Prise en charge de la migraine chez l'enfant

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Prise en charge de la migraine chez l’enfant

Management of migraine in childrenE. Fournier-CharrièreCHU Bicêtre, Assistance publique–Hôpitaux de Paris, unité douleur de l’enfant et de l’adulte,78, rue du général-Leclerc, 94270 Le-Kremlin-Bicêtre, France

MOTS CLÉSMigraine ;Céphalée de tension ;Enfant ;Adolescent

KEYWORDSMigraine;Tension-typeheadache;Child;Adolescent

Résumé Les céphalées récurrentes survenant par accès violents, pulsatiles, durant unedemi-heure à quelques heures, accompagnées de pâleur, de nausées et/ou de vomisse-ments, de photophobie et/ou de phonophobie, avec des périodes intercritiques libres detout symptôme, sont des migraines. La prise en charge comporte sept aspects : faire lediagnostic, prescrire le traitement de crise, choisir un traitement de fond, apprendre àl’enfant et ses parents à gérer les facteurs déclenchants des crises et à gérer celles-ci,cerner les indications d’une psychothérapie, informer, et donner le pronostic.© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract Recurrent headaches characterised by acute, severe, throbbing pain, during onehalf hour to some hours, with pallor, nausea or vomiting, photophobia or phonophobia,and with intercritic periods of time without any symptoms, are migrainous crisis.Management can be declined in seven aspects: making diagnosis, prescribing crisistreatment, choosing a preventive treatment, learning to children and to parents tomanage the triggering factors and the crisis, specifying when psychotherapy is manda-tory, acquainting parents and children, and making clear the prognosis.© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction

La migraine est une maladie fréquente chez l’en-fant, autant, voire plus que chez l’adulte. Lesenquêtes épidémiologiques nombreuses dans plu-sieurs pays du monde l’ont montré (France,Grande-Bretagne, Arabie Saoudite, Grèce, Nor-vège, États-Unis, Brésil). Entre 5 et 10 % des enfantsde moins de dix ans et environ 15 % des adolescentssont migraineux [1].Pourtant, ce diagnostic est souvent négligé ou

méconnu. L’intérêt pour la migraine de l’enfant estrécent en France.

La famille se décide à consulter en moyenneaprès plusieurs années d’évolution des céphaléesrépétées de leur enfant, en général quand un accèsl’a empêché d’aller à l’école ou quand la fréquenceatteint au moins une crise par semaine. Plusieurstâches sont alors dévolues au médecin et partici-pent à la prise en charge : faire le diagnostic demigraine, expliquer cette maladie à l’enfant et àses parents, prescrire un traitement de crise etchoisir si nécessaire un traitement de fond.

Pour ces recommandations de prise en charge,nous nous appuyons sur la littérature disponible (denombreuses méta-analyses et recommandationsont été publiées), sur les données de la cohorted’enfants suivie au Centre de la migraine de l’en-

Adresse e-mail : [email protected](E. Fournier-Charrière).

Journal de pédiatrie et de puériculture 18 (2005) 203–210

http://france.elsevier.com/direct/PEDPUE/

0987-7983/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.doi: 10.1016/j.jpp.2005.04.009

fant à l’hôpital Trousseau à Paris, et sur notreexpérience de terrain en consultation de douleurpédiatrique à l’hôpital Bicêtre.La prise en charge cherche à répondre aux atten-

tes de l’enfant, des parents et du médecin.Ce dernier a surtout en tête les diagnostics dif-

férentiels (ne pas laisser passer une tumeur, penserà la sinusite, à un trouble de la réfraction). Lescaractéristiques précises du diagnostic et du traite-ment de la migraine ne sont pas toujours clairesdans son esprit. Ceci l’amène parfois à donner debanals conseils éducatifs : « ce n’est rien », ou« elle est migraineuse comme vous, il n’y a rien àfaire ».L’enfant, lui, est en attente de réassurance et

veut obtenir le soulagement (Tableau 1).Les parents se demandent comment gérer les

crises (faut-il minimiser, banaliser ?) ; ils se deman-dent parfois si l’enfant n’utilise pas ses céphaléespour éviter l’école ; si les accès se rapprochent,une demande inquiète et pressante d’imagerie cé-rébrale se fait jour (Tableau 2).

Première étape de la prise en charge :le diagnostic

Le diagnostic est un diagnostic clinique et c’est undiagnostic positif, non pas un diagnostic d’élimina-tion comme on le croit parfois. Des critères précissont validés et disponibles, ce sont ceux de l’IHS(International Headache Society) dont la mise àjour récente en 2003 précise bien les spécificités del’enfant [2]. En France, l’Agence nationale d’accré-ditation et d’évaluation en santé (Anaes) a égale-

ment publié des critères diagnostiques pour la mi-graine de l’enfant [3].Le diagnostic nécessite un temps d’entretien

prolongé afin de préciser les caractéristiques de lacéphalée (Tableau 3). L’examen clinique permetd’affirmer l’intégrité corporelle et neurologique.Les caractéristiques de l’accès céphalalgique

permettent d’affirmer le diagnostic de migrainesans aura (anciennement « migraine commune »)(Tableau 4) ou une migraine avec aura (ancienne-ment dite « accompagnée » ou « ophtalmique » ou« classique ») (Tableau 5). Généralement, certaines

Tableau 1 Les questions et attentes des enfants.

M Suis-je normal ?M Ai-je quelque chose au cerveau ?M Quelle est la cause de mes maux de tête ?M Ai-je une tumeur ?M Cela va-t-il continuer toute ma vie ?M Soulagez ma douleur.

Tableau 2 Les questions et attentes des parents.

M Faut-il dire « Cela passera » ?M Faut-il se dire « Il est migraineux comme sa mère (sonpère, sa grand-mère, ...) » et éviter d’en parler ?M Est-ce psychologique ?M Est-ce qu’il exagère ? Est-ce qu’il s’en sert pour éviterl’école ?M Est-ce que ce sont les yeux, les sinus ?M Faut-il consulter ?M Faut-il faire un scanner ?M Y a-t-il quelque chose à faire ?M Sera-t-il migraineux à vie ?

Tableau 3 Les questions à poser.

M Intervalles libres entre les accès, ou céphalée continue ?« As-tu mal tous les jours ? »M Les crises sont-elles toutes pareilles ou y en a-t-il des« grosses » et des « petites » ou un fond continu ?M Localisation ? « Montre-moi. »M Est-ce que « Cela tape » ? « Cela serre ? »M Intensité de la douleur : arrêt des jeux, arrêt de la télé-vision, va se coucher ? Puis évaluation par EVA ou échellede visages.M Durée des accès ?M Photophobie ? Phonophobie ?M Nausées, vomissements, douleurs abdominales ?M Pâleur ou cernes ?M Troubles visuels avant ou au moment des crises ? Ouparesthésies ?M Le sommeil soulage-t-il ?M Quels médicaments ont été essayés ? (Et à quelle dose ?)M Facteurs déclenchants des crises : les passer en revue.M Fréquence des accès (faire tenir un agenda).M Depuis quand, depuis quel âge ?M Les vacances améliorent-elles son état ?M A-t-il manqué l’école pour cela ?M A-t-il mal au cœur ou à la tête en voiture ?M Qui a mal à la tête dans la famille ?M Mode de vie, école, famille, loisirs, ...M Caractère.M Contexte émotionnel, soucis, conflits ?

Tableau 4 Migraine sans aura de l’enfant (critères IHS 2003).

M Au moins cinq crises de céphalée.M Durant de une à 72 heures.M Avec au moins deux caractéristiques parmi les quatresuivantes :• localisation habituellement bilatérale, frontale ou unilaté-rale fronto-temporale ;• pulsatile ;• intensité modérée ou sévère ;• aggravation par l’activité physique (escaliers).M Avec, durant la céphalée, au moins une de ces deuxcaractéristiques :• nausée ou vomissement ;• photophobie ou phonophobie (qui doivent, chez le jeuneenfant, être déduites du comportement).Non attribuées à une autre cause (l’histoire ou l’examen nesuggère pas d’autre cause ou celle-ci a été éliminée par lesexamens appropriés).

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crises seulement comportent une aura et celle-cipersiste souvent une partie du temps de la cépha-lée.Habituellement la douleur est sévère et pulsa-

tile ; l’enfant arrête de jouer et se couche, souventdans le noir, en demandant le silence ; les signesdigestifs sont très présents ; la durée est relative-ment brève : moins d’une heure à une ou deuxheures. Les adolescents ont généralement des cri-ses plus longues et plus sévères.Certaines migraines sont spectaculaires, comme

la migraine hémiplégique (familiale ou sporadi-que), et la migraine dite de type basilaire avecvertiges, ataxie, troubles de conscience et signesneurologiques bilatéraux. Elles nécessitent uneévaluation neurologique urgente lors du premierépisode.Les équivalents migraineux concernent surtout

le petit enfant : accès paroxystiques de vertiges, devomissements, de douleurs abdominales dites mi-graines abdominales (Tableaux 6,7 et 8).On retrouve un antécédent familial de migraines

dans environ 80 % des cas.L’association de céphalées aiguës récurrentes

durant une demi-heure à quelques heures avecpâleur, signes digestifs, phono ou photophobie,avec la notion d’antécédents familiaux et avec un

examen neurologique normal permet d’affirmer lediagnostic : aucun examen complémentaire n’estnécessaire. Radiographies du crâne, radiographiesdes sinus et électroencéphalogramme ne sont ja-mais contributifs, sauf s’il existe des signes carac-téristiques différents évoquant une autre cause auxcéphalées [4,5]. L’imagerie cérébrale doit êtreprescrite en cas de troubles objectifs (Tableau 9).Cependant, l’anxiété des parents, de l’enfant ou dumédecin amène parfois la prescription de scannercérébral. Dans le cadre de la prise en charge, il estimportant de préciser aux parents que l’imagerieest complètement inutile car on possède tous leséléments pour affirmer qu’elle sera normale.

Tableau 5 Migraine avec aura (critères IHS 2003).

M Au moins deux crises de céphalées ayant les caractéristi-ques de la migraine.M Avec au moins trois des caractéristiques suivantes :• attaque de trouble neurologique focal réversible : visuelou sensitif ou du langage ;• se développant en cinq à 20 minutes (si plusieurs : succes-sivement) ;• durant moins de 60 minutes ;• céphalée se développant pendant ou après l’aura, dans les60 minutes.M Examen clinique normal entre les crises : symptômes nonattribués à une autre cause (l’histoire ou l’examen ne sug-gère pas d’autre cause ou celle-ci a été éliminée par lesexamens appropriés).

Tableau 6 Vertige paroxystique bénin (critères IHS 2003).

M Au moins cinq crises.M Accès brusque de vertige sévère durant de quelquesminutes à quelques heures avec résolution spontanée.M Un nystagmus et des vomissements peuvent être pré-sents, une céphalée unilatérale peut survenir.M Les examens audio métriques et vestibulaires sont nor-maux.M L’examen neurologique est normal.M l’EEG est normal.M Pas d’autre cause, l’histoire ou l’examen n’en suggèrepas d’autre, ou celle-ci a été éliminée par les examensappropriés.

Tableau 7 Migraines abdominales (critères IHS 2003).

M Au moins cinq crises.M Durant de une à 72 heures.M Intensité modérée ou sévère.M Douleur sourde ou irritative.M Localisation médiane ou péri ombilicale ou mal localisée.M Avec deux des quatre caractéristiques suivantes :• anorexie ;• nausées ;• vomissement ;• pâleur (souvent yeux cernés foncés).M Pas de signe intercritique.M Pas d’autre cause (l’histoire ou l’examen ne suggère pasd’autre cause, ou celle-ci a été éliminée par les examensappropriés).

Tableau 8 Vomissements cycliques (critères IHS 2003).

M Au moins cinq crises.M Accès épisodiques et stéréotypés.M Intenses nausées et vomissements pendant un à cinqjours.M Quatre épisodes de vomissement par heure pendant aumoins une heure par jour.M Avec pâleur et léthargie.M Aucune autre manifestation entre les crises.M Pas d’autre cause (l’histoire ou l’examen ne suggère pasd’autre cause, ou celle-ci a été éliminée par les examensappropriés).

Tableau 9 Indications de l’imagerie (recommandations del’Anaes 2002 ).

M Anomalies de l’examen neurologique.M Crises migraineuses complexes ou atypiques.M Crises de plus en plus fréquentes.M Vomissements matinaux en jet.M Modifications du comportement.M Difficulté d’apprentissage.Mais aussi :M Anxiété majeure.M « Facilement » avant six ans ?

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Difficultés du diagnostic

Dans les formes typiques, le diagnostic est facile àporter : en période inter critique, l’enfant peutdécrire ces crises qui se répètent. Bien sûr, lasurvenue de céphalées en fin de journée incite àdemander un examen ophtalmologique pour véri-fier l’acuité visuelle ou détecter une difficulté deconvergence. Mais trop de rééducations orthopti-ques sont entreprises à tort.Une obstruction nasale plus ou moins perma-

nente dans le cadre d’allergies ou d’infections ORLà répétition, des amygdales obstructives, peuventégalement favoriser des céphalées. L’hypertensionartérielle est détectée par la prise systématique dela pression artérielle ; elle est tout à fait exception-nelle. Quoiqu’il en soit, ces céphalées n’ont pas lescaractéristiques sémiologiques de la migraine.Exceptionnellement, une épilepsie peut prêter à

confusion.L’hypertension intracrânienne de la tumeur cé-

rébrale reste la grande hantise même si elle estextrêmement rare, d’autant que l’on sait que lediagnostic est souvent porté avec retard. Les signesd’alarme sont bien sûr des céphalées qui s’aggra-vent, résistent aux traitements, surviennent lanuit, avec des vomissements en jets matinaux. Maisles symptômes les plus évocateurs sont d’ordrecomportemental : changement de caractère, hu-meur labile, irritabilité, diminution des capacitésde concentration et des résultats scolaires. Dans cecontexte, les signes neurologiques sont souventretrouvés à l’examen et l’imagerie par résonancemagnétique (IRM) est demandée d’emblée. L’hy-pertension intracrânienne bénigne, avec œdèmedu fond d’œil, souvent liée à la prise de certainsmédicaments, est rare mais le diagnostic est urgentcar la vision est menacée. La céphalée est perma-nente et s’aggrave.La prise de cocaïne ou de cannabis peut entraî-

ner des céphalées habituellement résolutives enmoins de trois jours.Enfin, des malformations vasculaires peuvent,

rarement, se révéler par des céphalées, maiscelles-ci n’ont pas les caractéristiques de la mi-graine.

Comment distinguer migraineset céphalées de tension ?

La céphalée de tension dite aussi céphalée psycho-gène ou idiopathique ou essentielle est très diffé-rente (Tableau 10). Elle survient souvent le soiraprès l’école, elle peut être présente dès le réveil,son intensité est modérée, c’est un fond continu en

casque ou du sommet du crâne. Le plus souvent, lesactivités habituelles ne sont pas empêchées, l’en-fant paraît normal à l’entourage.La palpation retrouve souvent une tension dou-

loureuse des muscles de la tête (front, tempes,masséters), du cou (rachis cervical, sterno-cléido-mastoïdien) et des épaules (trapèzes, splénius).En fait, migraines et céphalées de tension sont

souvent associées chez l’enfant.L’entretien permet de distinguer le fond continu

plus ou moins permanent des vraies crises de mi-graines : les enfants eux-mêmes font parfaitementla distinction.Au terme de cette étape, l’affirmation du dia-

gnostic comporte un aspect rassurant important quiva faciliter la mise en œuvre du traitement. Il n’estpas rare que le nombre de crises diminue après lapremière consultation où le diagnostic a été porté,affirmé et expliqué.

Deuxième étape de la prise en charge :le traitement des crises

La crise de migraine est habituellement redoutéepar l’enfant et ses parents, du fait de l’intensitéviolente de la douleur. Aussi, la prise médicamen-teuse doit être systématique. Elle doit aussi surtoutprendre place le plus précocement possible, fautede quoi elle sera inefficace, comme si le processusde la crise de migraine une fois enclenché ne pou-vait plus être enrayé. L’antalgique est pris par voieorale autant que possible, en l’associant souventavec des anti-émétiques (dont l’intérêt toutefoisn’est pas absolument démontré) ; en cas de vomis-sements importants, la voie rectale sera choisie sipossible. Le traitement est maintenant bien codifié[3,6].Ce sont les anti-inflammatoires non stéroïdiens

(AINS) qui sont recommandés en première intention(Tableau 11). Leur efficacité est supérieure à celledu paracétamol chez l’enfant. Ils peuvent être

Tableau 10 Céphalées de tension (critères IHS 2003).

M Au moins dix épisodes de céphalée.M Durée variant entre 30 minutes et sept jours.M Au moins deux des quatre caractéristiques suivantes :• localisation bilatérale ;• sensation de pression (non pulsatile) ;• intensité légère ou modérée ;• aucune aggravation par l’activité physique.M Absence de nausée ou vomissement.M Absence de photophobie et phonophobie, ou présenced’un seul de ces symptômes.M Pas d’autre cause (l’histoire ou l’examen ne suggère pasd’autre cause, ou celle-ci a été éliminée par les examensappropriés).


associés au paracétamol. C’est l’ibuprofène qui abénéficié le plus d’études cliniques permettant dele prescrire en première intention, à la dose de10 mg/kg par prise [3,6]. Soulignons que la dihy-droergotamine est inefficace par voie orale, il n’y aplus lieu de la prescrire [3]. Si l’ibuprofène pris àbonne dose et en tout début de crise est inefficace,d’autres AINS peuvent être essayés.Mais si la crise résiste et est d’intensité sévère,

un traitement spécifique antimigraineux, vasocons-tricteur, doit être prescrit pour soulager l’enfant. Ils’agit de Triptan, qui est administré une demi-heure à trois-quarts d’heure après l’AINS en casd’échec de celui-ci. Seul le Sumatriptan a l’autori-sation de mise sur le marché (AMM) en France pourles enfants de plus de 12 ans sous la forme d’unspray nasal particulièrement adapté aux migrainescomportant des nausées ou des vomissements. Ondispose de plusieurs études des Triptans chez l’en-fant qui montrent une bonne efficacité et uneexcellente tolérance [3,6,7].Classiquement, compte tenu de l’action vaso-

constrictrice, les signes neurologiques focaux del’aura doivent avoir disparu pour administrer leTriptan.La dihydroergotamine en spray nasal est autori-

sée après l’âge de dix ans, mais on ne la recom-mande pas car aucune étude n’a montré son effica-cité chez l’enfant. Elle ne doit pas être associéeaux Triptans.Les morphiniques sont contre-indiqués dans la

migraine, même si on sait qu’en pratique de nom-breux migraineux adultes les utilisent (en fait pourdormir, leur efficacité antalgique n’étant pas dé-montrée dans la migraine) : ils sont peu efficaces etle risque de développer une dépendance ou un abusà long terme dans cette maladie chronique doitconduire à les écarter, d’autant qu’on dispose demédicaments spécifiques efficaces.Il est important que l’administration médica-

menteuse précoce puisse avoir lieu à l’école ou aucentre de loisirs dans le cadre d’un projet d’accueilindividualisé (PAI) ou sous couvert d’un certificat.

Les détails pratiques de l’absorption du médica-ment en dehors de la maison doivent alors êtreprévus précisément avec l’enfant et ses parents.Le but du traitement médicamenteux de la crise

est de faire diminuer la douleur de plus de la moitiéen une heure. Il est utile que l’enfant puisse sereposer un moment car on sait que le sommeilsoulage souvent les crises de migraines de l’enfant.Bien sûr, si la durée de la crise n’excède pas une

demi-heure, l’apport d’un médicament est discuta-ble. On peut préconiser un simple repos ou despetits moyens comme l’application de froid ou larespiration d’essence de menthe.

Troisième étape de la prise en charge :le traitement de fond de la migraine

Au-delà du traitement de chaque crise, les parentset l’enfant sont demandeurs d’une réduction dunombre de crises.C’est le degré de gêne et de handicap (durée des

crises, nombre d’absences à l’école, atteinte de laqualité de vie) qui décide de la mise en place d’untraitement de fond. En pratique, c’est souventau-delà de trois à quatre crises par mois.En première intention, c’est une thérapie cogni-

tivocomportementale qui est conseillée. En effet,ces thérapies, encore inhabituelles en France, ontfait largement la preuve de leur efficacité, commel’ont montré de nombreuses méta-analyses [8–10].Il peut s’agir de relaxation, et/ou d’hypnose ou desophrologie, associées ou non au biofeedback, et/ou de gestion cognitivocomportementale du stress.Les séances de relaxation ont lieu en petits grou-

pes d’enfants ou en individuel. Elles suivent engénéral la méthode Schultz de training autogène.Le thérapeute donne des consignes ritualisées derelâchement, de lourdeur, de chaleur, d’abord defaçon segmentaire, en passant en revue chaquepartie du corps, puis de façon globale avec unlâcher-prise et une respiration abdominale pro-fonde de détente ; suit une période de verbalisationdes sensations ressenties.L’hypnose associe à la relaxation une modifica-

tion de l’état de conscience avec une pensée tour-née vers un monde imaginaire et agréable choisipar l’enfant ou proposé par le thérapeute : parexemple, « tu t’envoles » ; c’est ce qu’on appellefocalisation ou imagerie positive. L’enfant, aprèsplusieurs séances d’apprentissage, apprend à re-trouver seul rapidement un état de consciencemodifié, déconnecté de la réalité ou de l’environ-nement ; c’est l’auto-hypnose. Les séances se fontgénéralement en individuel, parfois en petits grou-pes ; le succès dépend beaucoup de la relation avecle thérapeute.

Tableau 11 Traitement médicamenteux de la crise migrai-neuse (recommandations de l’Anaes 2002).

Il doit être précoce, adapté aux signes digestifs, à bonnedose.M AINS : ibuprofène, diclofénac, naproxène, aspirine, ...• ± paracétamol en dose de charge ;• ± antiémétique ;• diclofénac rectal si nausées ou vomissements.M Dihydroergotamine spray nasal (AMM à 10 ans).M Triptan : sumatriptan, zolmitriptan, naratriptan, ...(spray nasal de sumatriptan : AMM à 12 ans).M Pas de morphinique (ni codéine, ni tramadol, ni dextro-propoxyphène).


L’efficacité de ces méthodes sur le rythme desmigraines est authentifiée rapidement : l’agendades crises tenu par l’enfant montre au bout dequelques semaines, en général deux à trois mois, laréduction d’au moins 50 % des crises, avec égale-ment une diminution de l’intensité et de la duréedes accès qui deviennent ainsi comme plus sensi-bles aux médicaments. Il a été montré que cebénéfice acquis peut persister des années. L’amé-lioration obtenue s’associe également à une dimi-nution de l’anxiété, à une meilleure gestion dustress, à un mieux-être ressenti par l’enfant etsecondairement par toute la famille : les relationssont facilitées.Cependant, la difficulté en France aujourd’hui

est de trouver un thérapeute ; il s’agit souvent depsychothérapeutes ou de psychomotriciennes quisont formés à ces méthodes.Le traitement de fond médicamenteux est donc

rarement prescrit : ses indications sont l’échec destechniques de relaxation-hypnose ou l’oppositionde l’enfant ou de la famille à ce type de traite-ment ; également le cas d’enfants particulièrementdétendus, « cools », ne semblant pas relever de cesméthodes. De nombreux anti-migraineux validéschez l’adulte peuvent être administrés chez l’en-fant [3,11–13], de nombreuses méta-analyses l’ontmontré. Les traitements les plus prescrits sont lePropranolol, l’Amitriptyline à petite dose et la Flu-narizine (Tableau 12). Leur effet est mesuré surtrois mois, en cas de bénéfice, ils sont poursuivis sixmois à un an puis une interruption est proposée.

Quatrième étape de la prise en charge :la gestion des facteurs déclenchantsdes crises

Dès la première consultation puis, surtout lors desconsultations suivantes, il est important d’analyser

précisément avec l’enfant et ses parents les fac-teurs déclenchants des crises. En effet, l’évitementde certaines situations ou en tout cas leur gestionréfléchie, permet d’empêcher le déclenchementde certaines crises.Les facteurs déclenchants sont bien connus :

• les facteurs sensoriels : toute surstimulationsensorielle ou changement de vie ;

• et également d’ordre psychoaffectif : touteémotion, stress, contrariété.

Les différents facteurs possibles sont consignésdans le Tableau 13. Au premier rang des facteursdéclenchants sont l’excès de lumière ou de cha-leur, et le stress. Certaines mesures simples commeéviter de se mettre en plein soleil, éviter d’être àjeun, peuvent être simplement préconisées. Sou-vent, plusieurs événements simultanés sont encause : bruit, soleil au travers des vitres et odeursconfinées dans les salles de cours ; bruit, lumière,chaleur et excitation les jours de fête, ou dans lescentres commerciaux, ou au cinéma ; stress descontrôles et du passage dans la classe supérieure enfin d’année ; contrariété et colères à la maison ou àl’école. L’excès d’activités périscolaires est à re-chercher systématiquement ; en effet, ces activitésdites de loisirs peuvent maintenir une pression per-manente sur l’enfant et cet emploi du temps sur-chargé est probablement à la source d’un certainnombre de crises, l’enfant n’ayant jamais la possi-bilité de se laisser aller à ne rien faire ou des’ennuyer. Cependant, il n’est pas question d’em-pêcher les activités habituelles et appréciées del’enfant. La « pression » liée à l’école, en partieinévitable, exercée par les parents mais aussi parles enfants eux-mêmes, peut parfois être allégéepar des mesures spécifiques d’aide. Il est habituelde constater une disparition ou en tout cas uneraréfaction des crises en vacances.

Tableau 12 Traitement de fond médicamenteux (recom-mandations de l’Anaes 2002).

Aucune molécule supérieure aux autres chez l’adulte.Sont recommandés chez l’enfant :M Propranolol (Avlocardyl®) : 2 à 4 mg/kg/j.M Amitriptyline (Laroxyl®) : 3 à 10 mg/j.M Flunarizine (Sibélium®) : (>10 ans) 5 mg/j.M Pizotifène (Sanmigran®) : (> 12 ans) 1 mg/j.M Oxétorone (Nocertone®) : 15 à 30 mg/j.M Métoprolol (Lopressor®, Seloken®) : 25 à 50 mg/j.M Pas de DHE orale.Recommandés aussi chez l’adulte :M Indoramine (Vidora®).M Valproate de sodium (Dépakine®).M Gabapentine (Neurontin®).M Topiramate (Epitomax®) depuis 2005.

Tableau 13 Facteurs déclenchant la crise, par ordre de fré-quence décroissante (d’après l’analyse de la cohorte duCentre de la migraine de l’enfant).

Chaleur.Luminosité.Bruit.Contrariété.Charge scolaire.Chocs sur la tête.Manque de sommeil.Sport.Jeûne.Froid.Excès de sommeil.Aliments.Week-end.


La tenue d’un agenda des crises aide à identifierces facteurs et permet également de quantifier lafréquence exacte des crises et d’évaluer précisé-ment l’effet des traitements de crise et des traite-ments de fond.Dans la gestion des crises, il est important éga-

lement d’aider l’enfant à repérer les premierssymptômes de la crise ou ceux qui la précèdentquelques minutes ou quelques heures avant, afinde, si possible, prendre le traitement anti-inflam-matoire dès cette période précritique.

Cinquième étape de la prise en charge :les indications de la psychothérapie

La douleur comporte toujours des aspects psy-choaffectifs dans ses origines ou dans son retentis-sement et la question est souvent posée : est-ilnécessaire de s’adresser au psychothérapeute ?Soulignons que la migraine est une maladie sans

doute génétique qui n’est pas d’ordre psychosoma-tique. Cependant, comme beaucoup d’autres af-fections, elle est sensible aux émotions et auxévénements de la vie et bien sûr les migraineuxsavent que les périodes difficiles de leur vie sontsouvent accompagnées d’une recrudescence de mi-graines. C’est pourquoi il est particulièrement im-portant d’explorer longuement le contexte fami-lial, social, affectif et scolaire dans lequel vitl’enfant. Les parents sont sollicités pour décrire lecaractère de leur enfant : est-il anxieux, affec-tueux, plutôt introverti ou extraverti ? A-t-il desamis ? Dort-il bien ? Toutes les difficultés de vierencontrées par les enfants sont explorées de façonplus ou moins systématique lors de l’entretien :l’anxiété liée à l’école, la réussite scolaire, leclimat du collège (violence ?), les disputes entre lesparents, les soucis financiers, les problèmes liés autravail ou au chômage des parents, la santé desmembres de la famille, les problèmes entre frèreset sœurs, les relations avec les grands-parents, lescousins, les relations au sein des familles recompo-sées, etc. Le rythme de vie de l’enfant est abordé :à quelle heure part-il à l’école ? Rentre-t-il seul lesoir ? Comment se déroulent le mercredi et lesvacances ? Va-t-il à la garderie, à l’étude ?Cet entretien, qui ne dissocie jamais psyché et

soma, a en soi déjà des vertus psychothérapeuti-ques. Il permet à la famille de trouver des pistes deréflexion, de changer son regard sur l’enfant et sescrises et de se mobiliser en vue de changementséventuels.Au terme de cet entretien, il s’avère que seule-

ment 10 à 15 % des enfants vus en consultation pourcéphalées récurrentes ont des difficultés psycholo-

giques nettes ou majeures, de type anxiodépressif,nécessitant une prise en charge spécialisée.L’orientation vers le psychologue est décidée

quand l’expression symptomatique de la maladiedépasse un certain seuil de tolérance perturbant lequotidien, entraînant un arrêt des activités de loi-sirs, une déscolarisation et une désocialisation. Unsyndrome dépressif franc, une anxiété envahis-sante sont également une indication évidente durecours à la psychothérapie.Dans les contextes de situation familiale difficile

(divorce, famille monoparentale, tension entre lesparents, chômage, conflits,...), ces situations,même si elles ne sont pas en elles-mêmes desindications de suivi psychologique, sont autant decirconstances qui fragilisent l’enfant ou l’adoles-cent. C’est la manière dont elles sont vécues, gé-rées, surmontées, les facteurs de résilience ou, aucontraire, d’effondrement, qui indiquent la néces-sité d’une prise en charge.Souvent quelques consultations, d’abord d’éva-

luation puis de guidance parentale et de soutien–é-tayage de l’enfant, suffiront à améliorer des situa-tions.

Sixième étape de la prise en charge :l’information sur le suivi à long termeet le pronostic

L’affirmation du diagnostic et la présentation despossibilités thérapeutiques comportent déjà un as-pect rassurant qui va faciliter l’impact du traite-ment : la migraine est une maladie que l’on dia-gnostique puis que l’on traite. Après la premièreconsultation suivie des premières prescriptions,l’enfant est revu en général deux à trois mois plustard, puis tous les quatre à six mois selon l’évolu-tion. Très habituellement, la prise en charge théra-peutique permet de diminuer la fréquence, la du-rée et l’intensité des crises de façon efficace : laqualité de vie s’améliore.À long terme, on dispose de plusieurs études

longitudinales qui montrent que 30 à 50 % desenfants migraineux guérissent en grandissant, enparticulier les garçons. L’étude la plus ancienne estcelle de Bille qui a suivi sur 40 ans une cohorte de73 enfants migraineux : entre 13 et 19 ans, 62 % dessujets n’avaient plus de migraine, à 40 ans, cetteproportion était de 54 %, et les périodes de rémis-sion de plus de deux ans étaient fréquentes (22 %).À l’âge adulte, 29 % des patients avaient un épisodeannuel.Ce pronostic plutôt rassurant est bien entendu à

communiquer à l’enfant et à ses parents.


Septième étape de la prise en charge :l’information de l’enfant

À la fin de la première consultation puis tout aulong du suivi, l’enfant a besoin d’être rassuré sur lanormalité de son cerveau et d’être informé sur ledéroulement des crises et les traitements possi-bles.Il est important de lui dire qu’on sait ce qu’il a,

qu’on ne peut lui promettre de le guérir, mais quedans la plupart des cas, le traitement permet d’ob-tenir une diminution de la durée des crises et unediminution de la fréquence de ces dernières.En tenant son agenda des crises, éventuellement

avec l’aide des parents, l’enfant devient un parte-naire actif de son traitement : « Pour choisir lemeilleur traitement pour toi, j’ai besoin que tunotes sur ce carnet toutes tes crises ». Il est valorisépar ce rôle.Un site Internet spécifique sur la migraine de

l’enfant a été élaboré par l’équipe du Centre de lamigraine de l’enfant de Trousseau, à Paris1. Ildonne des informations spécifiques à l’enfant, à sesparents, il comporte également des informationspour les professionnels, en accès libre. Parents etenfants y trouvent des informations qui les rassu-rent et leur permettent de faire face à la situation.Il est important également d’expliquer à l’enfantqu’il n’est pas seul dans son cas et qu’il existe desmillions de migraineux en France, et que cettemaladie fait l’objet de nombreuses recherches.L’essentiel des données explicatives pour l’en-

fant sont regroupées dans une brochure Commentcomprendre et traiter la migraine de l’enfant,élaborée également par le centre de la migraine etdiffusée par l’association Sparadrap2.Dans ce contexte, l’enfant se sent épaulé, il sait

qu’il n’est pas seul, de très nombreux enfants etadultes partagent sa situation et il prend confianceen lui-même et dans les traitements proposés.

Conclusion

La prise en charge de la migraine de l’enfant dé-bute par un diagnostic assorti d’une première pres-cription. Le suivi à long terme est proposé.Nombreux sont les enfants qui, après cette pre-

mière consultation, vont mieux et ne jugent pasnécessaire de revenir ensuite.

Dans le cas où la migraine est fréquente ousévère, un suivi régulier s’impose pour optimiser lamise en place des moyens thérapeutiques.Les vieilles attitudes fatalistes tant du public que

des médecins ne sont plus de mise. Une politiquevolontariste de traitement est possible pour obtenirune meilleure qualité de vie.

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1 URL : http://www.migraine-enfant.org2 URL : http:// www.sparadrap.org


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Prise en charge de la migraine chez l'enfant