Journal de pédiatrie et de puériculture 19 (2006) 145–148

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ARTICLE ORIGINAL

Prise en charge des pneumonies chez l’enfant

Management of paediatric pneumonia

R. Épaud *, N. Nathan, N. Guillemot, H. Corvol, C. Troadec, B. Fauroux,A. Clément

Service de pneumologie pédiatrique, Inserm U719, hôpital Armand-Trousseau, 26, avenue du Docteur-Arnold-Netter, 75012Paris, France

09do

MOTS CLÉSPneumonie ;Enfant ;Antibiotique ;Traitement

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : ralph.epa

87-7983/$ - see front mattei:10.1016/j.jpp.2006.04.00

ud@trs.

r © 2001

Résumé Les infections respiratoires basses représentent une cause importante de morbiditéchez l’enfant. L’âge de survenue est un élément d’orientation important du diagnostic étiolo-gique. Les virus représentent la cause la plus fréquente de pneumonie chez le nourrisson, etStreptococcus pneumoniae est la bactérie la plus fréquemment retrouvée à tout âge. Myco-plasma pneumonia est une cause fréquente de pneumonie atypique chez l’enfant de plus de2 ans mais peut se voir également chez l’enfant plus jeune. Le diagnostic de pneumonie estbasé essentiellement sur l’histoire de la maladie et l’examen clinique, complétés judicieuse-ment par les examens radiologiques et biologiques. L’hospitalisation et l’antibiothérapie intra-veineuse peuvent être nécessaires chez des enfants très jeunes ou fragilisés par d’autrespathologies, ou lorsque le traitement oral est inefficace. Chez le nourrisson, le recours auxantibiotiques n’est pas systématique mais est indiqué dans les pneumonies sévères ou lors-qu’une surinfection est suspectée. À tout âge, un traitement par amoxicilline est mis enroute lorsqu’une infection par Streptococcus pneumoniae est suspectée. Les enfants de plusde 2 ans avec un tableau de pneumonie atypique doivent recevoir une antibiothérapie empi-rique par macrolide. La vaccination anti-haemophilus a permis une diminution de l’incidencedes infections invasives à Haemophilus influenzae de type B, et l’augmentation de la couver-ture vaccinale par le nouveau vaccin anti-pneumococcique laisse espérer un résultat compa-rable pour le Streptococcus pneumoniae.© 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSPneumonia;Child;Antibiotic;Treatment

Abstract Lower respiratory tract infections are a common cause of morbidity among children.The child’s age is an important help for the etiological diagnosis. Viruses are the most commoncause of pneumonia in preschool children and Streptococcus pneumoniae is the most commonbacterial pathogen at all ages. Mycoplasma pneumoniae is frequently isolated in childrenolder than 2 years but can also infect preschool children. Pneumonia diagnosis is based onthe patient’s history and physical examination combined to appropriate use of chest radio-graph and laboratory tests as needed. Hospitalization and intravenous antibiotics are recom-mended in infants, patients with pre-existing lung disease, or when oral treatment is not effi-

aphp.fr (R. Épaud).

6 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Tableau 1 Étiologies les plus fréqu

VirusVirus respiratoire syncytialPara-influenzae (1-3)Influenzae (A-B)AdénovirusRhinovirusCoxsackie B4Virus morbilleux

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cient. In preschool children, antibiotic is not systematic and is recommended in case of severepneumonia or suspicion of bacterial co-infection. At all ages, amoxicillin is the drug of choicewhen Streptococcus pneumoniae is suspected. Children older than 2 years old with atypicalpneumonia must been given empiric treatment with macrolid. In preschool children, immuni-zation with anti-haemophilus B vaccine has helped decrease the incidence of invasive Haemo-philus influenzae type B infection, and the newly introduced heptavalent pneumococcal vac-cine translates into a similar benefit for Streptococcus pneumoniae infection.© 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction

Les infections respiratoires aiguës basses communautairessont diverses et regroupées en bronchites, bronchiolites(observées exclusivement chez le nourrisson) et pneumo-nies. L’objectif de cet article est d’aborder la prise encharge des pneumonies dont l’élément essentiel est l’anti-biothérapie. Cependant, l’indication et le choix de l’anti-biothérapie ont été progressivement modifiés en raison del’émergence de souches bactériennes résistantes mais éga-lement de l’augmentation de l’incidence des pneumoniesvirales [1].

Définition

Les infections respiratoires aiguës basses communautairessont des pneumonies survenant chez des sujets préalable-ment sains développant une infection pulmonaire en dehorsde l’hôpital. Le terme « pneumonie » désigne un foyer decondensation pulmonaire d’origine infectieuse, indépen-damment de l’agent causal, bactérien ou viral. Deuxaspects anatomopathologiques peuvent être distingués :

● condensation parenchymateuse exclusive ou prédomi-nante touchant un lobe ou un segment pulmonaire ;

● foyer parenchymateux associé à une forte participationbronchique ou bronchiolaire, désigné autrefois sous leterme de bronchopneumonie.

Étiologie

La notion de pneumonie est souvent associée à une étiolo-gie bactérienne, notamment à Streptococcus pneumoniae.En réalité, les étiologies sont à la fois virales et bactérien-nes (Tableau 1) ; la plupart des virus respiratoires pouvantréaliser des tableaux pneumoniques. Étant donné la diver-sité des bactéries, la distinction entre bactéries extracellu-laires et intracellulaires est importante pour le traitement,

entes des pneumonies commun

Bactéries extracellulaStreptococcus pneumoHaemophilus influenzaStaphylocoque aureusStreptococcus pyogeneBordetella pertussis

mais loin d’être toujours facile. Les premières réalisent letableau de pneumonies lobaires aiguës, les secondes plutôtcelui de pneumopathies dites atypiques. Il faut égalementsouligner la fréquence des co-infections, 20 % en moyenne(virus et bactéries, ou de deux agents viraux), et la diffi-culté du diagnostic étiologique chez l’enfant.

Diagnostic clinique

Le syndrome infectieux est constant. La dyspnée et l’insuf-fisance respiratoire aiguë sont possibles quel que soitl’agent infectieux. Deux tableaux cliniques sont classiques,bien qu’en pratique la situation soit rarement aussi tran-chée (Tableau 2) :

● une fièvre d’apparition brutale avec altération de l’étatgénéral, parfois associée à une douleur thoracique ou unsyndrome douloureux abdominal, est évocatrice d’unepneumonie franche lobaire aiguë à Streptococcus pneu-moniae. L’auscultation retrouve un foyer de crépitantsou, plus rarement, un souffle tubaire ;

● un début plus progressif avec toux pénible et durable,état général conservé, signes extrarespiratoires (myal-gie, éruption cutanée, manifestations auto-immunes)variés est évocateur d’une pneumonie bactérienne aty-pique (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydiae pneumo-niae) ou virale (VRS, adénovirus, para-influenzae…).

Examens complémentaires

La radiographie du poumon est nécessaire pour affirmerl’atteinte parenchymateuse et permet de rechercher descomplications. L’existence d’une opacité dense homogènesystématisée à un lobe oriente vers la pneumonie franchelobaire aiguë à Streptococcus pneumoniae. Les caractéristi-ques radiologiques des pneumonies bactériennes atypiquesou virales sont peu spécifiques, associant des infiltratsalvéolaires bilatéraux plus ou moins systématisés ou un syn-

autaires aiguës de l’enfant

ires Bactéries intracellulairesniae Mycoplasma pneumoniaee Chlamydiae-trachomatis

psittacis pneumoniaex

Legionella pneumophila

Tableau 2 Particularités cliniques des pneumonies bactériennes et virales

Étiologie Bactérienne ViraleStreptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae

Épidémiologie Sporadique Épidémique ÉpidémiqueÂge Tout âge > 2 ans Tout âgeDébut Brutal Progressif ProgressifFièvre Élevé Variable VariableSignesrespiratoires

Douleurs thoraciques, toux sèche,signes en foyers

Toux paroxystiques,ronchi, sibilants

Toux, rhino-pharyngite, ronchi,sibilants

Signesextra-respiratoires

Altération état général, douleursabdominales, méningisme, otites

Asthénie, éruptions Éruptions, diarrhée,myalgie

Tolérance Mauvaise Bonne Bonne

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drome bronchique avec parfois un épanchement réaction-nel de faible abondance. L’absence de corrélation satisfai-sante entre les images radiologiques et la nature du micro-organisme responsable (bactérie ou virus) explique que laradiographie du thorax ne permet pas d’établir le diagnos-tic étiologique.

Les examens biologiques orientent le diagnostic mais nepermettent pas de différencier clairement les atteintesbactériennes et virales : la leucocytose et la protéine C-réactive (PCR), classiquement élevées dans les pneumoniesà pneumocoque, sont modérément augmentées ou prochesde la normale dans les pneumonies bactériennes atypiqueset les atteintes virales [2].

La sérologie (augmentation des IgM) ou la PCR peuventêtre effectuées en milieu hospitalier pour Mycoplasmapneumoniae et Clamydia trachomatis, mais ces examensne permettent qu’un diagnostic rétrospectif qui ne doit enrien retarder le traitement.

Figure 1 Schéma thérapeutique

Quand faut-il hospitaliserpour une pneumonie ?

La plupart des pneumonies communautaires ne requièrentpas d’hospitalisation. Celle-ci sera cependant nécessairechez les nouveau-nés et les enfants plus âgés lorsqu’ilexiste une pathologie respiratoire sous-jacente ou une fra-gilité liée au terrain (drépanocytose, mucoviscidose, pré-maturité, etc.). L’hospitalisation est indiquée lorsque lesyndrome infectieux persiste malgré une antibiothérapie.Cette situation peut traduire une complication locale(épanchement pleural ou, plus rarement, abcès du foyerpneumonique) ou une résistance bactérienne à l’antibiothé-rapie utilisée. Enfin, l’hospitalisation est indispensablequand il existe une détresse respiratoire. Celle-ci peut éga-lement s’avérer nécessaire en cas de vomissements, de dés-hydratation ou d’intolérance aux antibiotiques usuels.

des pneumonies de l’enfant.

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Traitement

Traitement antibiotique

L’antibiothérapie, bien que non systématique, reste la cléde voûte du traitement des pneumonies communautaires.Le choix de l’antibiotique sera orienté par l’âge, l’épidé-miologie, le tableau clinique éventuellement guidé par lesexamens radiologiques et biologiques (Fig. 1).

De la naissance à 2 mois

Les enfants de moins de 3 mois suspectés d’être atteintsd’une pneumonie nécessitent une attention particulière,et ce, d’autant plus qu’ils sont fébriles, dyspnéiques ouprésentent un syndrome toxique. Le traitement sera doncinitié, le plus souvent par voie veineuse, à l’hôpital.

Nourrissons (de 2 mois à 2 ans)

Les virus sont responsables de la majorité des pneumonieschez le nourrisson. Bien que la tentation de l’antibiothéra-pie soit forte chez le praticien, celle-ci n’est pas obligatoirelorsqu’une étiologie virale est suspectée, que l’état cli-nique est rassurant et qu’une surveillance rapprochéepeut être effectuée.

La pneumonie franche lobaire aiguë à Streptococcuspneumoniae est la plus fréquente des infections bactérien-nes à cet âge. En pratique il est conseillé d’administrer del’amoxicilline à forte posologie (100 mg/kg par jour, voire150 mg/kg par jour chez le nourrisson en collectivité où lerisque de Streptococcus pneumoniae à sensibilité diminuéeest plus élevée) pour une durée de 10 à 15 jours [3]. Lafréquence de la pneumonie à Mycoplasma pneumoniaen’est pas nulle à ces âges et peut justifier, surtout dansles formes sévères, l’adjonction d’un macrolide.

Un tableau de bronchiolite ou bronchite traînante peuts’expliquer par une surinfection pulmonaire à Haemophilusinfluenzae (souches non capsulées ou non-B) ou Branha-mella catarrhalis, habituellement traitée par amoxicilline/acide clavulanique [4].

Jeunes enfants et des adolescents (> à 2 ans)

Après l’âge de deux ans, les virus mais également Myco-plasma pneumoniae peuvent être à l’origine d’un tableaude pneumonie atypique [5]. On prescrira alors des macroli-des pendant 15 jours à trois semaines.

À l’inverse, en cas de pneumonie à Streptococcus pneu-moniae, également fréquente à ces âges, il est recom-mandé de traiter par amoxicilline à 100 mg/kg par jour.

Dans tous les cas, une réévaluation est nécessaire 24 à48 heures après la mise en route de l’antibiothérapie ;

l’hospitalisation étant nécessaire en cas d’aggravation. Uncliché de contrôle de thorax est également souhaitabledans le mois qui suit la pneumonie.

Traitements adjuvants

Les autres mesures sont symptomatiques : alimentation ethydratation, prescription d’antipyrétiques pendant lapériode fébrile, et éventuellement, kinésithérapie respira-toire s’il existe une hypersécrétion importante.

Traitement préventif

L’incidence des pneumonies à Haemophilus influenzae typeB ont également fortement diminué grâce au vaccin Hib. Lagénéralisation du vaccin anti-pneumococcique (Prevenar®)chez le nourrisson permet également d’espérer une diminu-tion des infections à pneumocoques, même si elle ne com-porte pas tous les sérotypes. Enfin, la vaccination antivirale(rubéole, rougeole et bientôt varicelle) joue également unrôle dans la prévention des pneumonies.

Conclusion

Le traitement des pneumonies chez l’enfant est bien codi-fié lorsqu’une infection à Streptococcus pneumoniae estsuspectée, et cela, quel que soit l’âge. Un tableau de pneu-monie atypique, le plus souvent d’origine virale, nerequiert pas habituellement d’antibiotiques chez le nourris-son, mais doit être traité empiriquement par macrolidesaprès l’âge de 2 ans. L’extension de la vaccination antibac-térienne et antivirale devrait permettre une diminution del’incidence des pneumonies, mais pourrait également modi-fier l’écologie bactérienne et virale qui devra être surveil-lée attentivement.

Références

[1] Schaad UB. Antibiotic therapy of childhood pneumonia. PediatrPulmonol Suppl 1999;18:146–9.

[2] Esposito S, Bosis S, Cavagna R, Faelli N, Begliatti E, Marchisio P,et al. Characteristics of Streptococcus pneumoniae and atypi-cal bacterial infections in children 2-5 years of age with com-munity-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2002;35:1345–52.

[3] British Thoracic society standards of care committee. Britishthoracic society guidelines for the management of communityacquired pneumonia in childhood. Thorax 2002;57(Suppl 1):i1–i24.

[4] Antibiothérapie par voie générale en pratique courante : infec-tions respiratoires basses de l’enfant. Agence française desécurité sanitaire des produits de santé. 2001 (1-43).

[5] Principi N, Esposito S. Emerging role of Mycoplasma pneumo-niae and Chlamydia pneumoniae in paediatric respiratory-tract infections. Lancet Infect Dis 2001;1:334–44.