PRISE EN CHARGE DU SOMMEIL DES PATIENTS

EVC-EPR

à la Clinique CHAMP NOTRE DAME

Dr. Georges MAYER

2ème DIAPO : Introduction

Améliorer la «qualité de vie» des patients EVC-EPR, améliorer leur confort,

nécessite également que l'on s'occupe, dans la mesure du possible, de la quantité et de

la qualité de leur sommeil.

En effet, contrairement aux patients dans le coma, les patients EVC-EPR ont un

sommeil «normal».

Ils ont donc, dans leur situation particulière qui est la leur, la possibilité de bien ou de

mal dormir. Il apparaît de ce fait, juste, de s'en préoccuper.

Si certains désirent envisager un programme de stimulation cognitive, cela ne peut se

faire que si déjà nous nous préoccupons de leurs états de vigilance, c’est-à-dire de

leur état de veille et de sommeil.

Par ailleurs, si l’on veut améliorer la qualité de leur sommeil, il est évident qu’il est

nécessaire de considérer les pathologies présentes au cours du sommeil, et en

particulier les troubles respiratoires nocturnes.

3ème DIAPO : Les caractéristiques électro physiologiques du sommeil

La veille se caractérise par une activité électrique rapide, bilatérale et symétrique.

La veille calme se caractérise par l’apparition d’ondes alphas de 8 à 12 cycles par

seconde à la fermeture des yeux, et qui disparaissent à l’ouverture des yeux.

Le stade 1 ou endormissement se caractérise par la disparition des ondes alphas les

yeux fermés.

Le stade 2 est caractéristique par 2 figures électro physiologiques :

- Les complexes K = ondes lentes qui caractérisent l’éveillabilité

- Les spindles ou fuseaux de sommeil = ondes rapides qui caractérisent

l’approfondissement du sommeil.

Le stade 3 caractérisé par l’apparition d’ondes lentes delta, occupant entre 25% et 50 %

du tracé.

Le stade 4 caractérisé par des ondes lentes delta > à 50% du tracé.

Enfin, le stade du sommeil paradoxal, paradoxal à plus d’un titre :

- Activité électrique rapide (ressemblant à celle de la veille)

- Atonie musculaire complète

- Apparition de mouvements oculaires rapides les yeux fermés.

4ème DIAPO : L’architecture du sommeil

– Une nuit de sommeil se compose de plusieurs cycles de sommeil, chacun

durant environ 90 minutes.

– Un cycle de sommeil se compose de plusieurs stades de sommeil:

° le stade I ou stade d'endormissement

° le stade II ou stade de sommeil lent léger

° le stade III ou 1er stade de sommeil lent profond

° le stade IV ou 2ème stade de sommeil lent profond

° enfin, le stade de sommeil paradoxal (stade dit des rêves), qui termine un

cycle de sommeil.

– Une nuit de 7h30 ou 8 heures de sommeil comprend donc environ 5 cycles de

sommeil.

– Il y a donc autant de stades de sommeil paradoxal que de cycles de sommeil.

– Par contre, le sommeil lent profond est prédominant dans les 2 ou 3 premiers

cycles de sommeil, pour disparaître après la deuxième partie de la nuit.

– Le sommeil lent léger ou stade II est présent à chaque cycle. Il est considéré

comme un «sommeil de remplissage».

– Il y a donc environ sur une nuit, 25% de sommeil paradoxal, 25% de sommeil

lent profond et 50% de sommeil lent léger.

5ème DIAPO : Les variations physiologiques au cours du sommeil

Tous les stades de sommeil lent (stade 2, 3, 4) ont les mêmes caractéristiques.

Seul le sommeil paradoxal voit ces caractéristiques se modifier :

- Apparition des mouvements oculaires rapides

- Atonie musculaire complète

- Rythme cardiaque irrégulier

- Rythme respiratoire irrégulier

- Elévation de la tension artérielle

- Seuil d’éveillabilité important

- Aucun mouvement des membres

- Elévation de la pression artérielle pulmonaire

- Elévation du débit sanguin cérébral

- Elévation de la pression du LCR

- Erection

6ème DIAPO : l’évaluation clinique du sommeil

Il s'agit d'évaluer, d'une façon «clinique» le sommeil, et surtout de ne pas

confondre les différents comportements possibles la nuit, et interpréter

faussement ceux-ci.

– On ne peut pas affirmer avec certitude qu'un patient dort, ou en tous cas

reconnaître dans quel stade de sommeil il est, (en dehors bien entendu d'un

enregistrement électro-encéphalographique pendant le sommeil), mais certains

éléments physiologiques et d'attitudes permettent quand même de se prononcer.

– En général le patient est allongé dans son lit, au calme.

– Le stade I ou stade d'endormissement est en général bref, le patient ferme les

yeux, et il peut exister quelques mouvements brefs, des membres. Le patient

est facilement éveillable.

– Dans le stade II ou premier stade de sommeil lent, le patient est en général

calme, les yeux fermés, la respiration est devenue régulière, plus lente qu'à

l'éveil, la fréquence cardiaque est également régulière et plus lente qu'à l'éveil,

il y a très peu de mouvements, parfois quelques mouvements de la bouche et

du menton, des membres aussi. Le patient est là aussi, assez facilement

éveillable.

– Dans les 2 stades de sommeil lent profond III et IV, le patient est très calme,

les yeux fermés, la respiration est plus lente, régulière, la fréquence cardiaque

est plus lente aussi, régulière, il n'y a en général aucun mouvement, bien que le

tonus musculaire ne soit pas aboli. Le patient est difficilement éveillable.

– En sommeil paradoxal, tout change: il ne présente aucun mouvement des

membres ou du corps, car il existe une atonie musculaire complète. Par

contre il existe des mouvements oculaires rapides, que l'on distingue

facilement derrière les paupières fermées.

La respiration est devenue irrégulière, plus rapide, la fréquence cardiaque est

souvent irrégulière et aussi plus rapide. Le patient reste difficilement éveillable.

7ème DIAPO : la grille d’évaluation

GRILLE D'EVALUATION DU SOMMEIL

Variabilité des comportements

suivants les heures de la nuit 20h

21

h

22

h

23

h

24

h 1h 2h 3h 4h 5h 6h 7h 8h

Yeux ouverts = YO +

Yeux fermés = YF +

Mouvements au niveau du corps = M +

Pas de mouvement = M -

Mouvements oculaires rapides = MOR +

Pas de MOR = MOR -

Respiration régulière = R

Respiration irrégulière = I

Agitation = A +

Pas d'agitation = A -

Vocalise, crie = V +

Est silencieux = S +

Se calme quand on vient = C +

Ne se calme pas = C -

Expression du visage

Facies calme = F Cal +

Facies crispe = F Cris +

8ème DIAPO : Les parasomnies

Il existe un certain nombre de troubles pouvant survenir pendant le sommeil, dans

différents stades, et que l'on nomme parasomnies.

Celles que l’on peut retrouver chez nos patients EVC/EPR sont :

– DANS LE SOMMEIL LENT LEGER: (stade II)

1) Le Bruxisme ou grincement des dents.

2) Les dystonies paroxystiques nocturnes qui sont souvent considérées comme

des équivalents épileptiques (crises partielles du lobe frontal)

– DANS LE SOMMEIL LENT PROFOND: (stades III et IV)

1) Le somnambulisme ou le comportement peut varier de simples mouvements

stéréotypés à des séquences motrices complexes (ces dernières étant

évidemment absentes chez nos patients). Les yeux sont en général ouverts et le

visage figé sans expression. Le patient est difficilement éveillable.

2) Les terreurs nocturnes: dans son sommeil le patient s'agite soudain dans son

lit, pleure ou affiche une expression du visage terrorisé. Les yeux sont ouverts

et il ne reconnaît pas la

personne qui entre dans sa chambre. Il ne se calme donc pas. Il peut crier. Il

n'est pas facilement éveillable.

– DANS LE SOMMEIL PARADOXAL: (SP)

Les cauchemars ou rêves angoissants ou pénibles ou provoquant la peur,

engendrent souvent le réveil. Ils peuvent parfois s'accompagner de

somniloquie. Ils débutent en général au milieu ou fin de nuit, chaque phase de

sommeil paradoxal étant plus longue que la précédente, alors que les terreurs

nocturnes surviennent plutôt dans la première moitié de la nuit, en sommeil lent

profond.

– LORS DES CHANGEMENTS DE STADES DE SOMMEIL:

1) On peut retrouver des crises de dystonies paroxystiques nocturnes. Elles

peuvent survenir au cours de la nuit, lors des changements de stades de sommeil,

du stade I au stade II, ou inversement, ou en stade de sommeil paradoxal.

2) Enfin, des crises épileptiques « classiques ».

9ème DIAPO : Conclusion

Tous ces éléments nous permettront si besoin, d’améliorer la quantité et la

qualité du sommeil par des traitements adaptés.

En effet, je rappelle que pour une meilleure vigilance dans le cadre de

stimulations cognitives, il est nécessaire d’améliorer le sommeil, et si possible

d’éviter des produits sédatifs dans la journée.

Je rappelle également que les hypnotiques sont destinés aux bons dormeurs qui

pourraient présenter une insomnie transitoire, et qu’en aucun cas ils ne peuvent

régler des problèmes d’insomnies chroniques.

Enfin, aucune des parasomnies citées plus haut, ne répondent aux hypnotiques,

mais nécessitent des thérapeutiques adaptées.

10ème, 11ème, 12ème et 13ème DIAPOS : Les troubles respiratoires

nocturnes. Définitions. Mécanismes des apnées. Représentation des évènements

respiratoires.

Il peut exister des troubles respiratoires nocturnes nécessitant, si possible une prise en

charge spécifique.

On distingue plusieurs types de troubles qui peuvent être responsables de

désaturations (en dehors de toutes pathologies pulmonaires ou bronchiques aiguës). Ce sont :

- les apnées centrales

- les apnées obstructives

- les apnées mixtes

- les hypopnées.

- l’hypoventilation alvéolaire chronique

Une apnée ou une hypopnée est dite pathologique, si elle est involontaire, et si sa

durée est = ou > à 10 secondes.

Une apnée est définie par un arrêt de la respiration :

- Elle est dite obstructive si l'arrêt respiratoire concerne le flux aérien bucco-nasal, avec persistance des mouvements thoraco-abdominaux.

- Elle est dite centrale si on observe un arrêt du flux aérien bucco-nasal, avec un arrêt des mouvements thoraco-abdominaux.

- Elle est dite mixte si elle commence par une apnée centrale et se termine par une apnée obstructive.

Une hypopnée se définit par une diminution de l'ampliation thoracique d'environ

50%, accompagnée d’une désaturation d'au moins 3 à 4% par rapport à la saturation

en air ambiant pendant la veille.

On parlera de Syndrome d'apnées du sommeil, si l'index d'apnées (ou d'apnées-hypopnées) est > à 10 par heure de sommeil.

La reprise de la respiration, marquant la fin d'une apnée, n'est possible que par

un éveil, dont le patient n'a pas souvent conscience car de trop courte durée, mais que

l'on voit sur les enregistrements polysomnographiques. A cet éveil court, s'associe un allègement du sommeil, et cela peut se répéter des

dizaines, voire des centaines de fois pendant une nuit de sommeil.

Ceci explique qu’un syndrome d’apnées du sommeil entraînera un sommeil de

mauvaise qualité, avec une diminution importante, voire une disparition complète du

sommeil lent profond, alors responsable d’une somnolence diurne excessive et d’une

fatigue extrême.

La cause la plus fréquente des apnées ou des hypopnées est une occlusion des voies

aériennes supérieures par rétrécissement du carrefour pharyngo-laryngé.

Ce rétrécissement peut être dû :

- soit à une anomalie anatomique (rétrognatie, hypertrophie de la base de la

langue...), - ou à une hypotonie musculaire des voies aériennes supérieures liée :

soit à la position du dormeur (sur le dos),

soit à une inflammation chronique du pharynx,

soit à l'effet myorelaxant de certains médicaments (BZD par exemple).

Chez nos patients porteurs d’une trachéotomie, il est évident que ces apnées

obstructives n’existent pas, par contre il est possible que des apnées d’origine centrale

soient présentes.

14ème et 15ème DIAPOS : SATURATION – DESATURATION.

LIMITES DE LA MESURE DE SATURATION AVEC UN SATUROMETRE.

La saturation artérielle est la quantité d'Oxygène dans les artères, qui est fixée sur

les globules rouges. Elle est exprimée en pourcentage de l'hémoglobine saturée en O²

(au moins 95% chez les personnes saines). Sa mesure se fait à l'aide d'un

saturomètre. On parle de désaturation quand la saturation diminue d’au moins 4% par rapport à la

saturation à l’éveil. (Ex: <90%). La désaturation indique soit:

- qu'une personne n'absorbe pas assez d'O² (apnée ou hypopnée),

- ou que la diffusion entre les poumons ou le sang ne fonctionne plus normalement

(maladie respiratoire comme l'asthme ou la BPCO).

Chez nos patients EVC/EPR, en particulier chez les porteurs de trachéotomie, la

SaO2 peut varier d'une minute à l'autre, selon la position du patient, son

encombrement respiratoire avec des sécrétions, son état de vigilance (sommeil ou

éveil). Il vaut donc mieux d'abord essayer d'améliorer l'oxygénation du patient, en le

repositionant ou en aspirant les sécrétions.

Certains facteurs peuvent fausser la SaO2 ou en diminuer la précision.

Lorsque la SaO2 est <80%, la précision du saturomètre est peu fiable.

La mesure de la SaO2 ne renseigne pas forcément sur la qualité de la ventilation du

patient. Ce n'est pas la meilleure méthode de surveillance du patient. L'observation

clinique reste essentielle.

16ème DIAPO : QUE FAIRE EN CAS DE DESATURATION?

Quelle que soit l'heure de la journée ou de la nuit, noter:

* Si le patient dort ou s'il est éveillé. * Dans quelle position se trouve-t-il? * Noter la fréquence respiratoire. * Noter la fréquence cardiaque.

Essayer d'observer les mouvements thoraco-abdominaux:

Sont-ils présents ou absents?

S'ils sont présents, sont-ils réguliers ou irréguliers?

Y-a-t-il un tirage, c'est à dire une inversion des mouvements par rapport à la

respiration?

Y-a-t-il des pauses respiratoires entre 2 ou 3 mouvements?

Enfin, y-a-t-il une cause respiratoire pour entraîner une désaturation?

(Asthme, BPCO, Bronchite aiguë, Pneumopathie aiguë.....).

17ème

DIAPO : INDICATIONS DE L’OXYGENOTHERAPIE

L’oxygénothérapie ne trouve pas sa place dans le traitement des syndromes

d’apnées. Seule l’utilisation d’un appareil de pression positive continue

(CPAP) permettra l’amélioration du sommeil par la diminution voire la

disparition des apnées-hypopnées, en luttant aussi contre les désaturations.

Bien que l’oxygénothérapie garde ses indications et contre-indications, son

inefficacité par rapport à certaines désaturations, doit faire reposer le

problème différemment.