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PRISE EN CHARGE DES PRISE EN CHARGE DES MALADIES NEUROMUSCULAIRESMALADIES NEUROMUSCULAIRES
DE LDE L’’ENFANTENFANT
Dr Carole VUILLEROT
Service de Rééducation fonctionnelle pédiatrique, L’Escale
Hôpital Femme Mère enfant
Lyon
Enseignement National DES MPR – DIU de Médecine de RééducationModule : Médecine physique et de réadaptation en
pathologie pédiatrique
Enseignement National DES MPR – DIU de Médecine de RééducationModule : Médecine physique et de réadaptation en
pathologie pédiatrique
DéfinitionsVignettes cliniques
Principes de prise en chargeOrthopédiqueRespiratoireDigestiveCardiaqueDouleur…
Amélioration des activités et de la participation
Références « pour en savoir plus »
3
Corne AntérieureCorne Antérieure Nerf périphérique
Nerf périphérique
Neuropathies
Charcot-Marie-Tooth
Neuropathies
CharcotCharcot --MarieMarie --ToothTooth
MuscleMuscle
DystrophiesCongénitales
Duchenne / Beckerceintures (LGMD)
SarcoglycanopathiesEmery-Dreifuss / FSH
Sd MyotonicSteinert
MyopathiesCongénitalesMétaboliques
DystrophiesCongénitales
Duchenne / Beckerceintures (LGMD)
SarcoglycanopathiesEmery-Dreifuss / FSH
Sd MyotonicSteinert
MyopathiesCongénitalesMétaboliques
Myasthénies
Myastheniagravis
Syndromes myasthéniques
congénitaux
Myasthénies
Myastheniagravis
Syndromes myasthéniques
congénitaux
Jonction NMJonction NM
Amyotrophie Spinaleinfantile
Amyotrophie Spinaleinfantile
Unité motrice
Les maladies neuromusculaires de l’enfant
Pathologie périphérique
HYPOTONIE ET DEFICIT MUSCULAIRE
Collagen VICollagen VI
MerosinMerosin
Sarcoglycansα, β, γ, δ
Sarcoglycansα, β, γ, δ
Caveolin-3Caveolin-3
DystrophinDystrophin
PlectinPlectin
CalpainCalpain
Emerin & lamin A/CEmerin & lamin A/C
Bethlem myopathyBethlem myopathy
Classical CMDClassical CMD
SarcoglycanopathiesSarcoglycanopathies
Duchenne-BeckerDuchenne-Becker
LGMD 1CLGMD 1C
Emery-Dreifuss MDEmery-Dreifuss MD
LGMD 2ALGMD 2A
EBS+ MDEBS+ MD
α β γ δ
DysferlinDysferlinMiyoshi-LGMD2BMiyoshi-LGMD2B
Fukuyama CMDFukuyama CMD FukutinFukutin
nucleus
Extra-cellular matrix
FKRPFKRPLGMD 2 I & CMD1CLGMD 2 I & CMD1C
Muscular dystrophies and proteins
Les maladies neuromusculaires• Histoire familiale• Grossesse et accouchement (hydramnios, diminutation des mouvements actifs
foetaux, détresse respiratoire néonatale)
• Nouveau né :hypotonieDépendance respiratoire et nutritionnelle
• Nourrisson : Retard des acquisitions motricesHypotonie (cyphose dorsale, défaut de redressement des membres)Anomalie de la trophicité musculaireDépendance ventilatoire dès la naissanceDéfaut de succionCri faible, facies amimiqueDéformation articulaire fixée: arthrogrypose néonatale
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pathologie pédiatrique
Les maladies neuromusculaires
• Enfant
Défaut moteurDéficit musculaire progressif ou fixé, proximal ou distalTroubles de la marche (Marche dandinante) , chutes fréquentes, difficulté à monter
ou descendre les escaliers, défaut de préhension difficulté à prendre les objets en hauteur, fatigabilité musculaire à la marche récente ou ancienne,
Lentement ou rapidement progressive
Déformation articulaire fixée: cheville, rachisCrampe et douleur musculaire associées ou non à une impotence motriceSpontanée ou à l’effort (type d’effort)Dysphagie (plus rare)
Louis 3 ans
• Garçon • Histoire néonatale et familiale sans particularité• Motifs de consultation : Difficulté à la marche,
course impossible, chutes fréquentes, ne peut pas monter les escaliers
• A l’examen : Déficit musculaire à prédominance proximale
• Hypertrophie des mollets• Dosage des CPK élevé (x10)
Evocateur de Myopathie de Duchenne
Myopathie de Duchenne de Boulogne et de Becker
• Maladie récessive liée au chromosome X
• Incidence: 18-30/100 000 naissances mâles
• 1/3 des cas sont des mutations récentes du gène codant la dystrophine (Xp21)
• Duchenne: Protéine absente ou réduite (<5% de la N)
• Becker: protéine présente mais anormale
Maladie progressive
• Perte de la montée des escaliers à 8 ans
• Perte de la possibilité de se lever d’un siège à 9 ans
• Perte de la marche 9-10 ans (12 ans sous corticoides)
• Perte de l’utilisation des membres supérieurs vers 14 ans
• VNI 16 ans
• Trachéotomie 18 ans
• Décès variable 25 à 40 ans
Une atteinte cardiaque et respiratoire
• Atteintes resspiratoire par paralysie des muscles respiratoires (diaphragme et autres muscles respiratoires) (> 4 ans)
EFR à partir de 6 ans tous les ansRecherche hypoventillation alveolaire nocturne si > 14 ans ou
CV<1litre
• Atteinte cardiaque (myocardiopathie hypertrophique) date d’apparition et sévérité variables :
Echographie cardiaque + ECG /an à partir du diagnosticIntroduction du Périndopril 2 mg/jour à visée préventive à partir
de 8-10 ansDuboc D Am Heart J. 2007 Sep;154(3):596-602
Temps (mois)
Mo
dific
atio
n du
sco
re m
usc
ula
ire m
oye
n
DMD et corticost éro ïdes (CS): utilisation r épandue, efficacit é démontr ée sur la force musculaire
[Manzur AY Cochrane 2004 & 2008]
Zoé 6 mois
• Parents consanguins• Retard moteur avec station assise non acquise mais un
développement psychoaffectif parfait • amyotrophie, aréflexie, déficit musculaire à prédominance
proximale• Mimique normale
• CPK normale• EMG: neurogène et VCN motrice normale évocateur d’une
atteinte de la corne antérieure
Evocateur d’amyotrophie spinale de type I
Amyotrophie spinale (SMA)
� Maladie récessive autosomique rare
� Incidence: 1/5000 naissances
� Fréquence des hétérozygotes: 1/35
� Mutation du gène SMN : Délétion homozygote ou conversion de l’exon 7 du gène SMN1: 93%
� Dégénérescence des motoneurones spinaux responsable d’une paralysie musculaire avec amyotrophie
� Aucune thérapeutique curative n’est disponible à ce jour
Amyotrophie spinale infantile
• Formes cliniques
SMA type 1:premiers signes avant 6 mois, pas de tenue assise, décès avant 2 ans
SMA type 2: Premiers signes avant l’age de 18 mois, la station assise peut être acquise mais jamais la marche, décès au delà de 2 ans
SMA type 3:premiers signes à 18 mois, marche autonome espérance de vie normale
Wang CH Consensus statement for standard of care in spinal muscularatrophy.J J Child Neurol. 2007 Aug;22(8):1027-49
Le retentissement sur la croissance pulmonaire pour les formes
précoces
• Toute atteinte paralytique des muscles respiratoires avant 4 ans sera responsable d’une hypoplasie pulmonaire
Atteinte respiratoire
• Déformation thoracique en carène
• Syndrome restrictif et obstructif
• Type I précoce: atteinte bulbaire
• Respectant le diaphragme (respiration paradoxale)
Adrien 16 ans
• ATCD Familial de déformations au niveau des pieds• Déficit musculaire à début tardif (adolescent ) et à prédominance distale
peu ou pas progressif• Difficulté à se chausser, fatigabilité à la marche ou douleur aux pieds
• A l’examen • Pieds creux• Amyotrophie et déficit moteur à prédominance distale• Areflexie ostéotendineuse• Petits défauts sensitifs distaux associés
Neuropathie périphérique de type Charcot Marie ToothDiagnostic : EMG (mesure VCN), biologie moléculaire gène PMP 22
Maladie de Charcot Marie Tooth
� Neuropathies périphériques héréditaires sensitives et motrices
� fréquentes: prévalence 50-100/100 000
� Hétérogène sur le plan clinique
sur le plan électrophysiologique
sur le plan anatomopathologique
sur le plan génétique
� Age de début variable � Le plus souvent aux membres inférieurs� Amyotrophie, faiblesse musculaire de topographie distale
� Avec ou sans troubles sensitifs� Aréflexie ostéotendineuse� Déformation (pieds creux)� Très lentement progressive
Les MNM de l’enfant
• Points communs– Capacités cognitives le souvent conservées– Origine génétique et parfois familiale– Faiblesse musculaire
• Différences– Mise en jeu du pronostic vital pour certaines– Age de début très variable– Evolutivité
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pathologie pédiatrique
22
Les principes de prise en charge
• Une prise en charge adaptée – À une maladie définie, évolutive ou fixée– Pour la même maladie des tableaux cliniques très différents– À un enfant et son entourage familial – Parfois à des impératifs éthiques
• Pas de schéma thérapeutique unique
• Une prise en charge précoce, régulière, prolongée
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Une prise en charge
• Pluridisciplinaire du fait
Des conséquences en terme de déficiences– Orthopédiques– Respiratoires– Cardiaques– Nutritionnelles
Des conséquences en terme de limitation d’activité et restriction de participation – Intégration scolaire et professionnelle– Autonomie et indépendance dans les AVQ– Mobilité– Apprentissage…..
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Rôle du médecin de MPRDiagnostique et thérapeutique
De coordination entre les professionnels et la famille
Kinésithérapeute
Ergothérapeute
Psychologue
Psychomotricien
Orthophoniste
Infirmière
Appareilleur
Educateur
école
Rééducateurs
libéraux
Services
MCO
Structures
médicosocialesServices de SSR
Intérêt de l’évaluation dans les MNM
• suivre l ’évolution « spontanée » du patient
• recentrer les attentes des parents, les thérapeutes sur des objectifs réalistes,
• préparer des étapes importantes comme la perte de marche [vuillerot et al 2009]
• Mesurer l’efficacité éventuelle des thérapeutiques
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Par exemple La Mesure de Fonction Motrice (MFM)
• Échelle de 32 items [Berard 2005] (20 items si <7 ans [de Lattre
2011] )• Répartis en 3 dimensions
– D1:debout et transferts– D2: motricité axiale et proximale– D3: motricité distale
• Score par dimension et score total exprimé en % de la fonction motrice normale
• Échelle validée, traduite en plusieurs langues• mfm.nmn.org
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Évolution du Score Total MFM chez 72 patients DMD
y = 185,82e-0,1383x
R2 = 0,6354
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 5 10 15 20 25 30 35
Age (years)
Tot
al S
core
.
non ambulantambulant
Etienne, DDB, histoire naturelle
MFM de Etienne C.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 5 10 15 20
AGE (années)
SC
OR
E M
FM
en
%
D1 en %
D2 en %
D3 en %
SCORE TOTAL
Simon, DDB, corticothérapie depuis l’age de 5 ans
MFM de ROME Simon né le 03/04/00
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 5 10 15 20
AGE (années)
SC
OR
E M
FM
en
%
D1 en %
D2 en %
D3 en %
SCORE TOTAL
• Sur une période de 3 mois, le seul score MFM montrant une diminution significative est:
D1: - 4.7%; p<0.01
• Sur une période de 1 an, les scores D1, D2, D3 et le score total MFM montrent une diminution significative
D1= -4.9 (p<0.01) D2= -7.7 (p<0.01) D3= -4.3 (p<0.03) ST= -5.8 (p<0.01)
La sensibilité au changement de la MFM est ellesuffisante pour detecter une modification significativedu score MFM sur une période de 3 mois? De 1 an?
En utilisant la MFM, est il possible de prédire la perte de la marche dans l’année qui précède?
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
6 7 8 9 10 11 12 13 14
Age (years)
MF
M D
1 su
bsco
re
Loss of ambulation
Dimension D1
En utilisant la diminution moyenne des scores MFM sur 1an chez les DMD marchant, les score MFM D1 et ST peuvent être estimés 1 an avant la perte de la marche
D1 50% Score total 75%
Score Total
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
6 7 8 9 10 11 12 13 14
Age (years)
Tot
al M
FM
sco
re
Loss of ambulation
Loss of ability to walk 1 year before
La prise en charge orthopédique
Faiblesse musculaire
=rétractions musculaires, attitudes vicieuses, déformations
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LA PRISE EN CHARGE ORTHOPEDIQUE
• Croissance harmonieuse se fait grâce à la traction sur les os des différentes forces musculaires équilibrées
• Compromis entre :
– Mobilisation la plus importante possible pour:• Garder un bon état trophique
• Diminuer les douleurs liées aux rétractions et à l’ostéoporose
– Immobilisation en bonne position pour • Eviter les rétractions
• Prévenir les déformations
LA KINESITHERAPIE PASSIVE
Elle associe :
– Mobilisation passive
• de toutes les articulations
• dans toute l’amplitude
• par des prises courtes
• incluant l’assouplissement du rachis
– Etirement musculaire
• Des muscles clefs
• Doit être prudent en raison de la douleur et de l’hypotonie
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LA KINESITHERAPIE ACTIVE
• Pour guider l’éveil psychomoteur en compensant le handicap
• Entretien musculaire
• Activités physiques +++
• Jamais de contre résistance
• Parfois réalisée « par la famille »
• utilisation du bain et de la balnéothérapie ou de la piscine
• Intérêt de la PSYCHOMOTRICITE
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pathologie pédiatrique
Les déformations orthopédiques
• Immobilité de l’articulation
• Déséquilibres musculaires autour d’une articulation : – IJ/4ceps : flexum de genoux– Triceps/JA: Varus Equin– TFL/abd hanche: batracoide
• Mode de vie et installation
• Variables en fonction du potentiel rétractile de la pathologieDMD +++
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L’APPAREILLAGE
• Introduit progressivement en fonction de l’âge et de l’évolution de lamaladie
• Confort d’installation des patients et prévention orthopédique
• L’appareillage améliore la fonction et permet la prévention +/- la correction des déformations
• Intéresse toutes les parties du corps:– Les pieds
– Les bras et les poignets
– Les hanches et le bassin
– Le rachis
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LL’’appareillage des membres infappareillage des membres inféérieurs rieurs
• De fonction pour les enfants marchants
– +++ neuropathies périphériques, ASI III
– attelles releveurs, chaussures orthopédiques
– Attelles longues peu utilisées chez le Duchenne
• Courtes de posture
contre l’équin : attelles postérieures
contre le varus/valgus : attelles à mat latéral
• Longues de posture
Contre le flexum de genoux
L’attelle à mat latéral
[Delvert 2012]
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pathologie pédiatrique
Ceinture pelvienne et membres inférieurs
Chez les non marchant +++• Bassin Oblique
– Cause basse• Asymétrie des rétractions des adducteurs de hanches et des TFL
– Cause haute• Scoliose lombaire
– Cause mixte +++
Risque = luxation de hanche difficulté d’installation au fauteuil & douleur
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Les hanches et le bassin
• Veiller à la bonne position des membres inférieurs
• Eviter position en grenouille (luxation antérieure)
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La verticalisation
• Principes– la mise en charge dès 15 à 18 mois,– quotidienne,– elle se fait dans coque de verticalisation
réalisée sur mesure
• Avantages– essentielle pour une croissance harmonieuse
du bassin et des membres inférieurs.– Elle a son importance dans la prévention de
l’ostéoporose. – Enfin, l’enfant est dans une meilleure
position pour ses activités d’éveil et cela lui permet d’avoir une autre façon d’appréhender l’espace
– N’évite pas la luxation de hanche….
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Déformations rachidiennes
• Frontale
Scoliose neurologique
Continue d’évoluer après la puberté
Conséquences respiratoires + en terme d’installation
Arthrodèse vertébrale pour les scolioses sévères évolutives
Déformations rachidiennes
• Sagitales
Attitude lordotique: Spinaux actifs et rétractés
Effondrement cyphotique: Atteinte des spinaux
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Déformations rachidiennes
• Sagittales Déformations du rachis cervicale même après arthrodèse vertébrale
Intérêt de l’installation dos au fauteuil ++ DMD
Pour éviter la position en hyperextension au niveau du rachis cervical
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L’appareillage du tronc
• Corset ++ Garchois– Lutter contre l’hypotonie majeure du tronc et favoriser les
transferts et l’installation en position assise
– Respectant la respiration[Morillon S 2007]
L’appareillage du tronc
• Corset ++ – Prévention et traitement de la scoliose neurologique +/-
hyperlodose
Les mains et les coudes
• La prévention porte sur les flessum de coude qui ne doit pas dépasser 90° et les déformations des poignets :
– attelles de coude baleinées
– attelles de poignet
• Conserver la pince pouce index ou la restaurer (arthrogrypose)
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Prise en charge respiratoire
Déformation thoracique + Faiblesse des intercostaux+/-diaphragme
=Insuffisance respiratoire
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LA PRISE EN CHARGE RESPIRATOIRE• L’insuffisance respiratoire est la cause principale de mortalité dans les
maladies neuromusculaires
• Son installation est insidieuse : toujours la rechercher
• Ses causes sont multiples :– Paralysie des muscles respiratoires
– Impact sur la croissance pulmonaire
– Déficit de la toux
– Troubles de déglutition et RGO
– Obstruction des voies aériennes supérieures
– Troubles du sommeil
– Déformations orthopédiques
• Dans la prise en charge distinguer les maladies à début précoce < 4 ans et les autres
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Variation des muscles respiratoires atteints en fonction de la pathologie
Atteinte des intercostaux
Atteinte des diaphragmes
Déficit de la toux
– Déficit des muscles inspiratoires diminuant le volume d’air mobilisable
– Déficit des muscles expiratoires empêchant la montée en pression lors de la fermeture glottique
– D’où diminution de la clearance des sécrétions et augmentation des infections pulmonaires
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Obstruction des voies aériennes supérieures
• Anomalies de croissance de la face: hypoplasie maxillaire, macroglossie, hypertrophie amygdalienne
• Sont responsables d’apnées obstructives aggravées par l’hypotonie musculaire responsable du collapsus du pharynx
• Ce qui augmente le travail musculaire
• Et aggrave la fatigue musculaire
DDB avec une hypercapnie sévère traité par l’amygdalectomie
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Anomalies du sommeil
• Anomalies fréquentes si CV< 40%• Principalement dans le sommeil profond, période
majeure d’atonie musculaire• Quelques patients souffrent d’hypoventilation
avec une bonne CV : Sélénopathies, Steinert, DDB, ASI
• Comme l’hypoventilation nocturne est responsable du développement d’une HTAP et de décompensation respiratoires aiguës sa recherche est importante
• On doit systématiquement rechercher les symptômes cliniques : céphalées, ronflements, sueurs
• Des tests simples peuvent confirmer le diagnostic comme une oxymétrie de pouls nocturne
• Sinon on fait une polysomnographie nocturne
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La prise en charge respiratoire préventive• Mobiliser le thorax le plus possible
• S’adresse précocement surtout aux maladies à début congénital (ASI, DMC..)– La kinésithérapie
– Les hyperinsufflations : alpha 200, inhalog : pour une meilleure croissance thoraco-pulmonaire ? , aide au désencombrement
– Le cough assist, le percussionaire : aide au désencombrement et prévention des infections respiratoires
– antibiothérapie séquentielle préventive
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LA VENTILATION• Rôle vital pour suppléer les muscles paralysés
– Par VNI (pipette ou masque) diurne, nocturne parfois difficile du fait des troubles de déglutition associés
– Par trachéotomie
• Rôle préventif pour favoriser la croissance thoracique dans les maladies àdébut précoce
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PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE
Faiblesse musculaire=
Diminution de la dépense énergétique+ Corticothérapie
=Prise de poids
Insuffisance respiratoire + Troubles de la déglutition
=Perte de poids
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Suivi nutritionnel
• Poids, taille, BMI• Utilisation de matériel spécialisé• Courbes standards non adaptées
car baisse de la masse musculaire• Courbes spécifiques pour les
DMD [Griffith RD and Edwards RHT Arch. Dis. Child
1988]
• Intérêt des calorimétries pour le calcul des besoins de base
• Absorptiomètrie : MM/MG
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PEC Nutritionnelle
• Prévention de l’ostéoporose : apports calciques suffisants + vitamine D
• Compléments alimentaires
• Alimentation entérale si dénutrition +/-troubles de la déglutition– SNG
– Gastrostomie
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LA PRISE EN CHARGE CARDIOLOGIQUE
• Atteinte non systématique mais parfois précoce
• La cardiomyopathie : – Dilatée
– Hypertrophique
• Évaluée par– échographie doppler
– Scintigraphie
– IRM
• Traiter – par IEC en préventif dans le Duchenne dès 8-10 ans
[Duboc 2007]
– Par béta bloquant
– Par digitalo diurétiques
– Par transplantation cardiaque pour certains
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LA PRISE EN CHARGE CARDIOLOGIQUE
• Les troubles du rythme et/ou de la conduction responsables de morts subites– Recherchés par :
• ECG
• par Holter cardiaque des 24 H
• Explorations endocavitaires
– Fréquents dans certaines myopathies: • Steinert où ils doivent être recherchés dès 10 ans
• Laminopathies
• Dystrophies
– Traités par • Cordarone
• Pace Maker et/ou défibrillateurs implantables
• Les malaises vagaux et les troubles vaso moteurs
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LA PRISE EN CHARGE DIGESTIVE
• Les troubles de déglutition:– Évoqués: évidents ou pneumopathies répétées
– Évalués : • Cliniquement,
• Fibroscopie
• Manométrie oesophagienne
• Radio cinéma de la déglutition
– Rééduqués
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Manométrie : Achalasie du SSO
LA PRISE EN CHARGE DIGESTIVE
• Le Reflux gastro-oesophagien: très fréquent , peut aggraver l’encombrement respiratoire. A traiter systématiquement
• La dilatation gastrique aiguë: Fréquente dans l’amyotrophie
spinale , responsable d’acidose et d’hypoglycémie.
Améliorée par la LCarnitine
• La constipation : réalisant parfois des pseudo-hirshprung
Traité par laxatifs, lavements, Débridat voir Mestinon
Prise en charge de la douleur et confort d’installa tion
• Douleur fréquente chez les patients neuromusculairesAnaes 2001, Douvillez B 2005
• Incidence sur la QdV des enfantsCarrelet 2001
• Causes multiples: – Neurologique– Osteoporose– Rééducation– Point d’appui……..
Barois 1999
• Traitement actif de la douleur sans contre indication des morphiniques
• Mobilisations douces, massages, balnéothérapie, adaptation optimale de l’appareillage
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pathologie pédiatrique
Améliorer les activités et la participation de ces enfants
Améliorer la mobilité
• Aides techniques de déplacement
• De la trottinette électrique au fauteuil roulant électrique selon les besoins et la demande
• Prêt AFM ++
Favoriser le jeu
• Aide technique
•Jouets légers adaptés
Améliorer les apprentissages
• Scolarité en milieu ordinaire ou spécialisées
• Enseignent référent• PPS• AVS• Matériel et projet
pédagogique adapté àl’enfant
Améliorer les activités et les relations avec autrui
• Corset siège pour installation des enfants en position assise dès le plus jeune âge
• Favorise les activités manuelles
• Favorise les relations avec ses pairs
Améliorer les AVQ
• AT
• Accessibilité
• Autonomie
Améliorer l’intégration sociale de ces enfants
• Insérer l’enfant dans sa famille au sein de la société• La famille doit être précocement partie prenante du projet de
soin pour l’enfant• Intérêt des SRAI (AFM)• Il faut :
– former les parents aux soins– Mettre en place les aides sociales adaptées : 100%, AEEH
APP– Adapter le logement au retour de l’enfant– Fournir les appareils de ventilation et de nutrition avec les
prestataires (ALLP..)– Aider à l’insertion à la crèche puis à l’école puis au sein
du milieu professionnel…..
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Conclusions
• Suivi et prise en charge multidisciplinaire coordonnés par un médecin référent de l’enfant
• Enfant et ses parents au centre du dispositif• Objectifs de la prise en charge
– Amener l’enfant à l’âge adulte dans une situation médico-chirurgicale, cognitive et psychique optimale
– Amener l’enfant vers une autonomie psycho-affectivepour une insertion sociale optimale
• Standards of care internationaux publiés pour DMD et SMA
• Développement actuel des essais thérapeutiques
• ++++ Intérêt de l’évaluation
Enseignement National DES MPR – DIU de Médecine de RééducationModule : Médecine physique et de réadaptation en
pathologie pédiatrique
Références « pour en savoir plus »Morillon S, Thumerelle C, Cuisset JM, Santos C, Matran R, Deschildre A. [Effect of thoracic bracing on lung function in
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