Journ6e 6ducat ionnel le

Nutr Clin Mdtabol 1999 ; 13 Suppl 1 : 22-3 © 1999 t~ditions scientifiques et m6dicales Elsevier SAS. Tous droits rdserv6s

Produits et conditionnements disponibles en nutrition parent6rale totale

Ala in B a r b i e u x

UnitO de pharmacotechnie, pharmacie, h@ital Edouard-Herriot, place d'Arsonval, 69437 Lyon cedex 03, France

conditionnement / coot / indications / nutrition parenterale

Products and available packaging for parenteral nutrition indications / packaging / parenteral nutrition / price

DIFFI~RENTES CATI~GORIES DE CONDITIONNEMENT DE MI~DICAMENTS

POUR LA NUTRITION PARENTI~RALE

PROBLI~MATIQUE DES MELANGES INDUSTRIELS

EN POCHE SOUPLE

Les m61anges en poche souple

C'est le condit ionnement le plus couramment utilis6 en raison du volume journalier d 'une nutrition.

Les num6ros devant les types de produits sont d 'autant plus 61ev6s que le produit est peu cofiteux, reconstitution comprise, m~me si certains 6carts sont faibles et que la notion de qualit6 n'est pas prise en COl"npte : - m61anges ternaires :

(9 les poches fi la carte des fa~onniers, mono- ou bi-compartiment ;

@ les poches fi la carte des hospitaliers, mono- ou bi-compartiment ;

® les poches industrielles mono-compart iment de type Kabimix ® ;

® les poches industrielles tri-compartiment de type Clinomel ® ; - m61anges binaires :

® les poches industrielles bi-compartiment de type Aminomix ® ;

® les poches industrielles bi-compartiment (ajout d'6lectrolytes sp6cifiques) de type Clinimix® ;

® les poches industrielles bi-compartiment (61ec- trolytes inclus dans certaines formules) de type Nutriflex ®.

Les m61anges en flacons

L'int6r~t pour ces produits va en d6croissant. I1 s'agit de Medianut ®, LP Mix ®, Vitrimix ®

Les flacons s6par6s

Ils repr~sentent des apports tr~s souvent incomplets et un 1curd travail pour les infirmi~res.

Les ajouts

Si l 'ajout n'est pas pr6cis6 dans le rdsum6 des carac- tdristiques du produit (RCP), la responsabilit6 du laboratoire n'est pas engag6e puisque l ' information n'est pas dans l 'autorisation de mise sur le march6 (AMM). Cela devient un acte pharmaceutique, qu'il y ait ou non des recommandations dans la documen- tation du laboratoire. Si un ajout est pr6cis6 dans le RCR le transfert est du domaine de la reconstitution du produit selon les indications de I 'AMM ; il peut ~tre effectu6 par une infirmi~re.

Certains laboratoires ont r6alis6 leur propre for- mule d'ajout, d 'autres pr6conisent des ajouts com- mercialisds par d'autres laboratoires.

Aucune pr6sentation industrielle ne contient au d6part de vitamines et d'oligo61dments.

Les lipides ajout6s dans un mdlange binaire sont un ajout ; il faut respecter les volumes minimaux et maximaux indiquds par le RCR

La possibilit6 d'ajout de lipides dans les produits binaires est indiqude avec plus ou moins de pr6cision selon les laboratoires. Seul Aminomix ® a 6tudi6 l 'ajout de quatre 6mulsions fi base d'huile de soja. Les autres poches binaires imposent une 6mulsion lipidique sp6cifique. Clinomel ® et Kabimix ®, du fait de la prdsentation en poche tri-compartiment, imposent une 6mulsion lipidique. Cela peut poser des probl~mes au prescripteur et induire des diffi- cult6s dans la passation des marchds publics pour les lipides en appel d'offre.

M6me avec les a jouts prdconis6s, les composi - tions en 61ectrolytes peuven t e t re mal 6quilibrdes

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Les produits de nutrition parent6rale Nutr Clin M6tabol 1999 ; 13 Suppl 1 : 22-3

p o u r c e r t a i n s m 6 1 a n g e s . C e l a p e u t a v o i r p o u r origine : - la conservat ion du produi t pendan t la dur6 de vali- dit6 (par exemple grande quanti t6 de p h o s p h o r e et faible quanti t6 de calcium) ; - le savoir-faire gal6nique du labora toi re ; - la qualit6 des ajouts choisis.

I1 convient alors de se poser la ques t ion de l'utili- sation de flacons sdpar6s en parall61e.

Qualit~ des acides amines Ce sont soit des formules anciennes, soit des for- mules sp6cifiques, soit des formules modernes . Ami - nos tab ® semble la fo rmule la plus 61aborde.

Techniques de st~rilisation On utilise la filtration re~enant les bact6ries (filtra- t ion st6rilisante) et l 'autoclave.

Commodit~ d'emploi Elle semble 6quivalente ma in tenan t que t o u s l e s industriels ma~trisent la soudure amovible. Les diff6- rences sur le temps de mise en muvre ne semblent pas d6terminantes entre les produi ts industriels.

La dur6 de validit6 joue sur la gest ion des stocks. Plus elle est longue, moins il y a de lots p6rim6s et plus les lots de p roduc t ion peuven t a t re impor tan t s ; ce qui diminue les coots de product ion .

La t empdra ture de conservat ion ~ 6 °C des pro- duits industriels con tenan t des lipides majore le coot de s tockage et de t ranspor t et oblige ~ instaurer une chatne du froid.

Cofit Les pharmaciens des h6pitaux, et dans une mo ind re mesure les fa~onniers, ne venden t pas un produi t mais le service d ' u n profess ionnel de sant6 compd- tent en nutrit ion. Le temps de fabr icat ion (produc- t ion et contr61e qualit6) est de l ' o rd re de 60 % du temps pass6 pour un patient. Dans ces conditions, ce sont ces 60 % qu' i l faut p rendre en compte dans la compara i son avec les produi ts de l ' industrie.

En revanche, pour faire des compara i sons du coo t d ' une nutrit ion, il faudra ra jouter le temps et le prix des ajouts de flacons, ainsi que celui des perfus ions parallbles n6cessaires aux produi ts industriels.

Aujourd 'hu i , il n ' y a pas suff isamment d '6 tudes 6conomdtr iques pour dire quelles sont les solutions les moins coOteuses ~ l 'emploi .

Place des produits Le n o m b r e de poches ?a la carte r6alis6es par les phar- maciens hospitaliers n 'es t pas limit6 par le coot, mais par le m a n q u e de moyens humains dO ~ la pol i t ique hospitali6re en mat i6re de gest ion du personnel .

Sur l 'h6pital I~douard Herr io t , la mise fi disposi- t ion des m61anges industriels a induit une de ma n d e accrue de poches fi la carte aupr~s de la pharmacie. En effet, les n o u v e a u x services sensibilis6s fi la nutri- t ion qui ne pouva ien t pas toujours rdsoudre une prescr ipt ion avec les poches industrielles se sont log iquement tournds vers la pharmacie.

A part ir de ce que nous observons dans les h6pi taux capables de fabr iquer des poches ~ la carte, les mdlanges industriels intdressent des patients simples sur le plan nutr i t ionnet , le plus souvent pour un sup- por t de quelques jours, et des pat ient fi domicile n6ces- sitant deux ou trois poches par semaine au maximum.

CONCLUSION

C'es t donc la sophist icat ion du besoin nutr i t ionnel qui est le critbre de choix. Le p rob l6me 6tant de savoir qui est le d6cideur.

O n peut penser que des services t ransversaux alliant m6decins nutrit ionnistes, unit6 de fabricat ion hospitalibre et didt6ticiennes doivent pouvoi r jouer le r61e de s t ructure conseil et d6cider sur d e m a n d e des autres prat iciens de l 'h6pi ta l la meil leure marche

suivre et les produi ts g utiliser pour chaque pat ient sous nutr i t ion parent&ale . U n certain n o m b r e de malades p o u r r o n t d 'ail leurs b6n6ficier d ' une nutri- t ion ent6rale.

RI~FI~RENCES BIBLIOGRAPHIQUES

Alran C, Lafont J, Ane M. t~valuation 6conomique des alterna- tives /a la mise ~t disposition des m61anges pour nutrition parent6rale. J Pharm Clin 1992 ; 1 : 183-9.

Charbonnel JE Charpiat B, G6rard;Boncompain M, Salord F, Fourcade N, Brandon MT, et al. Etude de la composition de m61anges ternaires magistraux hospitaliers : comparaison avec les m61anges faqonn6s par l'industrie. J Pharm Clin 1992 ; 11 : 296-301.

Charbonnel JF, Douet C, Traore A, Charpiat B, Brandon M-T. Comparaison du coot des m61anges ternaires en poches souple pour nutrition parent6rale (NP) par transvasement st6rile l'h6pital, au coot des m61anges ternaires en poche souple ~< selon la formule >> (SLF) propos6s par l'industrie pharma- ceutique (r6sum6). Pharm Hosp Fr 1998 ; 103 : 43.

Detsky AS, Jeejeeboy K. Cost-effectivness of preoperative paren- teral nutrition in patients undergoing major gastrointestinal surgery. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1984 ; 8 : 632-7.

Jaccard S, Mauran R Darmaun D, Ballereau E Evaluation en aci- des amin6s des formulations commerciales de nutrition paren- t6rale pr6sent6es en poches multicompartiment6es. J Pharm Clin 1999 ; 18 : 15-7.

Jaccard S, Papapi6tro V, Piloquet H. Nutrition parent6rale: 1. G6n6ralit6s. Dossier du CNHIM 1999 ; XX : 2.

Van der Veen A,Van Kampen J, Van der Lee RX, Rummenie L,Van der Veen A J, Devries WJ. Industrial manufacture of parenteral product in the Netherlands. A survey of eight years of mediafils and sterility testing. J Pharm SciTechno11998 ; 53 : 159-64.

Velickovic G, Pichard C, Sierro Ch, Griffiths W, Kyle U. Nutrition intraveineuse : le concept de la poche souple ~ trois comparti- ments. M6decine et Hygi6ne 1995 ; 52 : 1976-80.

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