PRISE EN CHARGEDE LA DOULEUR

ENCHIRURGIE THORACIQUE

« Manus curat verbum sedat »

Dr. Daniel POPService de Chirurgie

ThoraciquePr. J. Mouroux

Douleur

« Une sensation désagréable et une expérience

émotionnelle en réponse à une atteinte

tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en

ces termes »

« International Association for the Study of Pain »

Cerveau

MoelleCorne

Postérieure

Nocicepteur

Acte Opératoire

BK K+ H+ H S AA PG P

I. Physiologie

Fibre Aδ , C

Physiopathologie

Sources de la douleur

• Origine Pariétale• La plaie opératoire• Les muscles• Les espaces intercostaux• Les ligaments vertébraux• +/- Fractures costales

• Origine Viscérale• La plèvre pariétale

• Douleurs Projetées• L’irritation du diaphragme

Chirurgie Thoracique

Conséquences respiratoires

• Dysfonctionnement du diaphragme Volumes pulmonaires (30-40%)

Travail ventilatoire Toux, expectoration

Atélectasie

Complications majeures:• Pneumopathie• Détresse respiratoire

Chirurgie Thoracique

Analgésie « Préventive »

- Précoce- Intense- Prolongée

Analgésie « Multimodale »

Niveaux différents Qualité

d’analgésie Effets secondaires

II. Modalités d’analgésie

1. Les médicaments

– Antalgiques

– Anesthésiques locaux

– Adjuvants

2. Les techniques

Antalgiques - Classification• Palier 1 Antalgique Périphérique

»Paracétamol»AINS: Profenid

Antalgique Central»Acupan (Néfopam)

• Palier 2 Antalgique Central»Topalgic»Codéine»Nubain»Temgesic

• Palier 3 Antalgique Central»Morphine»Fentanyl/Sufentanyl

Morphiniques• Blocage temporaire & réversible du

message• Récepteurs spécifiques Complications (surdosage)

• Dépression respiratoire effet central Traitement: Naloxone (Narcan) 0,4mg titration

• Nausées, vomissements• Rétention d’urine • Somnolence, sédation• Myosis• Prurit

Anesthésiques locaux

• Blocage temporaire & réversible des nerfs

Complications• Réactions allergiques• Effet neuro-toxique - crise convulsive• Effet cardio-toxique

Techniques d’analgésie• Analgésie Loco-Régionale

– Neuraxiale / Spinale• Analgésie Péridurale• Rachianalgésie

– Régionale / Sélective• Bloc Para-vertébral

– Bloc Intercostal• Cryo-analgésie• Analgésie Inter-pleurale

• Analgésie Systémique – Parentérale– Per Os

• Adjuvante: Stimulation nerveuse transcutané, music, etc.

Analgésie Péridurale

Analgésie PériduraleComplications 3,1-12,2%• Immédiates

– Impossibilité de ponction/fausse perte de résistance (2-10%)

– Paresthésie (0,01-0,02%) Syndrome Claude–Bernard-Horner

– Franchissement de la dure-mère (0,3-1,2%)

• Rachianesthésie totale/Céphalées– Hypotension (0,7-6,8%)

– Hémorragie péri/sous – durale (3-12%) (0,0004-0,03%)

– Infectieuse (0,05%)

– Frissons– Insuffisance d’analgésie / injection de produit erroné

• Retardées (0,3-1,4%)

– Céphalée fuite de LCR– Dorsalgie– Paralysies transitoire / définitives (0,006-0,04%)

6,4%

0,8%

27%

0

0

0

5,2%

Rachianalgésie• 1891, 1901 – Quincke, Tuffier• L’espace rachidien LCR• Technique abord lombaire

morphinique • Avantages:

– Technique simple, coût faible

• Inconvénients– Durée limitée à 24h– Risque dépression respiratoire retardé– Surveillance STC

Analgésie Inter-pleurale

• Technique cathéter intra-pleural + AL• Mécanisme la diffusion plèvre pariétale• Avantages: technique simple, facile• Inconvénients

– Liquide perdu par les drains– Dilution avec le liquide pleural– Diffusion altérée

• Talcage « Orangina »

P.C.A. Morphine Améliorer l’efficacité de l’analgésie Dose individuelle variableAvantages: - Pas de STC

– Technique simple, coût faible– Analgésie individuelle optimale

Inconvénients:– Toxicité Morphine:

Voie I.M./S.C. > P.C.A. > APD– Incompréhension du patient– Risque respiratoire

SurveillanceControl de l’efficacité de l’analgésie

E.V.A.

Surveillance

• Qualité analgésie• Hémodynamique • Respiratoire • Neurologique• Complications

– C.A.T. incident / accident

– Protocoles thérapeutiques

III. Choix de l’analgésie

1. Études Comparatives des différentes méthodes

2. Rapport bénéfice/risque

3. Structure de soins pour la surveillance

Formation du personnel et protocole

4. Type de chirurgie

Stratégie Adoptée (CHU NICE)

Incision chirurgicale

T4-T5 Rovipacaine+Sufentanyl

T7-T8 Oesophage

C.Ind.+Échec

Thoracotomie/Sternotomie Bi-thoracotomie

Vidéo-thoracoscopie

Analgésie Péridurale Rachianalgésie

L5-S1 Sufentanyl+Morphine

Avant/Après

PCA Morphine

4-5 jours 24 h

Morphine s.c./p.o.

Adjuvant: Paracétamol

+ S.A.P. Néfopam

Inefficace

Vidéo-mediastinoscopie

Patient éveillé

Patient endormi

Conclusions

1. Chirurgie Thoracique la plus douloureuse

2. Drogues différents effets secondaires 3. Techniques variés difficiles 4. La Douleur Chronique