48
Prise en charge des Prise en charge des tumeurs ovariennes tumeurs ovariennes borderline borderline Journées DES Journées DES Mercredi 14 janvier 2009 Mercredi 14 janvier 2009 Nicolas MATHIEU, ROUEN Nicolas MATHIEU, ROUEN

Prise en charge des tumeurs ovariennes borderline Journées DES Mercredi 14 janvier 2009 Nicolas MATHIEU, ROUEN

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Prise en charge des Prise en charge des tumeurs ovariennes tumeurs ovariennes

borderlineborderline

Journées DESJournées DES

Mercredi 14 janvier 2009Mercredi 14 janvier 2009

Nicolas MATHIEU, ROUENNicolas MATHIEU, ROUEN

Page 2: Prise en charge des tumeurs ovariennes borderline Journées DES Mercredi 14 janvier 2009 Nicolas MATHIEU, ROUEN

Tumeurs borderline de Tumeurs borderline de l’ovairel’ovaire

Taylor 1929 Taylor 1929 Kystes à revêtement hyperplasiqueKystes à revêtement hyperplasique « semi-malignant tumors »« semi-malignant tumors »

Tumeurs ovariennes borderline =Tumeurs ovariennes borderline = Tumeurs à la limite de la malignitéTumeurs à la limite de la malignité Tumeurs à faible potentiel de malignitéTumeurs à faible potentiel de malignité Tumeurs frontièreTumeurs frontière

15 à 20 % des tumeurs épithéliales de 15 à 20 % des tumeurs épithéliales de l’ovairel’ovaire

Page 3: Prise en charge des tumeurs ovariennes borderline Journées DES Mercredi 14 janvier 2009 Nicolas MATHIEU, ROUEN

Définition anatomo-Définition anatomo-pathologiquepathologique

CritèresCritères Pluristratification et Pluristratification et

bourgeonnement bourgeonnement épithélialépithélial

Augmentation de Augmentation de l’activité mitotiquel’activité mitotique

Atypies cytonucléairesAtypies cytonucléaires Absence d’invasion Absence d’invasion

stromalestromale

cystadénome

cystadénocarcinome

Page 4: Prise en charge des tumeurs ovariennes borderline Journées DES Mercredi 14 janvier 2009 Nicolas MATHIEU, ROUEN

Tumeurs séreusesTumeurs séreuses 55 % 55 % • 28 à 50 % bilatérales 28 à 50 % bilatérales • 30 % implants péritonéaux 30 % implants péritonéaux • Tumeurs séreuses borderline micropapillairesTumeurs séreuses borderline micropapillaires

• Plus agressives, souvent bilatérales, stade avancéPlus agressives, souvent bilatérales, stade avancé• Augmentation de la fréquence des implants de type invasif Augmentation de la fréquence des implants de type invasif

et des végétations exophytiqueset des végétations exophytiques

Tumeurs mucineusesTumeurs mucineuses 40 %40 % Type intestinal ou entéroïde Type intestinal ou entéroïde

• Tumeur unilatérale, de grande taille, multiloculaire, sans Tumeur unilatérale, de grande taille, multiloculaire, sans végétationvégétation

• Stade avancé: ++ association à un pseudomyxome Stade avancé: ++ association à un pseudomyxome péritonéalpéritonéal

Type endocervical ou müllerienType endocervical ou müllerien• Souvent bilatérales, implants péritonéaux, voire Souvent bilatérales, implants péritonéaux, voire

métastases ganglionnairesmétastases ganglionnaires• Association à l’endométrioseAssociation à l’endométriose

Tumeurs non séreuses, non Tumeurs non séreuses, non mucineusesmucineuses 5 %5 %

Page 5: Prise en charge des tumeurs ovariennes borderline Journées DES Mercredi 14 janvier 2009 Nicolas MATHIEU, ROUEN

Traitement de référenceTraitement de référence

Toujours chirurgicalToujours chirurgical

Chirurgie oncologique: laparotomieChirurgie oncologique: laparotomie

Les étapesLes étapes Bilan lésionnel completBilan lésionnel complet

Traitement radicalTraitement radical Hystérectomie + annexectomie bilatéraleHystérectomie + annexectomie bilatérale ± lymphadénectomie si adénopathie palpable± lymphadénectomie si adénopathie palpable

Stadification complèteStadification complète

Détermination du stade Détermination du stade (classification FIGO)(classification FIGO)

Page 6: Prise en charge des tumeurs ovariennes borderline Journées DES Mercredi 14 janvier 2009 Nicolas MATHIEU, ROUEN

StadificationStadification

Cytologie péritonéale Cytologie péritonéale (directe ou indirecte)(directe ou indirecte)

Biopsies péritonéales pelviennes et Biopsies péritonéales pelviennes et abdominalesabdominales

AléatoiresAléatoiresPéritoine vésico-uterin, cul-de-sac de Douglas, gouttières Péritoine vésico-uterin, cul-de-sac de Douglas, gouttières

pariéto-coliques,pariéto-coliques,Coupoles diaphragmatiquesCoupoles diaphragmatiques

DirigéesDirigées

Palpation des aires ganglionnairesPalpation des aires ganglionnaires

Omentectomie infra-coliqueOmentectomie infra-colique

Appendicectomie Appendicectomie (si tumeur mucineuse)(si tumeur mucineuse)

Page 7: Prise en charge des tumeurs ovariennes borderline Journées DES Mercredi 14 janvier 2009 Nicolas MATHIEU, ROUEN

Classification FIGO Classification FIGO = cancers = cancers de l’ovairede l’ovaire

Stade IStade I

I AI A

I BI B

I CI C

Limitée aux ovaires

1 ovaire, capsule intacte 2 ovaires, capsule intacte Capsule rompue et/ou tumeur en surface et/ou ascite contenant des cellules malignes et/ou cytologie péritonéale positive

Stade IIStade II

II AII A

II BII B

II CII C

Extension pelvienne

Utérus et/ou trompes Autres tissus pelviens

II A ou II B et capsule rompue et/ou tumeur en surface et/ou ascite contenant des cellules malignes et/ou cytologie péritonéale positive

Stade IIIStade III

III AIII A

III BIII B

III CIII C

Implants péritonéaux extrapelviens et/ou Implants péritonéaux extrapelviens et/ou adénopathiesadénopathies

Implants péritonéaux microscopiques Implants péritonéaux macroscopiques ≤ 2 cm

Implants péritonéaux > 2 cm et/ou adénopathies

Stade IVStade IV Métastases à distanceMétastases à distance

Page 8: Prise en charge des tumeurs ovariennes borderline Journées DES Mercredi 14 janvier 2009 Nicolas MATHIEU, ROUEN

Mais peut-on Mais peut-on aujourd’hui se aujourd’hui se

satisfaire de cette satisfaire de cette approche ?approche ?

Page 9: Prise en charge des tumeurs ovariennes borderline Journées DES Mercredi 14 janvier 2009 Nicolas MATHIEU, ROUEN

Diagnostic pré et per-opératoire difficileDiagnostic pré et per-opératoire difficile

Caractéristiques de ces tumeursCaractéristiques de ces tumeurs

Femmes jeunes Femmes jeunes Une patiente sur trois a moins de 40 ansUne patiente sur trois a moins de 40 ans Age médian 48 ansAge médian 48 ans

Bon pronosticBon pronostic Survie de 90 % à 10 ans, tous stades confondusSurvie de 90 % à 10 ans, tous stades confondus 99 % de survie à long terme pour les stades I99 % de survie à long terme pour les stades I Diagnostic à un stade I : 70 % si séreux, 90 % si Diagnostic à un stade I : 70 % si séreux, 90 % si

mucineuxmucineux

L’enjeu : préserver la fertilité et réduire la morbidité, sans être délétère en terme de pronostic

Page 10: Prise en charge des tumeurs ovariennes borderline Journées DES Mercredi 14 janvier 2009 Nicolas MATHIEU, ROUEN

Diagnostic pré-opératoireDiagnostic pré-opératoire

CliniqueClinique

ImagerieImagerie Échographie endovaginale et Échographie endovaginale et

transpariétaletranspariétale IRMIRM TDMTDM

CA 125 (CA 19.9, ACE)CA 125 (CA 19.9, ACE)

Page 11: Prise en charge des tumeurs ovariennes borderline Journées DES Mercredi 14 janvier 2009 Nicolas MATHIEU, ROUEN

Examen cliniqueExamen clinique Pas spécifiquePas spécifique

Signes cliniques révélateurs :Signes cliniques révélateurs :

Michel et al. Michel et al. 19941994

nn = 99 = 99

Bonnamy Bonnamy 19991999

nn = 137 = 137Augmentation du Augmentation du volume de l’abdomenvolume de l’abdomen 25 %25 % 26,3 %26,3 %

DouleursDouleurs 26 %26 % 24,8 %24,8 %

CompressionCompression -- 10,9 %10,9 %

MétrorragiesMétrorragies 12 %12 % 13,1 %13,1 %

GrossesseGrossesse 2 %2 % 2,3 %2,3 %

FortuiteFortuite 33 %33 % 22,6 %22,6 %J Lansac et L Bonnamy, Encycl Méd Chir, 2000

Page 12: Prise en charge des tumeurs ovariennes borderline Journées DES Mercredi 14 janvier 2009 Nicolas MATHIEU, ROUEN

ÉchographieÉchographie Voie endovaginale et transpariétale, dopplerVoie endovaginale et transpariétale, doppler

Sémiologie des tumeurs borderlineSémiologie des tumeurs borderline TailleTaille

Bénin Bénin < borderline < malin< borderline < malin 5 cm < 5-10 cm < 10 cm5 cm < 5-10 cm < 10 cm

Unilatérale ou bilatéralesUnilatérale ou bilatérales Uniloculaires ou multiloculaires +++Uniloculaires ou multiloculaires +++ Parois épaissesParois épaisses Végétations ou projections papillairesVégétations ou projections papillaires AsciteAscite HypervascularisationHypervascularisation Diminution des index de pulsatilité et de résistance Diminution des index de pulsatilité et de résistance

Scores diagnostiques Scores diagnostiques (Jacobs-1990, Calster-2007)(Jacobs-1990, Calster-2007) : : peu pertinentspeu pertinents

→→ aucun signe spécifique de tumeur borderline

Page 13: Prise en charge des tumeurs ovariennes borderline Journées DES Mercredi 14 janvier 2009 Nicolas MATHIEU, ROUEN

IRM / TDMIRM / TDM

Même sémiologie que pour Même sémiologie que pour l’échographiel’échographie

Plus performant pour :Plus performant pour :

Recherche de signes péjoratifsRecherche de signes péjoratifs Implants péritonéauxImplants péritonéaux Invasion de la paroi abdomino-pelvienneInvasion de la paroi abdomino-pelvienne AdénopathiesAdénopathies

Lésions de grande tailleLésions de grande taille

Page 14: Prise en charge des tumeurs ovariennes borderline Journées DES Mercredi 14 janvier 2009 Nicolas MATHIEU, ROUEN

CA 125CA 125 Intérêt théoriqueIntérêt théorique

Pré-opératoire : évaluer le risque de malignitéPré-opératoire : évaluer le risque de malignité Post-opératoire : détecter une récidivePost-opératoire : détecter une récidive Marqueur d’agressivité des tumeurs borderline ? Marqueur d’agressivité des tumeurs borderline ?

Les limitesLes limites Peu spécifique Peu spécifique

Augmenté dans 25 % des tumeurs bénignesAugmenté dans 25 % des tumeurs bénignes Inflammations pelviennes aiguës, endométriose, Inflammations pelviennes aiguës, endométriose,

menstruation, grossessemenstruation, grossesse Cirrhose hépatique, ascite, cancers, …Cirrhose hépatique, ascite, cancers, …

Peu sensible Peu sensible élévation inconstante dans les stades précoces – 80 %élévation inconstante dans les stades précoces – 80 %

L Tulpin et al, Gynecol Obstet Fertil, 2008

R Sarfati et G Magnin, Encycl Méd Chir, 2000

Page 15: Prise en charge des tumeurs ovariennes borderline Journées DES Mercredi 14 janvier 2009 Nicolas MATHIEU, ROUEN

Diagnostic pré-Diagnostic pré-opératoireopératoire

Très difficileTrès difficile

Le plus souvent ne permet pas la Le plus souvent ne permet pas la distinction entre tumeurs ovariennesdistinction entre tumeurs ovariennes

BénignesBénignes MalignesMalignes BorderlineBorderline

→→ Diagnostic établi en Diagnostic établi en per-op., voire en per-op., voire en post-op.post-op.

Page 16: Prise en charge des tumeurs ovariennes borderline Journées DES Mercredi 14 janvier 2009 Nicolas MATHIEU, ROUEN

Diagnostic per-Diagnostic per-opératoireopératoire

Examen macroscopique

de la cavité abdo-pelvienne

Examen extemporan

é

Page 17: Prise en charge des tumeurs ovariennes borderline Journées DES Mercredi 14 janvier 2009 Nicolas MATHIEU, ROUEN

?

Examen macroscopique de Examen macroscopique de la cavité péritonéalela cavité péritonéale

Page 18: Prise en charge des tumeurs ovariennes borderline Journées DES Mercredi 14 janvier 2009 Nicolas MATHIEU, ROUEN

Examen macroscopique de Examen macroscopique de la cavité péritonéalela cavité péritonéale

Aspects de la tumeur ovarienne : Aspects de la tumeur ovarienne : taille, végétations, envahissement des organes de taille, végétations, envahissement des organes de

voisinagevoisinage

Signes associés : Signes associés : ascite, métastases péritonéales, métastases ascite, métastases péritonéales, métastases

viscéralesviscérales

SériesSériesNombre Nombre

de de patientespatientes

Corrélation Corrélation macroscopie macroscopie

/anapath./anapath.

Daraï et al., Daraï et al., 19981998

Malik et al., Malik et al., 19981998

846846

292292

20,8 %20,8 %

63 %63 %

Page 19: Prise en charge des tumeurs ovariennes borderline Journées DES Mercredi 14 janvier 2009 Nicolas MATHIEU, ROUEN

Examen macroscopique de Examen macroscopique de la cavité péritonéalela cavité péritonéale

Carcinome invasif

Cystadénome

Tumeur borderline

Page 20: Prise en charge des tumeurs ovariennes borderline Journées DES Mercredi 14 janvier 2009 Nicolas MATHIEU, ROUEN

Examen extemporanéExamen extemporané Bonne sensibilité pour le diagnostic des Bonne sensibilité pour le diagnostic des

tumeurs bénignes et malignestumeurs bénignes et malignes

Est-il fiable pour le diagnostic de tumeur Est-il fiable pour le diagnostic de tumeur borderline ?borderline ? Sensibilité : 44 à 80 %Sensibilité : 44 à 80 % Sous-évaluation dans 25 % des casSous-évaluation dans 25 % des cas Surestimation plus rareSurestimation plus rare

L’alternative : examen définitif rapideL’alternative : examen définitif rapide Plus fiablePlus fiable Pas de résultat immédiat : chirurgie en deux tempsPas de résultat immédiat : chirurgie en deux temps

L Tulpin et al.,J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2008

Page 21: Prise en charge des tumeurs ovariennes borderline Journées DES Mercredi 14 janvier 2009 Nicolas MATHIEU, ROUEN

Examen extemporanéExamen extemporané

→→ VPP = 89,3% VPP = 89,3% etet Sen = 64,6% Sen = 64,6%

Houck et al, Obstetrics and Gynecology, 2000

ExtemporaExtemporanéné

Diagnostic définitifDiagnostic définitif

béninbénin borderlinborderlinee

malinmalin

bénin bénin

borderline borderline

malin malin

00

44

1111

3535

8484

1111

00

66

00

Page 22: Prise en charge des tumeurs ovariennes borderline Journées DES Mercredi 14 janvier 2009 Nicolas MATHIEU, ROUEN

Traitement radical ou Traitement radical ou conservateur ?conservateur ?

Deux cas de figureDeux cas de figure

Patiente jeune en âge de procréerPatiente jeune en âge de procréer Discuter le traitement conservateur en fonction Discuter le traitement conservateur en fonction

du stadedu stade Intérêt d’une chirurgie de totalisation secondaire Intérêt d’une chirurgie de totalisation secondaire

??

Patiente non désireuse de grossessePatiente non désireuse de grossesse Ménopausée, âge > 40 ansMénopausée, âge > 40 ans Recommandations :Recommandations :

Bilan lésionnel completBilan lésionnel complet Annexectomie bilatérale Annexectomie bilatérale ± ± hystérectomie totalehystérectomie totale Stadification complèteStadification complète

Page 23: Prise en charge des tumeurs ovariennes borderline Journées DES Mercredi 14 janvier 2009 Nicolas MATHIEU, ROUEN

Résultats du traitement Résultats du traitement radicalradical

AuteursAuteurs nnPatientes ayant eu un Patientes ayant eu un

traitement radicaltraitement radical RécidivesRécidives

ManchulManchul

MichelMichel

TazelaarTazelaar

Lim TanLim Tan

CaseyCasey

GoldmanGoldman

RiceRice

NakashiNakashimama

BostwickBostwick

ChamberChamberss

LeakeLeake

DaraïDaraï

7575

9999

6161

3535

3939

6161

8080

7171

109109

9494

197197

3434

6262

6969

4141

00

3131

4444

4848

2727

9595

7474

142142

1818

44

44

22

00

11

11

11

00

88

44

2929

00

TotalTotal 945945 651651 5454L Tulpin et al, Gynecol Obstet Fertil, 2008

8,3 8,3 %%

Page 24: Prise en charge des tumeurs ovariennes borderline Journées DES Mercredi 14 janvier 2009 Nicolas MATHIEU, ROUEN

Traitement conservateurTraitement conservateur

Définition : Définition : conservation de l’utérus et d’au moins d’une conservation de l’utérus et d’au moins d’une partie des deux ovairespartie des deux ovaires

+ bilan lésionnel et stadification complète+ bilan lésionnel et stadification complète

LeLe gold standard gold standard ::l’annexectomiel’annexectomie

L’alternative :L’alternative : la kystectomiela kystectomie

Page 25: Prise en charge des tumeurs ovariennes borderline Journées DES Mercredi 14 janvier 2009 Nicolas MATHIEU, ROUEN

Résultats du traitement Résultats du traitement conservateur conservateur

Pas d’influence sur la survie globalePas d’influence sur la survie globale Pour l’annexectomie comme pour la kystectomiePour l’annexectomie comme pour la kystectomie Stade I : 0,3 % de décès après traitement conservateurStade I : 0,3 % de décès après traitement conservateur

Augmentation du risque de récidive : Augmentation du risque de récidive :

étude française multicentrique portant sur 313 patientesétude française multicentrique portant sur 313 patientes

ChirurgiChirurgiee

KystectomieKystectomieAnnexectomAnnexectom

ie ie unilatéraleunilatérale

AnnexectomiAnnexectomie bilatéralee bilatérale

nn 5353 9696 164164

récidiverécidive 30,3 %30,3 % 11 %11 % 1,7 %1,7 %

C Poncelet et al., Annals of Surgical Oncology, 2006

Page 26: Prise en charge des tumeurs ovariennes borderline Journées DES Mercredi 14 janvier 2009 Nicolas MATHIEU, ROUEN

Récidive en fonction du Récidive en fonction du type de chirurgie annexielletype de chirurgie annexielle

L. Tulpin et al, Gynécologie Obstétrique & Fertilité, 2008

AuteursAuteurs nn

AnexextoAnexextomie mie

unilatéralunilatéralee

RécurrencRécurrencee

KystectoKystectomiemie

RécurrencRécurrencee

ManchulManchul

MichelMichel

TazelaarTazelaar

Lim tanLim tan

CaseyCasey

GoldmanGoldman

RiceRice

NakashimaNakashima

BostwickBostwick

ChambersChambers

LeakeLeake

DaraïDaraï

YinonYinon

7575

9999

6161

3535

3939

5151

8080

7171

109109

9494

197197

3434

6262

1111

2929

1616

00

88

77

1616

4444

1313

1515

3939

99

4040

00

11

22

00

22

11

00

00

88

11

00

11

99

22

11

44

3535

00

00

1616

00

11

55

1616

77

2222

00

00

11

66

00

00

11

00

11

22

22

33

550 à 25 % 12 à 58

%

Page 27: Prise en charge des tumeurs ovariennes borderline Journées DES Mercredi 14 janvier 2009 Nicolas MATHIEU, ROUEN

Facteurs influençant le Facteurs influençant le risque de récidiverisque de récidive

Augmentation du risque de récidiveAugmentation du risque de récidive

Chirurgie Chirurgie KystectomieKystectomie Rupture per-opératoireRupture per-opératoire

Age jeune des patientes : Age jeune des patientes : < 30 ans< 30 ans

Type histologique : Type histologique : micropapillairemicropapillaire

Stade : Stade : présence d’implants invasifs ou nonprésence d’implants invasifs ou non

Grossesse :Grossesse : pas de modification du risque pas de modification du risque

Pas de Pas de rupturerupture RuptureRupture

nn 7777 7474

RécurreRécurrencence 4 4 (5,2 %)(5,2 %) 11 11 (14,9 (14,9

%)%)P = 0,04

C Poncelet et al., Annals of Surgical Oncology, 2006

E Daraï et al., JPECG, 2008

Page 28: Prise en charge des tumeurs ovariennes borderline Journées DES Mercredi 14 janvier 2009 Nicolas MATHIEU, ROUEN

Fertilité après traitement Fertilité après traitement conservateurconservateur

Taux de grossesse spontanée : 32 à 65 %Taux de grossesse spontanée : 32 à 65 %

Étude multicentrique françaiseÉtude multicentrique française 162 patientes dont 65 avec désir de grossesse162 patientes dont 65 avec désir de grossesse 30 grossesses ( 27 spontanées)30 grossesses ( 27 spontanées) Taux de conception dépend de l’âge des patientesTaux de conception dépend de l’âge des patientes

Utilisation des techniques d’AMP possibleUtilisation des techniques d’AMP possible

Environ 50 % de grossesseEnviron 50 % de grossesse

Étude multicentrique françaiseÉtude multicentrique française 30 patientes : 27 FIV et 3 stimulations30 patientes : 27 FIV et 3 stimulations 13 grossesses ( 4 récidives)13 grossesses ( 4 récidives)

âgeâge < 35 < 35 ansans

35 – 40 35 – 40 ansans

> 40 > 40 ansans

Taux Taux de de

grossegrossessesse

42 %42 % 22 %22 % 0 %0 %

R Fauvet et al., Fertil Streril, 2005

A Fortin et al., Fertil Steril, 2007

Page 29: Prise en charge des tumeurs ovariennes borderline Journées DES Mercredi 14 janvier 2009 Nicolas MATHIEU, ROUEN

Cas particuliersCas particuliers

Ovaire unique Ovaire unique → → kystectomiekystectomie

Tumeurs bilatéralesTumeurs bilatérales

Annexectomie du côté ou la tumeur est Annexectomie du côté ou la tumeur est la plus volumineuse, kystectomie de la plus volumineuse, kystectomie de l’autre +++l’autre +++

Autre option : kystectomie bilatéraleAutre option : kystectomie bilatérale

Page 30: Prise en charge des tumeurs ovariennes borderline Journées DES Mercredi 14 janvier 2009 Nicolas MATHIEU, ROUEN

Étude randomisée Étude randomisée 32 patientes nulligestes avec tumeurs 32 patientes nulligestes avec tumeurs

borderline bilatérales de stade précoceborderline bilatérales de stade précoce

S. Palomba et al., Human Reproduction, 2007

AnnexectoAnnexectomie + mie +

kystectomikystectomiee

((nn=17)=17)

KystectomiKystectomie bilatéralee bilatérale

((nn=15)=15)

pp

AgeAge 2828 2525 0,5070,507

Récidive uniqueRécidive unique 10 10 (58,8%)(58,8%) 9 9 (60%)(60%) 0,3580,358

Multiples récidivesMultiples récidives 00 3 3 (23,1%)(23,1%) 0,0920,092

GrossesseGrossesse 9 9 (52,9%)(52,9%) 14 14 (93,3%)(93,3%) 0,0030,003

Délai chir. /récidive Délai chir. /récidive (mois)(mois) 4848 1616 <0,001<0,001

Délai chir. /grossesse Délai chir. /grossesse (mois)(mois) 88 55 0,0250,025

Page 31: Prise en charge des tumeurs ovariennes borderline Journées DES Mercredi 14 janvier 2009 Nicolas MATHIEU, ROUEN

Implants péritonéauxImplants péritonéaux

Implants Implants péritonéaux non péritonéaux non invasifsinvasifs (90 %)(90 %)

Pas de modification Pas de modification de la de la survie survie à 10 ansà 10 ans

Implants Implants péritonéaux péritonéaux invasifsinvasifs (10 %)(10 %)

30% d’évolution vers 30% d’évolution vers une une maladie invasivemaladie invasive

66 % de survie à 7 ans66 % de survie à 7 ans

Traitement conservateur

possible si exérèse complète des lésions

Traitement radical et résection la plus

complète possible des implants péritonéauxL Tulpin et al.,J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2008

Page 32: Prise en charge des tumeurs ovariennes borderline Journées DES Mercredi 14 janvier 2009 Nicolas MATHIEU, ROUEN

Intérêt d’une chirurgie de Intérêt d’une chirurgie de totalisation secondaire ?totalisation secondaire ?

BénéfiqueBénéfique Diminution significative du risque de récidive Diminution significative du risque de récidive

si annexectomie controlatérale : si annexectomie controlatérale : au stade I 2,5 % si totalisation, versus 15,2 % si au stade I 2,5 % si totalisation, versus 15,2 % si traitement conservateurtraitement conservateur

L’hystérectomie serait inutileL’hystérectomie serait inutile

Inutile siInutile si : : Stadification initiale complèteStadification initiale complète

Suivi correcte des patientesSuivi correcte des patientes

G Zanetta et al., J Clin Oncol, 2001

P Morice et al., J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2002

Choix au cas par cas selon type histologique, stade, type de chirurgie conservatrice, désir de la patiente

(P Morice et C Uzan, JTA 2008)

Page 33: Prise en charge des tumeurs ovariennes borderline Journées DES Mercredi 14 janvier 2009 Nicolas MATHIEU, ROUEN

StadificationStadification Complète si comprend :Complète si comprend :

Cytologie péritonéale directe ou indirecteCytologie péritonéale directe ou indirecte Biopsies péritonéales pelviennes et abdominalesBiopsies péritonéales pelviennes et abdominales

AléatoiresAléatoirespéritoine vésico-utérin, Douglas, gouttières pariéto-coliques, péritoine vésico-utérin, Douglas, gouttières pariéto-coliques, couploles diaphragmatiquescouploles diaphragmatiques

DirigéesDirigées Omentectomie infracoliqueOmentectomie infracolique Appendicectomie (tumeur mucineuse)Appendicectomie (tumeur mucineuse)

Stade : élément pronostic le plus importantStade : élément pronostic le plus important Récurrence des stade I en fonction de la stadification Récurrence des stade I en fonction de la stadification

initialeinitiale

Taux de stadification initiale complète faible : Taux de stadification initiale complète faible : 12 à 12 à 29 % des cas29 % des cas

→ FIGO

StadificatStadificationion ComplèteComplète IncomplèIncomplè

tete

Taux de Taux de récurrenrécurren

cece1,7 %1,7 % 9,9 %9,9 %

JD Seidman et al., Hum Pathol, 2000

Page 34: Prise en charge des tumeurs ovariennes borderline Journées DES Mercredi 14 janvier 2009 Nicolas MATHIEU, ROUEN

Faut-il faire une Faut-il faire une restadification chirurgicale restadification chirurgicale

complète ?complète ? Taux de patientes « upstagées »Taux de patientes « upstagées »

Pas d’influence significative sur la survie ou sur le Pas d’influence significative sur la survie ou sur le risque de récidiverisque de récidive

Intérèt thérapeutique : détection des implants invasifs Intérèt thérapeutique : détection des implants invasifs microscopiquesmicroscopiques→ → Chimiothérapie adjuvanteChimiothérapie adjuvante

AuteurAuteurss

Stade IA Stade IA présumésprésumés

Pourcentage de Pourcentage de patiente restadifiée patiente restadifiée

> IA> IA

Pourcentage de Pourcentage de patiente restadifiée patiente restadifiée

≥ IA ≥ IA

HelewaHelewa

YazigiYazigi

HopkinHopkinss

SniderSnider

LinLin

QuerleQuerleuu

FauvetFauvet

DaraïDaraï

99

2525

1515

2727

169169

3030

4141

2828

1212

2424

4747

3131

4747

26,626,6

1717

1414

--

1616

2222

44

4141

1010

4,84,8

77

L Tulpin et al, Gynecol Obstet Fertil, 2008

Nico
intéret pronostique, mais pas de modification des récidive ni du taux de mortalitéintéret thérapeutique limité car i est très rare qu'on retrouve des implants péritonéaux micro-invasifs, et la chimiothérapie néo-adjuvante n'apas fait ses preuves
Page 35: Prise en charge des tumeurs ovariennes borderline Journées DES Mercredi 14 janvier 2009 Nicolas MATHIEU, ROUEN

A qui proposer une A qui proposer une restadification ?restadification ?

Pas de consensusPas de consensus

Pas systématiquePas systématique

Prise en charge au cas par casPrise en charge au cas par cas

S Camatte et al., European Journal of Cancer, S Camatte et al., European Journal of Cancer, 20042004

101 patientes avec tumeurs borderline de stade I101 patientes avec tumeurs borderline de stade I

Peut être évitée siPeut être évitée si

Type non micropapillaireType non micropapillaire Péritoine décrit comme macroscopiquement sain sur le Péritoine décrit comme macroscopiquement sain sur le

CRO initialCRO initial Suivi régulier possible et acceptéSuivi régulier possible et accepté

Page 36: Prise en charge des tumeurs ovariennes borderline Journées DES Mercredi 14 janvier 2009 Nicolas MATHIEU, ROUEN

R Fauvet et al., Cancer, 2004R Fauvet et al., Cancer, 2004 Étude française multicentrique rétrospectiveÉtude française multicentrique rétrospective 54 patientes ayant bénéficiée d’une chirurgie de 54 patientes ayant bénéficiée d’une chirurgie de

restadificationrestadification

CaractéristiquesCaractéristiques« Upstagées « Upstagées 

»»

nn = 8 = 8

Non « Upstagées »Non « Upstagées »

nn = 46 = 46PP

Âge moyenÂge moyen

HistologieHistologie

séreux (séreux (nn=29)=29)

mucineux (mucineux (nn=21)=21)

autres (autres (nn=4)=4)

Rupture per-opératoire Rupture per-opératoire ((nn=16)=16)

Traitement Traitement conservateurconservateur

kystectomie (kystectomie (nn=25)=25)

annexectomie (annexectomie (nn=29)=29)

Stadification initialeStadification initiale

laparoscopie (laparoscopie (nn=36)=36)

laparotomie (laparotomie (nn=18)=18)

Stade initialStade initial

Stade I (Stade I (nn=41)=41)

Stade Stade > I (> I (nn=13)=13)

32,532,5

77

11

00

33

66

22

77

11

88

00

39,639,6

2222

2020

44

1313

1919

2727

2929

1717

3333

1313

NSNS

0,060,06

NSNS

0,080,08

NSNS

0,090,09

Page 37: Prise en charge des tumeurs ovariennes borderline Journées DES Mercredi 14 janvier 2009 Nicolas MATHIEU, ROUEN

D Querleu et al., An International Journal of D Querleu et al., An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2003Obstetrics and Gynaecology, 2003

Étude rétrospective sur 30 patientes avec un diagnostic Étude rétrospective sur 30 patientes avec un diagnostic initiale de tumeurs borderline stade IAinitiale de tumeurs borderline stade IA

→→ restadification laparoscopiquerestadification laparoscopique

Indications de la restadificationIndications de la restadification Nécessité d’une exérèse chirurgicale complémentaireNécessité d’une exérèse chirurgicale complémentaire Exploration complète de la cavité abdomino-péritonéale Exploration complète de la cavité abdomino-péritonéale

réalisée lors de la chirurgie initialeréalisée lors de la chirurgie initiale

Restadification pas nécessaireRestadification pas nécessaire Traitement radicalTraitement radical Stade IAStade IA

Restadification si :

Tumeurs séreuses, micropapillaires, stade précoce, traitement initial conservateur, nécessité d’une chirurgie complémentaire

Si non surveillance +++

Page 38: Prise en charge des tumeurs ovariennes borderline Journées DES Mercredi 14 janvier 2009 Nicolas MATHIEU, ROUEN

Le choix de la voie Le choix de la voie d’abord :d’abord :

laparotomie ou laparotomie ou ccœœlioscopie ?lioscopie ?

?

Page 39: Prise en charge des tumeurs ovariennes borderline Journées DES Mercredi 14 janvier 2009 Nicolas MATHIEU, ROUEN

Les avantages de la Les avantages de la ccœœlioscopielioscopie

Faible morbiditéFaible morbidité Suites postopératoires plus simplesSuites postopératoires plus simples Diminution de la durée d’hospitalisationDiminution de la durée d’hospitalisation Diminution des adhérencesDiminution des adhérences

Traitement conservateurTraitement conservateur Réalisé le plus souvent par cRéalisé le plus souvent par cœlioscopieœlioscopie Taux de grossesse : 54, 5 % - Taux de grossesse : 54, 5 % - C Romagnolo et al., Gynecologic

Oncology, 2005

Permet la réalisation d’une chirurgie de Permet la réalisation d’une chirurgie de restadification complèterestadification complète Même chez les patientes opérées initialement par laparotomieMême chez les patientes opérées initialement par laparotomie 30 patientes opérées, stade IA 30 patientes opérées, stade IA → → restadification restadification

ccœlioscopiqueœlioscopique 7 % de morbidité7 % de morbidité Taux de patientes “upstagées” = 26,6 %Taux de patientes “upstagées” = 26,6 %

Pas d’augmentation du risque de récidivePas d’augmentation du risque de récidiveL. Tulpin et al, Gynecol Obstet Fertil, 2008

D Querleu et al., BJOG, 2003

Page 40: Prise en charge des tumeurs ovariennes borderline Journées DES Mercredi 14 janvier 2009 Nicolas MATHIEU, ROUEN

Les inconvénients de la Les inconvénients de la ccœlioscopieœlioscopie

Risque de disséminationRisque de dissémination Pariétale : au niveau des orifices de trocartPariétale : au niveau des orifices de trocart

8 cas rapportés, aucun décès8 cas rapportés, aucun décès +++ possible si présence d’implants péritonéaux+++ possible si présence d’implants péritonéaux Limitation du risque si extraction protégée par un sacLimitation du risque si extraction protégée par un sac

Rupture tumoraleRupture tumorale ≈ ≈ 50 % des cas en c50 % des cas en cœlioscopie versus 35 % des cas en œlioscopie versus 35 % des cas en

laparotomielaparotomie

Stadification initiale plus souvent incomplète que Stadification initiale plus souvent incomplète que par laparotomiepar laparotomie 358 patientes : 358 patientes : R Fauvet et al., Annals of Oncology, 2005 118 patientes : 118 patientes : P Desfeux et al., Bull Cancer, 2006

Prise en charge des stades avancés possible ?Prise en charge des stades avancés possible ?

R Fauvet et al., Gynecol Obstet Fertil, 2006

Page 41: Prise en charge des tumeurs ovariennes borderline Journées DES Mercredi 14 janvier 2009 Nicolas MATHIEU, ROUEN

Rupture kystique per-Rupture kystique per-opératoireopératoire

Rôle dans les récidives controverséRôle dans les récidives controversé Revue de la littérature - 2008Revue de la littérature - 2008

AuteursAuteurs nn RupturesRuptures RécidivesRécidivesHartHart

BostwickBostwick

Lim TanLim Tan

ManchulManchul

LeakeLeake

BarnhillBarnhill

9797

8787

3535

6363

135135

146146

1111

22

33

2020

1212

2222

00

OO

OO

22

11

00

TotalTotal 563563 7070 3 4,28 % 3 4,28 %

vs 3,87 % si absence de

ruptureNS

L. Tulpin et al, Gynécologie Obstétrique & Fertilité, 2008

Page 42: Prise en charge des tumeurs ovariennes borderline Journées DES Mercredi 14 janvier 2009 Nicolas MATHIEU, ROUEN

Étude française multicentrique et rétrospective – Étude française multicentrique et rétrospective – 313 patientes – 2006313 patientes – 2006

Plus de rupture par cPlus de rupture par cœlioscopie (œlioscopie (PP = 0,02) = 0,02) Plus de rupture si kystectomie (Plus de rupture si kystectomie (PP = 0,001) = 0,001) Plus de récidive si rupture (Plus de récidive si rupture (PP = 0,04) = 0,04) Plus de récidive si kystectomie (P < 0,001)Plus de récidive si kystectomie (P < 0,001)

Risque de rupture en laparoscopie liée à la taille Risque de rupture en laparoscopie liée à la taille du kyste ?du kyste ?

> 5 cm : > 5 cm : A Maneo et al., Gynecologic Oncology, 2003A Maneo et al., Gynecologic Oncology, 2003

CCœlioscopieœlioscopie LaparotomieLaparotomie

RuptureRupture RécidiveRécidive RuptureRupture RécidiveRécidiveKystectomie (n=33)Kystectomie (n=33)

Annexectomie unilat.Annexectomie unilat.(n=100) (n=100) Annexectomie bilat. Annexectomie bilat. (n=180)(n=180)

8/20 (40 %)8/20 (40 %)

18/ 38 (47,4 18/ 38 (47,4 %)%)

8/ 37 (21,6 8/ 37 (21,6 %)%)

6/20 (30 %)6/20 (30 %)

6/38 (15,8 %)6/38 (15,8 %)

0/370/37

6/13 (46,2 %)6/13 (46,2 %)

21/62 (33,9 21/62 (33,9 %)%)

13/143 (9 %)13/143 (9 %)

4/13 (30,8 4/13 (30,8 %)%)

5/62 (8,1%)5/62 (8,1%)

3:143 (2,1 3:143 (2,1 %)%)

Total (n=313)Total (n=313) 34/95 34/95 (35,8%)(35,8%)

12/95 12/95 (12,6%)(12,6%)

40/218 40/218 (18,3%)(18,3%)

12/218 12/218 (5,5%)(5,5%)

C. Poncelet et al., Annals of Surgical Oncology, 2006

Nico
plus que la voie d'abord c'est le type de chirurgie (kystectomie) qui augmente les récidives
Page 43: Prise en charge des tumeurs ovariennes borderline Journées DES Mercredi 14 janvier 2009 Nicolas MATHIEU, ROUEN

Stades avancésStades avancés Présence d’implants péritonéaux invasifsPrésence d’implants péritonéaux invasifs

→→ contre indication à la ccontre indication à la cœlioscopieœlioscopie→→ impose la laparo-conversionimpose la laparo-conversion

Étude rétrospective – 9 patientes stade II Étude rétrospective – 9 patientes stade II et III – suivi de 35 moiset III – suivi de 35 mois Traitement laparoscopiqueTraitement laparoscopique

Traitements conservateurs : 7 Traitements conservateurs : 7 → → 3 récidives3 récidives Traitement radical : 2 Traitement radical : 2 → → 1 récidive1 récidive

Implants non invasifs (8 patientes), tous Implants non invasifs (8 patientes), tous < 5 < 5 mmmm

3 grossesses spontanées3 grossesses spontanées

X Deffieux et al., Gynecologic Oncology, 2004

Page 44: Prise en charge des tumeurs ovariennes borderline Journées DES Mercredi 14 janvier 2009 Nicolas MATHIEU, ROUEN

Le choix de la voie Le choix de la voie d’abordd’abord

La laparotomie La laparotomie Voie d’abord de référenceVoie d’abord de référence Toujours si présence d’ implants invasifsToujours si présence d’ implants invasifs

La coelioscopieLa coelioscopie Voie d’ abord de choix dans les stades précocesVoie d’ abord de choix dans les stades précoces Permet à la foisPermet à la fois

DiagnosticDiagnostic StadificationStadification TraitementTraitement

Nécessité d’une rigueur techniqueNécessité d’une rigueur technique Exérèse dans un sacExérèse dans un sac Extraction protégée par un sacExtraction protégée par un sac Si rupture : lavage abondant de la cavité abdomino-Si rupture : lavage abondant de la cavité abdomino-

pelviennepelvienne

Page 45: Prise en charge des tumeurs ovariennes borderline Journées DES Mercredi 14 janvier 2009 Nicolas MATHIEU, ROUEN

Place des traitements Place des traitements adjuvantsadjuvants

ControverséeControversée Impact sur la survie ?Impact sur la survie ? Pas d’étude randomisée disponiblePas d’étude randomisée disponible

ChimiothérapieChimiothérapie Carboplatine + paclitaxelCarboplatine + paclitaxel Le plus souvent proposée si implants Le plus souvent proposée si implants

péritonéaux invasifspéritonéaux invasifs

Page 46: Prise en charge des tumeurs ovariennes borderline Journées DES Mercredi 14 janvier 2009 Nicolas MATHIEU, ROUEN

SurveillanceSurveillance ProlongéeProlongée

Récidives jusqu’ àRécidives jusqu’ à 2020 ans après le diagnostic initial ans après le diagnostic initial Sur un mode borderline, exceptionnellement sur un mode Sur un mode borderline, exceptionnellement sur un mode

carcinome invasifcarcinome invasif

Repose surRepose sur Examen cliniqueExamen clinique CA 125CA 125 Échographie par voie endovaginale Échographie par voie endovaginale → → surveillance de l’ovaire surveillance de l’ovaire

controlatéralcontrolatéral Rythme Rythme

tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant 3 ans, puis tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant 3 ans, puis annuelannuel

Pas d’indication à une chirurgie de second lookPas d’indication à une chirurgie de second look

Prise en charge des récidives = celui de la tumeur Prise en charge des récidives = celui de la tumeur primitive au primitive au même stade même stade Traitement radical si pas de désir de grossesse ou implants Traitement radical si pas de désir de grossesse ou implants

invasifsinvasifs Si non traitement conservateur possibleSi non traitement conservateur possible

Page 47: Prise en charge des tumeurs ovariennes borderline Journées DES Mercredi 14 janvier 2009 Nicolas MATHIEU, ROUEN

Prise en charge des Prise en charge des tumeurs ovariennes tumeurs ovariennes

borderlineborderlineExamen clinique

ÉchographieCA 125

Cœlioscopie

• Bilan lésionnel complet

• Annexectomie

• Examen extemporané

Bénin Carcinome invasif

STOP

Traitement spécifique par laparotomie

Chimiothérapie première si inextirpable

Page 48: Prise en charge des tumeurs ovariennes borderline Journées DES Mercredi 14 janvier 2009 Nicolas MATHIEU, ROUEN

Stadification complète cytologie et biopsies péritonéales

palpation des aires ganglionnaires ± adénectomie

omentectomie infra-colique, appendicectomie (si mucineux)

Tumeur isolée Tumeur + implants péritonéaux

macroscopiquesDésir de

grossessePatiente ménopausée

Traitement conservateur

Annexectomie unilatéraleTraitement radical

Annexectomie bilatérale ± hystérectomie

Non invasifs

Invasifs

Traitement conservateur

Résection de tous les implants

Pas de traitement adjuvant

Laparotomie

HT + AB

Résection des implants

Surveillance

Discuter traitement adjuvant