Profil spirométrique des fumeurs de narguilé

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  • Rev Mal Respir 2009 ; 26 : 299-314 2009 SPLF. dit par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

    299

    Doi : 10.1019/20094053

    Article original

    Profil spiromtrique des fumeurs de narguil

    H. Ben Saad

    1, 2

    , M. Khemiss

    1

    , I. Bougmiza

    3

    , C. Prefaut

    2,

    H. Aouina

    4

    , N. Mrizek

    5

    , A. Garrouche

    6

    , A. Zbidi

    1

    , Z. Tabka

    1

    1 Service de Physiologie et Explorations Fonctionnelles, EPS Farhat Hached, Sousse, Tunisie.2 Inserm, quipe ERI 25, Muscle et Pathologies , Service Central de Physiologie Clinique, Hpital Arnaud de Villeneuve, Montpellier, France.3 Dpartement de Mdecine Communautaire, Facult de Mdecine de Sousse, Sousse, Tunisie.4 Service de Pneumologie, EPS Charles Nicolle, Tunis. Tunisie.5 Service de Mdecine du Travail, EPS Farhat Hached, Sousse, Tunisie.6 Service de Pneumologie, EPS Farhat Hached, Sousse, Tunisie.

    Correspondance : H. Ben Saad Laboratoire de physiologie, Facult de Mdecine Ibn Eljazzar de Sousse, avenue Karoui Mohamed, Sousse 4000, Tunisie.

    helmi.bensaad@rns.tn

    Rception version princeps la Revue : 04.04.2008.Demande de rponse aux auteurs : 28.05.2008.Rception de la rponse des auteurs : 08.09.2008.Demande de rponse aux auteurs : 09.09.2008.Acceptation dfinitive : 19.10.2008.

    Les auteurs nont pas dclar de conflits dintrt.

    Rsum

    Introduction

    Les tudes portant sur le profil spiromtrique desfumeurs du narguil sont rares, leurs mthodologies sont limiteset leurs conclusions sont contradictoires.

    Objectifs

    (i) Dterminer le pourcentage des fumeurs de nar-guil ayant un dficit ventilatoire obstructif (DVO) et/ou restrictif

    (DVR), ou une distension pulmonaire statique (DPS). (ii)

    Comparerlge estim du poumon avec lge chronologique.

    Population et mthodes

    Critres dinclusion : hommes gs de

    20 60 ans, fumeurs de narguil (> 1 narguil-anne (NA)). Critresde non inclusion : fumeur de cigarettes ou de cigares, comorbi-dits. Quantification de la consommation de narguil : NA et kgde tabac cumul (1 NA = 9,125 kg de tabac cumul). Dfinitions :DVO proximal : VEMS/CVF < limite infrieure de la normale (LIN).DVO distal : CVF > LIN et diminution (< LIN) dun ou plusieursdbits priphriques. DVR : CPT < LIN. DPS : VR > limite suprieurede la normale. Mesures spiromtriques (spiromtre Vmax avecmesure de la capacit rsiduelle fonctionnelle par rinage lazote) : les mesures sont ralises selon les recommandationsinternationales.

    Rsultats

    110 fumeurs sont inclus (34 10 ans ; 1,76 0,07 m ;84 14 kg). (i) 36 % des fumeurs ont une DPS, 14 % ont un DVOdistal, 14 % ont un DVR et 6 % ont un DVO proximal. (ii) Lgeestim du poumon est plus lev que lge chronologique (47 18 contre 34 10 ans, p < 0,05).

    Conclusion

    La consommation du narguil acclre le dclin dela fonction respiratoire. Cette tude fournit aux autorits sanitai-res des arguments valides pour lutter contre ce flau qui touche deplus en plus les enfants et les femmes enceintes.

    Mots-cls :

    Spiromtrie Tabac Narguil Dficit Vieillissement.

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    Spirometric profile of narghile smokers

    H. Ben Saad, M. Khemiss, I. Bougmiza, C. Prefaut, H. Aouina, N. Mrizek, A. Garrouche, A. Zbidi, Z. Tabka

    Summary

    Introduction

    Studies of the spirometric profile of narghile smo-kers are few, have some methodologic limits (ie. small samplesize) and present contradictory conclusions.

    Objective

    (i) To determine the percentage of smokers havingan obstructive ventilatory defect (OVD) and/or a restrictive venti-latory defect (RVD) or static hyperinflation (SHI). (ii) To comparethe chronological and the estimated lung ages.

    Population and methods

    Inclusion criteria: men aged 20-60 yearssmoking narghile (>1 narghile-year (NA). Non-inclusion criteria:cigar or cigarettes smoker and co-morbidity.

    Narghile consummation quantification: NA and kg of cumulatedtobacco (1 NA=9.125 kg of cumulated tobacco). Definitions: largeairway OVD: FEV

    1

    /FVC < lower limit of normal (LLN). Smallairway OVD: FVC > LLN and forced mid expiratory flow < LLN.RVD: total lung capacity < LLN. SHI: residual volume > upper limitof normal.

    Spirometric measures (

    Vmax 22 Series/6200 Autobox, YorbaLinda, California, USA with measurement of functional residualcapacity by nitrogen washout). Measurements were made accordingto international recommendations.

    Results

    110 narghile smokers were included (3410Yr; 1.760.07m;8414kg). 36% of subjects had SHI; 14% had small airway OVD;14% had RVD and 6% had large airway OVD. (ii) Estimated lungage was higher than the chronological lung age (4718Yr

    vs

    3410Yr, p

  • Narguil et fonction spiromtrique

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    cardiovasculaires, eczma de la main et aspergillose chez lessujets immunodprims). Par ailleurs, comparativement lafume de cigarette, celle du narguil a un taux plus lev denicotine (1-3 % contre 2-4 % ; respectivement), de monoxydede carbone (CO) (0,41 % contre 1,40 % ; respectivement) et degoudrons (11 mg contre 802 mg ; respectivement) [2, 8, 12, 13,27-29]. De surplus, les fumeurs du narguil ont un taux sanguintrs lev de radicaux libres, connus comme mdiateurs delsions du tissu bronchopulmonaire [30, 31]. Enfin, la consom-mation du narguil altre la clairance mucociliaire de lappareilrespiratoire [32]. Tout ceci nous a incits penser quune alt-ration du profil spiromtrique des fumeurs de narguil seraitpossible.

    notre connaissance les tudes portant sur le profilspiromtrique des fumeurs du narguil sont rares [8, 32-41].En effet trois seulement sont publies sous forme darticlesoriginaux [8, 32, 33], alors que dautres approches sy affrantont t prsentes sous forme de rsums lors de congrsinternationaux [34-37]. La majorit de ces tudes a desmthodologies limites : faible taille de lchantillon (19, 20,65 et 82 sujets exclusivement fumeur de narguil, respective-ment pour les tudes dAltinisik et coll. [35], de Kseoglu etcoll. [32], de Bayindir et coll. [34] et de Kiter et coll. [8]),inclusion de sujets la fois fumeurs de cigarettes et de nar-guil [2, 33], ou de sujets gs [8] ou atteints de pathologiesaffectant la fonction respiratoire [38-40], mesure seulementdes dbits expiratoires et non des volumes pulmonaires [8,34, 35], non application des rcentes recommandations etdfinitions spiromtriques [8, 41]. Ces dfaillances mtho-dologiques expliquent une partie des discordances desconclusions : absence datteinte fonctionnelle respiratoire[32, 35-37], atteinte minime des petites voies ariennes [8]ou atteinte des grosses voies ariennes [34, 42].

    Certainement le fait dignorer les effets nfastes de lafume du narguil sur la fonction respiratoire, nous amne un problme de sant publique mondial [1, 2, 7, 43], quenous pouvons dores et dj entreprendre de prvenir. La pr-sente tude, portant sur le profil spiromtrique des fumeurs denarguil a comme objectifs de :1. Comparer les variables ventilatoires (VV) mesures avecles valeurs de rfrence.2. Dterminer le pourcentage de sujets ayant des VV horsnormes, ou un dficit ventilatoire obstructif (DVO) et/ourestrictif (DVR), ou une distension pulmonaire statique(DPS).3. Comparer lge estim du poumon avec lge chrono-logique.

    Population et mthodes

    Type dtude

    Il sagit dune tude transversale tale sur 3 mois(dcembre 2006 - fvrier 2007). Elle est ralise dans le Ser-

    vice de Physiologie et Explorations Fonctionnelles au sein deltablissement Public de la Sant (EPS) Farhat Hached deSousse en Tunisie. Cette tude, sans bnfice individueldirect pour le sujet, a obtenu laccord du comit dthiquede lEPS local. En cas de dcouverte dun dficit ventilatoire,le sujet a t confi un pneumologue.

    Population

    Seuls sont inclus dans ltude les sujets de genre mascu-lin fumeurs actuels de narguil. Ces sujets sont recrutsparmi le personnel de la Facult de Mdecine et de lEPSFarhat Hached de Sousse ainsi que des connaissances despersonnes impliques dans ltude. Les critres de non inclu-sion sont multiples : ge infrieur 20 ans ou suprieur 60 ans, fumeurs de cigarettes, de cigares ou de pipe, antcdentsdasthme, datopie, de tuberculose pulmonaire ou dinfectionrespiratoire rcente, prsence de comorbidits (pathologiescardiovasculaires, diabte, noplasie) et ralisation imparfaitedes manuvres respiratoires demandes.

    Taille de lchantillon

    Elle est calcule selon lquation prdictive suivante

    [

    44] : n = (Z

    2

    .p.q)/

    2

    . n : nombre de sujets ncessaires. Z :niveau de confiance 95 % (Z = 1,96). p : estimation delatteinte spiromtrique chez les fumeurs de narguil. Daprsla littrature [45], 25 40 % des fumeurs de narguil ont undbit expiratoire de pointe (DEP) diminu. q = 1 p = 0,75.

    : prcision = 8 %. Daprs cette formule le nombre desujets ncessaires est de 112.

    Procdures de collectes des donnes

    Les donnes ont t recueillies laide dun question-naire inspir de celui de

    lAmerican

    Thoracic Society

    [46]. Lequestionnaire, non valid, est compos de questions rdigesen langue franaise et poses aux sujets dans la langue arabe.Ces questions, poses par le mme oprateur selon la mmeforme, sont essentiellement rponses fermes et le plussouvent dichotomiques.

    Le protocole de droulement de ltude se dfinitcomme suit : accueil et remise dune fiche dinformation ;explication des objectifs de ltude, signature du consente-ment clair, rponse au questionnaire mdical et mesuresanthropomtriques et spiromtriques.

    Les donnes recueillies sont les suivantes : consomma-tion du narguil quantifie en narguil-anne (NA) et en kgde tabac cumul [1, 47], donnes anthropomtriques (ge,poids, taille, indice de masse corporelle (IMC)), donnes spi-romtriques (capacit vitale force (CVF), volume expirmaximal la premire seconde (VEMS), DEP, dbit expira-toire maximal mdian (DEMM), dbits expiratoires maximaux,

  • H. Ben Saad et coll.

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    Rev Mal Respir 2009 ; 26 : 299-314

    lorsque 75 %, 50 % et 25 % de la CVF reste expirer (res-pectivement, DEM

    75 %

    , DEM

    50 %

    et DEM

    25 %

    ), capacitvitale lente (CV), capacit rsiduelle fonctionnelle (CRF),volume rsiduel (VR), capacit pulmonaire totale (CPT),rapports VEMS/CV, VEMS/CVF, VR/CPT et CRF/CPT)et ge estim du poumon.

    Dfinitions utilises

    Les dfinitions utilises sont bases sur lidentificationdune limite infrieure de la normale pour la VV en question.Pour cette raison, nous avons appliqu les deux mthodesdinterprtation les plus utilises dans la pratique courante[41, 48, 49].

    La premire mthode est base sur des valeurs seuilsfixes en dehors desquelles, la VV sera considre commeanormale [48, 49]. Pour le VEMS et les volumes pulmonaires,la VV est considre diminue quand elle est infrieure 80 % de sa valeur de rfrence, normale entre 80 et 120 %,et augmente quand elle est suprieure ou gale 120 %.Pour les dbits expiratoires maximaux et cause de leursgrandes variabilits, la VV est considre diminue quandelle est infrieure 50 % de sa valeur de rfrence, normaleentre 50 et 120 %, et augmente quand elle est suprieureou gale 120 %. Pour le rapport VEMS/CVF, le seuil estfix 0,70.

    La deuxime mthode est base sur la dtermination delintervalle de confiance 95 %, et donc sur lapplication deslimites infrieure et suprieure de la normale [41]. Par sim-plification dans larticle, on dfinira les anomalies ventilatoiresen suprieur (> N) ou infrieur de la normale (< N), la nor-male correspondant lintervalle de confiance. Le DVOproximal est dfini par un rapport VEMS/CVF < N [41].La rcente classification internationale du degr de gravit duDVO, base sur le VEMS exprim en pourcentage de savaleur de rfrence, est utilise (lger : VEMS

    70 % ;modr : 60 %

    VEMS < 69 % ; assez grave : 50 %

    VEMS < 59 % ; grave : 35 %

    VEMS < 49 % et trsgrave : VEMS < 35 %) [41]. Le DVO distal est dfini parlassociation dune CVF normale et dune diminution(< N) des dbits priphriques (DEM

    25 %

    et/ou DEM

    50 %

    et/ou DEM

    75 %

    et/ou DEMM) [48]. Le dficit ventilatoire res-trictif est dfini par une CPT < N [41]. La classificationinternationale du degr de la gravit du DVR, base sur laCPT exprime en pourcentage de sa valeur de rfrence, estutilise (lger : 70 %

    CPT

    N ; modr : 60 %

    CPT< 70 % ; grave : CPT < 60 %) [49]. Le dficit ventilatoiremixte est dfini par lassociation dune CPT < N et dun rapport VEMS/CVF < N [41]. La distension pulmonairestatique est dfinie par un VR > N [50]. La classificationinternationale du degr de gravit de la DPS est utilise(stade I : VR

    N mais CRF et CPT normales ; stade II : VRet CRF

    N mais CPT normale ; stade III : VR, CRF etCPT

    N) [50]. Le dficit ventilatoire non spcifique est

    dfini par une baisse (< N) de la CVF et/ou du VEMS, avecun rapport VEMS/CV et une CPT normaux.

    Lge estim du poumon est calcul partir de lqua-tion suivante [51] : ge estim du poumon = 0,072898

    Taille (m) -31,250

    VEMS mesur (l) -39,375.Selon lIMC (rapport du poids sur le carr de la taille),

    nous distinguons [52] : maigreur (IMC < 18,5), poids nor-mal (18,5

    IMC < 25), surpoids (25

    IMC < 30) et obsit(IMC suprieur ou gale 30). Cette dernire est soit mod-re (30 < IMC < 35) soit importante (35

    IMC < 40) soitmassive (IMC

    40).

    Narguil : description, fonctionnement, composition de la fume et valuation de la consommation

    Le narguil est une pipe eau qui permet de fumer uneprparation de tabac, aromatis ou non, brle par des braisesde charbon et dont la fume est refroidie en passant traversleau avant dtre inhale. Les diffrentes parties du narguil,dont la taille varie de 40 100 cm, sont mentionnes dans la

    figure 1

    . La douille est en terre cuite ou en mtal. Elle contientle tabac et elle est troue afin de laisser passer la fume dans lacolonne. Le cendrier est utile pour rcuprer les cendres du char-bon. La colonne constitue la partie centrale du narguil (1 cmde diamtre). La douille se fixe en haut et ltanchit est assurepar un joint. En bas, lextrmit de la colonne trempe dans leau.Le tout est soit enfonc soit viss dans le vase. Le vase est enverre ou en acrylique, et il est rempli par leau moiti de sahauteur. Le tuyau (75-150 cm) permet de fumer le narguil.Lextrmit proximale donne sur lespace dair entre leau et lajonction avec la colonne.

    Fig. 1. Diffrentes parties du narguil.

  • Narguil et fonction spiromtrique

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    Le fonctionnement du narguil peut tre rsumcomme suit [9] : laspiration dans le tuyau cre une dpres-sion lintrieur du vase. Lair passe travers la colonne etbarbotte dans leau, permettant ainsi la combustion du tabac.La fume produite, traverse la colonne et leau, remonte sousforme de bulles dair et passe dans le tuyau.

    Nous avons considr quun narguil fum comporte25 grammes de tabac et donc 1 NA (un narguil par jourpendant un an) = 9,125 kg de tabac cumul. Le sujet estclass en non-fumeur (< 1 NA) ou en fumeur actuel(

    1 NA).

    Technique de la spiromtrie

    Nous avons utilis un spiromtre avec mesure de la CRFpar rinage lazote (N

    2

    ) rponse rapide (Vmax 22 Sries/6 200 Autobox, Yorba Linda, California, USA). Aprs intro-duction des donnes anthropomtriques, les valeurs de rf-rence sont automatiquement calcules, selon les quationslocales [53]. Les mesures sont faites selon les recommanda-tions internationales [54, 55].

    Les donnes sont calibres en fonction des conditionsatmosphriques releves quotidiennement [56]. Lexactitudedu dbit et du volume sortant du dbitmtre est confirmeune fois par jour avec une seringue de 3 litres [54]. Avant detester chaque sujet, lanalyseur N

    2

    est rgl zro avec100 % doxygne (O

    2

    ) et ensuite expos lair ambiant pourconfirmer ltalonnage.

    Loprateur supervise les manuvres respiratoires etencourage fortement le sujet produire un effort maximal.Une dmonstration de la technique approprie est faite et lesprocdures des mesures sont respectes.

    La manuvre de mesure de la CVF se compose de 4 phasesdistinctes : 1) respiration calme pendant 5 cycles ; 2) expira-tion lente et prolonge jusqu la CRF ; 3) inspiration maxi-male ; 4) expiration explosive et complte. Nous avonsgard la courbe dexpiration force avec un DEP satisfaisantet qui a la meilleure somme (CVF + VEMS).

    La technique de mesure de la CRF par rinage du N

    2

    estbase sur le rinage du N

    2

    dans les poumons, observ pendantque le sujet respire de lO

    2

    100 % [55]. La procdure de lamesure de la CRF est explique au sujet, en insistant sur lancessit dviter les fuites autour de lembout buccal pendantle rinage. Le sujet respire lair ambiant, pince-nez en place,pendant 30 60 s pour shabituer lappareil et pour obtenirun niveau tl-expiratoire stable. Lorsque la respiration est sta-ble et rgulire, le sujet est connect au circuit lui permettantde respirer 100 % dO

    2

    au lieu de lair ambiant. Le rinage estconsidr comme termin lorsque la concentration en N

    2

    est< 1,5 % pendant au moins trois respirations successives. Aumoins une mesure techniquement satisfaisante est obtenue. Siplus dune mesure est effectue, la valeur retenue sera lamoyenne des rsultats techniquement acceptables et similaires 10 % prs.

    Analyse statistique

    Lanalyse de la distribution des variables est ralisegrce au test de Kolmogorov-Smirnov [44]. Quand la distri-bution est normale et les variances sont gales, les rsultatssont exprims par leurs moyennes cart-types. Sinon, lesrsultats sont exprims par leurs mdianes (1

    er

    -3

    e

    quartile).Le test t de student est utilis pour comparer les VV

    mesures avec les valeurs de rfrence et pour comparer lgeestim du poumon avec lge chronologique.

    Nous avons ralis des rgressions linaires simples entreles VV (variables dpendantes) et la consommation du narguilexprime en kg (variable indpendante). La VV (exemples :DEMM, VR) varie dun facteur gal B x consommation dunarguil . B est le coefficient de rgression non standardis.Exemple : le DEMM dcline de B

    1

    ml par kg de consommationde narguil et le VR augmente de B

    2

    ml par kg de consomma-tion de narguil. Le coefficient de corrlation (r) entre la VV etla consommation du narguil exprime la quantit de variationqui est commune aux 2 variables.

    Puis nous avons ralis des rgressions linaires multiplesentre les VV influences par la consommation du narguil(variables dpendantes) et les variables indpendantes suivantes :ge, taille, poids et consommation de narguil en kg.

    Le seuil de significativit de 5 % est retenu.La saisie des rsultats est ralise en utilisant le logiciel

    Statistica (Statistica Kernel version 6 ; Stat Soft. France).

    Rsultats

    Cent dix sujets sur les 150 examins (73 %) sont inclusdans ltude. Les critres de non inclusion sont : fumeurs decigarettes ou de cigares (n = 17), ralisation imparfaite desmanuvres respiratoires demandes (n = 12), comorbidits(n = 6), ge < 20 ans ou > 60 ans (n = 5).

    La mdiane (1

    er

    -3

    e

    quartile) de la consommation dunarguil est de 14 NA (4-28) et de 128 kg de tabac cumul(37-256).

    Les moyennes cart-types (minimum-maximum) delge, de la taille, du poids et de lIMC, sont respectivementde 34 10 ans (20-60), de 1,76 0,07 m (1,58-1,90), de 84 14 kg (57-125) et de 27 4 kg/m

    2

    (19-39). Trente-six sujets(33 %) ont un poids normal, 47 (43 %) un surpoids et 27 (25 %)une obsit. Vingt-quatre sujets (22 %) ont une obsit modreet 3 (3 %) ont une obsit importante.

    La

    figure 2

    illustre la rpartition de lchantillon partranches dge de 10 ans.

    Comparaison des VV mesures avec les valeurs de rfrence

    (tableau I)

    Tous les dbits expiratoires forcs sont diminus.

  • H. Ben Saad et coll.

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    Rev Mal Respir 2009 ; 26 : 299-314

    Les augmentations du VR, de la CRF et des rapportsVR/CPT et CRF/CPT orientent vers une DPS chez lesfumeurs du narguil.

    Nombre de sujets ayant des dficits ventilatoiresAucun sujet na une spiromtrie strictement nor-

    male.La

    figure 3

    expose le nombre de fumeurs rpartisselon la mthode base sur les valeurs seuils fixes . Cinqfumeurs (5 %) ont un rapport VEMS/CVF

    0,70.Le

    tableau II

    expose, selon la mthode base surlintervalle de confiance 95 %, le nombre et le pourcen-tage de fumeurs ayant des VV hors normes et/ou des dfi-cits ventilatoires. Lanalyse de ce tableau rvle les pointssuivants : Seulement 6 sujets (6 %) ont un DVO proximal (lgeret modr) ; 15 sujets (14 %) ont un DVO distal ; 40 sujets (36 %) ont une DPS. 7 (6 %), 13 (12 %) et 20(19 %) sujets ont une DPS classe, respectivement, enstade I, en stade II et en stade III ; 15 sujets (14 %) ont un DVR. 11 (10 %), 3 (3 %) et 1(1 %) sujets ont un DVR class, respectivement, commelger, modr et grave ; Aucun sujet na un dficit ventilatoire mixte ; Entre 3 et 5 % des sujets ont un dficit ventilatoire nonspcifique.

    Fig. 2. Rpartition de lchantillon par tranches dge de 10 ans.

    Tableau I.Comparaison des variables ventilatoires (VV) mesures avec les valeurs de rfrence (n = 110).

    VV Valeur mesure Valeur mesure exprime en pourcentage de la valeur de rfrence

    p

    Dbits expiratoires forcs

    VEMS (l) 3,87 0,69 94 12 0,004

    DEP (l.s-1) 8,27 1,64 87 15 < 0,001

    DEM25% (l.s-1) 1,93 0,79 81 32 < 0,001

    DEM50% (l.s-1) 4,84 1,27 92 23 < 0,001

    DEM75% (l.s-1) 7,30 1,70 89 19 < 0,001

    DEMM (l.s-1) 4,05 1,07 87 21 < 0,001

    Volumes pulmonaires

    CVF (l) 4,80 0,84 97 12 0,218

    CV (l) 4,45 0,83 87 13 < 0,001

    CRF (l) 3,80 1,61 114 48 0,002

    CPT (l) 7,22 1,75 104 24 0,148

    VR (l) 2,40 1,44 132 50 < 0,001

    Rapports

    VEMS/CVF 0,81 0,06 100 12 0,519

    VEMS/CV 0,88 0,10 95 12 < 0,001

    VR/CPT 0,31 0,11 117 39 < 0,001

    CRF/CPT 0,51 0,10 101 20 0,812

    Les valeurs sont exprimes par leurs moyennes cart types. Pour les abrviations, voir la liste des abrviations. P (test de student) : Valeur mesure contre valeur mesure exprime en % de la valeur de rfrence.

  • Narguil et fonction spiromtrique

    2009 SPLF. dit par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs 305

    Relations entre les VV et la consommation de narguil

    Le DEM25 %, la CVF, la CV, la CPT et le rapport CRF/CPT ne sont pas significativement corrls la consomma-tion de narguil.

    La figure 4 expose les coefficients de corrlation (r)entre les VV mesures et la consommation de narguil.Cette dernire acclre le dclin du VEMS (p < 0,001)(fig. 4 A) et des dbits expiratoires maximaux (fig. 4. B-E). De mme, elle acclre laugmentation de la CRF

    (p = 0,049) (fig. 4 F) et du VR (p = 0,004) (fig. 4 G),tmoignant ainsi dune tendance vers une DPS. Enfin,elle acclre le dclin du rapport VEMS/CVF (p = 0,04)(fig. 4 H).

    Les rgressions linaires multiples entre les VV et lesdonnes anthropomtriques selon la consommation dunarguil montrent que plus cette dernire augmente, plusles dbits expiratoires maximaux et le rapport VEMS/CVF diminuent, et plus la CRF, le VR et le rapport VR/CPT augmentent (variations statistiquement significati-ves).

    Tableau II.Profil spiromtrique des fumeurs du narguil (n = 110).

    Nombre de sujets ayant des variables ventilatoires hors normes

    Dbits expiratoires forcs ou rapports N

    VEMS (l) 14 (13 %)

    DEP (l.s-1) 31 (28 %)

    DEM25 % (l.s-1) 8 (7 %)

    DEM50 % (l.s-1) 9 (8 %)

    DEM75 % (l.s-1) 9 (8 %)

    DEMM (l.s-1) 18 (16 %)

    VEMS/CVF 6 (6 %)

    VEMS/CV 2 (2 %)

    Rapports N

    VR/CPT 33 (30 %)

    CRF/CPT 16 (14 %)

    Volumes pulmonaires

    N N

    CVF (l) 7 (6 %)

    CV (l) 40 (36 %)

    CRF (l) 36 (33 %) 14 (13 %)

    CPT (l) 23 (21 %) 15 (14 %)

    VR (l) 40 (36 %) 9 (8 %)

    Dfinitions Nombre (%) de sujets ayant un dficit ventilatoire obstructif distal

    CVF normale et [DEM25 % ou DEM50 % ou DEM75 % ou DEMM] < N 15 (14 %)

    DEM25 % < N 8 (7 %)

    DEM50 % < N 9 (8 %)

    DEM75 % < N 9 (8 %)

    DEMM < N 15 (14 %)

    Nombre (%) des sujets ayant un dficit ventilatoire non spcifique

    CVF < N et (VEMS/CVF et CPT) dans les normes 3 (3 %)

    VEMS < N et (VEMS/CVF et CPT) dans les normes 5 (5 %)

    (CVF < N ou VEMS < N) et (VEMS/CVF et CPT) dans les normes 5 (5 %)

    N : Normale correspondant lintervalle de confiance 95 %. Pour le reste des abrviations, voir la liste des abrviations.

  • H. Ben Saad et coll.

    306 Rev Mal Respir 2009 ; 26 : 299-314

    Tableau III.Composition de la fume de narguil selon des modles exprimentaux. Les donnes de la fume de cigarette sont montres titre comparatif.

    Shihadeh et Saleh [60] Shihadeh [13] Rakower et Fatal [17] Hoffmann et Hoffmann [79]

    Type de tabac Moassel Moassel Tombak Cigarettes

    Nombre de bouffes 171 100 Non mentionn

    Volume de la bouffe, ml 530 300 200 35

    Dure de la bouffe, s 2,6 3 5

    Intervalle entre les bouffes, s 17 30 60

    Goudron, mg 802 242 84 1-27 (11,2)

    Nicotine, mg 2,96 2,25 0,1-2 (0,77)

    Monoxyde de carbone, mg 145 1-22 (12,6)

    Hydrocarbures aromatiques polycycliques (ng)

    Benzopyrne 20-40

    Phnanthrne 748 200-400

    Fluranthracne 221 9-99

    Chrysne 112 4-41

    Mtaux lourds (ng)

    Arsenic 165 40-120

    Bryllium 65 300

    Nickel 990 0-600

    Cobalt 70 0,13-0,2

    Chrome 1 340 4-70

    Plomb 6 870 34-85

    Fig. 3. Nombre de fumeurs rpartis selon la mthode base sur les valeurs seuils fixes . Les valeurs seuils fixes sont exprimes en pourcentagede la valeur de rfrence.A). Volume expir maximal la premire seconde (VEMS) et volumes pulmonaires [capacit vitale force (CVF), capacit pulmonaire totale(CPT), volume rsiduel (VR) et capacit rsiduelle fonctionnelle (CRF)].B) Dbits expiratoires maximaux [dbit expiratoire de pointe (DEP), dbit expiratoire maximal mdian (DEMM), dbit expiratoire maximallorsque x% de la CVF reste expirer (DEMx%).

    A B

  • Narguil et fonction spiromtrique

    2009 SPLF. dit par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs 307

    Fig. 4. Coefficient de corrlation (r) entre les variables ventilatoires et la consommation de narguil exprime en kg cumul (n = 110).A) Volume expir maximal la premire seconde (VEMS). B) Dbit expiratoire de pointe (DEP). C) Dbit expiratoire maximal lorsque50% de la capacit vitale force (CVF) reste expirer (DEM50%). D) Dbit expiratoire maximal lorsque 75% de la CVF reste expirer(DEM75%). E) Dbit expiratoire maximal mdian (DEMM). F) Capacit rsiduelle fonctionnelle (CRF). G) Volume rsiduel (VR). H) RapportVEMS/CVF.

  • H. Ben Saad et coll.

    308 Rev Mal Respir 2009 ; 26 : 299-314

    ge estim du poumon

    Lge estim du poumon est plus lev que lge chro-nologique (respectivement, 47 18 ans contre 34 10 ans ;p < 0,05).

    Discussion

    Le profil spiromtrique des fumeurs du narguil estaltr avec surtout la prsence dun DVO, dune DPS etdune acclration du vieillissement pulmonaire.

    Discussion mthodologique

    Cadre nosologique

    Narguil ou pipe eau est le nom gnrique pour toutemthode dutilisation du tabac ayant comme caractristiquele passage de la fume dans leau avant dtre inhale. Dansla littrature lappellation de ce mode de tabagisme dpend despays dorigine et comporte les termes suivants : narguilh,arghila, argileh, shisha, chicha, gozha, goza, chilam, ghelyan,hookah, hooka, hukka, ou hubble-bubble. Nous avons pr-fr lutilisation du terme narguil .

    Type dtude

    Cette tude, de type transversale, est conomique etfacile effectuer. Elle requiert moins de temps quune tudelongitudinale et fournit plusieurs informationss utiles [57].Nous avons prfr comparer les valeurs mesures des VVdes fumeurs de narguil avec les valeurs de rfrence tabliessur une population locale saine et non fumeuse [53]. Dautresmthodes ont t utilises, telle que la comparaison avec ungroupe de fumeurs de cigarettes ou un groupe de non-fumeurs[8, 32].

    Mode de recrutement

    Pour des raisons purement pratiques, nous avonsrecrut nos sujets parmi le personnel de la Facult de Mde-cine et de lEPS Farhat Hached de Sousse ainsi que lesconnaissances des personnes impliques dans ltude.Comme dans toute tude portant sur des volontaires, il y apossibilit dun biais de slection [58]. Dautres modes derecrutement ont t utiliss. Par exemple, Kiter et coll. [8]ont visit tous les cafs de narguil de la ville dIzmir (Tur-quie), o 15 20 fumeurs de narguil par caf ont rpondu un questionnaire et effectu une mesure des dbits expira-toires.

    Critres dinclusion et de non inclusion

    Certaines prcautions ont t prises lors de la ralisa-tion de cette tude. Afin dviter des interprtations erro-nes nous avons inclus uniquement les hommes, fumeurs

    actuels de narguil, non-fumeurs de cigares, de cigarettesou de pipes, stables sur le plan clinique et indemnes decomorbidits.

    Comme dans ltude de Kiter et coll. [8], nous navonspas inclus les femmes dans notre tude et ce malgr le fait quele phnomne narguil touche de plus en plus les femmes(69 % des femmes au Kowet fument le narguil [4]).

    Comme la moyenne dge dinitiation la consommationde narguil est de 19 5 ans [3, 47], nous avons inclus seule-ment les fumeurs gs de 20 ans et plus ayant une consomma-tion suprieure 1 NA. Cependant, ce phnomne narguil touche de plus en plus les enfants [6].

    Lesprance de vie en bonne sant des Tunisiens tantde 61 ans (anne 2002) [7], il est peu probable de trouverdes fumeurs de narguil gs de plus 60 ans, indemnes decomorbidit et stables sur le plan clinique. Ceci explique lefaible nombre de sujets, gs de 50 60 ans, inclus dansnotre tude (fig. 2). Cette limite suprieure dge na pas trespecte dans ltude de Kiter et coll. [8] qui ont inclus dessujets gs de 18 85 ans.

    Selon les recommandations, les sujets incapables dex-cuter correctement les manuvres respiratoires demandes,aprs huit essais, ne sont pas inclus dans ltude [54].

    Il se peut que dautres critres non valus dans cettetude, tels que lexposition professionnelle et lobsit, aientpu influencer nos rsultats. Toutefois, lors du questionnairemdical, aucun sujet na dclar tre suivi par un mdecin detravail. Laltration fonctionnelle du poumon lie lobsitnapparat quen cas dobsit importante ou massive sansaucune pathologie pulmonaire avre [59]. Dans notretude, seuls 3 % des sujets ayant une obsit importante,ceux-ci nont pas t exclus.

    Taille de lchantillon

    La taille de lchantillon (n = 110) semble satisfaisante[44] en accord avec les recommandations internationales [41].Notre chantillon est plus important que celui relatif cer-taines tudes ralises sur des fumeurs exclusifs de narguil[8, 32, 34, 35]. Toutefois il est moins important que celuirelatif une tude [33] ralise sur une population mixte defumeurs de cigarette et de narguil (n = 595).

    Mode de quantification de la consommation du narguil

    En labsence de codification internationale spcifique,nous avons quantifi la consommation du narguil, commedans ltude de Kiter et coll. [8], en NA et en kg de tabaccumul. Nous avons considr quun narguil fum com-porte 25 grammes de tabac. En fait, le tabac utilis pour unnarguil pse entre 10 et 25 grammes [2] et se prsente essen-tiellement sous trois formes : moassel ou maasel (miel-leux) qui contient 30 % de tabac et 70 % de mlasse et quiest souvent parfum (pomme, fraise, banane, etc.). tom-

  • Narguil et fonction spiromtrique

    2009 SPLF. dit par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs 309

    bak ou tumbak ou ajami qui est une pure pte noirede tabac. Jurak , forme intermdiaire qui contient souventdes fruits ou des huiles [2].

    En se basant sur un modle exprimental, Shihadeh etSalah ont valu la consommation du narguil en nombredaspirations [60]. Une session standard de 20 grammes detabac narguil dure 45 minutes. Elle comporte en moyenne171 aspirations de 2,6 secondes chacune (le volume de chaqueaspiration tant de 530 ml), entrecoupes dun repos de17 secondes (cycle de 19,6 secondes) [60].

    Cependant, et selon les sujets, le volume de chaqueaspiration varie de 500 1 000 ml contre 30 50 ml pourune bouffe de cigarette [60, 61]. Une session de consom-mation de narguil dure en moyenne entre 45 et 60 minutesavec un volume cumul de fume inhale de 100 l [2, 61].De mme, il a t dmontr que la concentration du COdans la fume du narguil est significativement plus levedans les narguils de petite taille que dans ceux de grandetaille [62].

    tant donn que le narguil se fume le plus souvent engroupe dans des endroits relativement confins comme les cafset les salons de th, nous pensons que nous sous-estimons laquantit relle de fume inhale [2].

    Composition de la fume de narguil

    Nous tions confronts un autre problme mthodo-logique, savoir la variabilit de la composition du tabac uti-lis dans le narguil (tableau III). Daprs les donnes de lalittrature, la composition chimique de la fume de narguil(production tire dun gramme de tabac) comporte : CO(145 mg), nicotine (2,96 mg), goudron (802 mg), hydrocar-bures aromatiques polycycliques [fluranthracne (221 ng),phnanthrne (748 ng), chrysne (112 ng)], mtaux lourds[arsenic (165 ng), cobalt (70 ng), chrome (1 340 ng), plomb(6 870 ng), nickel (990 ng) et bryllium (65 ng)] [2, 10, 12,13, 27-29].

    Mesures spiromtriques

    Contrairement la majorit des autres tudes [8, 32,34, 35], nous avons mesur les volumes pulmonaires nonmobilisables.

    Contrairement ltude de Kiter et coll. [8] o desanciennes dfinitions ont t utilises [63], nous avons appliqules rcentes dfinitions internationales bases sur la notion delintervalle de confiance 95 % [41]. En effet, dans linter-prtation des donnes de la spiromtrie, nous comparons lesvaleurs mesures aux valeurs de rfrence tablies sur unepopulation dite normale , et donc standardises en fonctiondes dterminants de la taille du poumon [64]. Les valeurs endehors de lintervalle de confiance 95 %, sont considrescomme anormales [64, 65].

    Limites de la prsente tude

    La classification internationale du fonctionnement, duhandicap et de la sant fait tat de trois tapes volutives,devant tre chacune value par un ou plusieurs examensspcifiques : dficience, incapacit et dsavantage social [66].

    Lors de cette tude, nous avons valu seulement ladficience. En effet, nous avons analys les effets de laconsommation du narguil sur lappareil respiratoire en utilisantcomme marqueur seulement les VV. Cependant, il existedautres marqueurs tels que les mesures du CO dans lairexpir ou de la carboxyhmoglobinmie ou ltude de la clai-rance mucociliaire respiratoire [32, 67, 68]. En effet, il a tdmontr que les fumeurs de narguil ont un taux lev deCO dans lair expir [67]. Ils ont, comparativement auxfumeurs de cigarettes et aux non-fumeurs, une carboxyhmo-globinmie plus leve (10 %, 6 % et 2 % respectivement)[68], et ont un dclin de la vitesse de la clairance mucoci-liaire [32]. De mme, il tait souhaitable de complter lva-luation par la pratique dun test de rversibilit bronchiqueet/ou de la mesure de la capacit de diffusion du CO(DLCO). Le test de rversibilit na pas t ralis, car il estdifficile de demander un sujet volontaire qui pense tre sain dinhaler un bronchodilatateur. La mesure de laDLCO na pas t faite. En effet, en labsence de correctionpar lhmoglobine et la carboxyhmoglobine, les rsultats dela DLCO auraient t fausss [41, 67-69]. De mme, ilaurait t souhaitable de pratiquer, dans le cadre de lvalua-tion de lincapacit et de lhandicap, un test de marche de sixminutes et un questionnaire de qualit de vie. Ces valuationsfont partie des perspectives de notre quipe.

    Dans cette tude, nous nous sommes intresss seule-ment laspect purement fonctionnel de la consommationdu narguil. Cependant, les fumeurs de narguil peuvent seplaindre de certains signes cliniques tels quune dyspne oudes sibilants.

    Discussion des rsultats

    Leffet nocif de la consommation de narguil sur lafonction ventilatoire mis en vidence dans cette tude sintgredans un phnomne plus gnral. En effet, cette consomma-tion est souvent associe plusieurs pathologies [14-26, 32] :cancers bronchopulmonaire, buccal, digestif et vsical, tuber-culose et infection par Helicobacter pylori, aberrations chromo-somiques, athrosclrose et coronaropathies, eczma de la mainet aspergillose chez les immunodprims, altration de la clai-rance mucociliaire respiratoire.

    Comparaison des VV mesures avec les valeurs de rfrence (tableau I)

    Par comparaison aux valeurs de rfrence, les dbitsexpiratoires forcs des fumeurs du narguil sont significative-ment diminus (tableau I). Les rsultats des principales tudes

  • H. Ben Saad et coll.

    310 Rev Mal Respir 2009 ; 26 : 299-314

    analysant les VV des fumeurs exclusifs de narguil sont expossdans le tableau IV.

    Par comparaison aux dbits expiratoires des non-fumeurs, Kiter et coll. [8] ont trouv une diminution signi-ficative seulement du DEP. De mme, il a montr que lesfumeurs de narguil comparativement aux fumeurs de ciga-rettes, ont une diminution significativement plus marquedu VEMS, du DEM50 %, du DEMM et du rapport VEMS/CVF [8]. Pour Zahran et Baig [42], la diminution significativedu rapport VEMS/CVF et du DEMM est le rsultat duneobstruction des petites voies ariennes. Deux tudes turques,ralises sur deux petits chantillons et prsentes lors de con-grs internationaux montrent des rsultats diffrents des ntres[34, 35]. Dans une tude ralise sur 595 Saoudiens, lesmoyennes de la CV, de la CVF et du VEMS taient plusbasses chez les fumeurs de narguil par rapport aux fumeursde cigarettes [33].

    Laugmentation des volumes pulmonaires oriente versune tendance une DPS (tableau I). notre connaissance,ce rsultat na jamais t montr auparavant.

    Nombre de sujets ayant des dficits ventilatoires (tableau II) (fig. 3)

    Contrairement certaines tudes [32, 35-37], o aucunfumeur de narguil na une atteinte fonctionnelle respiratoire,dans notre tude aucun sujet na une spiromtrie strictementnormale.

    Seulement 6 % des fumeurs de narguil ont un DVOproximal, et donc probablement une broncho-pneumopathiechronique obstructive (BPCO). Ce pourcentage est prochede celui trouv par Kiter et coll. [8], favorisant ainsi lide quela BPCO post narguil est rare. Cependant, ce pourcentage estplus bas que celui dcrit dans des tudes non publies portantsur des fumeurs exclusifs de narguil [26, 70] ou portant surdes fumeurs de cigarettes. En effet, en utilisant une dfini-tion spiromtrique, le pourcentage de fumeurs de cigarettesayant un DVO proximal varie de 8 11 % [71, 72].

    Les atteintes bronchiques distales varient de 7 % 36 %(DPS) (tableau II). Dune part, nos rsultats sont diffrents deceux de Kiter et coll. [8]. En effet, ces derniers ont trouv quele DVO distal est peu frquent chez les fumeurs de narguilcomparativement aux fumeurs de cigarettes. Il a conclu que laconsommation de narguil naltre pas la fonction respiratoireaussi gravement que le fait la consommation de cigarettes [8].Il a expliqu ceci par les trois faits suivants : i) La consommationintermittente de narguil permet une rparation des petites voiesariennes entre deux priodes dinflammation. ii) La fume denarguil, du fait du mode de consommation, natteint pas lesvoies ariennes profondes. iii) La fume de narguil, du fait duphnomne de filtration dans leau, est moins nocive pour lesbronches [8]. Dautre part, nos rsultats sont similaires ceuxobtenus chez les fumeurs de cigarettes : 15-20 % dvelop-pent un DVO distal [73]. Comme chez les fumeurs de ciga-rettes, nous pouvons penser que latteinte bronchique distale

    Tableau IV.Valeurs des variables ventilatoires (VV)* de la prsente tude et de celles publies.

    VV Prsente tude

    Kiter et al. [8]

    Kseoglu et al. [32]

    Zahran et Baig [42]

    Bayindir et al. [34]

    Altinisik et al. [35]

    CVF 97 12 94 27 102 17

    Non mentionn

    Non mesur

    Non diminu

    VEMS 94 12 87 19 106 19

    DEP 87 15 66 23 95 21 Diminu

    DEM25% 81 32 71 26

    Non mentionn

    Non mesur

    DEM50% 92 23 79 28

    DEM75% 89 19 Non mentionn

    DEMM 87 21 79 26 97 27 Diminu

    VEMS/CVF 100 12 98 13 82 5 Diminu

    CV 87 13

    Non mesur

    CRF 114 48

    CPT 104 24

    VR 132 50

    VEMS/CV 95 12

    VR/CPT 117 39

    CRF/CPT 101 20

    Pour les abrviations, voir la liste des abrviations. *Exprimes en pourcentage de leurs valeurs de rfrence (moyennes cart types). Diminution statistiquement significative.

  • Narguil et fonction spiromtrique

    2009 SPLF. dit par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs 311

    serait la consquence de lsions inflammatoires chroniques avecremodelage de la muqueuse bronchiolaire [73].

    Quatorze pour cent des fumeurs de narguil ont unDVR. Ce rsultat, rarement observ chez les fumeurs decigarettes, ne peut pas tre expliqu par linclusion dansnotre tude de sujets obses. En effet, il est connu que lalt-ration fonctionnelle respiratoire napparat quen cas dobsitimportante ou massive sans aucune pathologie pulmonaireavre [59]. De surplus, dans notre chantillon total, seulement3 % des sujets ont une obsit importante. La moyenne delIMC de ces 15 fumeurs est de 29 5 kg.m-2 et seulement5 sujets parmi ces 15 fumeurs ont un IMC > 30 kg.m-2.Lhypothse de lobsit comme origine du DVR est donc liminer. Ce DVR peut tre alors expliqu par la composi-tion particulire de la fume du narguil. En effet, cettefume est riche en mtaux lourds tels que le plomb, larsenicet le nickel [13] connus comme facteurs de risque pour lecancer bronchique [14-17] : une tude faite en Inde montreque 22 hommes sur les 25 suivis pour carcinome bronchiquesont fumeurs de narguil [14]. De plus, lexposition chronique de faibles niveaux de mtaux lourds peut engendrer unefibrose et une pneumoconiose [74].

    Relations entre les VV et la consommation de narguil (fig. 4)

    Contrairement ltude de Kiter et coll. [8], o aucunecorrlation significative na t trouve entre la consomma-tion de narguil et les dbits expiratoires maximaux, nousavons trouv que ces derniers, lexception du DEM25%,diminuent avec laugmentation de la consommation de nar-guil (fig. 4). Cette corrlation ngative (fig. 4 A), r = -0,31 ;p = 0,001 entre le VEMS et la quantit de narguil exprimeen kg) est similaire celle observe chez les fumeurs de ciga-rette (r = -0,50 ; p < 0,05 ; pour le VEMS et la quantit decigarettes exprime en paquet-anne) [8]. Kiter et coll. [8]ont expliqu labsence de corrlation par un problme dequantification de la consommation de narguil et ont conseilldinterprter ses rsultats avec beaucoup de prcaution.

    La CRF (fig. 4 F) et le VR (fig. 4 G) augmentent aveclaugmentation de la consommation de narguil, tmoignantencore une fois de la tendance vers une DPS.

    ge estim du poumon

    Un des principaux rsultats de la prsente tude est quela consommation du narguil acclre le vieillissement pulmo-naire : ge estim du poumon plus lev que lge chronologi-que (48 18 ans contre 34 10 ans, p < 0,05). Cet effet,signal par Al-Fayez et coll. [33] en 1988 water-pipe smokerswere at greater risk than cigarette smokers for decreased pulmo-nary function a t confirm en 2007 par Lipkus et coll.[75] sur des fumeurs de cigarettes. Ces derniers ont montrque lge estim du poumon est suprieur lge chronologiquedes fumeurs de cigarettes (35 16 ans contre 20 1 ans).

    Notre rsultat peut tre utilis pour inciter les sujets cesserce mode de tabagisme [51].

    Comment expliquer les effets nocifs de la consommation du narguil sur la fonction respiratoire ?

    Comme chez les fumeurs de cigarettes [76, 77], larponse cette question passe par ltude des biopsies bron-chiques, des expectorations induites, des lavages broncho-alvolaires et des dosages biologiques. notre connaissance,chez le fumeur de narguil, ces explorations sont rarementralises. Il est connu que la consommation du narguil estassocie des modifications biochimiques du liquide dulavage broncho-alvolaire [78]. De mme, il est tabli que lesfumeurs de narguil, comparativement aux non-fumeurs,ont des taux trs levs de radicaux libres, ont une plusgrande production danion superoxide, un plus grand nombrede leucocytes, et un taux plasmatique lev de prostaglandine8-epi-PGF2a [2, 30, 31]. Ceci tmoigne de la prsence dunstress oxydatif plus marqu chez les fumeurs rguliers de nar-guil. Ces changements peuvent causer des lsions au niveaudu tissu pulmonaire et avoir ainsi un rle dans la pathogensedes dficits ventilatoires [30, 31].

    En conclusion, le profil spiromtrique des fumeurs dunarguil est altr avec surtout la prsence dun dficit ven-tilatoire obstructif distal, dune distension pulmonaire statiqueet dune acclration du vieillissement pulmonaire. notreconnaissance, il sagit de la premire tude qui tablit dunefaon objective et selon les rcentes recommandations inter-nationales le profil spiromtrique des fumeurs de narguil.Elle fournit ainsi aux autorits sanitaires publiques, desarguments valides pour lutter contre ce flau rampant qui necesse de se rpandre et qui touche de plus en plus les adolescentset les femmes.

    Remerciements

    Les auteurs remercient vivement les docteurs AbdelazizHadj Mtir (mdecin gnraliste), Radhia Zayani (pneumo-logue), Raoudha Sfaxi (pneumologue) et Mohamed MoezBen Sayah (pneumologue), pour leurs participations dans laprsente tude.

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    Profil spiromtrique des fumeurs de narguilRsumSummaryIntroductionPopulation et mthodesType dtudePopulationTaille de lchantillonProcdures de collectes des donnesTechnique de la spiromtrieAnalyse statistique

    RsultatsComparaison des VV mesures avec les valeurs de rfrenceRelations entre les VV et la consommation de narguilge estim du poumon

    DiscussionDiscussion mthodologiqueDiscussion des rsultatsRemerciements

    Rfrences

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