompue. De nombreux mdicaments possdent une action antimtique. Les antihistaminiques agissent sur lappareil vestibulaire ainsi que sur la zone chmorceptrice rflexogne. Les phnothiazines exercent aussi leur action sur cette zone. Le mtoclopramide, la dompridone et le cisapride monohydrate sont tous trois des agents antimtiques et procintiques gastriques (agents qui stimulent la vidange de lestomac). La dompridone exerce son action sur la zone chmorceptrice rflexogne, tandis que le mtoclopramide traverse la barrire hmato-encphalique et agit sur le centre du vomissement. Le cisapride, un agent procintique plus rcent, na aucun effet sur la zone chmorceptrice rflexogne ni sur le centre du vomissement. Comme les autres agents procintiques, il peut soulager la nause et les vomissements si ces derniers sont dus une stase gastrique ou une gastroparsie.

7. ANOREXIE / M.C. Champion7.1 Description Lanorexie est le manque (ou la perte) dapptit. Lanorexie est un symptme courant et important, mais non spcifique. Elle peut se manifester en prsence dun trouble organique ou psychologique. Lanorexie et la perte de poids peuvent tre les signes prcoces dun cancer. 7.2 Mcanisme Lhypothalamus joue un rle majeur dans la rgulation de la prise daliments. On a cru pendant un certain temps quil existait dans lhypothalamus un centre de la satit et un centre de lapptit qui assuraient la rgulation fondamentale de lingestion de nourriture. On croyait que la stimulation du centre de la satit inhibait le centre de lapptit et les contractions gastriques de la faim. Le centre de lapptit tait considr comme un poste dintgration coordonnant les rflexes complexes associs avec la prise daliments. Maintenant,

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toutefois, on pense que la rgulation de lapptit est le rsultat de multiples interactions neuropharmacologiques dans lhypothalamus plutt que leffet dun centre de satit et dun centre de lapptit distincts. 7.3 Anamnse et examen physique Lanamnse doit dceler les autres symptmes pouvant suggrer un trouble organique ou psychologique sous-jacent. Le compte des calories est en outre utile pour valuer lapport alimentaire rel. Il faut aussi tablir la gravit et la dure de la perte de poids. Lexamen physique peut se rvler normal, lexception des signes damaigrissement. Il peut dceler un problme organique sous-jacent comme une insuffisance cardiaque ou un cancer. 7.4 Diagnostic diffrentiel La perte dapptit sobserve dans de nombreuses maladies (sinon dans la plupart), partir de la maladie gastrointestinale jusquau cancer, linsuffisance rnale chronique, linsuffisance cardiaque congestive et de nombreux troubles psychiatriques, comme la dpression et lanorexie mentale. 7.5 Dmarche diagnostique Les examens diagnostiques doivent exclure la possibilit dune maladie organique et la dmarche diagnostique dpend des symptmes et des signes prsents chez le patient. Si aucune affection physique nest dcele, il faut rechercher minutieusement la possibilit dun trouble psychique.

8. GAZ INTESTINAUX ET BALLONNEMENT / W.G. Thompson8.1 Synonymes et termes connexes Mtorisme, flatulence, distension gazeuse, ructations, rots, rapports, borborygmes, pets et flatuosits. Les termes gaz intestinaux et ballonnement recouvrent trois phnomnes qui ne sont pas lis. Les gaz intestinaux constituent un phnomne physiologique d la production de gaz par les bactries du clon. Lructation excessive est associe larophagie (dglutition dair). Il sagit galement dune manifestation physiologique qui peut toutefois devenir exagre si lhabitude en est prise. Le mcanisme du ballonnement est inconnu. Ces phnomnes nont pas de lien entre eux malgr quils se produisent souvent ensemble. 8.2 Gaz intestinaux, pets, flatulence, flatuosits8.2.1 MCANISME Lmission de gaz par lanus est un phnomne dexcrtion physiologique.

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Normalement, lintestin contient de 100 200 mL de gaz. En moyenne, une personne ayant une alimentation normale met environ 1 L de gaz par jour. Nous en mettons en moyenne de 50 500 mL, 13,6 fois par jour, bien quil existe une grande variation dune personne une autre et dune fois une autre. Ceux qui sont sujets produire une plus grande quantit de gaz ou qui sont trop sensibles peuvent en souffrir sur le plan social. La majeure partie du gaz mis vient du clon. Certains glucides, tels que la cellulose, les glycoprotines et dautres matires ingres qui ne sont pas assimiles dans lintestin grle, arrivent intacts dans le clon et les bactries qui y sont prsentes les digrent et produisent de lhydrogne, du gaz carbonique, du mthane et des traces dautres gaz. La flore intestinale varie selon les personnes. Certaines bactries produisent de lhydrogne, alors que dautres en consomment. Chez une personne sur trois, un organisme appel Methanobrevibacter smithii transforme lhydrogne en mthane. La prsence de ce micro-organisme et la capacit de produire du mthane sont le rsultat de la flore intestinale dun individu. Les conjoints nont pas ncessairement tous deux cette caractristique. Un autre produit de fermentation, le gaz carbonique, est aussi libr lorsque lacide chlorhydrique ragit avec le bicarbonate dans lintestin. Toutefois, ce gaz est rapidement rabsorb. Lhydrogne, le gaz carbonique, le mthane et lazote dgluti reprsentent 99 % des gaz du clon. Le 1 % qui reste est compos de traces de gaz dont la forte odeur contrebalance la faible quantit. Les gaz malodorants comprennent le sulfure dhydrogne, lammoniac commun, le scatole, lindole et des acides gras volatils. Les borborygmes dsignent les bruits produits lorsque lair et les liquides se dplacent dans lintestin. Les ballonnements ne sont pas causs par une quantit excessive de gaz. 8.3 Arophagie8.3.1 MCANISME Au moment de linspiration, la pression intra-sophagienne normalement ngative aspire lair ambiant. Une inspiration force lorsque la glotte est ferme (trache ferme intentionnellement) aspire encore plus dair. Lorsque la pression intra-sophagienne augmente au moment de lexpiration, lair peut tre expuls. Les adolescents adorent choquer leurs ans par des ructations volontaires. Sur le plan pratique, ceux qui ont perdu leur larynx en raison dun cancer apprennent utiliser ce moyen, la voix sophagienne, pour sexprimer. De manire plus gnrale, larophagie est une habitude indsirable qui peut se prendre ou se perdre et elle se manifeste par des ructations rptes en rponse dautres symptmes intestinaux.

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De lair est ingr chaque dglutition, peut-tre davantage avec des aliments. Les patients nerveux qui subissent une radiographie de labdomen accumulent une plus grande quantit de gaz intestinaux que ceux qui sont plus dtendus. Les autres mcanismes de larophagie comprennent la succion du pouce, la mastication de gomme mcher, lingestion de boissons gazeuses, le fait de manger trop rapidement et le port de prothses dentaires mal ajustes. Le gaz de lestomac a la mme composition que lair ambiant. Dans lachalasie, o le sphincter sophagien infrieur ne peut se relcher, lestomac ne contient pas de gaz. Dans les cas docclusion intestinale ou de fistule gastro-colique, les gaz du clon atteignent lestomac. Parfois, la stase gastrique permet une prolifration bactrienne, ce qui produit de lhydrogne dans lestomac. Normalement, le gaz de lestomac est de lair dgluti.8.3.2 MANIFESTATIONS CLINIQUES DE LAROPHAGIE Lructation est lmission bruyante, par la bouche, de gaz venant de lestomac. Le terme rot dsigne le mme phnomne. Une ructation aprs un repas copieux est lmission physiologique dair provenant de lestomac. La paroi musculaire de lestomac peut stirer pour recevoir les aliments, ce qui cause un malaise sans grande augmentation de la pression intragastrique. Or, une ructation aprs le repas soulage cette gne. Certaines personnes semblent particulirement sensibles laugmentation de la pression intragastrique. Les personnes qui souffrent de gastro-entrite, de pyrosis ou dulcres dglutissent plus frquemment. Si la libration de gaz soulage temporairement la sensation de distension, il peut sinstaller un cycle de dglutition dair et dructations qui se poursuivent parfois longtemps aprs que la gne initiale a t oublie. videmment, lmission de gaz est importante; ceux qui en sont incapables pourront en tmoigner. Lorsque le sphincter sophagien infrieur est renforc par une intervention chirurgicale anti-reflux, lructation peut devenir impossible. Les patients alits, tels ceux qui se rtablissent dune opration, peuvent avoir de lair emprisonn dans lestomac. En position couche sur le dos, le contenu de lestomac bloque la jonction so-gastrique de telle sorte que lair ne peut sortir moins que le sujet ne se couche sur le ventre. Un patient peut prtendre que son estomac produit une quantit prodigieuse de gaz, alors quen ralit lair est simplement aspir dans lsophage pour tre ensuite expuls. Une faible quantit de cet air peut mme se rendre jusqu lestomac. Certaines personnes peuvent ructer volont et linspiration contre une glotte ferme peut tre observe. Dans la plupart des cas, ceux qui sont affligs de cette habitude sont soulags lorsquon le leur signale mais certains demeurent incrdules. Se dfaire de cette habitude est souvent difficile. Lructation rpte incoercible est appele eructio nervosa.

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8.4 Ballonnement abdominal fonctionnel8.4.1 MCANISME Ceux qui se plaignent de ballonnement et de distension sont souvent convaincus que ces derniers sont dus un excs de gaz intestinaux. Bien que cette sensation puisse provoquer une arophagie, elle en est rarement le rsultat. Lmission de gaz par lanus peut temporairement soulager le ballonnement, mais la production de gaz intestinaux nen est pas la cause. Les recherches ont dmontr que le volume des gaz chez les personnes qui se plaignent de ballonnement nest pas anormal. Malgr une distension visible, les rayons X et la tomodensitomtrie ne rvlent pas daccumulation de grandes quantits de gaz intestinaux. La distension disparat pendant le sommeil et au cours dune anesthsie gnrale. Une hypersensibilit intestinale peut expliquer la sensation de ballonnement abdominal. Lintestin hypersensible peroit une sensation de plnitude un degr de remplissage plus faible que la normale et les muscles abdominaux se relchent pour sadapter la distension ressentie. Lestomac est distendu et peroit une distension cause par des quantits normales dair. Chez les patientes atteintes du syndrome du clon irritable qui se plaignent de distension, le volume de labdomen peut augmenter de 3 4 cm en une priode de 8 heures. La tomodensitomtrie a dmontr une modification de ce profil malgr labsence de changement du contenu en gaz ou de leur distribution. On nobserve pas de modification correspondante chez les tmoins normaux. Parfois, on note une augmentation de lordose lombaire (colonne vertbrale arque). Lorsque des femmes font dlibrment ressortir leur abdomen, la forme est diffrente de celle quon observe en prsence dun ballonnement; un mcanisme conscient ne peut donc pas expliquer laugmentation du volume abdominal. Peut-tre les muscles abdominaux sont-ils affaiblis. La ralit du phnomne est indiscutable, mais le mcanisme demeure un mystre. 8.4.2 TABLEAU CLINIQUE Le ballonnement se produit chez 30 % des adultes et il est frquent chez 10 % dentre eux. Parmi ceux qui souffrent du syndrome du clon irritable et de dyspepsie, les proportions sont beaucoup plus leves. Cest souvent la manifestation qui drange le plus les patients atteints de ces troubles. Gnralement, labdomen est plat au rveil mais la distension saccrot progressivement au cours de la journe pour ne disparatre que durant le sommeil. Les femmes se plaignent de devoir desserrer leurs vtements et se comparent parfois une femme enceinte de six mois. Bon nombre de sujets signalent que le ballonnement survient rapidement, dans certains cas en moins dune minute. Il est souvent aggrav par lingestion daliments et soulag lorsque les personnes sallongent. Les menstruations et le stress ont un effet aggravant

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dans quelques cas. En gnral, cest dans la partie infrieure de labdomen que la sensation est le plus vidente, mais de nombreux sujets rapportent une sensation localise dans la rgion ombilicale ou dans tout le ventre.8.4.3 DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL Le ballonnement observable a t appel ballonnement non gazeux hystrique, pseudotumeur ou grossesse nerveuse (fausse grossesse). Si la distension est prsente au moment de lexamen (plus probable vers la fin de la journe), mais non en dautres moments, le phnomne est vraisemblablement fonctionnel. Il ny a pas de tympanisme abdominal pouvant indiquer la prsence de gaz intestinaux et parfois labdomen distendu peut tre confondu avec une ascite ou avec une tumeur. Le ballonnement est souvent associ avec la dyspepsie ou le syndrome du clon irritable. Il ne constitue pas en soi le symptme dune maladie organique et ne devrait donner lieu aucun examen. Dans locclusion intestinale ou lilus postopratoire (intestin paralys), les gaz saccumulent et distendent lintestin, ce qui provoque une gne et une douleur. Dans ces cas, il y a dautres signes et symptmes permettant dtablir le diagnostic.

9. CONSTIPATION / C. DUB ET W.G. THOMPSON9.1 Synonymes Dfcation laborieuse, paresse intestinale. 9.2 Description La constipation dfie toute dfinition prcise. Quentend-on par frquence normale des selles? Pour 95 % de la population ou plus, la frquence des dfcations peut varier entre trois fois par jour et trois fois par semaine. Certains considrent comme normale une frquence infrieure trois dfcations par semaine qui nentrane aucun malaise ni insatisfaction. Leffort requis pour vacuer les selles et la consistance des selles sont probablement des lments plus importants. Le consensus serait que la constipation consiste en des selles dures et difficiles vacuer, mme si la dfcation est quotidienne. La ncessit de fournir plus dune fois sur quatre un effort exagr pour vacuer les selles est une faon de dfinir la constipation. En dautres termes, la constipation est dfinie comme des symptmes persistants dvacuation difficile, en particulier defforts la dfcation, de selles excessivement dures, denvies improductives, de frquence faible et de sensation dvacuation incomplte. 9.3 Mcanisme La constipation peut tre due des affections coliques primaires, telles des lsions occlusives du clon, un syndrome du clon irritable ou une constipation

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idiopathique transit lent. Elle peut tre aussi cause par des affections systmiques, endocriniennes (diabte, hypothyrodie), mtaboliques (hypo ou hypercalcmie), neurologiques (sclrose en plaques, maladie de Parkinson), musculaires (sclrose systmique, dystrophie myotonique) ou mdicamenteuses (opiacs, anticholinergiques, antihypertenseurs). Le genre de constipation le plus commun est associ au syndrome du clon irritable (tableau 1). Une dfcation correcte requiert un transit normal dans le clon proximal, une rponse gastro-colique aux repas intacte et des mcanismes de dfcation normaux, faisant intervenir 1) le rflexe de dfcation (c.--d., la prsence de selles dans le rectum pour dclencher la rponse dvacuation du sphincter interne), 2) la relaxation coordonne du muscle pubo-rectal et du sphincter anal externe, 3) une anatomie fonctionnelle adquate de la sortie rectale, ainsi que 4) une augmentation de la pression intra-abdominale et 5) linhibition de lactivit de segmentation colique. Un chec un niveau quelconque de la fonction colorectale peut donc aboutir la constipation. 9.4 Points importants de lanamnse et de lexamen physique Il est important de procder une tude dtaille de lalimentation du point de vue des apport quotidiens de fibres et de liquides, ainsi que des habitudes de repas : la majorit des patients constips ne prennent pas de petit-djeuner, important pour dclencher la rponse gastro-colique. Les handicaps physiques et lalitement contribuent aussi la constipation. Il convient dexaminer la liste des mdicaments et de rechercher les antcdents de prise prolonge de cathartiques, en particulier sous la forme de remdes base de plantes ou de tisanes. Les symptmes vocateurs de syndrome de clon irritable, cest-dire, ballonnement, douleurs abdominales, alternance de diarrhe et de constipation, devraient faire lobjet dune investigation. Les antcdents comprennent aussi les symptmes relis la descente pelvienne, par exemple lincontinence leffort. Un amaigrissement, un dbut de constipation rcent, la prsence de sang dans les selles et des facteurs de risque de cancer colorectal devraient voquer la possibilit dun cancer occlusif. lexamen physique, il convient de noter la prsence dune distension abdominale ou de selles palpables dans le quadrant infrieur gauche ou dans le clon plus proximal. Lexamen rectal permet didentifier des fissures ou des hmorrodes qui peuvent causer la constipation ou que celle-ci peut causer. Un orifice anal relch ou asymtrique peut suggrer un trouble neurologique avec altration de la fonction sphinctrienne, tandis que la prsence de selles dans le rectum peut suggrer un affaiblissement du rflexe de dfcation. 9.5 Dmarche diagnostique Un examen laide dun sigmodoscope (ou rectoscope) souple ou rigide

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TABLEAU 1. Quelques causes de constipation chronique

Maladies primaires du clon Stnose Cancer Fissure anale Proctite Syndrome du clon irritable Constipation idiopathique par transit lent Dyssynergie du plancher pelvien Troubles mtaboliques Hypercalcmie Hypocalcmie Hypothyrodie Diabte Grossesse

Pharmacologiques Opiacs Antidpresseurs Antispasmodiques Antagonistes des canaux calciques Fer Abus des laxatifs Troubles neurologiques et musculaires Maladie de Parkinson Lsion de la moelle pinire Sclrose en plaques Neuropathie autonome Maladie de Hirschsprung Sclrose systmique Dystrophie myotonique

simpose pour liminer la possibilit de maladies locales comme des fissures, des fistules ou une proctite distale. De nombreux cancers peuvent tre diagnostiqus par sigmodoscopie. Cette technique peut aussi dceler la mlanose colique, pigmentation de la muqueuse rectale qui tmoigne dun usage chronique de laxatifs. Si la personne constipe a plus de 40 ans, quelle a beaucoup maigri et quil y a prsence de sang ou de pus dans les selles, on devra effectuer une colonoscopie pour liminer la possibilit de cancer, de polypes ou de maladie de Crohn du clon. Un lavement baryt peut tre utile pour valuer un mgarectum ou un mgaclon, mais on risque de manquer des lsions du rectum distal; on ne doit donc pas ngliger de faire un examen au sigmodoscope. Une tude du transit intestinal peut savrer utile. Aprs avoir fait ingrer au patient une vingtaine de marqueurs radiologiques, on effectue jour aprs jour une radiographie simple de labdomen. Si 80 % des marqueurs disparaissent en cinq jours, le transit est jug normal. Si le transit est plus lent, la position des marqueurs peut faciliter la distinction entre linertie colique et un trouble anorectal. Des examens plus complexes, telles la manomtrie anorectale et la dfcographie, simposent alors. 9.6 Dmarche thrapeutique Un traitement de la constipation requiert dduquer le patient sur la grande variabilit des habitudes intestinales dans la population en gnral, sur la nature bnigne de laffection une fois les examens appropris faits, sur les

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changements alimentaires requis et sur lutilisation judicieuse des laxatifs. Parmi les changements alimentaires il faut souligner la prise dau moins trois repas par jour, le premier au lever. Le patient devrait ingrer une quantit adquate de liquides, par exemple 6 8 tasses par jour, et adopter un rgime riche en fibres, soit par lingestion de fibres alimentaires ou de crales, soit par lajout dagents augmentant le volume du bol fcal. La quantit quotidienne de fibres alimentaires recommande est de 20 35 g. Une constipation chronique intense peut obliger recourir la prise quotidienne dun agent osmotique, tels le lactulose et le sorbitol, dune solution de polythylne glycol ou dun agent pharmacologique comme le tegaserod. Il convient dviter dutiliser long terme des laxatifs stimulants, tels le bisacodyl et le sn.

10. DIARRHE / W.G. THOMPSON10.1 Synonymes Flux, va-vite , courante . 10.2 Description La meilleure description de la diarrhe est lvacuation trop frquente de selles trop liquides (non formes). La diarrhe saccompagne souvent dun besoin imprieux et, parfois, dincontinence. En prsence dun patient se plaignant de diarrhe, il faut tenir compte des lments suivants : frquence des selles (plus de trois dfcations par jour), consistance (liquides ou aqueuses), besoin imprieux, volume (plus de 200 g par jour), et dure du trouble (continue ou intermittente). La persistance dune dfcation imprieuse et de selles abondantes, liquides et frquentes traduit trs probablement une atteinte pathologique. Des symptmes moins prononcs et intermittents signifient vraisemblablement un trouble fonctionnel. 10.3 Mcanismes La diarrhe est cause par un ou plusieurs des cinq mcanismes suivants : attraction osmotique dun surplus deau dans la lumire intestinale, scrtion dun excs de liquide dans lintestin (ou diminution de labsorption), exsudation de liquide par une muqueuse intestinale enflamme, transit gastro-intestinal rapide et statorrhe. La diarrhe osmotique survient lorsque la pression osmotique du contenu intestinal est suprieure celle du srum. Elle peut rsulter dune malabsorption des graisses, comme dans la maladie coeliaque o les protines et les sucres sont perdus dans la lumire intestinale, ou dune malabsorption du lactose, par exemple lorsquil y a carence intestinale en lactase. Certains laxatifs, comme le lactulose et lhydroxyde de magnsium, exercent leur effet purgatif

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principalement grce losmose. Certains dulcorants artificiels, comme le sorbitol et le mannitol, ont une action similaire. La diarrhe osmotique cesse de faon caractristique lorsque le patient jene. La diarrhe scrtoire survient lorsquil y a une nette scrtion deau dans la lumire intestinale. Cela peut survenir en prsence de toxines bactriennes comme celles que produisent E. coli et Vibrio choler ou dhormones comme le peptide intestinal vasoactif (VIP ou vaso-active intestinal peptide) produit par de rares tumeurs des lots pancratiques (cholra pancratique, ou cholra endocrinien). Ces substances entranent lactivit de ladnyl-cyclase dans les entrocytes (cellules pithliales intestinales), accroissent lAMP cyclique et dclenchent la scrtion intestinale. Un effet semblable peut rsulter dun excs de sels biliaires dans le clon (entropathie cholrtique) et de leffet purgatif dacides gras hydroxyls provenant de laction bactrienne sur les graisses non absorbes. Cette diarrhe ne diminue pas mme si le sujet jene. Les diarrhes osmotique et scrtoire rsultent danomalies de lintestin grle qui font en sorte que le flux aqueux qui traverse la rgion ilo-ccale excde la capacit dabsorption du clon. La diarrhe exsudative rsulte directement dune lsion de la muqueuse de lintestin grle ou du clon; elle perturbe labsorption des sels de sodium et de leau et produit une exsudation de protines sriques, de sang et de pus. Les affections digestives infectieuses ou inflammatoires causent ce genre de diarrhe. Lacclration du transit intestinal peut entraner de la diarrhe (p. ex. lhyperthyrodie). Le transit rapide empche labsorption de leau par le tube digestif, et il sensuit de la diarrhe. Dans la plupart des cas, la diarrhe est cause par au moins deux de ces quatre mcanismes. Ces concepts pathognes sont donc rarement utiles dans le diagnostic. 10.4 Points importants de lanamnse et caractristiques de lexamen physique Il importe dtablir la frquence des selles, leur aspect, leur volume et la dure de la diarrhe. Si la diarrhe dure depuis moins de deux semaines, il est probable quelle rsulte dune infection ou dune toxine. Par contre, de nombreux pisodes diarrhiques antrieurs peuvent indiquer une maladie inflammatoire rcidivante de lintestin. La frquence des selles donne un aperu de la gravit; il faut aussi dterminer sil y a incontinence ou non. Pour inciter le patient rvler tous ces dtails pertinents, il faudra peut-tre recourir des questions directes. Un trouble de malabsorption entrane souvent des selles nausabondes contenant des gouttelettes dhuile. Des antcdents de carence en nutriments, danmie ou damaigrissement laissent supposer une malabsorption.

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Une diarrhe aqueuse, particulirement lorsquelle est abondante, suggre la prsence dune affection de lintestin grle. Cependant, un adnome villeux de grande taille dans le clon distal peut aussi causer une diarrhe aqueuse. La prsence de sang ou de pus dans les selles suggre une diarrhe exsudative, diarrhe souvent peu abondante et indiquant une colite. Des selles liquides, entrecoupes de selles normales ou mme de constipation, corroborent la prsence dun syndrome du clon irritable. Les causes de la diarrhe sont nombreuses; on en trouvera un rsum dans le tableau 2. Une perte de poids et un tat de malnutrition prononce chez un sujet jeune voquent un syndrome de malabsorption caus par une affection de lintestin grle ou du pancras, ou par une maladie inflammatoire de lintestin. Des troubles mtaboliques, comme lhyperthyrodie ou labus dantiacides ou de laxatifs contenant du magnsium, peuvent aussi causer une diarrhe chronique. Les voyages en pays tropicaux peuvent tre compromis par ce quil est convenu dappeler la diarrhe des voyageurs. La cause la plus courante de ce trouble est une souche toxicogne dE. coli (cette souche est qualifie de toxineuse car elle produit une toxine). Diverses infestations intestinales peuvent toutefois tre contractes lors de voyages ltranger. La colite pseudomembraneuse peut survenir dans les quelques semaines qui suivent une antibiothrapie. Les infections Campylobacter ou les cryptococcoses peuvent tre propages par des animaux de compagnie. Leau contamine peut causer la giardiase, lamibiase ou la cryptococcose. Lusage chronique dalcool peut endommager la muqueuse de lintestin grle. Les diabtiques font souvent de la diarrhe, en raison dune neuropathie autonome parfois accompagne de pullulation bactrienne. Enfin, il est essentiel de dterminer si le patient est homosexuel ou non. Presque tous les germes pathognes gastrointestinaux habituels peuvent se propager au cours de relations homosexuelles, y compris les lymphogranulomes vnriens et les gonocoques. Les homosexuels sont exposs non seulement au syndrome intestinal des homosexuels , mais aussi aux complications gastrointestinales du sida. 10.5 Diagnostic diffrentiel et traitement Une diarrhe aigu dapparition rcente ncessite la recherche minutieuse de cellules de pus dans les selles, la culture bactrienne des selles, ou la recherche dufs et de parasites lorsquon souponne la prsence de protozoaires. La recherche de virus est importante chez les nourrissons, et des examens spciaux simposent en prsence du sida. Le diagnostic diffrentiel dune diarrhe chronique est trs complexe. Une anamnse minutieuse constitue souvent loutil diagnostique le plus important. Lexamen initial des patients doit comporter au moins une sigmodoscopie

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TABLEAU 2. Causes de la diarrhe chronique relies la rgion anatomique Estomac Syndrome de chasse Intestin grle Maladie cliaque Lymphome Maladie de Whipple Infection parasitaire (Giardia lamblia) Anomalies de la motilit des voies intestinales accompagnes de pullulation bactrienne (sclrodermie, amylode, diabte, hyperthyrodie) Clon Adnome villeux (adnocarcinome) Maladie inflammatoire de lintestin (colite ulcreuse, maladie de Crohn) Clon irritable (phase diarrhique) Diarrhe fonctionnelle Infections lies au sida Pancras Pancratite chronique Nsidioblastome Scrtions de gastrine Scrtions de polypeptide intestinal vasoactif Mdicaments Antiacides Antibiotiques Alcool Antimtabolites Laxatifs Digitale Colchicine Sorbitol, fructose De nombreux autres mdicaments Mtabolisme Hyperthyrodie Hypoparathyrodie Maladie dAddison Diabte Syndrome carcinode

pour liminer la possibilit dune atteinte localise du clon. Si lon souponne une diarrhe ayant son origine dans lintestin grle, la dtermination quotidienne (pendant trois jours conscutifs) du poids des selles et de leur teneur en graisses

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simpose. Une statorrhe ou des selles de plus de 500 g par jour traduisent vraisemblablement une maladie de lintestin grle ou du pancras. Des selles de volume moindre, en particulier lorsquelles saccompagnent de sang, suggrent une inflammation du clon.

11. MALNUTRITION / D.G. PATEL11.1 Description La nutrition peut se dfinir comme un processus selon lequel un organisme utilise les aliments ingrs. Ce processus complexe comporte plusieurs tapes : lingestion, la digestion, labsorption, le transport, lutilisation et lexcrtion. Toute perturbation dune ou de plusieurs de ces tapes peut engendrer la malnutrition. Dans lensemble, la malnutrition primaire par un apport alimentaire insuffisant constitue la cause de malnutrition la plus courante. En Occident, la malnutrition est principalement due un apport inadquat de nutriments, la malabsorption ou lhypercatabolisme chez un patient gravement malade. Le rle de la malnutrition protinonergtique est de plus en plus reconnu dans les troubles nutritionnels, comme lanorexie mentale. 11.2 Mcanisme La malnutrition lie aux troubles gastro-intestinaux est habituellement multifactorielle, et varie selon la nature et les effets de la maladie. 1. 2. Absence dapport alimentaire attribuable lanorexie ou symptmes lis aux aliments, comme la dysphagie, la douleur ou les vomissements. Mauvaise digestion due une atteinte pancratique. La carence en sels biliaires imputable une maladie hpatobiliaire cholestatique ou un trouble ilal entrane une mauvaise digestion des triglycrides et des vitamines liposolubles. La statorrhe (malabsorption des graisses) engendre un bilan calorique ngatif et une carence en vitamines liposolubles. Malabsorption due une atteinte de la muqueuse de lintestin grle ou une diminution de sa surface dabsorption, en raison dun court-circuit intestinal, dune fistule ou dune rsection. Perte excessive de nutriments, comme dans les cas dentropathie exsudative et perte de zinc dans les cas de maladies diarrhiques. Certains agents thrapeutiques pouvant perturber de faon slective lutilisation des nutriments; lusage de cholestyramine, par exemple, pour contrer une diarrhe dclenche par les acides biliaires peut aggraver la statorrhe. Lalcoolisme, cause extrmement courante de malnutrition en Occident. Les conditions socio-conomiques, les troubles de comportement,

3.

4. 5.

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lisolement et la dpression entranent une diminution de lapport de nutriments. Les alcooliques ont rarement un rgime alimentaire quilibr et dpendent trs fortement des calories vides de lalcool. Les carences en protines et en vitamines, en particulier en vitamines du groupe B, sont extrmement courantes. Lalcool est un agent toxique susceptible dentraner, mme en prsence dun apport nutritionnel adquat, des lsions du pancras, du foie et de la muqueuse de lintestin grle qui aggravent la malnutrition. 11.3 Signes de malnutrition 1. La perte de poids en labsence ddme est un bon indice de carence nergtique. 2. La fonte musculaire, en particulier dans la rgion temporale et le dos de la main, entre le pouce et lindex, suggre une carence protinocalorique. 3. La peau sche et squameuse accompagne de pigmentation rsulte dune carence en vitamines et en oligo-lments. 4. La fissure langle de la bouche (chilite) est due une carence en riboflavine. 5. La glossite et latrophie des papilles linguales sont dues une carence en vitamine B12, en folates ou en fer. 6. Lhpatomgalie peut tre cause par un foie gras, indice courant de malnutrition protique ou dalcoolisme. 7. La neuropathie priphrique (diminution du sens de position), la diminution du sens vibratoire et lataxie peuvent tre causes par une carence en vitamine B12. 8. La faiblesse et la paresthsie des membres sont des symptmes de polyneuropathie nutritionnelle, en particulier chez les alcooliques (carence en thiamine ou en pyridoxine). 9. Anmie due une carence en fer, en folates ou en vitamine B12, ou des troubles chroniques. 10. dme priphrique (en relation avec lhypoalbuminmie). 11. Hypoalbuminmie.

12. ABDOMEN AIGU / J.M. WATTERS12.1 Description Lexpression abdomen aigu dcrit plus prcisment une douleur abdominale ainsi que des symptmes et des signes assez intenses pour faire envisager une affection intra-abdominale grave. La douleur peut durer depuis 72 heures ou navoir commenc que quelques heures plus tt. tant donn que certains

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patients atteints dabdomen aigu doivent tre ranims et recevoir un traitement chirurgical immdiat, il est essentiel de poser un diagnostic ds que possible. Lobjectif initial nest pas tant de poser un diagnostic dfinitif que didentifier les patients qui ont besoin dune intervention chirurgicale rapide. 12.2 Mcanisme La douleur abdominale aigu peut irradier la paroi abdominale partir des organes intra-abdominaux (douleur viscrale) ou peut rsulter de la stimulation directe des nerfs somatiques dans la paroi abdominale (douleur somatique). Linnervation des viscres est bilatrale et la douleur viscrale nest gnralement pas latralise. La douleur provenant de lintestin antrieur (foregut) est typiquement pigastrique; la douleur provenant de lintestin moyen (midgut) est ombilicale; la douleur provenant de lintestin postrieur (hindgut) est ressentie dans la rgion hypogastrique. La douleur des organes pairs se limite un ct du corps. La douleur viscrale nat dune tension dans la paroi intestinale (p. ex. distension ou forte contraction), dune traction msentrique ou dune irritation de la muqueuse ou de la sreuse intestinale (p. ex. ischmie, irritation chimique ou contamination bactrienne). Le sige de la douleur somatique est gnralement plus prcis que celui de la douleur viscrale et correspond plus directement au site anatomique de la pathologie sous-jacente. Occasionnellement, la douleur irradie labdomen partir de sites extra-abdominaux (p. ex. pneumonie du lobe infrieur). Exceptionnellement, une douleur abdominale aigu dcoule dune maladie systmique (p. ex. acidoctose diabtique). Il se produit une douleur somatique en cas de stimulation de rcepteurs de la douleur dans le pritoine et la paroi abdominale. 12.3 Anamnse Lemplacement premier et le type de douleur abdominale aigu, de mme que leur volution, fournissent des indices utiles quant au caractre et lemplacement de la pathologie sous-jacente. dfaut de signes plus flagrants, des antcdents de douleur intensifie par le mouvement (par exemple la marche pied ou la balade en voiture) favorisent un diagnostic de pritonite. Une douleur la fois forte et constante saccompagne dun pronostic plus sombre quune douleur de type colique. Une douleur intense, commenant soudainement, peut annoncer un trouble grave (par exemple la perforation dun ulcre, lembolie ou la thrombose dune artre msentrique ou la rupture dun anvrisme de laorte). Une douleur de type colique correspond aux ondes pristaltiques et soit sattnue, soit disparat entre les ondes. titre dexemples de ce type de douleur: la douleur abdominale intermittente; la douleur ombilicale de locclusion non complique du grle; et la douleur lombaire

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intermittente, irradiant laine, qui accompagne locclusion urtrale. Advenant que soit compromise la viabilit du grle atteint par locclusion, le segment dintestin qui est ischmique devient le sige dune douleur tenace localise dans la rgion de la boucle atteinte. Lappellation colique biliaire est inexacte, puisque la douleur est typiquement gale. Elle est gnralement perue lpigastre et est assez diffuse, devenant plus localise au quadrant suprieur droit si la pathologie volue vers une cholcystite aigu. Les zones dirradiation de la douleur constituent dimportants indices diagnostiques. Lirritation du diaphragme cause par la prsence de sang dans la cavit pritonale, par exemple, peut entraner une douleur au sommet de lpaule; de mme, la douleur vsiculaire peut irradier la rgion scapulaire droite. La douleur cause par les structures rtropritonales peut tre perue au niveau du dos (par exemple en cas de pancratite ou dune implication danvrisme de laorte abdominale). 12.4 Symptmes associs Lanorexie, les nauses et les vomissements sont plus courants dans les affections gastro-intestinales, mais non spcifiques en terme de diagnostic. La distension abdominale et une modification des habitudes de dfcation en prsence de douleur abdominale aigu semblent indiquer une occlusion intestinale. Chez un patient atteint docclusion ou de perforation du clon, une rcente modification des habitudes de dfcation ou la prsence de sang dans les selles (lune ou lautre constate avant le dbut de la douleur), fait envisager la possibilit dun cancer du clon. Une diarrhe sanguinolente peut tre signe dun ulcre, dune tumeur ou dun infarctus. Chez la femme, lhistoire prcise des menstruations facilite le diagnostic de trouble ovarien, de grossesse extrautrine ou dinfection pelvienne. Des symptmes urinaires peuvent suggrer un diagnostic gnito-urinaire (p. ex. une pylonphrite, des calculs rnaux). 12.5 Examen physique Lexamen de labdomen seffectue normalement chez le patient en dcubitus dorsal. Lanalgsie peut rduire la sensibilit de lexamen physique quand les signes sont subtils. Elle devrait tre toutefois administre sans dlai quand lvaluation est termine ou sera invitablement retarde. Lorsque la douleur la prsentation est intense, son soulagement peut permettre une anamnse plus utile et un examen plus subtil. linspection de labdomen, on doit rechercher une distension abdominale ou une masse localise. Le patient atteint de pritonite aura tendance demeurer immobile, car le moindre mouvement accentue lirritation

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pritonale, de mme que la douleur. Le patient atteint de colique sera, au contraire, plus agit, cherchant sans cesse une position moins douloureuse. Lauscultation permettra dentendre une diversit de bruits intestinaux allant du silence total de labdomen, dans le cas dune pritonite, lhyperactivit sonore de locclusion intestinale. Les souffles suggrent une maladie vasculaire, mais un souffle pigastrique peut aussi sentendre chez les sujets normaux. La palpation superficielle peut tre des plus rvlatrices. En effet, elle permet de dtecter et de localiser les sites sensibles, la dfense ou la rigidit musculaires ou la prsence de masses. La dfense dsigne une contraction involontaire de muscles au dpart dtendus, dans la paroi abdominale, en raction une douleur veille ou aggrave par la palpation. La dfense peut tre localise (p. ex. une appendicite non complique) ou gnralise tout labdomen (p. ex. diverti-culite perfore avec contamination diffuse de la cavit pritonale). En certains cas (p. ex. ulcre duodnal perfor), les muscles sont en tat de contraction continuelle et sont trs rigides, mme sans palpation. En certaines situations plus floues, on peut envisager une pritonite quand une douleur peut tre provoque, dans la zone suspecte de pathologie (p. ex. en cas dappendicite), en palpant dautres points sur la paroi abdominale et en demandant au patient de tousser ou de remuer lgrement le bassin. Une percussion dlicate est galement utile pour mesurer le degr dirritation pritonale ainsi que pour dterminer la nature de la distension abdominale. La palpation en profondeur de la zone suspecte, suivie du relchement brusque de la paroi abdominale, pour valuer la sensibilit et le ressaut, est trs douloureuse pour le patient atteint de pritonite; elle peut tre trompeuse chez le patient qui na pas de pritonite, et ne fournit aucune donne utile au diagnostic. Au moins un examinateur doit effectuer un examen rectal et pelvien et en noter les rsultats. Les sites dune hernie crurale ou inguinale, en particulier, doivent tre examins. Il convient galement de mesurer, par palpation, les pouls fmoraux. Un examen physique minutieux fournira dautres donnes quant ltat extra-abdominal (p. ex. ictre, lymphoadnopathie) et aux effets systmiques dune affection abdominale aigu (p. ex. hypotension, tachycardie, tachypne) et des affections coexistantes importantes. 12.6. Diagnostic diffrentiel Les affections intra-abdominales ncessitant une intervention chirurgicale ( ciel ouvert ou au laparoscope) sont les causes les plus courantes dabdomen aigu. Certaines affections commandent une chirurgie immdiate (p. ex. rupture danvrisme abdominal). Par consquent, elles doivent toujours

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faire partie du diagnostic diffrentiel prcoce et il ne faut pas tarder les confirmer ou les exclure. En dautres cas, il faudra un certain temps avant de poser un diagnostic spcifique et de dterminer si une chirurgie simpose. La probabilit dun diagnostic varie, en partie, selon lge du patient. La prsentation clinique peut tre atypique chez les patients gs et chez les patients atteints daffections coexistantes (p. ex. diabte ou ictus crbral). Chez ces patients, il ne faut pas sous-estimer une manifestation intra-abdominale qui pourrait tre grave. Dans le diagnostic diffrentiel, il faut toujours envisager: (1) les affections intra-abdominales lgard desquelles aucune chirurgie nest indique (p. ex. pancratite aigu, pritonite bactrienne primaire) et (2) les affections extraabdominales (p. ex. pneumonie) ou les affections systmiques (p. ex. acidoctose diabtique), qui peuvent saccompagner de douleur abdominale aigu. 12.7 Investigations Souvent, une anamnse minutieuse et un examen physique rigoureux permettent de poser le diagnostic clinique. Une formule sanguine complte (FSC) et une analyse durine sont pratique courante. On procde aussi souvent au dosage de lamylase ou des lipases, des lectrolytes, de la cratinine et du glucose dans le srum. On peut, au besoin, commander dautres types danalyses. La radiographie pulmonaire et des clichs simples de labdomen sont galement pratique courante, moins que le diagnostic ne soit vident (cas de lappendicite). La prsence dair libre dans le pritoine, suggrant la perforation dun viscre, peut tre mise en vidence dans les deux cas. La radiographie abdominale peut aussi informer sur la rpartition des gaz intestinaux (p. ex. une occlusion intestinale), sur un dme et sur une pneumatose de la paroi intestinale, sur des structures rtropritonales (p. ex. calcification du pancras), des structures osseuses (p. ex. fractures, mtastases osseuses). Une imagerie diagnostique plus pousse est souvent prcieuse. Lchographie est trs utile au diagnostic daffections gyncologiques, de laorte abdominale et des voies biliaires. On y recourt galement lorsquil y a suspicion dappendicite. De plus en plus, on utilise la scanographie abdominale pour le diagnostic de labdomen aigu, vitant souvent ainsi la ncessit dtudes plus invasives ou dsagrables. On doit procder un lavement baryt pour mesurer le niveau dobstruction du gros intestin et pour exclure toute possibilit de pseudoobstruction. La pylographie intraveineuse peut rvler le non-fonctionnement des reins ou une urtro-hydro-nphrose, lorsquon souponne une douleur dorigine rnale. Un calcul opaque peut occasionnellement tre observ sur des clichs simples de labdomen. Advenant suspicion dischmie intestinale, langiographie msentrique est utilise pour confirmer le diagnostic et valuer

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les choix thrapeutiques. En cas de diverticulite, lchographie et la tomodensitomtrie abdominale rvleront lpaississement de la paroi du clon sigmode, de mme que tout abcs ou toute perforation grossire. Le choix de la mthode dexamen doit tre effectu en collaboration avec un radiologiste. La laparoscopie a un rle important dans ltablissement du diagnostic et permet un traitement chirurgical dfinitif (par ex. appendicectomie, patch dpiploon pour ulcre duodnal perfor). 12.8 Dmarche thrapeutique Un diagnostic raisonnablement spcifique ou un diagnostic diffrentiel focalis peut tre habituellement pos prcocement et constitue le fondement idal pour la prise en charge ultrieure. En certains cas (p. ex. suspicion dappendicite), lobservation attentive, des examens rpts et certains tests par imagerie (p. ex. chographie) permettent den arriver un diagnostic. Chez bon nombre de patients, une douleur abdominale lgre modre cesse, du moins momentanment, sans diagnostic confirm. Chez les patients atteints daffections plus graves, ladministration de fluides par voie intraveineuse, une surveillance attentive et dautres mesures de soutien doivent tre institues aprs une premire valuation rapide et avant quun diagnostic prcis ne puisse tre pos. Chez ces patients, les interventions diagnostiques et thrapeutiques doivent se succder de faon efficiente et ordonne. loccasion, les patients atteints dabdomen aigu, gnralement ceux qui sont instables malgr une ranimation ou qui prsentent une pritonite gnralise vidente, requirent une laparotomie durgence sans diagnostic propratoire prcis.

13. ABDOMEN CHRONIQUE / W.G. THOMPSON13.1 Synonyme

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Principes Fondamentaux de Gastro-Enterologie