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Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com Transfusion Clinique et Biologique 20 (2013) 249–254 État de l’art Prise en charge des troubles de l’hémostase chez l’insuffisant hépatique Management of hemostasis abnormalities in patients with liver failure Y. Ozier , A. Cadic , A. Dovergne Pôle anesthésie-réanimations-SI-blocs opératoires-urgences-Samu, université de Bretagne Occidentale, CHRU de Brest, 29609 Brest, France Disponible sur Internet le 21 mars 2013 Résumé Les patients ayant une insuffisance hépatocellulaire présentent des altérations complexes de l’hémostase, certaines pouvant favoriser un saigne- ment et d’autres étant de nature procoagulante. La résultante de ces anomalies allant dans des sens opposés ne peut pas être évaluée par les examens d’hémostase de routine (T. Quick, numération plaquettaire). Les perturbations de ces tests n’ont pas de valeur prédictive d’une complication hémorragique qui est le plus souvent liée à l’existence d’une hypertension portale. La correction systématique de ces anomalies par la transfusion de plasma frais congelé et/ou de concentrés de plaquettes pour prévenir un saignement est inappropriée et peut éventuellement être délétère. © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Transfusion ; Plasma frais congelé ; Concentrés de plaquettes ; Foie ; Insuffisance hépatocellulaire ; Cirrhose ; Coagulation ; Hémostase ; Hémorragie ; Transplantation hépatique Abstract Patients with end-stage liver disease have complex alterations that involve all components of hemostasis, with changes both in prohemostatic and in antihemostatic pathways. Routine haemostasis tests such as prothrombin time and platelet count are unable to reflect a bleeding tendency. Bleeding complications are much less related to abnormal hemostasis than previously thought, with portal hypertension playing a more critical role. Systematic prophylactic measures based upon the use of fresh frozen plasma and/or platelet concentrates to improve or correct the abnormalities of the routine coagulation tests are most often inappropriate and may occasionally be deleterious. © 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Blood transfusion; Fresh frozen plasma; Platelet concentrates; Liver diseases; Liver cirrhosis; Blood coagulation disorders; Hemostasis; Hemorrhage; Bleeding; Liver transplantation 1. Introduction La cirrhose expose à des complications hémorragiques telles qu’un saignement de varices œsogastriques ou des pertes san- guines excessives en chirurgie abdominale. Elle s’accompagne également d’anomalies des examens biologiques usuels de l’hémostase. L’existence, chez les malades souffrant d’une insuffisance hépatocellulaire, d’un risque hémorragique particu- lier du fait d’une incompétence hémostatique est une conviction bien ancrée dans la communauté médicale. La présomption d’un lien entre un risque hémorragique augmenté et une défaillance hémostatique conduit à la transfusion, parfois abondante, de Auteur correspondant. Hôpital de la Cavale Blanche, CHRU de Brest, bou- levard Tanguy-Prigent, 29609 Brest cedex, France. Adresse e-mail : [email protected] (Y. Ozier). plasma frais congelé (PFC) ou de concentrés de plaquettes (CP) à visée prophylactique ou thérapeutique. Plusieurs travaux récents changent notre regard sur les troubles de l’hémostase des patients ayant une insuffisance hépatocellulaire, tout particulièrement ceux souffrant de cir- rhose. Ils conduisent à remettre fortement en question l’intérêt et l’innocuité de la transfusion de produits sanguins labiles (PSL) à visée hémostatique. 2. Quelle évidence d’un lien entre les complications hémorragiques et les examens biologiques de l’hémostase en cas d’insuffisance hépatocellulaire ? 2.1. Insuffisance hépatocellulaire chronique Une relation de cause à effet entre les anomalies biologiques de l’hémostase et une tendance hémorragique n’est pas établie. 1246-7820/$ see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2013.02.007

Prise en charge des troubles de l’hémostase chez l’insuffisant hépatique

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État de l’art

Prise en charge des troubles de l’hémostase chez l’insuffisant hépatique

Management of hemostasis abnormalities in patients with liver failure

Y. Ozier ∗, A. Cadic , A. DovergnePôle anesthésie-réanimations-SI-blocs opératoires-urgences-Samu, université de Bretagne Occidentale, CHRU de Brest, 29609 Brest, France

Disponible sur Internet le 21 mars 2013

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Les patients ayant une insuffisance hépatocellulaire présentent des altérations complexes de l’hémostase, certaines pouvant favoriser un saigne-ent et d’autres étant de nature procoagulante. La résultante de ces anomalies allant dans des sens opposés ne peut pas être évaluée par les examens

’hémostase de routine (T. Quick, numération plaquettaire). Les perturbations de ces tests n’ont pas de valeur prédictive d’une complicationémorragique qui est le plus souvent liée à l’existence d’une hypertension portale. La correction systématique de ces anomalies par la transfusione plasma frais congelé et/ou de concentrés de plaquettes pour prévenir un saignement est inappropriée et peut éventuellement être délétère.

2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

ots clés : Transfusion ; Plasma frais congelé ; Concentrés de plaquettes ; Foie ; Insuffisance hépatocellulaire ; Cirrhose ; Coagulation ; Hémostase ; Hémorragie ;ransplantation hépatique

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Patients with end-stage liver disease have complex alterations that involve all components of hemostasis, with changes both in prohemostaticnd in antihemostatic pathways. Routine haemostasis tests such as prothrombin time and platelet count are unable to reflect a bleeding tendency.leeding complications are much less related to abnormal hemostasis than previously thought, with portal hypertension playing a more critical role.

ystematic prophylactic measures based upon the use of fresh frozen plasma and/or platelet concentrates to improve or correct the abnormalitiesf the routine coagulation tests are most often inappropriate and may occasionally be deleterious.

2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

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eywords: Blood transfusion; Fresh frozen plasma; Platelet concentrates; Liveleeding; Liver transplantation

. Introduction

La cirrhose expose à des complications hémorragiques tellesu’un saignement de varices œsogastriques ou des pertes san-uines excessives en chirurgie abdominale. Elle s’accompagnegalement d’anomalies des examens biologiques usuels de’hémostase. L’existence, chez les malades souffrant d’unensuffisance hépatocellulaire, d’un risque hémorragique particu-ier du fait d’une incompétence hémostatique est une conviction

ien ancrée dans la communauté médicale. La présomption d’unien entre un risque hémorragique augmenté et une défaillanceémostatique conduit à la transfusion, parfois abondante, de

∗ Auteur correspondant. Hôpital de la Cavale Blanche, CHRU de Brest, bou-evard Tanguy-Prigent, 29609 Brest cedex, France.

Adresse e-mail : [email protected] (Y. Ozier).

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ases; Liver cirrhosis; Blood coagulation disorders; Hemostasis; Hemorrhage;

lasma frais congelé (PFC) ou de concentrés de plaquettes (CP) visée prophylactique ou thérapeutique.

Plusieurs travaux récents changent notre regard sur lesroubles de l’hémostase des patients ayant une insuffisanceépatocellulaire, tout particulièrement ceux souffrant de cir-hose. Ils conduisent à remettre fortement en question l’intérêt et’innocuité de la transfusion de produits sanguins labiles (PSL)

visée hémostatique.

. Quelle évidence d’un lien entre les complicationsémorragiques et les examens biologiques de

’hémostase en cas d’insuffisance hépatocellulaire ?

.1. Insuffisance hépatocellulaire chronique

Une relation de cause à effet entre les anomalies biologiquese l’hémostase et une tendance hémorragique n’est pas établie.

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Les examens biologiques de routine n’ont pas de valeur pré-ictive de survenue d’une hémorragie variqueuse [1,2]. Plusieurstudes n’ont pas montré qu’un allongement du temps de QuickTQ) ou d’une thrombopénie favorisaient la survenue d’uneomplication hémorragique après biopsie hépatique percutanée3–6]. Une étude récente portant sur 15 181 biopsies percuta-ées, non limitée à une population de maladies hépatiques,ontre une différence statistiquement significative de la valeur

u TQ et de la numération plaquettaire entre les patients ayantne complication hémorragique et ceux indemnes de complica-ion, mais la différence n’est pas cliniquement signifiante (INRoyen ± DS = 1,2 ± 0,9 vs 1,0 ± 0,2) [7]. Il n’y a pas de don-

ées précises concernant les ponctions d’ascite, mais une étudeffectuée auprès de 628 patients, dont 513 cirrhotiques, ne relèveas de complication hémorragique en lien avec des anomaliesrofondes des tests de coagulation [8]. L’allongement du TQe semble pas non plus favoriser la survenue de complicationsémorragiques au décours des explorations cardiaques invasiveshez les candidats à une transplantation hépatique [9]. Il y a unessociation vague, inconstamment retrouvée, entre les pertur-ations de l’hémostase et un saignement excessif en chirurgiebdominale, notamment de transplantation hépatique, mais pase valeur prédictive cliniquement utile [10–12]. Il n’existe doncas de preuves qu’un risque hémorragique élevé soit directe-ent lié aux anomalies biologiques de l’hémostase en cas de

irrhose. D’autres facteurs qu’une coagulopathie peuvent favo-iser les complications hémorragiques et jouent probablement unôle plus important, notamment la présence d’une hypertensionortale et d’une circulation collatérale porto-cave spontanée.e rôle prépondérant de l’hyperpression portale et du facteurémodynamique splanchnique est bien établi dans la survenuees hémorragies variqueuses [2]. Si une étude a noté que laumération plaquettaire (mais pas le TP) était un des facteurse risque indépendants d’échec de contrôle d’une hémorragieariqueuse, elle ne permet pas de conclure à la responsabilité dea thrombopénie [13]. En effet, celle-ci partage avec les varicessophagiennes un déterminant commun qui est l’hypertensionortale.

Il est à noter que, contrairement à une opinion répandue,’existence d’une cirrhose avec insuffisance hépatocellulairehronique ne protège pas des évènements thrombotiques [14].ne complication bien connue et fréquente est la thrombose du

ronc porte. Les thromboses veineuses périphériques peuventussi survenir et, selon une étude danoise, connaîtraient mêmene incidence plus élevée que chez les patients indemnes deirrhose [15].

.2. Insuffisance hépatocellulaire aiguë grave

Les patients ayant une insuffisance hépatique fulminante sonteux qui présentent les anomalies les plus profondes de la coagu-ation [16]. Ils constituent un ensemble hétérogène de maladieslus rares, pour lequel on dispose de moins de données. Un

egistre prospectif multicentrique nord-américain a été analyséous cet angle [17]. Entre 1998 et 2007, il a inclus 1074 patientsyant une insuffisance hépatique aiguë associée à un allonge-ent du TQ. L’analyse montre que 81,1 % d’entre eux ont

clar

t Biologique 20 (2013) 249–254

n INR (mode habituel d’expression du TQ aux É.-U.) entre,5 et 5, et que 4,8 % ont un INR supérieur à 10 [17]. Lesutres anomalies montrent que la coagulation est variablementffectée par d’autres perturbations qu’une diminution de syn-hèse de facteurs. Ainsi, une thrombopénie inférieure à 120 G/Lxiste dans 43,6 % des cas et inférieure à 60 G/L dans 12,1 %es cas [17]. La fibrinogénémie n’est pas rapportée dans cettetude, mais elle peut être normale ou très abaissée [18]. Lesémorragies spontanées sont devenues une complication raree l’insuffisance hépatocellulaire aiguë grave. Il s’agit le plusouvent d’hémorragies muqueuses. Dans la série mentionnée,ne hémorragie digestive est survenue dans 6,6 % des cas [17].a cause n’est pas rapportée, mais il est mentionné que l’INRoyen du sous-groupe de patients ayant saigné n’est pas signi-cativement différent de celui du groupe de patients n’ayant pasaigné [17].

. Y a-t-il une défaillance hémostatique en cas’insuffisance hépatocellulaire ?

Les explorations biologiques fines de l’équilibre coagulo-ytiques ont été conduites essentiellement chez les patientsyant une cirrhose, situation la plus fréquente. Cette maladie’accompagne, quand elle est évoluée, de perturbations variéeses examens biologiques de l’hémostase. Ces anomalies sont’autant plus marquées que la maladie est sévère. Les plusisibles, mises en évidence par les bilans de routine, sont unehrombopénie (dont le mécanisme essentiel est un hypersplé-isme) et un allongement du TQ (i.e. une baisse du TP exprimén pour cent) reflétant le défaut de synthèse des facteurs pro-oagulants (à l’exception du FVIII et du facteur Willebrand).e TQ, souvent converti en INR (de facon abusive dans ceontexte), est ainsi devenu un marqueur de l’atteinte des fonc-ions de synthèse protéique, et un élément des scores de gravitét de priorité d’allocation de greffons pour transplantation hépa-ique (TH). Nombreux sont ceux qui assimilent mentalemente risque hémorragique d’un patient cirrhotique ayant un TPe 40 % à celui d’un patient ayant un TP équivalent en rai-on d’un traitement antivitamine K. Dans le passé, il a étécrit que le malade atteint de cirrhose est spontanément « auto-nticoagulé ». Cette vision classique est très liée à la démarchenalytique de la biologie conventionnelle de la coagulation. Maislle est fausse.

Les perturbations de l’hémostase survenant en cas de cirrhoseont en fait multiples et complexes [14,19,20]. Elles concer-ent l’hémostase primaire, la coagulation proprement dite, eta fibrinolyse (Tableau 1). Elles associent à la fois des ano-

alies évoquant un risque hémorragique et des anomalies deature à faciliter l’hémostase. L’allongement du TQ et la throm-opénie qui vont dans le sens d’une défaillance hémostatiquee sont en fait que la partie émergée de cet iceberg. C’esta petite partie que les cliniciens voient de l’ensemble beau-

oup plus large des conséquences de la maladie hépatique sures processus de l’hémostase. La résultante de ces anomaliesllant dans des directions opposées n’est pas claire. Elle pour-ait varier d’un patient à l’autre. Elle est probablement très
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Y. Ozier et al. / Transfusion Clinique e

Tableau 1Perturbations de l’hémostase, de la coagulation et de la fibrinolyse observées encas de cirrhose.

Anomalies anti-hémostatiques Modifications facilitantl’hémostase

ThrombopénieAltérations des fonctions plaquettaires

↑↑ FvW et FVIII

↓ Facteurs II, V, VII, IX, X, XIAnomalies quantitatives et qualitatives dufibrinogène

↓↓ Protéine C, protéine S,protéine Z, AT (III),heparin-CoFII,�2-macroglobuline

↓ �2-anti-plasmine, TAFI↑ t-PA

↓↓ plasminogène↑ PAI-1

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’après [19].

nfluencée par le degré de gravité de l’insuffisance hépatocel-ulaire et, surtout, l’existence de complications telle qu’unenfection ou une insuffisance rénale. Un examen biologiqueomme le TQ explore la phase plasmatique de la coagulationais ne prend pas en compte toutes les composantes du pro-

essus multicellulaire complexe de l’hémostase. L’insuffisanceépatocellulaire entraîne une diminution de la synthèse de fac-eurs de coagulation (exceptés le FVIII et du facteur Willebrand),

ais aussi de celle d’inhibiteurs naturels de la coagulationomme la protéine C et l’antithrombine (anciennement anti-hrombine III). L’activité de ces derniers nécessite l’intervention’agents dépendants de l’endothélium (thrombomoduline poura protéine C et glycoaminoglycanes pour l’antithrombine). Leéficit d’activité de ces inhibiteurs en cas d’insuffisance hépa-ocellulaire reste totalement inapparent dans un TQ. Il a été

ontré, à l’aide d’un test de génération de thrombine, que la prisen compte du système protéine C–protéine S–thrombomodulineonduisait à des niveaux similaires de thrombinoformation chezes patients cirrhotiques et des patients sans cirrhose alors quee même test effectué sans adjonction de thrombomodulinec’est-à-dire dans des conditions similaires à celle d’un TQ)onduisait à des niveaux significativement inférieurs de généra-ion de thrombine chez des patients cirrhotiques [21]. De plus,l a été montré qu’il existe en cas de cirrhose un certain degrée résistance à la thrombomoduline qui croît avec la sévéritée la maladie [22]. Le TQ n’est donc pas du tout un indica-eur fiable d’un risque hémorragique chez un patient ayant uneirrhose.

De même, l’étude de l’adhésion plaquettaire sur une surfacee collagène en situation de flux montre que le déficit quantitatift qualitatif des plaquettes de sujets ayant une cirrhose sévèrest compensé par la présence d’un facteur plasmatique favori-ant leur adhésion [23]. Il s’agit vraisemblablement du facteur

illebrand, dont le taux augmente considérablement en cas deirrhose, et d’autant plus que l’insuffisance hépatocellulaire estvancée [23]. Cela suggère que les anomalies intrinsèques dea fonction plaquettaire décrites en situation statique n’ont pase signification en conditions dynamiques physiologiques [24].’élévation du taux de facteur Willebrand est vraisemblablement

iée à la baisse du taux de la protéase ADAMTS13 de clivage duacteur Willebrand au fur et à mesure que la maladie hépatiquehronique s’aggrave [25,26].

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t Biologique 20 (2013) 249–254 251

La question de savoir si les patients souffrant de cirrhosent une propension à l’hyperfibrinolyse est actuellement contro-ersée. Comme pour l’hémostase primaire et la coagulation,es incertitudes sur des perturbations de la fibrinolyse résultent’une approche analytique du sujet, dans laquelle le pro-lème est envisagé sous l’angle d’une composante isolée d’unnsemble complexe d’activateurs et d’inhibiteurs. L’insuffisanceépatocellulaire entraîne une diminution de la synthèse du plas-inogène, précureur de la plasmine, la protéase essentielle de

a fibrinolyse. En revanche, le tissue-type plasminogen activa-or (t-PA), l’activateur principal du plasminogène, n’est pasynthétisé par l’hépatocyte, et ses concentrations tendent àtre élevées en cas de cirrhose. Mais les concentrations de’inhibiteur spécifique rapide du t-PA, le plasminogen activa-or inhibitor type 1 (PAI-1), tendent aussi à être augmentées.nfin, les concentrations d’alpha-2 antiplasmine et de throm-in activatable fibrinolysis inhibitor (TAFI), deux inhibiteurse la fibrinolyse synthétisés par l’hépatocyte, tendent à êtreiminuées. La synthèse du facteur XIII (ou facteur stabili-ant de la fibrine) est aussi hépatique et est réduite en cas’insuffisance hépatocellulaire. Il en est de même du fibrino-ène qui, toutefois, n’atteint que rarement des concentrationsrès basses en cas de cirrhose, sauf en cas de complicationnfectieuse ou hémorragique. La résultante de ces anomaliesllant dans des directions opposées est incertaine. Souli-nant la difficulté du sujet et ajoutant à la confusion, unepproche par des tests plus globaux a abouti à des conclu-ions divergentes, probablement en raison d’un recours à desxamens différents [27–29]. L’existence habituelle d’un état pro-brinolytique en cas de cirrhose est donc possible, mais resteébattue.

La réalité d’une défaillance hémostatique inhérente à un état’insuffisance hépatocellulaire est donc incertaine. Elle ne peutas être évaluée sur un résultat de TQ ou de numération pla-uettaire. Toutefois, il est reconnu que certains patients ayantne insuffisance hépatocellulaire sévère ont une propension auaignement pour des raisons de défaillance hémostatique. C’este cas de ceux ayant une insuffisance rénale. Il est notableue l’élévation de la créatininémie figure souvent en bonnelace comme facteur de risque hémorragique dans les trans-lantations hépatiques [11,30,31]. La survenue d’une tendanceémorragique apparaît bien établie en cas de complicationnfectieuse [32,33]. Une étude thromboélastographique suggèreue la présence de substances héparinoïdes, inexistantes avant’infection et disparaissant après traitement, jouerait un rôle34]. Ces dernières ne sont retrouvées que chez les patientsirrhotiques et seraient d’origine endothéliale ou mastocytaire34].

À l’inverse, certaines maladies chroniques du foie ont plutôtne tendance pro-thrombotique. Un tracé thromboélastogra-hique d’hypercoagulabilité est fréquemment observé en case cirrhose biliaire primitive ou secondaire, et occasionnelle-ent en cas de cirrhose non cholestatique [35]. Les patients

teato-hepatitis ou NASH), une manifestation hépatique du syn-rome métabolique, sont aussi exposés à un risque thrombotiquelevé.

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. La correction des anomalies de l’hémostase par laransfusion de PFC et/ou de plaquettes en cas’insuffisance hépatocellulaire

.1. La transfusion de PFC et/ou de plaquettes avant uneste vulnérant en cas d’insuffisance hépatocellulairehronique

En pratique courante, la correction d’un allongement du TQi.e. d’une baisse du TP) par l’apport de facteurs de coagulationn transfusant du PFC est recherchée avant d’effectuer un gesteffractif. Le fondement de cette attitude est la conviction qu’unQ allongé équivaut à un risque hémorragique, quelle qu’enoit la cause (traitement antivitamine K, hémodilution, insuffi-ance hépatocellulaire) et le geste vulnérant. Les études ayantxaminé la correction d’un TQ allongé par la transfusion deFC n’ont pas permis de mettre en évidence un effet bénéfique36]. La transfusion de PFC n’entraîne pas non plus de variationsotables des paramètres thromboélastographiques [37]. Un effeténéfique sur une tendance hémorragique n’a jamais été mon-ré. L’efficacité sur les paramètres biologiques est médiocre et’utilité de la transfusion de PFC est très loin d’être établie. Laransfusion préventive de plaquettes est aussi largement utiliséevant un geste vulnérant. Avec deux approches différentes, deuxtudes issues du même laboratoire suggèrent que les plaquettes,lutôt que les facteurs de coagulation, pourraient jouer un rôleimitant de l’hémostase [38,39]. L’intérêt de la transfusion delaquettes n’a quasiment pas été évalué. Une étude randomiséeyant inclus 36 patients, dans le cadre d’extractions dentairesvant transplantation hépatique, a comparé un groupe recevantne transfusion préventive de plaquettes et de PFC à un groupeecevant de la desmopressine intranasale (dont l’intérêt chez cesatients est douteux) [40]. Aucun patient des deux groupes n’arésenté de complication hémorragique.

.2. L’insuffisance hépatocellulaire aiguë grave

Chez des sujets en insuffisance hépatique aiguë grave, unencienne étude randomisée a évalué l’utilité d’une transfusionréventive systématique de PFC (300 mL toutes les six heures)18]. Elle a inclus 20 patients en hépatite fulminante par intoxica-ion au paracétamol ayant des perturbations sévères des tests deoagulation. Aucun bénéfice de la transfusion de PFC n’apparaîtans cette série limitée de cas et l’effet sur les anomalies estrès modeste [18]. Cette relative inefficacité du PFC est retrou-ée dans d’autres travaux [41]. En fait, la transfusion de PFCerait même délétère dans ce cas de figure car la profondeur et’évolution des anomalies du taux des facteurs de coagulationouent un rôle essentiel dans l’évaluation d’une indication à uneransplantation hépatique. De plus, la transfusion en quantitésmportantes de PFC expose à un risque d’inflation volémique et’aggravation de l’œdème cérébral. En l’absence de saignement

anifeste, elle est déconseillée par le US Acute Liver Failuretudy Group [42].

Les patients exposés à un geste vulnérant sans contrôleémostatique local, comme la pose d’un capteur de pression

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ntracrânienne (PIC), sont ceux chez qui cette question est lalus difficile. Le monitorage de la PIC n’est pas universel, et sonntérêt est controversé, notamment parce qu’il peut être compli-ué d’un hématome intracrânien (l’incidence est de 10 % dansne ancienne série, avec un volume et un retentissement cliniqueariable) [17,43]. L’indication à une transplantation hépatiquetant habituellement déjà posée à ce stade, la transfusion pré-entive de PFC est alors fréquente. Cette complication justifiea recherche de compétences hémostatiques optimales. Toute-ois, la meilleure facon d’y parvenir est inconnue. L’approchest variable, empirique, rapportée dans des cas cliniques ou desetites séries de cas. Le facteur VII activé recombinant (rFVIIa)

doses faibles ou modérées est utilisé dans cette indication41,44–46]. Il apparaît très efficace sur le chiffre de TQ, mais n’aas été évalué correctement sur des objectifs cliniques. Le UScute Liver Failure Study Group conseille la transfusion de PFCour améliorer l’efficacité du rFVIIa [42]. Dans cette situationélicate et rare, la carence d’études ne permet pas d’éclairer lesraticiens sur une stratégie. La transfusion de PFC peut être envi-agée, parmi d’autres approches hémostatiques (transfusion delaquettes, administrations de concentrés de facteurs, de FVIIau d’un antifibrinolytique) selon les anomalies prédominanteses examens de la coagulation.

.3. Transfusion de PFC et/ou de plaquettes enransplantation hépatique

Traditionnellement, la transplantation hépatique (TH) estonsidérée comme une intervention se compliquant d’uneémorragie majeure et d’une forte demande transfusionnelle.lusieurs facteurs sont réunis pour y contribuer : dissectionomplexe, hypertension portale, gestes de chirurgie vasculaireajeure, désordres complexes de l’hémostase pré-existants et

cquis au cours de l’intervention. Une hyperfibrinolyse pri-aire peut survenir, et l’efficacité des antifibrinolytiques a été

émontrée [47]. Des progrès ont été accomplis et la situation ahangé. Aujourd’hui, les besoins érythrocytaires médians sontn général proches de quatre à cinq unités CGR et quelqueseceveurs ne recoivent aucun PSL [11,48]. Bien que rares, cer-ains centres enregistrent des consommations remarquablementasses de PSL, avec un taux de transfusion peropératoire prochee 20 % [49]. Dans ce domaine, la réduction de la demanderansfusionnelle a été d’une ampleur remarquable.

La variabilité de l’utilisation de PFC au cours des TH estrès considérable. Une étude multicentrique francaise a montréue tous les patients recoivent une transfusion large de PFC dansertains centres, alors qu’aucun patient n’en recoit dans d’autresentres [11]. L’étude montre que ces variations sont indépen-antes de la nature et de la sévérité de la maladie motivant’intervention, et qu’elles sont liées à des pratiques locales ouersonnelles [11]. L’absence ou la rareté de la transfusion de PFCst de pratique régulière dans certains centres de TH, sans qu’iloit possible d’en percevoir des effets délétères [12,50]. La varia-

ilité de la proportion de patients transfusés en plaquettes et duombre médian d’unités est aussi importante, bien que moindreue celle du PFC [11]. Là aussi, le centre est le déterminantssentiel de la probabilité d’une transfusion plaquettaire.
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A contrario, le rôle délétère d’une expansion volémiquexcessive induite par la transfusion de PFC au cours de trans-lantations hépatiques a été suggéré [12]. Une explicationossible est que la dysfonction circulatoire des cirrhoses évo-uées comporte un vol circulatoire vers le territoire splanchniqueux dépens d’autres territoires, tout particulièrement du rein.n réponse à une expansion du volume plasmatique, le volumeanguin central et le débit cardiaque augmentent peu en case défaillance hépatique sévère [51,52]. L’accroissement deolume se distribue préférentiellement vers le territoire splanch-ique [53]. La réponse au remplissage vasculaire est ainsimoussée. L’expansion volémique entraîne une augmentationu volume sanguin splanchnique et une augmentation de la pres-ion hydrostatique dans le territoire tributaire du tronc porte. Laransfusion de multiples unités de PFC peut ainsi aggraver leaignement dans le territoire splanchnique. Ainsi, une expan-ion volémique incluant un apport de PFC apparaît justifiée enas d’hémorragie et d’hypovolémie accompagnée d’un déficitévère en facteurs de coagulation, mais peut être délétère sille conduit à une augmentation excessive des pressions hydro-tatiques dans le territoire splanchnique [12]. L’administration’agents à effet vasoconstricteur en amont du territoire veineuxplanchnique, comme la noradrénaline, pourrait permettre deéduire les besoins volémiques et le vol circulatoire vers le terri-oire splanchnique. Il n’existe toutefois pas de preuves formellestayant ce concept.

Si la transfusion de plaquettes est probablement utile dansertains cas, elle a aussi des effets délétères, comme le montrene étude récente [48]. Cette étude d’une cohorte néerlandaise de33 premières TH identifie la transfusion de plaquettes commen facteur indépendant de risque dominant de mortalité à unn [48]. Bien qu’un lien de causalité soit difficile à affirmerans ce type d’étude, on note qu’il existe une relation dose-ffet, et que des constatations analogues ont été faites dans’autres situations chirurgicales. Une autre étude a aussi montrén impact négatif de la transfusion de plaquettes sur la sur-ie des transplants [54]. Les plaquettes ont aussi des propriétéson hémostatiques, jouant un rôle dans l’inflammation et lesésions d’ischémie-reperfusion, et on peut imaginer une inter-ction entre les plaquettes transfusées et l’endothélium lésé dureffon.

. Conclusion

Les perturbations de l’hémostase survenant en cas de cirrhoseont multiples et complexes. Une défaillance hémostatique neeut alors être évaluée par un chiffre de TQ ou une numéra-ion plaquettaire. Les pratiques consistant, en cas d’insuffisanceépatocellulaire chronique, à traiter systématiquement deshiffres de TP et de plaquettes avec des PSL doivent être remisesn cause en l’absence de saignement ou même en prévision d’uneste à risque hémorragique. Leur efficacité sur ces paramètresiologiques est médiocre et leur utilité n’est pas établie. Loin

e restaurer des capacités hémostatiques, la transfusion de PSLourrait même avoir des effets délétères chez ces patients, voireccroître le risque hémorragique dans certains cas. La variabiliténtercentrique de l’utilisation de plasma et de plaquettes, ainsi

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ue l’existence d’effets délétères possibles, doivent inviter lesraticiens à une réflexion sur leurs pratiques de la transfusion dees produits au cours de la transplantation hépatique.

éclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

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